Болевой синдром у детей клинические рекомендации
Интенсивность боли оценивается как умеренная или сильная, от 4 до 10 баллов, а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом парацетамола, НПВС и адъювантных анальгетиков.
— На 2-й ступени фармакотерапии боли рекомендуется использовать сильные опиоидные анальгетики, при необходимости — добавлять неопиоидные и адъювантные [13, 30 — 33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: комплексное лечение боли позволяет повысить эффективность обезболивания и уменьшить дозу опиоидного анальгетика. Поэтому использование опиоидных анальгетиков необходимо дополнять неопиоидными, а также адъювантами (ко-анальгетиками), нефармакологическими методами и воздействием на психоэмоциональную сферу.
Препараты 2-й ступени (опиоидные анальгетики) необходимо назначать незамедлительно при неэффективности неопиоидных обезболивающих. Морфин короткого действия — основной препарат при болях умеренной и сильной интенсивности, а также для купирования прорывных болей (1-я линия). Препарат резерва — фентанил (2-я линия). Рекомендуемые интервалы введения морфина представлены для группы пациентов с нормальным типом метаболизма. Использование морфина короткого действия позволяет быстро подобрать эффективную суточную дозу обезболивания. Потом ребенок может быть переведен на препараты пролонгированного действия. При появлении прорывной боли на фоне приема пролонгированных препаратов необходимо использовать морфин короткого действия для быстрого обезболивания.
Доза опиоидного анальгетика должна подбираться на индивидуальной основе. Примеры расчета доз опиоидных анальгетиков представлены в Приложении Г11. Примеры расчета доз опиоидных анальгетиков.
У детей и подростков, не получающих опиоидные анальгетики, прием начинается с расчета стартовой (начальной) дозы (мг/кг в зависимости от возраста и пути введения) (см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). У детей и подростков, получающих опиоидные анальгетики (при переводе с одного опиоида на другой), стартовая (начальная) доза рассчитывается исходя из эквианальгетического соотношения принимаемого препарата к назначаемому.
Далее доза пересматривается каждые сутки и, если нужно, повышается с учетом введенных доз для купирования прорывных болей. ВОЗ 2012 г. рекомендует при неэффективности опиоидных ЛС (1-я ступень лестницы обезболивания) сразу переходить на 2-ю ступень лестницы обезболивания — сильные опиоидные анальгетики (морфин), однако при отсутствии такой возможности у детей можно использовать слабый опиоидный анальгетик — трамадол при условии его эффективности и хорошей переносимости.
Лимитированная суточная доза есть у трамадола (Таблица 2). У морфина и фентанила доза повышается с учетом суммы доз на лечение прорывной боли за предыдущие сутки до тех пор, пока не будет достигнут обезболивающий эффект.
Для внутривенного или подкожного непрерывного введения опиоидных анальгетиков используются шприцевые насосы (перфузоры, инфузоматы). Анальгезию, контролируемую пациентом, медицинским персоналом, родителями, проводят в стационаре и на дому с помощью специальных шприцевых насосов, которые программируются врачом на определенную суточную дозу вводимого вещества путем титрования, на определенное количество струйных болюсов и их доз по требованию пациента для эпизодов прорывной боли, а также на минимально разрешенный интервал между болюсными введениями.
— При умеренной и сильной боли рекомендуется назначать морфин [13, 30 — 33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: морфин является препаратом выбора на 2-й ступени фармакотерапии боли, при правильном использовании — эффективен и безопасен для детей и подростков.
— При умеренной боли и невозможности назначить морфин, или при наличии его непереносимых побочных эффектов, рекомендуется назначить трамадол.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Трамадол назначают в каплях через рот у детей старше 1 года; втривенно внутримышечно или подкожно у детей старше 1 года; в капсулах или суппозиториях с 14 лет, в расчете 1 — 2 мг/кг. Кроме того, возможен к применению в возрасте с 12 лет комбинированный препарат трамадол 37,5 мг + парацетамол 325 мг разрешен для использования детям с 12 лет. Максимальная суточная доза 8 мг/кг массы тела или суммарная суточная доза в 300 мг трамадола и 2600 мг парацетамола, интервал между приемами препарата внутрь должен составлять не менее 6 часов. Трамадол + парацетамол комбинированный лекарственный препарат, быстро и почти полностью адсорбирующийся в желудочно-кишечном тракте. Принимать таблетку целиком, запивая достаточным количеством воды. Нельзя разламывать или разжевывать таблетку. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и ответа пациента на проводимую терапию. При этом всегда следует выбирать минимальную эффективную дозу. После однократного приема внутрь таблетки трамадола 37,5 мг + парацетамол 325 мг максимальные концентрации трамадола в плазме крови — 64,3/55,5 нг/мл (+и — формы соответственно) определяются через 1,8 ч, а парацетамола 4,2 мкг/мл через 0,9 ч. Период полувыведения (Т ) составляет 5,1/4,7 ч для трамадола ((+) трамадол и (-) трамадол) и 2,5 ч для парацетамола. [13, 30 — 33, 41, 42].
— Рекомендуется при сильной боли у детей в качестве альтернативы парентеральным и энтеральным наркотическим анальгетикам назначать Трансдермальную терапевтическую систему фентанил (ТТС фентанил) только после подбора дозы препаратами короткого действия [42].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарии: для пациентов, которым невозможно по объективным причинам назначить пероральные формы пролонгированных опиоидов (за исключением пациентов с выраженной кахексией, потливостью, гипертермией или изменениями кожных покровов), препарат является эффективным неинвазивным средством транспорта опиоидов в системный кровоток, ТТС фентанила в качестве неинвазивного метода обезболивания используется для лечения боли у детей с 2 лет. ТТС имеют показания к назначению у пациентов с расстройством функции глотания, а также, если сильная боль носит постоянный/персистирующий характер. ТТС фентанила не может быть использован у детей без предварительного подбора дозы наркотическими анальгетиками короткого действия (см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). [13, 30 — 33, 41, 42].
— Тримеперидин не рекомендуется назначать для лечения персистирующего болевого синдрома у детей [13, 30 — 33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
— Прорывную боль, возникающую на фоне регулярного введения (приема) анальгетика, рекомендуется купировать сразу после ее возникновения [13, 30 — 33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
— Для подбора обезболивающей дозы и купирования прорывной боли рекомендуется использовать морфин короткого (быстрого) действия; для поддержания эффекта обезболивания — морфин короткого (быстрого) действия или морфин пролонгированного действия [13, 30 — 33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: суточная доза морфина пролонгированного действия равна суточной дозе морфина короткого действия через рот и в 2 — 3 раза больше, чем суточная доза морфина короткого действия, введенного парентерально. Разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы, так как длительность его действия 12 часов.
Если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина короткого или пролонгированного действия, назначенными по часам, — необходимо назначить дозу морфина для купирования прорывной боли. Доза для купирования прорывной боли составляет 50 — 100% от той разовой, которая применяется каждые 4 часа; или рассчитывается как 5 — 10% (максимум 1/6) от общей суточной дозы морфина, принимаемой в данный момент. Подкожная или внутривенная доза для купирования прорывной боли должна быть дана не ранее чем через 15 — 30 минут от предыдущего приема препарата. Внутривенно струйно разовую дозу морфина вводят не менее 3 — 5 минут.
— Не рекомендуется чередование опиоидных анальгетиков без необходимости. Замена опиоидного анальгетика и/или смена пути его введения рекомендована только при недостаточном обезболивающем эффекте или непереносимых побочных эффектах [13, 30 — 33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
— При возникновении некупируемых осложнений рекомендуется смена опиоидного анальгетика на другой в эквианальгетической дозе [13, 16, 33, 36].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: побочные эффекты, возникающие при приеме опиоидных анальгетиков, необходимо лечить, а проведение обезболивания не останавливать.
При невозможности купирования побочных эффектов следует произвести ротацию опиоидных анальгетиков или уменьшить дозу обезболивающего препарата до максимально эффективной. При смене опиоидных анальгетиков или пути их введения необходимо использовать эквианальгетические соотношения доз (Таблица 2). Рассчитанную дозу нового препарата следует снизить на 30 — 50%, а затем, при отсутствии неблагоприятных эффектов, постепенно повышать до необходимой.
— Рекомендуется проводить отмену опиоидных анальгетиков путем медленного снижения дозы для профилактики синдрома отмены [13, 34 — 37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Источник
Приложение В
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Вашему ребенку назначены опиоидные анальгетики. Это потребует вашей осведомленности о способах применения данных препаратов. Ознакомьтесь с краткой информацией для родителей об использовании опиоидных анальгетиков у детей.
1. Что такое опиоидные анальгетики (сильнодействующие опиоиды)?
Сильнодействующие опиоидные анальгетики — это морфин и морфиноподобные обезболивающие. Они блокируют болевые сигналы в спинном и головном мозге.
2. Почему ребенку назначили опиоидный анальгетик?
Сильные опиоидные анальгетики назначают в том случае, когда становятся неэффективны другие обезболивающие препараты. Например, если до этого был назначен парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен) или слабые опиоидные анальгетики (например, трамадол): и они не обеспечивают достаточное облегчение боли, даже если принимаются все вместе.
3. Вашему ребенку назначили морфин. Значит ли это, что он умирает?
Морфин назначается для облегчения умеренной и сильной боли при онкологических и неонкологических заболеваниях. Избавляя от боли и мучений, сильные опиоидные анальгетики улучшают качество жизни: дети лучше спят, меньше чувствуют боль, когда двигаются, может вернуться аппетит и желание играть, учиться, вести активный образ жизни.
Если ребенку назначили морфин — это не значит, что он близок к смерти. Некоторые пациенты принимают сильные опиоидные анальгетики месяцами или даже годами. При лечении онкологических заболеваний сильные опиоидные анальгетики могут применяться на разных этапах противоопухолевой терапии и при прогрессировании заболевания.
4. Сильные опиоидные анальгетики совсем избавляют от боли?
Обычно да, но иногда они не могут полностью снять боль, особенно некоторые ее виды: боль в костях, невралгия или боль, вызванная пролежнями. В таком случае может понадобиться комбинированное лечение. Например, для лечения болей в костях, вызванных онкологическим заболеванием, часто нужны противовоспалительные препараты вместе с сильными обезболивающими. При нейропатическом компоненте дополнительно к сильным опиоидным анальгетикам назначают адъюванты (например, противосудорожные препараты).
5. Почему одним детям нужна более высокая доза сильных опиоидных анальгетиков, чем другим?
Существует множество причин, среди них:
— различия в силе боли;
— различия в том, как ребенок реагирует на боль (в болевом пороге восприятия боли);
— причина боли (опиоидные анальгетики по-разному действуют на разные типы боли);
— различия в том, как организм переносит и выводит сильные опиоидные анальгетики;
— использование других обезболивающих и нелекарственных методов лечения.
6. Не лучше ли отложить прием сильных опиоидных анальгетиков до того момента, когда боль станет нестерпимой?
Вы обеспокоены тем, что ваш ребенок может привыкнуть к морфину и, если это произойдет, уже нечем будет снять боль. Не волнуйтесь, если боль вернется на фоне приема морфина (или другого сильнодействующего препарата), есть возможность увеличить дозировку, чтобы облегчить боль (если понадобится, это можно делать неоднократно).
7. Нужно ли будет все время увеличивать дозу, чтобы контролировать боль?
Не обязательно. Многие остаются на небольших или средних дозах на протяжении всей болезни. Иногда возможно снизить дозу или вовсе перестать принимать опиоидные анальгетики. Но это всегда следует делать под наблюдением врача.
8. Как долго ребенку нужно принимать сильные опиоидные анальгетики? Эффект со временем ослабевает?
Ребенок может принимать сильные опиоидные анальгетики месяцы или годы, если есть показания. В большинстве случаев эффект не ослабевает. Чаще всего необходимость увеличения дозы связана с тем, что основное заболевание стало вызывать больше боли, реже — с развитием привыкания к препарату.
9. Может ли у ребенка появится зависимость от приема опиоидных анальгетика?
Если вы подразумеваете: «Станет ли ребенок зависим от этого вещества и не сможет без него обходиться, даже когда оно больше не будет нужно для его обезболивания?», ответ: однозначно НЕТ.
Если сильнодействующие опиоидные анальгетики принимаются для облегчения боли, то риск возникновения психологической зависимости очень невелик, и об этом вам волноваться не нужно.
Если вашему ребенку больше не нужно принимать сильные опиоидные анальгетики — их доза будет постепенно снижена под наблюдением врача. У пациентов, которые принимали сильнодействующие опиоидные анальгетики длительно (недели и месяцы) — важна постепенная отмена. При резкой отмене препарата развивается «синдром отмены», который выражается в общем недомогании и диарее.
10. Возможно ли вообще перестать принимать опиоидные анальгетики?
Да, возможно. Если причина боли ушла и боль тоже — сильнодействующие опиоидные анальгетики можно постепенно отменить под наблюдением врача.
11. Как скоро боль уйдет?
Это зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка, но обычно сразу же отмечается улучшение. Если у ребенка несколько разных типов боли, он в депрессии или испытывает тревогу, достижение максимального эффекта может растянуться на три — четыре недели.
У обезболивания три основные цели:
— обеспечить хороший сон по ночам и комфортное самочувствие днем;
— полностью снять боль в дневное время в состоянии покоя;
— освободить ребенка от боли при ходьбе и других видах двигательной активности.
Иногда нужно ограничить некоторые действия, если они продолжают причинять боль.
12. Что будет, если сильные опиоидные анальгетики не смогут полностью снять боль?
В этом случае будет пересмотрен план лечения. Могут быть добавлены фармакологические и нефармакологические виды лечения боли:
— психологическая поддержка;
— расслабляющая терапия, массаж и иглоукалывание;
— лучевая терапия;
— местное обезболивание: инъекции для «выключения» нервов (блокады).
13. Сильные опиоидные анальгетики могут вызвать у ребенка запор?
Запор — наиболее часто встречающийся побочный эффект при лечении сильными опиоидными анальгетиками. Для профилактики и лечения запора врач назначает слабительное сразу после начала лечения опиоидными препаратами.
Помните, что:
— дозировка слабительного для разных детей разная;
— лечащий врач может несколько раз корректировать дозу, пока не найдет оптимальную;
— доза слабительного, которую ребенку назначит врач, с большой вероятностью будет выше, чем для тех, кто не принимает опиоидных анальгетиков;
— поскольку опиоиды вызывают запор постоянно, будьте готовы давать ребенку слабительное два — три раза в сутки на всем протяжении приема опиоидных анальгетиков;
— цель в том, чтобы мягкий стул был каждые два — три дня (чаще — большое везение);
— если вам кажется, что слабительное не действует, необходимо обсудить с врачом возможность скорректировать дозировку или заменить его на другой препарат;
— если у ребенка нет стула три дня, используйте слабительное в свечах или поговорите с врачом о клизме, которая поможет ребенку опорожнить кишечник.
Вместе с приемом слабительных ребенку можно пить сливовый сок по утрам и вообще пить больше жидкости в течение дня. Добавление в рацион клетчатки не поможет при запоре, вызванном приемом сильнодействующих опиоидов.
14. Нужно ли будет принимать противорвотное?
У ребенка может появиться тошнота или рвота вскоре после начала приема опиоидного анальгетика.
Чтобы заранее избежать этого, некоторые врачи назначают противорвотные средства вместе с сильнодействующими опиоидными анальгетиками с самого начала. Другие же назначают их только тогда, когда развилась тошнота или рвота.
15. Что делать, если ребенка мучает сухость во рту на фоне приема опиоидных анальгетиков?
Опиоидные анальгетики могут вызывать сухость во рту. Основной причиной сухости нередко бывает другой лекарственный препарат, который можно заменить (или снизить дозировку). Если же сухость вызвана опиоидом, то ребенку нужно регулярно смачивать рот: пить маленькими глотками ледяную воду или минеральную воду с газом. Чтобы увеличить приток слюны, попробуйте дать ребенку жевательную резинку (с низкой клейкостью и без сахара) или кубики льда для рассасывания.
16. Может ли прием сильных опиоидных анальгетиков стать причиной повышенного потоотделения?
Да, вполне может быть. Потливость может быть сильной и часто более заметной по ночам. Попробуйте снизить температуру в помещениях и укладывать ребенка спать в тонкой хлопковой одежде. Держите смену ночной одежды поблизости на случай, если он вспотеет очень сильно. Иногда помогает парацетамол или другие противовоспалительные обезболивающие. Если потливость ребенка вас очень беспокоит, обсудите это с врачом.
17. Нужно ли продолжать давать сильные опиоидные анальгетики ребенку в бессознательном состоянии?
Если ребенок в домашних условиях вдруг потерял сознание, звоните его врачу или в «скорую»: они посоветуют вам, что делать дальше.
Если ребенок находится без сознания в связи с терминальной стадией основного заболевания и лечащий врач говорит, что он умрет через несколько дней или даже часов, важно продолжать прием опиоидных анальгетиков до конца, т.к. дети даже без сознания чувствуют боль и становятся беспокойными при отмене обезболивания. Кроме того, если опиоидные анальгетики принимались в течение длительного времени и их прием резко прекратили, может развиться «синдром отмены»: беспокойство, потливость, понос и недержание кала, шок.
Источник