Болевые и парестетические синдромы челюстно лицевой области

Методическое пособие разработано на основе научных исследований и большого многолетнего опыта автора. В методическом пособии изложен анатомический субстрат, классификация и клинические синдромы основных заболеваний нервной системы челюстно-лицевой области. Представлены методика обследования больного, дифференциальная диагностика и рациональная лечебная тактика. Цель и задачи пособия -усовершенствование знаний для практической деятельности врачей-стоматологов, неврологов, терапевтов и др. Изложены рекомендации по рациональному обследованию и лечению больных на поликлиническом приеме.

Предисловие
К стоматологам и неврологам обращается большое количество больных по поводу чувствительных, секреторных, двигательных и трофических расстройств в челюстно-лицевой области и шейно-краниальном отделе. В то же время в учебниках по стоматологии и неврологии раздел нейростоматологии излагается, как правило, неполно. Практические врачи недостаточно знакомы с этой патологией, что затрудняет постановку правильного диагноза и оказание больным неотложной и специализированной лечебной помощи. Нередко без достаточного основания депульпируются или удаляются здоровые зубы, проводятся спиртовые блокады или оперативные вмешательства, а болевой синдром не устраняется в течение многих лет.
В консультативную поликлинику направляется примерно 85 % больных с неправильным диагнозом или без него. Острая боль или неутолимые парестезии в области тканей полости рта, челюстей, лица нарушают трудоспособность, сон, эмоциональную и психическую жизнь человека. Боль — верный страж организма. Боль сигнализирует о болезни, она помогает врачу распознать заболевание и указывает правильный путь лечения. В то же время боль — жестокий враг человека, который воздействует на все органы и системы, делает человека слабым и беспомощным, а зачастую нарушает его психику.
Нейростоматология изучает чувствительные, двигательные, секреторные и трофические расстройства челюстно-лицевой области. В клинике наблюдаются больные преимущественно с чувствительными расстройствами — болями или парестезиями. И только специально подготовленный врач может подтвердить отсутствие заболевания органов и тканей челюстно-лицевой области и установить нозологический и топический диагноз неврогенного заболевания: невралгии, нейропатии соматических нервов, вегетативного ганглионита, сосудистого синдрома или висцеро-рефлекторного стволового синдрома- глоссодинии. Раздел нейростоматологии расширяет общемедицинское образование, углубляет знания по стоматологии и неврологии, формирует клиническое мышление, повышает квалификацию и авторитет стоматолога и невролога.
Цель пособия — повысить знания практических врачей в области клинической симптоматики, дифференциальной диагностики и методики лечения наиболее часто встречающихся чувствительных расстройств челюстно-лицевой области.

Содержание
Раздел I. Клиническая анатомия челюстно-лицевой области
Раздел II. Классификация болевых и парестетических синдромов челюстно-лицевой области
Раздел III. Методика обследования больного
Раздел IV. Общая и частная клиническая симптоматика и принципы лечения заболеваний соматических нервов челюстно-лицевой области
Раздел V. Диагностика, клиника, патогенез и принципы лечения заболеваний вегетативной нервной системы челюстно-лицевой области
Раздел VI. Клиническая симптоматика и принципы лечения болевых синдромов области головы и шеи
Раздел VII. Диагностика, клиническая симптоматика и лечение висцеро-рефлекторного стволового синдрома (глоссодинии)
Заключение

Глоссодиния

Этиологические факторы не до конца изучены. Установлена патогенетическая связь глоссодинии с общесоматической патологией. Причинами глоссодинии являются хронические болезни внутренних органов и неврогенные нарушения:

• Расстройства системы пищеварения. При гастрите, колите, холецистите характерная парестезийная симптоматика возникает в момент обострения основного заболевания и отсутствует в период ремиссии. Проявления глоссодинии также могут быть связаны с панкреатитом, язвенной болезнью желудка.
• Заболевания эндокринной системы. Изменения гормонального фона способствуют запуску парестетического феномена. Признаки глоссодинии возникают у больных с сахарным диабетом, при нарушении функционирования щитовидной железы.
• Болезни сердца и сосудов. Причинами глоссодинии выступают начальная форма атеросклероза, гипертония, ишемическая болезнь (ИБС). Заболевания, для которых характерно поражение церебральных сосудов, также протекают с выраженной парестетической симптоматикой.
• Дисфункция нервной системы. К этой группе относят вегето-сосудистую дистонию, а также функциональные нарушения нервной системы, сопровождающиеся бессонницей, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью.

Факторы риска

Манифестации патологии на фоне хронических заболеваний способствует влияние локальных или общих провоцирующих факторов. Пусковые механизмы:

• местные условия: дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, супраконтакты вследствие нерационального протезирования;
• воздействие на слизистую оболочку полости рта механических, химических или термических раздражителей;
• стрессовые ситуации;
• психогенные расстройства: к возникновению глоссодинии склонны пациенты с тревожными, депрессивными состояниями.

При заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся функциональными расстройствами, в сегментарный аппарат ствола головного мозга и надсегментарные структуры вегетативной нервной системы поступает постоянный поток нервных импульсов. Вследствие этого в новой коре, лимбико-ретикулярном комплексе и гипоталамусе развиваются застойные очаги возбуждения.

Наблюдается нарушение связи корково-подкорково-стволовых структур с вовлечением иммунной системы, опиоидергических нейронов, гипоталамо-гипофизарной регуляции. Это вызывает еще более выраженное раздражение ядер сегментарного аппарата. На слизистой полости рта, языке, небе возникают парестезии, развиваются секреторные и вкусовые бульбарные расстройства.

У больных наблюдается повышенная активность симпато-адреналовой системы с одновременным угнетением калликреин-кининовой. Вследствие гипертензии в органах-мишенях возникает гипоксия и тканевая ишемия с избыточным накоплением продуктов метаболизма, что приводит к изменениям чувствительных структур вегетативных ядер.

Характерный признак глоссодинии – концентрация парестезий в одной зоне с постепенным распространением симптоматики на смежные участки. На основании этого принципа нейростоматолог Яворская Е.С. выделяет 6 форм патологии:

1. Лингвально-мандибулярная. Неприятные ощущения сфокусированы на языке с распространением на слизистую альвеолярного отростка нижней челюсти.
2. Мандибуло-максиллярная. В патологический очаг вовлечены губы, слизистая, покрывающая альвеолярные отростки, небо.
3. Максиллярная. Парестезии локализованы в участке верхней челюсти.
4. Глоссофарингеальная. Парестетический очаг с корня языка распространяется на глотку и пищевод.
5. Фронтопариетальная. Неприятные ощущения возникают на коже лобной зоны с постепенным вовлечением теменного участка.
6. Окципитальная. Ощущения жжения, покалывание соответствуют затылочной области.

В клинической стоматологии существует еще одна альтернативная классификация, где за основу также взят принцип локализации патологических проявлений. Включает 2 формы:

• Мукозную. Глоссодиния распространяется на слизистую оболочку полости рта, язык, небо, альвеолярные отростки, глотку.
• Дерматомукозную. Парестетическая симптоматика, кроме слизистой полости рта, альвеолярных отростков, проявляется и на коже центральных отделов лица.

Заболевание характеризуется возникновением парестетических ощущений на слизистой ротовой полости. Характерные жалобы: покалывание, зуд, «ползанье мурашек», наличие волоса. Для глоссодинии характерна концентрация местной симптоматики в участке кончика или по всей поверхности языка, реже в зоне корня. Со временем очаг поражения расширяется по типу «масляного пятна». В патологический процесс вовлекаются слизистая полости рта, глотка, кожа лица.

Сначала неприятные ощущения длятся несколько минут. С прогрессированием заболевания пациенты жалуются на постоянный дискомфорт. Чаще эпизоды возникают к вечеру. Иногда жжение в языке может длиться всю ночь, после чего больные чувствуют себя изможденными. Во время еды парестезийный симптомокомплекс отсутствует. Кроме покалываний, жжения, зуда, пациенты могут указывать, что язык стал отекшим, не помещается во рту. Возникает ощущение давления в горле, нарушаются глотание и артикуляция.

Диагностика глоссодинии базируется на жалобах, данных клинического осмотра и вспомогательных методах исследования. Пациента обследуют стоматолог-терапевт, гастроэнтеролог, невропатолог. Диагностика включает:

• Осмотр. Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета без патологических изменений. На спинке языка незначительный налет. При пальпации языка патологических образований не обнаруживают, форма и размеры без изменений. При сжатии возникает болезненность.
• Исследование слюны. Может отмечаться как гипер-, так и гипосаливация. Водородный показатель определяют с помощью индикаторных полосок, рh в пределах нормы. При глоссодинии отсутствуют гальванические токи в ходе измерения разницы потенциалов.
• Электромиографию. С помощью электромиографа определяют исходную локализацию, зоны распространения, длительность парестезийной симптоматики.
• Неврологическое исследование. Глоточные и занавесочные рефлексы отсутствуют, при осмотре языка диагностируют активные сокращения мышечных волокон, ритмичное дрожание. В ходе пальпации проекционных участков верхнего шейного и поднижнечелюстного вегетативных узлов присутствует болезненность.
• Вспомогательные исследования. Для выявления соматической патологии назначают общий и биохимический анализ крови, электрокардиограмму, определение кислотности желудочного сока.

Дифференцируют глоссодинию с глоссалгией, гальванозом, глосситами, воспалительными заболеваниями слизистой оболочки. Также следует исключить невралгию языкоглоточного и язычного нерва, неврит язычного нерва.

Фармакотерапия

Терапия заболевания требует комплексного подхода. Местные симптоматические мероприятия неэффективны. Только полноценная междисциплинарная этиопатогенетическая терапия, направленная на снятие обострения и достижение стойкой ремиссии хронического соматического заболевания, позволяет остановить застойный поток патологических импульсов.

• Этиотропная терапия. Цель ‒ нормализация работы сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов ЖКТ. Кроме назначения медикаментозного лечения, рекомендуют придерживаться диеты, употреблять пищу небольшими порциями с интервалами 2-3 часа. Это позволяет устранить дискинезию желчевыводящих путей, которая часто наблюдается при глоссодинии.
• Патогенетическая терапия. Основная задача – воздействие на вагосимпатический отдел, разрыв цепи патологической импульсации. Для улучшения работы нервной системы назначают витамины B, PP. Так как глоссодиния сопровождается гипертензией и, как следствие, – ишемизацией органов-мишеней, пациентам показаны спазмолитики, препараты, снижающие артериальное давление и расширяющие просвет сосудов.
• Симптоматическое лечение. Устранение парастетического симптомокомплекса достигается за счет приема седативных препаратов, нейролептиков. Для снятия неприятных ощущений со слизистой оболочки, кожи, языка выполняют блокады, назначают препараты на основе железа.

Стоматологический этап

Пациентам проводят профессиональную гигиену полости рта, лечение кариеса и его осложнений. Чтобы не допустить травмирования слизистой, острые края пломб сглаживают. При наличии дефектов зубного ряда показано протезирование с использованием однородных металлов. Пластмассовые коронки возможны только как временные конструкции.

Физиотерапия

При глоссодинии широко применяется озонотерапия. Благодаря выраженному воздействию озона на обменные процессы вместе с насыщением тканей кислородом происходит утилизация продуктов метаболизма. Использование лазеротерапии снижает парестетическую симптоматику, способствует выработке местных факторов иммунитета, купирует воспалительный процесс.

Прогноз при глоссидинии зависит от причины заболевания и от того, настолько точно будут установлены все этиологические факторы соматического генеза. Поэтому в прогностическом плане важны два показателя: сотрудничество со стороны пациента и качественный сбор анамнеза с участием смежных специалистов: стоматолога, терапевта, эндокринолога, невропатолога, кардиолога, психиатра.

Схемы первичной профилактики глоссодинии не разработано. Вторичные превентивные мероприятия заключаются в своевременном выявлении и лечении общесоматической патологии, поддержании здорового образа жизни. Также важно избегать стрессовых ситуаций.