Болевой синдром в послеоперационный период

В этой белой, ослепительно сверкающей комнате он тоже не проронил ни слова. Даже когда ему объявили, что состояние сердца не позволяет усыплять его и операцию придется делать под местным наркозом, он только кивнул головой. Во время операции он не издал ни стона, ни крика. Василий Васильевич, сам делавший эту несложную ампутацию … несколько раз заставлял ассистента смотреть, не умер ли больной под ножом.

Когда пилили кость, боль была страшная, но он привык переносить страдания и даже не очень понимал, что делают у его ног эти люди в белых халатах, с лицами, закрытыми марлевыми масками.

Б. Полевой, «Повесть о настоящем человеке».

Выбор оптимального способа обезболивания у пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам, уже многие десятилетия является одной из самых актуальных проблем медицины. Проблема эта уже изначально мультидисциплинарна и служит предметом дискуссии как для хирургов различной специализации, так и для анестезиологов-реаниматологов, травматологов-ортопедов, гинекологов, урологов, стоматологов. В настоящее время доступен и используется в повседневной клинической практике весьма обширный арсенал средств и методов фармакологического воздействия, позволяющий достаточно эффективно контролировать послеоперационную боль. Используемые в современной клинике методы обезболивания после оперативных вмешательств предполагают возможность применения анальгетиков и анестетиков с различным механизмом действия и путями введения как в моноварианте, так и в составе комбинированной мультимодальной анальгезии. Тем не менее, несмотря на значительное количество средств и методов применяемых в современной клинике для послеоперационного обезболивания, «золотой стандарт» анальгезии для оперированных пациентов пока еще не установлен. В этой связи по-прежнему актуальным является внедрение в клиническую практику анальгетических препаратов, обладающих универсальностью, эффективностью и безопасностью использования.

Боль является индивидуальным субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие аспекты, вызванным имеющимся или вероятным повреждением тканей. Понимание физиологии боли важно для выбора адекватного метода ее купирования.

Официальное определение Международной Ассоциации по Изучению Боли (IASP) характеризует боль как: «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях» (IASP, 1979).

Существует значительная индивидуальная вариабельность восприятия боли, которая определяется полом и возрастом пациентов, генетическими, а также социо-культурными факторами. Большую роль в интенсивности послеоперационного болевого синдрома играют индивидуальные особенности пациента. Выделяют группы пациентов повышенного риска в отношении неадекватности послеоперационного обезболивания. К ним относят детей, пациентов пожилого и старческого возраста, пациентов, испытывающих трудности в общении, обусловленные тяжелым состоянием, психическими нарушениями, языковым барьером и т. д.

В основе отношения к боли лежит личный болевой опыт, неразрывно связанный с социальными, экономическими и культурными основами жизненного опыта. В частности, большую роль играет болевой опыт пациентов, переносивших разного рода оперативные вмешательства, сопровождавшиеся выраженной послеоперационной болью. У пациентов формируется болевой стереотип, своего рода условный рефлекс, пусковым моментом которого становится любое последующее оперативное вмешательство. Купирование послеоперационного болевого синдрома у таких пациентов представляет значительные трудности. По данным российских авторов, непреодолимый страх, боязнь боли и опасения ее неотвратимости испытывают более 85% пациентов, готовящихся к повторному оперативному вмешательству.

Известно, что эмоциональное состояние влияет на толерантность к боли. При увеличении степени выраженности отрицательных эмоций болевая чувствительность обостряется. Наиболее часто усиление болевого синдрома связано со страхом пациента. Страх перед болью обостряет все проявления боли – мышечное напряжение, увеличение ЧСС, АД, периферическую вазоконстрикцию и т. д.

К факторам, влияющим на интенсивность ПБС, также относятся:

— интенсивность ноцицептивной стимуляции при различном объеме травмирования тканевых структур;

— наличие предоперационной боли; интенсивность послеоперационной боли, а следовательно, и потребность в анальгетиках значительно выше у пациентов, страдавших от болей в предоперационном периоде;

— наличие воспалительного процесса в тканях до и после операции;

— злоупотребление алкоголем может приводить к истощению потенциальных возможностей антиноцицептивной системы, снижению уровня продукции эндорфинов, что способствует повышению интенсивности ПБС и потребности в опиоидных анальгетиках;

— ритмы болевой чувствительности; существуют отчетливые колебания порога болевой чувствительности в течение суток.

Очевидно, что на формирование и интенсивность болевого синдрома влияют вид хирургического вмешательства и связанную с ним степень травматичности операции. Принято выделять операции низкой, средней и высокой травматичности (табл. 1).

Таблица 1. Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности.

Низкая травматичность

Средняя травматичность

Высокая травматичность

Артроскопические операции

Лапароскопическая холецистэктомия

Грыжесечение

Аппендэктомия

Операции на щитовидной железе

Экстракция зуба

Вскрытие абсцессов

Холецистэктомия, гистерэктомия из открытого доступа

Остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Челюстно-лицевые операции

Ампутации конечностей

Вскрытие флегмон

Резекции пищевода, желудка, печени, ободочной и прямой кишки

Торакотомии

Операции на органах средостения

Люмботомия, операции на почках

Операции на аорте

Эндопротезирование коленного сустава

Принято различать острую и хроническую послеоперационную боль. При этом острая боль ощущается пациентом непосредственно после перенесенного хирургического вмешательства в период до 7 суток. Хроническая боль длится более 3-х месяцев после операции или травмы.

Послеоперационная боль может быть соматической (при повреждениях кожи, мышц, костей), висцеральной (при повреждениях органов грудной клетки или брюшной полости) или нейропатической, обусловленной повреждениями структур центральной или периферической нервной системы.

Идентификация типа боли имеет определенное значение для выбора адекватного метода лечения, однако чаще всего послеоперационная боль имеет смешанный характер.

Безусловно боль, причиняя страдание пациенту, является важнейшим фактором его послеоперационной психологической дезадаптации. Однако основное клиническое значение послеоперационной боли состоит в том, что ПБС является фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и болевую афферентацию и тем самым ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем.

Известно, что неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройство дыхания, функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, а также нейроэндокринные и метаболические нарушения, серьезно осложняющие и замедляющие выздоровление больных после операции.

До определенного времени стресс-ответ рассматривали как адаптивную функцию организма, направленная на поддержание послеоперационного гомеостаза. Позднее был показан патогенный характер развернутого стресс-ответа, в значительной степени влияющего на результаты хирургического лечения. Негативная роль ПБС реализуется симпатической нервной системой и эндокринными органами. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение тонуса эфферентных симпатических нервов внутренних органов и выброс катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Установлено, что уровни адреналина, кортизола и других маркеров стресса в плазме крови существенно не изменяются во время операции, но значительно повышаются в раннем послеоперационном периоде, особенно впервые 24 ч. Гормональные реакции обусловлены усилением симпатического тонуса и рефлексами, опосредованными гипоталамусом. Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромо-комплекса (табл. 2). Боль оказывает влияние на функционирование всех без исключение органов и систем. Изменение функционирования системы кровообращения и дыхания, например, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания. К неизбежным клиническим проявлениям ПБС в раннем послеоперационном периоде относятся снижение двигательной активности, неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, вынужденное положение, депрессивное состояние.

Таблица 2. Влияние послеоперационной боли на органы и системы (по Bader P. et all. Guidelines on pain management. 2010) .

Система	Эффект
Системные нарушения метаболизма	Дегидратация, нарушение солевого обмена, дисбаланс КЩС, усиление катаболизма
Сердечно-сосудистая	Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда
Дыхательная	Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, нарушения дренажа мокроты, ателектазы, пневмония, гипоксемия
Желудочно-кишечный тракт	Парез кишечника, транслокация бактериальной флоры кишечника, развитие острого эрозивно-язвенного процесса
Мочеполовая система	Спазм сфинктеров и задержка эвакуации мочи, ухудшение почечного кровотока
Опорно-двигательный аппарат	Вынужденное положение тела, гиподинамия,, атрофия мышц, трофические изменения покровных тканей
Свертывающая система крови	Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии
ЦНС, психический статус	Формирование хронического послеоперационного болевого синдрома, развитие депрессии

В настоящее время не вызывает сомнения, что выраженный ПБС является причиной ряда серьезных патофизиологических эффектов, влияющих на исход вмешательства, задерживающих послеоперационное восстановление, удлиняющих период реабилитации и увеличивающих стоимость лечения. Умеренная и интенсивная боль, независимо от локализации, может оказывая выраженное системное влияние, достоверно увеличивает риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Последнее положение доказывает, что купирование боли в послеоперационном периоде является не просто гуманным требованием, но ключевым аспектом ведения пациентов после хирургического вмешательства.

Тем не менее, филогенетически боль и болевой синдром имеют изначально защитно-приспособительное значение: сигнальное (предупреждение о повреждении тканей), щадящее (обеспечение предупреждения глубокого повреждения тканей) и мобилизующее (обеспечение более полной иммобилизации и стимулирование иммунокомпетентных органов), что способствует в конечном итоге адекватному заживлению.

Очевидно, что адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде должно носить патогенетический характер, быть направлено на те механизмы боли, которые лежат в основе его образования.

Статья добавлена 10 февраля 2016 г.

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«ЖУРНАЛ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ»; № 17; 2006; стр. 2-3.

И.А. Биль, к.м.н., заведующая 2-м гинекологическим отделением,
Ю.М. Петришин, Львовский областной клинический перинатальный центр

Борьба с болью является одной из важнейших задач до- и раннего послеоперационного периода (РПОП). Эффективное обезболивание способствует ранней реабилитации, снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений. На сегодняшний день существует широкий выбор лекарственных препаратов и методов немедикаментозного обезболивания, однако многочисленные исследования [1, 4, 7, 8] выявили недостаточную аналгезию раннего послеоперационного периода почти у 50% больных.

Длительный стресс обусловлен как самим оперативным вмешательством, так и болевым синдромом (БС) в РПОП, он содействует развитию процессов дезадаптации, в первую очередь на центральном уровне, которые наряду с другими нарушениями приводят к гипоталамо-гипофизарной дисфункции, а также к усилению нарушения ноцицептивной системы и снижению порога болевой чувствительности и, соответственно, последующему усилению ощущения боли даже при наличии подпороговых раздражителей.

Выбор препарата с целью обезболивания должен отвечать разработанной ВОЗ трехступенчатой эскалационной методике обезболивания, а, если возникает потребность, в терапию дополнительно можно включать препараты предыдущей ступени и/или ко-аналгетики — лекарственные средства, которые усиливают действие основных аналгетиков.

К 1-й ступени так называемой лестницы обезболивания в соответствии с рекомендациями ВОЗ относятся средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен, диклобрю). Они применяются при слабом и умеренном болевом синдроме. Точкой приложения препаратов этой группы являются периферические болевые рецепторы.

2-я ступень представлена слабыми опиатами: кодеином, кодеинсодержащими препаратами (седалгин, пенталгин) и трамадолом, который является синтетическим опиатом. Эта группа препаратов применяется при умеренном болевом синдроме.

3-я ступень обезболивания — это морфин и морфиноподобные аналгетики, которые применяются при сильных болях (бупренорфин, омнопон).

Цель исследования заключалась в анализе эффективности применения современных аналгетических препаратов для ликвидации болевого синдрома в РПОП и разработке схемы их использования.

В соответствии с поставленной задачей проанализировали результаты проведенного в условиях 2-го гинекологического отделения Львовского областного клинического перинатального центра оперативного лечения 36 женщин. Возраст женщин составлял от 36 до 54 лет. Оперативное вмешательство было выполнено по поводу апоплексии яичника 8 женщинам (22,3%); надвлагалищной ампутации матки с придатками — 4 (11,2%); выскабливания стенок полости матки при неполном самопроизвольном аборте — 9 (25%), при преклимактерической метроррагии — 7 (19,4%); гистероскопии с целью биопсии эндометрия — 2 (5,5%), полипэктомии — 6 (16,6%). У всех женщин проводилось наблюдение за динамикой ликвидации болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде с внесением полученных результатов в разработанную стандартизированную анкету.

Все женщины методом «слепого конверта» были рандомизированы в две сопоставимые группы. Первую (основную) группу составили 20 пациенток (55,6%), у которых с целью послеоперационного обезболивания применяли аналгетик (Акупан производства Biocodex, Франция) — ненаркотический нефопам, структурно отличающийся от других аналгетиков. Проведенные доклинические экспериментальные исследования указывают на центральное действие препарата, которое заключается в ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов [7, 10].

Акупан вводили внутривенно в дозе 2 мл (20 мг) на одно введение через час по окончании операции и2 мл (20 мг) внутримышечно через 6 ч после завершения оперативного вмешательства. При необходимости обезболивания на вторые сутки Акупан вводили однократно в дозе 20 мг внутривенно.

Группу сравнения составили 16 женщин (44,4%), которым с целью ликвидации БС в раннем послеоперационном периоде в соответствии со степенью БС использовали конвенционные методики обезболивания с применением ненаркотических аналгетиков и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или комбинированных аналгетиков.

Оценку степени БС проводили с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) с пятиступенчатой градацией полученных результатов наблюдений, где 0-1 балл — нет боли, 2-4 — слабая, 4-6 — умеренная, 7-8 — сильная, 9-10 — очень сильная (невыносимая) боль [1-3].

В соответствии с проведенными наблюдениями положительный клинический эффект в ликвидации БС в целом среди пациенток двух групп был достигнут в 32 случаях (88,9%), у 4 женщин (11,1%) возникла потребность вдополнительном введении наркотических аналгетиков или их аналогов.

Проведенный анализ степени БС в основной группе позволил констатировать его снижение (p<0,05) с 8±1 балл в первые 20-40 мин РПОП до 2±1 балл через 6 ч у подавляющего большинства — 19 наблюдений (95%), и только в одном случае (5%) с целью ликвидации БС дополнительно был использован наркотический аналгетик.

У 13 женщин (81,25%) из группы сравнения в соответствии со шкалой ВАШ уменьшение степени БС отмечено в пределах от 8±2 балла (первый час РПОП) до 4±2 балла (через 6-7 ч). У 3 пациенток (18,75%) адекватное обезболивание было достигнуто лишь с помощью препаратов 2-й ступени из группы наркотических аналгетиков.

Динамика болевого синдрома в ранний послеоперационный период у пациенток обеих групп отображена в таблице.

Таблица.

Динамика степени БС в процессе лечения

Интенсивность БС по шкале ВАШ, баллы
Группы	На момент введения	Через 30 мин	Через 1ч	Через 6 ч
основная (n=20)	8±1	6±2	4±1	2±1
сравнения (n=16)	8±2	7±2	5±1	4±2

Проведенные нами наблюдения (рис.) позволяют отметить, что динамика ликвидации болевого синдрома у пациенток основной группы была более выражена и уже на протяжении 6 ч, 95% женщин констатировали степень боли как слабую (2-4 балла), в то время как в группе сравнения в тот же промежуток времени (6 ч от момента окончания операции), степень болевого синдрома оценивалась как умеренная (4 балла).

Рис. Динамика ликвидации БС в процессе медикаментозной терапии

Проблема послеоперационного обезболивания в гинекологии многовекторная и тенденциозная, ведь при обследовании пациенток с жалобами на боли внизу живота необходимо учитывать индивидуальное восприятие боли и разный порог болевой чувствительности [2].

Кроме центральных механизмов, в патогенезе синдрома боли у женщин имеют значение застойные явления в малом тазу в результате нарушения регионального кровообращения (гипертонус сосудов, вазодилатация) и гипоксии тканей [4].

Следует напомнить, что органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко, а сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в тот же сегмент спинного мозга.

Существует три ведущих пути, которые передают сенсорную информацию от тазовых органов:

— парасимпатические нервы (S2, S3, S4) передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от многих органов, а именно: верхней трети влагалища, шейки матки, нижнего сегмента матки, задней части уретры, треугольника мочевого пузыря, нижних отделов мочеточника, кардинальных связок, ректосигмоидального отдела, дорсальной поверхности внешних половых органов;
— симпатические нервы (Th11, Th12, L1) передают импульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное сплетение от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопиевой трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отросток, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки;
— верхнее брыжеечное сплетение (Th5-Th11) передает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.

Выбор ненаркотического аналгетика Акупан (Biocodex, Франция) с целью обезболивания у женщин в раннем послеоперационном периоде обусловлен прежде всего его уникальным механизмом действия, который заключается в ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов, а также отсутствием негативного влияния на дыхание и перистальтику кишечника.

Основным показанием к применению препарата Акупан является болевой синдром разной этиологии и интенсивности (травмы, боль после хирургических операций, обезболивание родов, зубная боль, миалгия, почечная и печеночная колики, премедикация перед болезненными медицинскими процедурами). Пути введения — внутривенный и внутримышечный. Максимальная суточная доза препарата — 120 мг. При внутримышечном введении рекомендуется разовая доза 2 мл (20 мг). В некоторых случаях ее повторяют каждые 6 часов. Внутривенное введение выполняется с помощью внутривенной инфузии длительностью не менее 15 минут. Одноразовая доза на одну инъекцию — 2 мл (20 мг). При необходимости введение повторяют каждые 4 часа.

Степень выраженности аналгетического эффекта Акупана является достаточно сильной, и его по клинической эффективности можно приравнять к наркотическим аналгетикам. Так, в результате проведенных исследований G. Phillips, M. Vickers, которые с целью послеоперационного обезболивания в трех группах больных провели мониторинг динамики степени БС и его ликвидации (1-я группа — 20 мг нефопама, 2-я -40 мг нефопама, 3-я — 0,15 мг/кг морфина), был сделан вывод о том, что 40 мг нефопама является эквивалентом дозы 0,15 мг/кг морфина без очевидных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем [5].

Отдельные работы хирургического направления указывают, что 20 мг Акупана приравниваются к 6-12 мг морфина [6] и 50 мг меперидина [7].

Существует ряд исследований, в которых сообщается о применении нефопама в комбинации с морфином, который значительно увеличивает обезболивающий эффект. В частности, T.T McLintock констатирует, что эффект обезболивания более выражен при комбинированном применении морфина и нефопама. Так, при сравнении двух групп больных клинически сопоставимый аналгетический эффект был достигнут у 82% больных при применении морфина и у 97% пациентов при комбинированном применении морфина с нефопамом (20 мг каждые 4 ч) [8]. O. Mimoz, P. Incagnoli, C. Josse et al. утверждают, что использование 20 мг нефопама за 90 мин до оперативного вмешательства на органах брюшной полости, сразу после операции и на 6-м, 12-м и 18-м часу по завершении операции на фоне применения морфина позволило снизить его дозы (p<0,05) по сравнению с контрольной группой, которая получала монотерапию морфином [9].

В сравнении с классическими препаратами из группы НПВП, которые широко применяются у пациентов в ранний послеоперационный период, по данным исследования P.L. Dordoni et al., нефопам влияет на агрегацию тромбоцитов, что позволяет рекомендовать использование этого препарата у пациентов с гемостатическими нарушениями и у пациентов после оперативного вмешательства с высоким риском кровотечения [10]. Нефопам в сравнении с морфином и пентазоцином не увеличивает риск возникновения дыхательной недостаточности [11].

Следовательно, результаты проведенных нами исследований показали, что предложенная схема ликвидации болевого синдрома в РПОП с применением препарата Акупан является эффективной, патогенетически обоснованной и целесообразной, а также является простой и доступной как для врачей, так и для пациентов.

Выводы

1. Ранняя ликвидация болевого синдрома как в до-, так и в послеоперационном периоде является эффективным компонентом комплексного гинекологического лечения.
2. Для полноценного купирования болевого синдрома целесообразно использовать современный, структурно отличающийся от других ненаркотических аналгетиков препарат Акупан.
3. Присоединение к лечебной программе раннего послеоперационного периода препарата Акупан позволяет ликвидировать болевой синдром у 95% пациентов, способствуя тем самым предупреждению развития многочисленных осложнений.