Болевой синдром при патологии желчевыводящих путей

Особое место среди жалоб занимает боль в правом подреберье, иногда в подложечной впадине, которая в зависимости от вызывающих ее причин имеет различный характер. В одних случаях – это длительные, тупые боли, в других – очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие или носят характер тяжести, давления, распирания в области правого подреберья.

Возникновение этих болей или резкое их усиление часто обусловлено погрешностями в еде (жирная, жареная пища, алкоголь) или же связано с физической работой, сотрясением тела. Они могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство, затылок. Боль при заболеваниях печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) глиссоновой капсулы. Если растяжение глиссоновой капсулы происходит медленно, то боли нерезкие, тупые (например, при гепатитах, хронических застойных явлениях в печени). Если же растяжение капсулы печени развивается быстро (например, при острой правожелудочковой сердечной недостаточности), то боли бывают весьма сильными.

Боль при заболеваниях желчевыводящих путей обусловлена воспалением или некрозом желчного пузыря, спазмом его мускулатуры или растяжением. Чаще всего причинами сильных болей являются спазм мускулатуры желчного пузыря, внутрипузырная гипертензия, прохождение конкрементов через желчные протоки.

Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают внезапно и быстро обретают резкий, невыносимый характер. Длительность приступа – от нескольких часов до нескольких дней; заканчивается от также внезапно, как и начинается. Приступообразные боли чаще всего наблюдаются при желчекаменной болезни и обусловлены внезапно наступившими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки, а также вследствие быстро наступающего растяжения стенок желчного пузыря при застое желчи (например, при закупорке общего желчного протока камнем). Приступ желчной колики может сопровождаться субфебрильной лихорадкой, а затем – субиктеричностью склер, обусловленной гипербилирубинемией.

Реже боли вызываются дискинезией (дисфункцией) желчных путей, при которой нарушается координированная деятельность гладкой мускулатуры отдельных звеньев желчевыводящих путей. В зависимости от характера этих нарушений дискинезии бывают гипотонического-гипокинетического характера, гипертоническо-гиперкинетического или смешанного типов. Для первого типа дискинезии характерны постоянные, периодически усиливающиеся боли и чувство тяжести в правом подреберье. Дискинезия второго типа проявляется периодически возникающими коликами в области желчного пузыря, которые достаточно интенсивны, но быстро проходят и легко купируются приемом спазмолитических средств.

3. Какие симптомы включает в себя синдром печеночной диспепсии?

Больные часто предъявляют жалобы, характерные для печеночной диспепсии – понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Эти диспептические жалобы объясняются расстройствами секреции желчи и нарушением обезвреживающей функции печени, а также нервно-рефлекторными изменениями желудочной секреции и нарушениями функции кишечника.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей нередко заметно снижается или полностью отсутствует аппетит. Характерным признаком является отвращение к определенному типу пищи, например, к жирной пище. Обычно быстро наступает чувство сытости, сопровождаемое ощущением распирания и полноты в области правого подреберья. У некоторых больных возникают неприятные ощущения во рту (горечь, иногда металлический привкус).

Часть больных испытывает ощущение сухости во рту. Иногда, напротив, отмечается повышенное слюноотделение.

Тошнота нередко возникает в связи с приемом жирной пищи, а иногда и вне связи с едой, часто при сотрясении тела. Во многих случаях тошнота заканчивается рвотой, которая не всегда приносит облегчение состояния больного. Напротив, у многих больных повторная рвота с примесью желчи усиливает боли.

При заболеваниях желчных путей часто наблюдается нарушение деятельности кишечника: вздутие живота, склонность к запорам, реже поносам, иногда их чередование. Поносы возникают чаще по утрам, сразу после завтрака. Нередко у больных отмечается метеоризм, усиливающий болевые ощущения в правом подреберье.

Дата добавления: 2015-10-01; просмотров: 902 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Что такое дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей — это нарушение моторики желчевыводящих путей. Под моторикой понимается работа системы «клапанов» и «насосов», перекачивающих желчь из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Моторика складывается из:

способности желчного пузыря полностью опорожняться, выбрасывая желчь в протоки;
способности желчных протоков сокращаться, проталкивая желчь наружу;
способности сфинктера Одди вовремя открываться и закрываться, регулируя выведение желчи в просвет кишки.

Желчная система должна вовремя и в достаточной степени опорожняться от желчи. Если этого не происходит, можно говорить о дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП).

Заболевание также известно как

Акалькулезная холецистопатия.

Причины

ДЖВП — функциональное заболевание, т. е. болезнь, при которой никаких нарушений в структуре внутренних органов нет — нарушается их работа, их согласованное функционирование. Причины этого не всегда ясны.

Спазм гладкой гладкой мускулатуры желчевыводящих путей может вызываться психоэмоциональными (стресс, депрессия) или гормональными факторами.

Могут сказываться последствия перенесенной операции по удалению желчного пузыря.

Немаловажную роль в развитии дискинезии играют свойства самой желчи. Когда она перенасыщена холестерином и микрокристаллами, то при прохождении по протокам может постепенно травмировать их стенки, нарушать работу сфинктеров и провоцировать хроническое воспаление, поэтому высокую распространенность ДЖВП в современном мире отчасти можно объяснить эпидемией ожирения, которое вызывает изменение состава желчи.

Кто в группе риска

Страдающие ожирением и ведущие малоподвижный образ жизни;
избыточно употребляющие пищу, богатую углеводами и вредными жирами;
те, кому ранее было проведено удаление желчного пузыря;
испытывающие депрессии, неврозы, постоянный стресс.

Как часто встречается

Общемировая распространенность ДЖВП в развитых странах составляет 15-25 %. В России, по разным данным, — от 1 % до 15 %. Чаще диагностируется у женщин.

Симптомы

Боль в животе разной интенсивности: от дискомфорта до выраженной билиарной (связанной с желчной системой) боли, которая локализуется в средней или правой верхних частях живота. Боли могут иррадиировать в спину, под правую лопатку. Они не зависят от приема пищи, опорожнения кишечника, иногда сопровождаются тошнотой и рвотой, которая не приносит облегчения.

Боли могут возникать без видимых причин, иногда на фоне стрессов, в предменструальном периоде, после приема лекарственных средств, оказывающих выраженное влияние на моторику желчных путей (эстрогены, опиоиды, соматостатин).

Диагностика заболевания

Как и при многих других функциональных заболеваниях, при ДЖВП диагноз ставится методом исключения. Врач сначала должен проверить наличие всех тех заболеваний, которые вызывают схожие симптомы, но причины их возникновения — структурные изменения в органах (камни желчного пузыря, опухоли, деформации желчных протоков и т. д.). Когда становится ясно, что других поражений нет, а характерные симптомы есть, врач диагностирует ДЖВП.

Биохимический анализ крови — определение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ), панкреатической амилазы и липазы, билирубина. Если расстройство функциональное, то уровни всех показателей или в норме, или несколько повышены после болевых приступов.
УЗИ брюшной полости проводят для исключения желчекаменной болезни, новообразований печени, желчных путей, поджелудочной железы.
ФГДС — для исключения язвенной болезни и других органических поражений двенадцатиперстной кишки.
Ультразвуковая холецистография позволяет оценить сократимость желчного пузыря, понять, насколько эффективно он выталкивает желчь после стимуляции. Исследование не слишком информативно, но может выявить сильные отклонения.

Если есть подозрения на другие патологии и осложнения, то могут быть назначены более сложные методы диагностики: магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ панкреатобилиарной зоны, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и манометрия сфинктера Одди.

Лечение

Образ жизни и вспомогательные средства

Диета при ДЖВП очень важна. Рекомендуется частое и дробное питание, ограничивают животные жиры, жареную пищу, крепкие мясные и рыбные бульоны, консервы и копчености, пряности, приправы и специи, маринады, газированные напитки, пиво, кофе, цитрусовые, полезны кисломолочные продукты, каши, бананы, печеные яблоки, картофельное пюре, овощные супы, отварное мясо (нежирная говядина, куриная грудка), некоторые минеральные воды.

Пищу лучше варить, тушить, запекать, готовить на пару. В течение 1,5-2 часов после приема пищи следует избегать длительных наклонов и горизонтального положения. Вне периода обострения диету расширяют и при хорошей переносимости питание организуют по обычным принципам.

Учитывая влияние психоэмоционального состояния на моторику желчевыводящих путей, пациенту нужно нормализовать сон, режим дня, обеспечить себе полноценный отдых.

Лекарства

Спазмолитики, например гиосцин бутилбромид, мебеверин, тримебутин и гимекромон. Последний выборочно действует на сфинктер Одди. Самый распространенный спазмолитик — дротаверин (но-шпа) тоже можно применять, но он не обладает высокой избирательностью действия на желчные пути.
Урсодезоксихолевая кислота улучшает качество желчи и оказывает противовоспалительное действие на эпителий и мышечный слой желчных путей. Нельзя принимать при панкреатите.
Прокинетики (итоприд, домперидон) используются для устранения дискомфорта: тошноты, вздутия, тяжести в животе.
Нестероидные противовоспалительные средства допустимо применять разово, для купирования болевого синдрома.
Если есть серьезные основания предполагать нейрогенную причину боли, то возможно применение антидепрессантов, в частности амитриптилина.

Хирургические операции

Это эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дисфункции сфинктера Одди и холецистэктомия при дискинезии желчного пузыря. При ДЖВП проводятся редко, по очень убедительным медицинским причинам и при отсутствии эффекта от лекарств.

Возможные осложнения

Поскольку ДЖВП может быть связана с качеством желчи, возникает предрасположенность к желчекаменной болезни и билиарному панкреатиту.

Профилактика

Здоровый образ жизни;
поддержание оптимального веса;
физическая активность.

Прогноз

Общий прогноз течения ДЖВП, как правило, благоприятный. Однако дисфункция сфинктера Одди может вызывать мучительные симптомы и способствовать снижению трудоспособности, быть причиной частого обращения за медицинской помощью.

Какие вопросы нужно задать врачу

Можно ли расценивать мои симптомы как проявления дискинезии желчевыводящих путей?
Какие исследования необходимо провести для исключения других причин боли?
Какая тактика лечения оптимальна?
Можно ли добиться исчезновения симптомов только с помощью диеты и изменения образа жизни?
Важно ли проконсультироваться с психотерапевтом?
Когда нужно задуматься об оперативном лечении?
Каковы эффективность и риски хирургического лечения?

Список использованной литературы

Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 574-580.
Полунина Т. Е. Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV. Терапия. 2017;6(16): 16-28.
Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шульпекова Ю. О., Баранская Е. К., Охлобыстин А. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Шептулин А. А. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3): 63-80.
Functional gallbladder disorder in adults. Salam F Zakko, Wisam F Zakko.

Источник

1.Проведение
целенаправленного расспроса больных
с заболеваниями гепатобилиарной системы.

2.Проведение общего
осмотра и осмотра отдельных частей
тела у больных с заболеваниями печени
и желчевыводящих путей и оценка полученных
данных.

5. Ход занятия.

В ходе занятия
отрабатываются практически навыки (см.
п. 4) и обсуждаются контрольные вопросы
согласно темы занятия.

1. Основные жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Лица, страдающие
заболеваниями печени и желчевыводящих
путей, предъявляют большое количество
разнообразных жалоб, которые условно
можно разделить на печеночные и
внепеченочные.

Основные
печеночные жалобы:

Боль в правом
подреберье.
Печеночную
диспепсию.
Зуд кожи.
Желтушность кожи
и склер, выделение мочи цвета пива и
обесцвечивание кала.
Обильная кровавая
рвота.
Увеличение объема
живота.

Основные
внепеченочные жалобы:

Повышенная
кровоточивость.
Гормональные
расстройства (импотенцию, нарушение
менструального цикла и др.).
Похудание.
Наличие лихорадки.
Общая слабость,
утомляемость, снижение работоспособности.

2. Механизмы возникновения и характеристика болевого синдрома при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Особое место среди
жалоб занимает боль в правом подреберье,
иногда в подложечной впадине, которая
в зависимости от вызывающих ее причин
имеет различный характер. В одних случаях
– это длительные, тупые боли, в других
– очень сильные, приступообразные.
Длительные боли чаще ноющие или носят
характер тяжести, давления, распирания
в области правого подреберья.

Возникновение
этих болей или резкое их усиление часто
обусловлено погрешностями в еде (жирная,
жареная пища, алкоголь) или же связано
с физической работой, сотрясением тела.
Они могут иррадиировать в правое плечо,
лопатку и межлопаточное пространство,
затылок. Боль при заболеваниях печени
вызывается раздражением (воспаление,
растяжение, некроз) глиссоновой капсулы.
Если растяжение глиссоновой капсулы
происходит медленно, то боли нерезкие,
тупые (например, при гепатитах, хронических
застойных явлениях в печени). Если же
растяжение капсулы печени развивается
быстро (например, при острой правожелудочковой
сердечной недостаточности), то боли
бывают весьма сильными.

Боль при заболеваниях
желчевыводящих путей обусловлена
воспалением или некрозом желчного
пузыря, спазмом его мускулатуры или
растяжением. Чаще всего причинами
сильных болей являются спазм мускулатуры
желчного пузыря, внутрипузырная
гипертензия, прохождение конкрементов
через желчные протоки.

Приступообразные
боли (желчная или печеночная колика)
возникают внезапно и быстро обретают
резкий, невыносимый характер. Длительность
приступа – от нескольких часов до
нескольких дней; заканчивается от также
внезапно, как и начинается. Приступообразные
боли чаще всего наблюдаются при
желчекаменной болезни и обусловлены
внезапно наступившими спастическими
сокращениями мышечного слоя желчного
пузыря и протоков в результате раздражения
камнем их слизистой оболочки, а также
вследствие быстро наступающего растяжения
стенок желчного пузыря при застое желчи
(например, при закупорке общего желчного
протока камнем). Приступ желчной колики
может сопровождаться субфебрильной
лихорадкой, а затем – субиктеричностью
склер, обусловленной гипербилирубинемией.

Реже боли вызываются
дискинезией (дисфункцией) желчных путей,
при которой нарушается координированная
деятельность гладкой мускулатуры
отдельных звеньев желчевыводящих путей.
В зависимости от характера этих нарушений
дискинезии бывают гипотонического-гипокинетического
характера, гипертоническо-гиперкинетического
или смешанного типов. Для первого типа
дискинезии характерны постоянные,
периодически усиливающиеся боли и
чувство тяжести в правом подреберье.
Дискинезия второго типа проявляется
периодически возникающими коликами в
области желчного пузыря, которые
достаточно интенсивны, но быстро
проходят и легко купируются приемом
спазмолитических средств.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Жалобы. При
заболеваниях печени и желчных путей
наиболее часто наблюдаются боли в
животе, диспепсические расстройства,
кожный зуд, желтуха, увеличение
размеров живота, лихорадка.

Боли локализуются
в области правого подреберья, иногда в
подложечной области и в зависимости
от вызывающих их причин имеют различный
характер. В одних случаях это
длительные, тупые боли, в других — очень
сильные, приступообразные. Длительные
боли чаще ноющие, дают ощущение тяжести,
давления, распирания в области правого
подреберья. Они могут ир-радиировать в
правое плечо, лопатку и межлопаточное
пространство (при хроническом холецистите,
перигепатите и перихолецистите, т. е.
при переходе воспалительного процесса
на брюшину, покрывающую печень и желчный
пузырь, а также при быстром и значительном
увеличении печени, ведущем к растяжению
глиссоновой капсулы). Такая иррадиация
болей, довольно характерная для
многих заболеваний печени и желчного
пузыря, объясняется тем, что правый
диафрагмальный нерв, обеспечивающий
чувствительную иннервацию кайсулы
печени в области Н§ Га1с1Гогте, И§.
согопагшт и внепече-ночных желчных
путей, берет начало в тех же сегментах
спинного мозга, что и чувствительные
нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие
чего и создается возможность перехода
возбуждения на эти нервы. Эти боли обычно
усиливаются при глубоком дыхании, а при
наличии спаек между печенью или желчным
пузырем с соседними органами — при
перемене положения больного, иногда
при ходьбе.

Приступообразные
боли (желчная или печеночная колика)
возникают внезапно и быстро приобретают
чрезвычайно резкий невыносимый характер.
Вначале они ограничены областью правого
подреберья, но постепенно распространяются
по всему животу, иррадиируя вверх, вправо
и кзади. Длительность приступа от
нескольких часов до нескольких дней, в
течение которых боли то прекращаются,
то усиливаются; заканчивается он так
же внезапно, как и начинается, или
постепенно. Приступообразные боли чаще
всего наблю-даются при желчнокаменной
болезни (провоцируются тряской ездой,
приемом жирной пищи), гипермоторной
дискинезии желчного пузыря и желчных1
путей. Возникновение болей обычно
обусловлено внезапно наступающими
спастическими сокращениями мышечного
слоя желчного пузыря и крупных желчных
протоков в результате раздражения
камнем их слизистой оболочки, а также
вследствие сравнительно быстро
наступающего растяжения стенок желчного
пузыря при застое желчи (например,
вследствие закупорки общего желчного
протока камнем). Тепло на область печени
(если приступ не сопровождается
значительной лихорадкой), введение
холино- и миоспазмолитиков (атропина
сульфат, папаверина гидрохлорид и др.)
купируют болевые приступы, что
является характерным для колики. Приступ
печеночной колики может сопровождаться
субфебрильной температурой («лихорадка
приходит и уходит с приступом болей»),
а затем кратковременной легкой
субиктерич-ностью склер или выраженной
желтухой при закупорке общего желчного
протока камнем.

Боли при дискинезии
желчных путей связаны с нарушением
координации между сокращениями желчного
пузыря с расслаблением сфинктера
печеночно-поджелудочной ампулы (Одди)
под влиянием повышенного тонуса
блуждающего нерва. В результате
возникает застой желчи в желчных путях
и нарушается опорожнение желчного
пузыря, что вызывает судорожное сокращение
его мускулатуры.

Отличительными
признаками дискинетических болей
являются отсутствие признаков воспаления
— лейкоцитоза, повышения СОЭ и др.

‘.Диспепсические
ж а л о б ы — понижение аппетита, плохой,
часто горький вкус во рту, отрыжка,
тошнота, рвота, вздутие и урчание в
животе, запоры или поносы. Эти жалобы
являются характерными для заболеваний
не только печени и желчных путей, но и
других отделов пищеварительной системы.
Причины указанных явлений при заболеваниях
печени и желчных путей объясняются
расстройствами секреции желчи (и,
следовательно, переваривания жиров
в кишечнике) и нарушениями обезвреживающей
функции печени.

Лихорадка
наблюдается при остром воспалительном
процессе в желчном пузыре и желчных
путях, при абсцессе и раке печени,
гепатите, ак- . тивном циррозе.

Кожный зуд чаще
сопутствует печеночной или подпеченочной
желтухе, но иногда может встречаться
и без нее, в отдельных случаях являясь
ранним предвестником заболевания
печени. Причиной зуда являются накопление
в крови желчных кислот, в норме выделяемых
печенью с желчью, и раздражение
заложенных в коже чувствительных нервных
окончаний. Зуд обычно носит упорный
характер и сильно беспокоит больных
ночью, лишая их сна. Сильный зуд может
приводить к расчесам кожи с последующим
их инфициро-ванием.

Желтушное окрашивание
кожи и видимых слизистых оболочек
(желтуха — 1с1еги8) обусловлено накоплением
желчных пигментов в крови и тканях.
В некоторых случаях желтуха развивается
незаметно для больного, и только
окружающие обращают его внимание на
желтуш-ность склер, а затем и кожи. В
других случаях желтуха развивается
внезапно, вслед за приступом печеночной
колики (при закупорке общего желчного
протока камнем при желчнокаменной
болезни). Желтуха может быть постоянной
на протяжении многих месяцев или даже
лет, лишь несколько меняясь в своей
интенсивности (хронические гепатиты и
циррозы печени, доброкачественные
гипербилирубинемии).

Увеличение размеров
живота (иногда очень быстрое) может быть
следствием накопления асцитической
жидкости в брюшной полости в результате
затруднения оттока крови из кишечника,
по воротной вене, значительного
ме-теоризма (вследствие нарушения
пищеварительных процессов в кишечнике
при нарушении желчеотделения) или резкой
гепато- и спленомегалии. Многие хронические
заболевания сопровождаются общей
слабостью, немотивированной
утомляемостью, снижением работоспособности.

Источник