Болевой синдром у детей презентация

1. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома у детей. Краснодар 2016г.

ГБОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
Дифференциальная
диагностика абдоминального
болевого синдрома у детей.
Краснодар 2016г.

2.

Презентацию подготовила
студентка 6 курса,
педиатрического факультета
Веселова С.С.

3. Актуальность

Абдоминальный болевой синдром — ведущий в клинике ряда заболеваний детского
возраста. Разнообразие клинических проявлений и атипичные варианты
заболеваний вызывают значительные трудности в дифференциальной диагностике
абдоминального синдрома.
Псевдоабдоминальный синдром (так называемый ложный «острый живот»), доля
которого, по данным разных авторов, составляет от 5 до 25% в экстренной
диагностике.
Для многих врачей — это один из труднейших разделов дифференциальной
диагностики, ибо клиническая картина, симулирующая острое хирургическое
заболевание органов брюшной полости, может развиться при патологии органов
грудной клетки, забрюшинного пространства, нервной системы, при
нехирургических заболеваниях органов брюшной полости, функциональных
изменениях и многих других состояниях, не требующих, в отличие от истинного
«острого» живота, экстренного оперативного лечения.

4.

Боль, согласно определению Международной ассоциации
по изучению боли (IASP), — это неприятное ощущение и
эмоциональное переживание, связанное с действительным
или возможным повреждением тканей или описываемое в
терминах такого повреждения.
Абдоминальная боль: острая или хроническая. Условная
граница — 3 месяца.
Существует две группы причин абдоминальных болей:
интраабдоминальные и экстраабдоминальные.

5.

Важно деление абдоминальных болей на органические и
функциональные. У 90 % детей с абдоминальной болью
органического заболевания нет, и только в 10 % случаев удается
установить органическую причину.
У детей дифференциальный диагноз абдоминальной боли должен
включать такую хирургическую патологию, как:
аппендицит,
перитонит,
инвагинация,
кишечная непроходимость,
врожденные аномалии
инфекционные заболевания (инфекции мочевой системы,
пневмонии, мононуклеоз, ветряная оспа, ротавирусная инфекция)
гинекологические проблемы (гематокольпос, гематометр)
лямблиоз, различные глистные инвазии

6. При обследовании ребенка с болью в животе врач прежде всего должен ответить на следующие вопросы:

Является ли абдоминальная боль отражением острой
хирургической патологии, требующей безотлагательного
оперативного лечения?
В случае хронической или рецидивирующей боли— носит
боль органический или функциональный характер?
Если боль носит органический характер, о каком
заболевании идет речь?

7. !!! При курации ребенка с абдоминальной болью сбор анамнеза и клинический осмотр должны быть очень тщательными. Необходимо выяснить:

Каковы
интенсивность боли и ее динамика?
Каковы характер боли, связь с пищей и др.?
Локализация абдоминальной боли?
В педиатрии очень важно помнить, что дети
младшего возраста вообще не локализуют
абдоминальную боль, почти всегда переносят
ее в виде тяжелой общей реакции организма и
указывают ее локализацию в пупке.

8. Для полноценной дифференцировки абдоминальной боли осуществляются следующие мероприятия:

Тщательный сбор анамнеза заболевания
Полное объективное обследование ребенка
Обязательным является ректальное исследование
Дополнительные методы диагностики при острой боли в животе у детей:
Лабораторные: общеклинические анализы крови и мочи; биохимическое
исследование крови по показаниям; исследование кала на скрытую кровь, гельминты;
Инструментальные: эхография органов брюшной полости, забрюшинного
пространства и малого таза; обзорная рентгенограмма брюшной полости;ФГДС,
колоноскопия; КТ живота; диагностическая лапароскопия.

9.

10.

Острый аппендицит
Кишечная непроходимость
Боль в животе постоянного
характера, постепенно с
усилением.
Боль приступообразная,
интенсивная, между приступами
боли – короткие промежутки.
Сначала в эпигастральной или
околопупочной, затем
перемещается в правую
подвздошную область.
Ребенок, как правило, не может
точно локализовать область.
Пальпаторно: опухолевидное
образование – продолговатый,
гладкий, умеренно подвижный
валик.
Пальпаторно: + с. Щеткина –
Блюмберга, с. Филатова.

11.

Острый аппендицит:
Кишечная непроходимость:
Прямые признаки:
Основные критерии:
Наружный d>6 mm
Симптом «мишени»
Толщина стенки>2mm
Симптом «псевдопочки»
Неоднородная структура
отростка

12. Кишечная непроходимость

Головка инвагината показана
белой треугольной стрелкой,
приводящая петля кишки
(парная белая стрелка)
дилатирована

13.

14.

Острый неспецифический
мезентериальный
лимфаденит.
Перитонит
Разлитая болезненность
Пальпаторно: + с.Щеткина – Блюмберга,
напряжение мышц брюшной стенки
(«доскообразный живот»)
Вздутие живота
Отсутствие перистальтики (двигательной
активности) кишечника.
Характерная поза больного – с согнутыми в
коленях и подведенными к животу ногами («
поза эмбриона»). Это обусловлено тем, что в
таком положении снижается напряжение
брюшной стенки и, следовательно, несколько
уменьшается интенсивность боли.
Схваткообразные боли в животе, которые
редко бывает постоянными, интенсивные,
(10–15 минут), реже — в течение одного или
нескольких часов и на протяжении суток
может возобновляться несколько раз (нередко
— при физических нагрузках, ходьбе).
Боль без определенной локализации, со
временем может переместиться в правую
подвздошную или пупочную область.
Максимальная боль отмечается при глубокой
пальпации живота вдоль корня брыжейки —
по линии, идущей от точки Mc. Burney в
области пупка, несколько левее и выше его
(так называемый симптом Штернберга)

15. Дивертикул Меккеля

Клиника острого дивертикулита, осложняющего дивертикул Меккеля у
детей, напоминает симптомы острого аппендицита.
Определяется боль около пупка или в правой подвздошной области,
положительный с. Щеткина-Блюмберга.
Обычно верный диагноз устанавливается интраоперационно, когда
выявляется интактный червеобразный отросток, а ревизия подвздошной
кишки выявляет наличие воспаленного дивертикула Меккеля у ребенка.
Воспаление и изъязвление дивертикула Меккеля у детей может
послужить причиной его перфорации в свободную брюшную полость с
развитием перитонита.
Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у
детей — схваткообразной болью в животе (инвагинация, перекрут петель
подвздошной кишки вокруг дивертикула).

16. 17. Спасибо за внимание!

Источник

1. Синдром гипермобильности суставов как причина болевого синдрома у детей

Иванов Я.В.

2. Синдром гипермобильности суставов

Синдром гипермобильности суставов (М35.7)
В качестве самостоятельной нозологической
единицы был выделен в 1967 году и имел
название синдром гипермобильности
(Kirk, Ansell, Bywaters. The hypermobility
syndrome: musculoskeletal complaints associated
with generalized joint hypermobility. Ann Rheum
Dis 1967)

3. Синдром гипермобильности

Гипермобильный синдром
разболтанности, излишней
подвижности:
OMIM 147900
МКБ-10: М35.7
Исключены:
— синдром Элерса-Данло
— Слабость связок БДУ

4. Синдром гипермобильности суставов

Синдром гипермобильности суставов –
это наследуемое расстройство соединительной
ткани, включающее симптоматическую
гипермобильность, предрасполагающую к
артралгии, повреждению мягких тканей и
нестабильности суставов

5. Диагностика гипермобильности

Шкала Бейтона
(Beighton, PB, Grahame, R, Bird, HA. Hypermobility of joints,
2nd ed, Springer, New York 1989.)

6. Шкала Бейтона

1. Пассивное разгибание мизинца кисти более 90°.
2. Пассивное прижатие большого пальца кисти к внутренней
стороне предплечья.
3. Переразгибание в локтевом суставе более 10°.
4. Переразгибание в коленном суставе более 10°.
5. Передний наклон туловища с касанием ладонями пола при
прямых ногах.

7. Шкала Бейтона

Изначально разработана для
популяционных исследований и не
является инструментом постановки
диагноза

8. Диагностика гипермобильного синдрома (Брайтонские критерии)

Большие критерии:
1. Оценка по шкале Бейтона 4 из 9 или более (на момент осмотра или в
прошлом).
2. Артралгия более 3 мес в 4 суставах и более.
Малые критерии:
1. Оценка по шкале Бейтона 1-3 из 9 (0-2 для людей старше 50 лет).
2. Артралгия в 1-3 суставах или люмбалгия более 3 месяцев, наличие
спондилолиза, спондилолистеза.
3. Вывихи/подвывихи более чем в 1 суставе или повторный вывих в одном
суставе.
4. Периартикулярные поражения более 2 локализаций (эпикондилит,
теносиновит, бурсит и т.д.).
5. Марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах
рук/рост более 1,03,
соотношение верхний/нижний сегмент тела менее 0,83, арахнодактилия).
6. Аномальная кожа: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы.
7. Глазные признаки: нависающие веки или миопия.
8. Варикозные вены или грыжи или опущение матки/ прямой кишки.

9. Диагностика гипермобильного синдрома

Наличие ТОЛЬКО признаков гипермобильности по
шкале Бейтона свидетельствует о наличии
избыточной подвижности в суставах и
не является
основанием для диагноза гипермобильного
синдрома
ОДНАКО…

10. Спектр гипермобильных расстройств.

• ОДНАКО если вы находите гипермобильность в
суставе( -ах) даже не упоминающихся в шкале
Бейтона, артралгии или частые травмы, а также
ассоциированные с гипермобильностью суставов
состояния ( спектр тревожных расстройств,
синдром POTS, синдром раздраженного
кишечника и т.д.) вы можете поставить диагноз :
Спектр гипермобильных расстройств
(M.Castori et al., 2017)

11. Диагностика гипермобильного синдрома (Брайтонские критерии)

Большие критерии:
1. Оценка по шкале Бейтона 4 из 9 или более
(на момент осмотра или в прошлом).
2. Артралгия более 3 мес в 4 суставах и более.
Синдром гипермобильности диагностируется при
наличии 2 больших критериев, 1 большого и 2
малых критериев,4 малых или 2 малых критериев
при однозначном наличии СГС у родственников
первой линии родства.

12. Ассоциативные состояния при синдроме гипермобильности суставов

Артралгии – 74%
Боли в коленных суставах – 73%
Отечность суставов – 38%
Боли в стопах – 34%
Растяжения – 19%
Боли в спине -10%
Нарушение походки, координации, частые
падения -10%

13. Состояния, ассоциированные с синдромом гипермобильности суставов

• Синдром хронической усталости 84%
• Синдром постуральной ортостатической
тахикардии( 78%)
• Спектр тревожных расстройств ( 67,7%)
• Функциональный абдоминальный болевой
синдром ( 66,7%)

14. Синдром постуральной ортостатической тахикардии

15. Психологические состояния, ассоциированные с синдромом гипермобильности суставов

16. Психологические состояния, ассоциированные с синдромом гипермобильности суставов

Испанский психиатр Антонио Бульбена (Antonio Bulbena)
изучал связь между тревожными расстройствами и
гипермобильным синдромом.
Гипермобильный синдром встречался у людей с
тревожными расстройствами в 67.7% случаев, хотя только
10% из них обращались по поводу психологических
проблем к врачу.
Среди лиц с тревожными расстройствами
гипермобильный синдром встречается
в 16 раз чаще
чем в контрольной группе

17. Тревожные расстройства и гипермобильный синдром

Выраженность тревожных расстройств пропорциональна
выраженности гипермобильного синдрома

18.

Dr. Antonio Bulbena, 2017

19. Определение боли

«Боль- есть неприятное
сенсорное
и
эмоциональное
переживание,
связанное с истинным
или
потенциальным повреждением ткани
или
описываемое в терминах такого
повреждения»
Физиология человека, Шмидт Р.,Тевс Г. Издательство «МИР» 1996 г.

20. Патогенез болей при синдроме гипермобильности суставов

нестабильность суставов
эластичность волокон
повторяющиеся м/травмы
снижение тонуса
плохая восс. мышц
наруш. проприор.
избыт. нагрузка
неправильная поз.
Marco Folci and Franco Capsoni, 2016

21. Проприоцептивные нарушения при ГС

Отмечена сниженная проприоцептивная
чувствительность коленных и межфаланговых
суставов, а также слабость сгибателей и
разгибателей голени. Это может быть как
причиной, так и следствием снижения
толерантности к нагрузкам.
(F. Fatoye et al., 2007)

22. «Переносимость нагрузок у детей с гипермобильностью»

• Переносимость нагрузок у детей с ГС
значительно ниже, чем в контроле;
• Низкая физическая активность, вероятно,
связанная с болевыми ощущениями, в
основном – при выполнении физических
упражнений.
• Engelbert et al. Pediatrics. 2006

23. «Интенсивность болевого синдрома и качество жизни детей с ГС»

• Оценивалась средняя интенсивность болей в области
коленного сустава за неделю с помощью ВАШ;
• Оценивалось качество жизни в соответствии с
педиатрическим опросником ( SF-36 и многи е другие);
• Интенсивность болевого синдрома у пациентов с ГС
была значительно выше;
• Качество жизни имело обратную зависимость по
отношению к интенсивности болевого синдрома.
• Fatoye et al., Rheumatol Int. 2012

24.

«Нейромышечные нарушения при ГС»
• У детей с ГС снижена функция рефлекторной
нейромышечной проводимости: почти у
половины пациентов с ГС выявлено отсутствие
рефлекторного ответа при стимуляции
афферентных волокон малоберцового нерва.
• Более интересным было наличие этого
рефлекса у другой половины
• Авторы предположили, что это может быть
связано с их лучшей тренированностью.
• Ferrell et al. Arthritis Rheum. 2007

25.

«Нейромышечные нарушения при ГС»
• После проведения курса тренировок у
обследованных улучшались параметры
проводимости.

26. «Проприоцепция и дефицит мышечной силы у детей с ГС»

• 37 здоровых детей и 29 детей с ГС;
• У детей с ГС были значительно снижены
кинестетическое чувство и ощущение
положения частей тела в пространстве;
• Сила мышц сгибателей и разгибателей голени
значительно снижена;
• Рекомендуется гимнастика, направленная на
тренировку проприоцепции и увеличение
мышечной силы.
• Fatoye et al. Rheumatology 2009

27.

Гипермобильность
Боль
Нарушения
проприоцепции

28. Порвем порочный круг!

В такое мало кто верил
Prof. Rodney Grahame, 2015

29. Программа физической реабилитации (Розмари Кир, директор Центральной физиотерапевтической клиники, Лондон

• Восстановление физиологической подвижности
гипомобильных сегментов и улучшение самоконтроля
гипермобильных
• Улучшение постурального контроля, баланса и
проприоцепции
• Улучшение стабильности суставов за счет активного
мышечного компонента
• Обучение поддержанию правильной привычной позы
• Общая физическая подготовка (фитнесс)

30. Использование виртуальной реальности для коррекции осанки

31. Причины нарушения осанки у детей с синдромом гипермобильности суставов

• Эластичность соединительной
ткани
• Нарушение проприорецепции
• Спектр тревожных расстройств
• Кинезиофобия

32. Как мы смотрим на пациента?

Dr. Antonio Bulbena, 2017

33. Что именно мы лечим?

Prof. Rodney Grahame, 2015

34. Мультидисциплинарная программа по контролю болевого синдрома

• Восстановление нарушенных функций: увеличение
двигательной активности и преодоление привычных
стереотипов «катастрофического мышления» в
отношении возможного повреждения и боли
• Формирование позитивного настроя и повышение
самооценки: психологические и психотерапевтические
техники
• Постепенное расширение физических упражнений, в
том числе за счет тех видов активности, которые раньше
приводили к обострению болевого синдрома
• Медикаментозное лечение: анальгетики должны
применяться в минимально необходимых дозировках и
минимально необходимыми курсами

35. Спасибо за внимание!

Источник

1. Синдром гипермобильности суставов как причина болевого синдрома у детей

Синдром
гипермобильно
сти суставов
как причина
болевого
синдрома у
детей
КЕНИС В.М.
ИВАНОВ Я.В.

2. Синдром гипермобильности суставов

Синдром гипермобильности суставов
(М35.7)
В качестве самостоятельной
нозологической единицы был выделен
в 1967 году и имел название синдром
гипермобильности
(Kirk, Ansell, Bywaters. The hypermobility
syndrome: musculoskeletal complaints
associated with generalized joint
hypermobility. Ann Rheum Dis 1967)

3. Синдром гипермобильности

Гипермобильный синдром
разболтанности,
излишней подвижности:
OMIM 147900
МКБ-10: М35.7
Исключены:
— синдром Элерса-Данло
— Слабость связок БДУ

4. Синдром гипермобильности суставов

5. Диагностика гипермобильности

Шкала Бейтона
(Beighton, PB, Grahame, R, Bird, HA. Hypermobility of
joints, 2nd ed, Springer, New York 1989.)

6. Шкала Бейтона

7. Шкала Бейтона

Изначально разработана для
популяционных исследований и не
является инструментом постановки
диагноза

8. Диагностика гипермобильного синдрома (Брайтонские критерии)

Большие критерии:
1.Оценка по шкале Бейтона 4 из 9 или более (на момент осмотра или в
прошлом).
2.Артралгия более 3 мес в 4 суставах и более.
Малые критерии:
3.Оценка по шкале Бейтона 1-3 из 9 (0-2 для людей старше 50 лет).
4.Артралгия в 1-3 суставах или люмбалгия более 3 месяцев, наличие
спондилолиза, спондилолистеза.
5.Вывихи/подвывихи более чем в 1 суставе или повторный вывих в одном
суставе.
6.Периартикулярные поражения более 2 локализаций (эпикондилит,
теносиновит, бурсит и т.д.).
7.Марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах рук/рост
более 1,03,
соотношение верхний/нижний сегмент тела менее 0,83, арахнодактилия).
8.Аномальная кожа: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы.
9.Глазные признаки: нависающие веки или миопия.
10.
Варикозные вены или грыжи или опущение матки/ прямой кишки.

9. Диагностика гипермобильного синдрома

Наличие ТОЛЬКО признаков
гипермобильности по шкале Бейтона
свидетельствует о наличии избыточной
подвижности в суставах и
не является
основанием для диагноза
гипермобильного синдрома
ОДНАКО…

10. Спектр гипермобильных расстройств.

11. Диагностика гипермобильного синдрома (Брайтонские критерии)

Большие критерии:
1.Оценка по шкале Бейтона 4 из 9 или более (на
момент осмотра или в прошлом).
2.Артралгия более 3 мес в 4 суставах и более.

Синдром гипермобильности
диагностируется при наличии 2
больших критериев, 1 большого и 2
малых критериев,4 малых или 2 малых
критериев при однозначном наличии

12. Ассоциативные состояния при синдроме гипермобильности суставов

13. Состояния, ассоциированные с синдромом гипермобильности суставов

• Синдром хронической усталости 84%
• Синдром постуральной
ортостатической тахикардии( 78%)
• Спектр тревожных расстройств
( 67,7%)
• Функциональный абдоминальный
болевой синдром ( 66,7%)

14. Синдром постуральной ортостатической тахикардии

15. Психологические состояния, ассоциированные с синдромом гипермобильности суставов

16. Психологические состояния, ассоциированные с синдромом гипермобильности суставов

Испанский психиатр Антонио Бульбена (Antonio Bulbena)
изучал связь между тревожными расстройствами и
гипермобильным синдромом.
Гипермобильный синдром встречался у людей с
тревожными расстройствами в 67.7% случаев, хотя
только 10% из них обращались по поводу
психологических проблем к врачу.
Среди лиц с тревожными расстройствами
гипермобильный синдром встречается
в 16 раз чаще
чем в контрольной группе

17. Тревожные расстройства и гипермобильный синдром

Выраженность тревожных расстройств пропорциональна
выраженности гипермобильного синдрома

18.

Dr. Antonio Bulbena, 2017

19. Определение боли

20. Патогенез болей при синдроме гипермобильности суставов

нестабильность суставов
волокон
повторяющиеся м/травмы
плохая восс. мышц
избыт. нагрузка
эластичность
снижение тонуса
наруш. проприор.
неправильная поз.
Marco Folci and Franco Capsoni, 2016

21. Проприоцептивные нарушения при ГС

Отмечена сниженная
проприоцептивная
чувствительность коленных и
межфаланговых суставов, а также
слабость сгибателей и разгибателей
голени. Это может быть как
причиной, так и следствием
снижения толерантности к
нагрузкам.
(F. Fatoye et al., 2007)

22. «Переносимость нагрузок у детей с гипермобильностью»

• Переносимость нагрузок у детей с ГС
значительно ниже, чем в контроле;
• Низкая физическая активность,
вероятно, связанная с болевыми
ощущениями, в основном – при
выполнении физических
упражнений.
• Engelbert et al. Pediatrics. 2006

23. «Интенсивность болевого синдрома и качество жизни детей с ГС»

• Оценивалась средняя интенсивность болей в области
коленного сустава за неделю с помощью ВАШ;
• Оценивалось качество жизни в соответствии с
педиатрическим опросником ( SF-36 и многи е другие);
• Интенсивность болевого синдрома у пациентов с
ГС была значительно выше;
• Качество жизни имело обратную зависимость по
отношению к интенсивности болевого синдрома.
• Fatoye et al., Rheumatol Int. 2012

24.

«Нейромышечные нарушения при
ГС»
• У детей с ГС снижена функция рефлекторной
нейромышечной проводимости: почти у
половины пациентов с ГС выявлено отсутствие
рефлекторного ответа при стимуляции
афферентных волокон малоберцового нерва.
• Более интересным было наличие этого
рефлекса у другой половины
• Авторы предположили, что это может быть
связано с их лучшей тренированностью.
• Ferrell et al. Arthritis Rheum. 2007

25.

«Нейромышечные нарушения при
ГС»
• После проведения курса
тренировок у обследованных
улучшались параметры
проводимости.

26. «Проприоцепция и дефицит мышечной силы у детей с ГС»

• 37 здоровых детей и 29 детей с ГС;
• У детей с ГС были значительно снижены
кинестетическое чувство и ощущение
положения частей тела в пространстве;
• Сила мышц сгибателей и разгибателей
голени значительно снижена;
• Рекомендуется гимнастика, направленная
на тренировку проприоцепции и
увеличение мышечной силы.
• Fatoye et al. Rheumatology 2009

27.

Гипермобильн
ость
Боль
Нарушения
проприоцепци
и

28. Порвем порочный круг!

В такое мало кто верил
2015
Prof. Rodney Grahame,

29. Программа физической реабилитации (Розмари Кир, директор Центральной физиотерапевтической клиники, Лондон

30. Использование виртуальной реальности для коррекции осанки

31. Причины нарушения осанки у детей с синдромом гипермобильности суставов

• Эластичность
соединительной ткани
• Нарушение
проприорецепции
• Спектр тревожных
расстройств
• Кинезиофобия

32. Как мы смотрим на пациента?

Dr. Antonio Bulbena, 2017

33. Что именно мы лечим?

Prof. Rodney Grahame, 2015

34. Мультидисциплинарная программа по контролю болевого синдрома

• Восстановление нарушенных функций: увеличение
двигательной активности и преодоление привычных
стереотипов «катастрофического мышления» в
отношении возможного повреждения и боли
• Формирование позитивного настроя и повышение
самооценки: психологические и психотерапевтические
техники
• Постепенное расширение физических упражнений,
в том числе за счет тех видов активности, которые
раньше приводили к обострению болевого синдрома
• Медикаментозное лечение: анальгетики должны
применяться в минимально необходимых дозировках и
минимально необходимыми курсами

35. Спасибо за внимание!

Источник