Болевой синдром у новорожденного и его последствие
… боль — одно из первых ощущений всякого приходящего в этот мир.
ВВЕДЕНИЕ. За время пребывания в родильном доме, а тем более в стационаре, доношенные и особенно недоношенные новорожденные переносят большое количество манипуляций и процедур, большинство из которых достаточно болезненны. Однако долгое время, вплоть до середины 1970-х годов, существовало твердое убеждение, что новорожденные не способны воспринимать физическую боль вследствие незрелости периферических болевых рецепторов ЦНС и неполной миелинизации проводящих волокон. Вследствие этого лечение боли у новорожденных до начала 80-х годов редко проводилось адекватно, поскольку предполагалось, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли. Только в течение последних двух десятилетий удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют боль. Появились возможности оценить реакцию мозга младенца на болевой раздражитель. Британские медики фиксировали мозговую деятельность недоношенного ребенка в момент забора у него крови из пятки и после этой процедуры. Специальным образом обработанные снимки показали характерное изменение кровоснабжения коры в этот момент. А это означало одно: болевой сигнал до мозга доходит даже у родившихся раньше срока новорожденных.
В настоящее время полагают, что боль, перенесенная в период новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции (болевой системы) и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым изменяя «программу» ответа на боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия.
Возросший интерес к проблеме боли у детей в последние годы объясняется выявленными тяжелыми последствиями неконтролируемой боли, перенесенной в период новорожденности. Стали известны такие последствия тяжелой неконтролируемой боли, как риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса, перивентрикулярной лейкомаляции, ишемии головного мозга. Адекватная аналгезия и профилактика боли при манипуляциях и процедурах способны уменьшить дискомфорт ребенка, минимизировать гормональные и метаболические изменения в ответ на стресс, улучшить переносимость врачебных манипуляций и процедур по уходу. Врачи стали ставить вопросы о необходимости облегчения ненужных страданий младенцев при использовании медицинских вмешательств.
ПРИЧИНЫ БОЛИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Боли новорожденных могут быть обусловлены различными причинами. Условно их можно разделить на 2 группы причин:
| I группа причин | II группа причин |
| различные заболевания новорожденных, обусловленные интранатальными и постнатальными причинами | медицинские вмешательства |
| — агрессивная акушерская тактика в родах (механическое выдавливание плода, акушерские щипцы, вакуум-экстракция, стимулированные роды, грубое извлечение при кесаревом сечении и пр.); — родовые травмы ЦНС, шейного отдела позвоночника, переломы костей, гематомы и др. родовые травмы; — внутричерепные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия; — врожденные пороки развития (гастрошизис, вентральные и спинно-мозговые грыжи); — гнойно-воспалительные заболевания новорожденных — омфалит, менингит и менинго- энцефалит, остеомиелит, некротический энтероколит, перитонит. | — реанимационные пособия (интубация, искусственная вентиляция легких, катетеризация сосудов и пр.); — хирургические операции и вмешательства; — болезненные процедуры (частые осмотры медперсонала, инъекции, пункции и катетеризация сосудов, дренирование плевральной полости, перикарда и суставной сумки, интубация и отсасывание содержимого трахеи, забор крови из пальца, пятки и вены, смена пластыря, повязок). |
БОЛЕВЫЕ РЕАКЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ. К особенностям болевой реакции у новорожденных относят гипералгезию — генерализованный характер ответа на болевое раздражение, который максимально выражен у недоношенных детей. То есть особенность новорожденных в том, что боль вызывает реакцию всего организма. А это более вредно, чем реакция локальная. Болевые реакции новорожденных делят на поведенческие, физиологические, нейроэндокринные и обменные:
| поведенческие болевые реакции | физиологические болевые реакции | нейроэндокринные и обменные болевые реакции |
| — отсутствие коммуникабельности, контакта с осматривающим — безразличие и/или вздрагивания, тремор конечностей и подбородка при дотрагивании; — отказ от еды, срыгивания, рвота; — вскрикивания, стоны, более или менее продолжительный неэмоциональный, раздраженный, монотонный крик, болезненный крик; — болезненный плач (важно различать характер плача — эмоциональность, громкость, тональность, продолжительность, периодичность); — болевые гримасы (сморщенный лоб, нахмуренные брови, дрожь подбородка, полузакрытые глаза, углубление носогубного треугольника); — гипертонус конечностей и сжатые в кулаки руки, спонтанный рефлекс Моро, описто- и гипотонус конечностей и вялость; — отсутствие спонтанной двигательной активности или локальное обездвиживание (например конечности при переломах или остеомиелите); — вышеупомянутые голосовые и мимические реакции при пассивных движениях (например, при взятии на руки ребенка с травмой шейного отдела позвоночника или при пассивных движениях поврежденной конечности). | — изменения частоты и механики дыхания (обычно тахикардия и тахипноэ, но возможны и приступы апноэ); — изменения частоты и ритма сердечных сокращений; — изменения повышения артериального давления; — снижение PO2 и повышение PCO2 в крови; — снижение сатурации крови и тканей; — неустойчивая температура тела, быстрая охлаждаемость; — напряжение большого родничка; — метеоризм; — потливость ладоней; — бледность или пятнистость кожи; — расширение зрачков. | — увеличение синтеза и высвобождения катехоламинов, эндорфинов, глюкокортикоидов, глюкагона, кортизола (изменение уровня кортизола в плазме, моче и слюне) и снижение секреции инсулина и тиреоидного гормона; — увеличение рениновой активности плазмы; — гипергликемия; — метаболический ацидоз за счет увеличения уровней лактата, пирувата, кетоновых тел; — катаболическая направленность обмена, отрицательный азотистый обмен и отсутствие прибавок массы тела. |
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Прежде чем переходить к лечению боли у новорожденных необходимо заметить, что эффективность лечения болевого синдрома зависит в первую очередь от оценки выраженности боли. Задачи обезболивания у новорожденных и детей состоят в эффективном снижении боли и страданий, качестве выполненной процедуры или операции, скорейшем выздоровлении и отсутствии или минимизации осложнений. Большое значение в болевых ощущениях новорожденного имеют окружающая среда, наличие рядом родителей (особенно мамы), отношение врачей и среднего медицинского персонала. В отсутствие родителей даже новорожденный ребенок может демонстрировать признаки боли в тех случаях, когда физиологические показатели свидетельствуют о его комфорте. В конечном итоге цель обезболивания минимизировать боль (продолжительность, интенсивность и тяжесть побочных явлений), помочь ребенку справиться с болевыми ощущениями и воспрепятствовать накоплению «болевого опыта». Существуют нефармакологические (для предотвращения легкой или средне-тяжелой боли) и медикаментозные методы лечения боли у новорожденных ( читать).
Источник
Болевой синдром у новорожденных и детей раннего возраста. Критерии диагностики, возможности лечения НГМУ, кафедра педиатрии и неонатологии Андрюшина Ирина Владимировна
БОЛЬ это неприятный чувствительный и эмоциональный опыт, возникший вследствие настоящего или бывшего повреждения тканей, или связанный с уже бывшими неприятными ощущениями (Международная ассоциация исследования боли, 1979)
Исторические сведения Гиппократ: новорожденные более чувствительны к боли чем взрослые и более старшие дети; Гален (130 -200 н. э. ): центром всех ощущений является мозг, который имеет связь с мягкими нервами (чувствительная функция), жесткими нервами (моторная функция) и специальными нервами (болевые ощущения). Плач новорожденного обусловлен болью; 16 -20 столетие: развитие взрослой и детской анестезиологии и общего обезболивания; Чарльз Дарвин (1872): охарактеризовал реакцию новорожденного на боль как одну из основных и первых эмоций младенца, направленных на самосохранение и выживание; Ещё в 70 -80 -х гг. 20 века применяли минимальную анестезию при операциях у новорожденных, не обезболивали проводимые манипуляции 21 век: более углубленные физиологические и клинические исследования боли, развитие хирургии и ИТ новорожденных, новый взгляд на боль, новые направления и перспективы лечения боли.
Революционеры Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией возникали более сильные ответные реакции ( катехоламинов, глюкагона, кс), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получивших полную анестезию. (Pain and its effects in the human neonate and fetus. 1987, NEJM. Landmark seminar paper) Mc. Crath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительно неспособности сигнализировать о ней взрослым (Mc. Grath P. J. , Johnson G. , Goodman J. T. A Behavioral Scale for Rating Postoperative Pain in Children // Advances in Pain Researchand Therapy. — New York, NY: Raven Press, 1985. — Vol. 9. )
Этапы формирования болевой чувствительности у плода и новорожденных Срок Характеристика гестации, недели 6 Формируются межнейрональные связи между клет ками дорсальных рогов мозгового ствола 8 14 Начинается синтез большинства нейропептидов и дру гих веществ, являющихся нейротрансмиттерами боли 18 Отмечаются изменения мозгового кровотока в ответ на инвазивные манипуляции. В ответ на боль плод отвечает увеличением концентрации норадреналина, кортизола 24 Окончательно сформированы все болевые рецепторы и развиты все синаптические связи в коре головного мозга 28 30 Завершение формирования ноцицептивной системы
Особенности боли у новорожденного Неспособность локализовать боль – любое местное повреждение (боль) носит генерализованный характер её распространения Период ощущения боли у новорожденного ребенка составляет 30 -90 мин. , в то время как у взрослого – 510 мин. ; любое дотрагивание до ребенка в этот период может «симулировать» бывшее болевое раздражение Незрелая нервная система не способна к продолжительному сопротивлению к стрессу; если новорожденный не проявляет реакции на стресс, это еще не означает, что ему не больно У недоношенных детей все болевые реакции выражены сильнее, но «видны» гораздо меньше, нежели у доношенных новорожденных Болевой порог в верхних конечностях выше, чем в нижних (забор крови из пятки!!!)
Последствия боли и стресса у новорожденных (Mathew P. , Mathew J. , 2003) Ближайшие эффекты Отсроченные эффекты Отдаленные последствия Возбуждение Повышение катаболизма Память о боли Страх Изменение иммунного статуса Задержка выздоровления Задержка развития Нарушения сна и бодрствования Повышение потребления кислорода Нарушение эмоциональных связей Нарушения вентиляционно Повышение смертности? перфузионных отношений Уменьшение потребления нутриентов Внутрижелудочковые кровоизлияния, ПВЛ? Измененный ответ на последующую боль
Частота «интенсивных вмешательств» в неонатологии Здоровый доношенный младенец: забор крови на анализы, включая неонатальный скрининг, в/м викасол, вакцинация На долю недоношенного ребенка, который нуждается в лечении в отделении ИТ, 30% суточного времени приходится на манипуляции и процедуры (!) (K. M. Horns, 1998): это выражается 132 контактами с ребенком за 24 часа; частота манипуляций — 5. 5 раз/час. ; средняя продолжительность манипуляции 14 -20 мин. /час; на долю сестринских манипуляций приходится около 80% всех вмешательств Новорожденный, родившийся до 28 нед. гестационного возраста, во время госпитализации подвергается более 700 различным процедурам и манипуляциям! (F. L. Porter et al. , 1999)
Закон и профессиональная этика Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Раздел VI. ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИКО СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: … 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; … «…Оценка и лечение болевого синдрома – важные составные педиатрической практики, и отказ обеспечить адекватную анальгезию представляет собой неэтичное и непрофессиональное поведение» (Этика управления болью у новорожденных и старших детей. Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL, NEJM, 1994: 331(8): 541 43)
Способы оценки боли (шкалы) 0 -2 года Шкала Показатели PIPP Гестационный возраст, поведение, ЧСС, Sp. O 2, выраже ние лица NIPS Выражение лица, движения конечностей, крик, дыхание DAN Выражение лица, плач, движения конечностей DSVNI Выражение лица, движения конечностей, цвет кожи, ЧСС, АД, Sp. O 2 CRIES Крик, потребность в О 2, ЧСС, АД, выражение лица, сон
Болевые реакции новорожденного Закрытые глаза Проект «Мать и дитя» Нахмуренные брови Заострена назолабиальная складка, приподнятый язык Заостренные углы губ Широко открытый рот Дрожащий подбородок
Шкала DAN – оценка острой боли у новорожденных (Douleur Aigue du Nouuveau-ne, 1997) Выражение лица • Спокойное (0) • Хнычет, закрывает и открывает глаза(1) • Сильное зажмуривание глаз, насупливание бровей, носогубная складка: умеренная, эпизодически(2), умеренная(3), выраженная, постоянная(4) Движение конечностей • Спокойные, довольно плавные(0) • Педалирование, вытягивание и напряжение ног, растопыривание пальцев, хаотичные движение рук: умеренные, эпизодические(2), умеренные (3), выраженные, постоянные(4) Плач • Не кричит(0) • Периодические стоны; для интубированного ребенка –беспокойные взгляды(1) • Периодический плач; для интубированного ребенкажестикуляции, характерные для периодического плача(2) • Длительный плач; для интубированного ребенкажестикуляции, характерные для длительного плача(3)
Методы профилактики боли Создать чувство «удобства и безопасности» ребенку Ограничение количества пункций, уколов и т. п. Использование центральных катетеров Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами Применение соответствующего оборудования (маленькие иглы, автоматические ланцеты и т. п. ) Бережное удаление пластыря, отказ от его использования Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный персонал Обучение медицинских сестер, создание сестринских протоколов «обеспечения комфорта пациента» Поощрять родителей находиться рядом с ребенком, ухаживать за ним
Лечение боли у новорожденных Анальгезия – состояние, при котором восприятие ноцицептивных стимулов не интерпретируется как боль Методы купирования боли: Нефармакологические Фармакологические
Лечение боли у новорожденных детей Немедикаментозные средства: Могут использоваться как дополнительные средства или в отдельности для обезболивания при «малых процедурах» : ◦ катетеризации периферических сосудов ◦ забора крови их пятки или пальца ◦ вакцинации ◦ в/м введение витамина К и др. Пероральный концентрированный раствор сахарозы Сосание груди, пустышки Покачивание, поглаживание ребенка
Немедикаментозные средства: Пероральный концентрированный (25%) раствор сахарозы: ◦ сладкий раствор снижает боль, возможно, активируя эндогенные опиоиды (этот эффект снимается введением антагонистов опиоидов) Использование эффекта сосания: Одновременное использование обоих средств улучшает обезболивающий эффект (R. Carbajal et al. , 1999) ◦ cосание является мощным доминирующим сенсорным «раздражителем» для новорожденного ребенка, «притупляющим» восприятие боли; ◦ cосание пальца (пустышки)увеличивает возможность ребенка самостоятельно регулировать восприятие боли, отдавая “предпочтение” процессу сосания, как более приятному роду занятия (сосание, не связанное с приемом пищи, улучшает процессы ауторегуляции)
Препарат Разовая доза Микро струйно Длитель ность е введение дей ствия, ч Способ введе ния Наркотические анальгетики Морфин 0, 05 0, 2 мг/кг 10 15 мкг/ каждые 4 6 кг/час ча сов Фентанил 1 4 мкг/кг 1 5 мкг/ кг/час каж дые 4 6 часов Промедол 0, 05 0, 25 мг/кг 10 50 мкг/ в те чение 10 кг/час ми нут; каждые 4 6 часов Наркозные средства 2 4 Внутри венно Кетамин 0, 5 Внутри венно 0, 5 мг/кг каж дые 15 30 ми нут 500 1000 мкг/ кг/час
Наркотические анальгетики ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ Имеют хороший обезболивающий эффект во всех возрастных группах Имеют седативный эффект Не оказывают существенного влияния на гемодинамику Имеют умеренное сосудорасширящее воздействие на легочные сосуды Накоплен гораздо больший клинический опыт по сравнению с любыми другими обезболивающими препаратами ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ Могут угнетать дыхание и вызывать апное; Большие дозы морфина могут вызвать артериальную гипотонию и угнетение миокарда; Слишком быстрое введение фентанила или чрезмерная его доза может вызвать ригидность грудной клетки; Морфин может вызвать спазм дыхательных путей при БЛД; Угнетает перистальтику кишечника; Продолжительное применение может явиться причиной привыкания и вызвать синром абстиненции
Ненаркотические анальгетики Парацетомол (разрешен с 1 мес. ) ◦ 10 -15 мг/кг каждые 4 -6 часов PO ◦ 20 -25 мг/кг каждые 4 -6 часов PR Перфалган (разрешен с 1 года) болевой синдром умеренной интенсивности, особенно после хирургического вмешательства; препарат показан для быстрого снятия боли, в т. ч. когда пероральный путь введения затруднен. лихорадочный синдром на фоне инфекционных заболеваний.
Медикаментозное лечение боли Седативные средства – они не обезболивают, а только угнетают сознание! Бензодиазепины ◦ Диазепам 0, 02 -0, 3 мг/кг в/в, в/м ◦ Лоразепам 0, 05 -0, 1 мг/кг в/в, медленно каждые 6 -8 часов ◦ Мидазолам 0, 05 -0, 2 мг/кг в/в медленно каждые 4 -8 часов, в/в инфузия 0, 2 -6 мкг/кг/мин Пропофол 3 мг/кг в/в; в/в инфузия 50 -200 Барбитураты мкг/кг/мин ◦ Фенобарбитал 5 -10 мг/кг, поддерживающая доза 2, 5 мг/кг каждые 12 часов
Местные анестетики Препарат ЭМЛА (EMLA — Еи tectic Mixture of local anesthetics) Лидокаин, 1 % раствор Инстиллагель Особенности применения Применяется за 30 60 минут до выполнения болезненной манипуляции (люмбальная пункция, постановка венозного катетера). Однократное применение не вызывает метгемоглобинемии (побочный эффект прилокаина) Вводится подкожно перед выполнением люмбальной пункции. Буферизация раствора лидокаина позволяет уменьшить время начала действия без влия на эффективность и продолжительность анестезии Гель на основе 2, 5 % лидокаина с противомикробным эффектом Используется при выполнении всех эндоско пических манипуляций, интубации трахеи. Адекватная анестезия возникает через 5 10 минут!
Протокол взятие крови из пятки Материал: 30% раствор глюкозы, автоматический ланцет Способ выполнения. 30% глюкоза за 2 мин + ненутритивное сосание (соска); согреть конечность перед уколом (снижение вазоконстрикции); 30% глюкоза непосредственно перед уколом (табл. расчет дозы); укол пятки латерально (снижен риск инфицирования и повреждения нервных окончаний) 30% глюкоза после укола; после взятия крови – неадгезивный компресс. А. С. Ваняркина, Н. Н. Мартынович, Н. И. Михеева, С. В. Молева, О. Г. Иванова, О. С. Федорова, А. Д. Апостолова Иркутский государственный медицинский университет Городской перинатальный центр, г. Иркутск
Доза 30% раствора глюкозы per os для новорожденных детей 3000 2 Масса тела, г Продолжительность действия: 5 10 минут. Частота использования: доношенные новорожденные – 6 8 раз в сутки, недоношенные новорожденные – 4 раза в сутки.
Анальгезия при санации ТБД в острую фазу заболевания — болюс фентанила 1 2 мкг/кг в течение 15 минут перед каждой манипуляцией; при снижении кратности санаций нефармакологические методы анальгезии. Анальгезия при офтальмоскопии охранительный режим 30% глюкоза за 2 мин + (не)нутритивное сосание локальная анестезия (1% тетракаин, капли в глазки) болюс фентанила (1 3 мкг/кг, если ребенок на ИВЛ).
Обезболивание при вакцинации Современные руководства по вакцинации детей в качестве обезболивающих препаратов рекомендуют использовать местные анестетики (МА) 5% лидокаин прилокаин крем и 4% тетракаин гель Они превосходят оральные анальгетики (ОА) в снижении инъекционной боли и сопоставимы с ними в уменьшении постинъекционных болевых ощущений Доказательств эффективности ОА для уменьшения как инъекционной, так и постинъекционной боли, нет. Anna Taddio et al. Routine Immunization Practices: Use of Topical Anesthetics and Oral Analgesics. Pediatrics, September 2007; 120; e 637 e 643. Статья-источник. Medline абстракт.
Обезболивание при вакцинации При использовании комбинированных вакцин против таких инфекций как корь, краснуха, эпидемический паротит, или внутримышечных комбинированных вакцин против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и инфекции, вызванной Haemophilius influenzae типа b , а так же при вакцинации против гепатита B, применение крема ЭМЛА® не влияло на средний титр антител, скорость появления или исчезновения в сыворотке крови специфических антител или количество пациентов, достигших защитного или положительного титра антител после иммунизации. Инструкция по применениею «ЭМЛА» Эффективная анальгезия
Заключение Способность новорожденных чувствовать боль очевидна Квалифицированная оценка тяжести болевого синдрома – залог успешного лечения Анальгезия — необходимое условие для терапии основного заболевания и предотвращения отдаленных негативных последствий боли для пациентов, препятствие для накопления “болевого опыта”
Спасибо за внимание!
Источник