Биопсия яичка при синдроме клайнфельтера

Данный пост носит информационный характер.

Используемые сокращения:

ОА — обструктивная азооспермия

НОА — необструктивная азооспермия

SRR — частота извлечения сперматозоидов (sperm retrieval rate)

Азооспермия, являющаяся наиболее тяжелой формой патозооспермии, выявляется у 1% всего мужского населения и у 10—15% бесплодных мужчин и подразделяется на ОА и НОА. Последняя встречается чаще (почти в 60,0% случаев); возможно также сочетание НОА и ОА. Нарушение проходимости семявыносящих протоков (ОА) может быть обусловлено травмой, урогенитальными инфекциями, операциями на органах мошонки, вазорезекцией с целью мужской контрацепции, а также некоторыми генетическими синдромами, например муковисцидозом. НОА диагностируется при нарушении созревания или отсутствия сперматозоидов в ткани яичка, т.е. при тестикулярной недостаточности, причинами которой могут быть генетические нарушения (аномалии половых хромосом, транслокации и мутации в AZF-зоне Y-хромосомы), крипторхизм, перекрут яичка, воздействие репротоксикантов — радиоактивного облучения, химиотерапии и отравления токсинами.

Несмотря на отсутствие сперматозоидов в эякуляте при НОА, у некоторых мужчин с этой патологией можно получить сперматозоиды из ткани яичек, поскольку в ней могут сохраняться отдельные мелкие очаги активного сперматогенеза. Теоретической основой попыток получения сперматозоидов для ИКСИ из яичек мужчин с очевидным отсутствием сперматогенеза явились гистологические исследования тестикулярных биоптатов как у фертильных, так и у бесплодных мужчин. Существует, по-видимому, некий минимальный порог сперматогенеза, при котором сперматозоиды могут попадать в эякулят. Множественная мультифокальная биопсия при ТЕСЕ должна увеличивать SRR. Однако удаление большого объема тестикулярной ткани в некоторых случаях приводит к окончательному нарушению функции и атрофии яичек. Поэтому оптимальный метод получения достаточного числа подвижных сперматозоидов для ИКСИ и/или криоконсервации (для последующих попыток) должен быть минимально травматичным.

В последнее десятилетие для выбора регионов с более интенсивным кровоснабжением, где в ряде случаев выявляется более активный сперматогенез, стали применять цветное допплеровское сканирование. Это позволяет получать сперматозоиды при ТЕСЕ у 77% мужчин с НОА; даже при значительно повышенном уровне ФСГ сперматозоиды обнаруживаются практически в 50% случаев. Обнаружение зрелых сперматозоидов при НОА является ключевым этапом успешного лечения бесплодного брака. Еще более важным является наступление беременности и рождение здоровых детей. Отрицательное психоэмоциональное влияние безуспешной процедуры по обнаружению сперматозоидов в яичках мужчин с НОА заставило многих исследователей еще до операции искать факторы, ассоциированные с вероятностью обнаружения сперматозоидов, такие как возраст пациента при орхиопексии по поводу крипторхизма, орхо(эпидим)ит в анамнезе, синдром Клайнфельтера, суммарный объем яичек (гипогонадизм), микроделеции в AZF-зоне Y-хромосомы, а также отсутствие сперматозоидов при диагностической биопсии яичек.

Микроделеции факторов азооспермии на длинном плече Y-хромосомы — наиболее часто встречающиеся генетические изменения при азооспермии и тяжелой форме олигозооспермии. При НОА такие микроделеции выявляются у 15—25% мужчин, при тяжелой патозооспермии — у 7—10%. Наиболее часто микроделеции обнаруживаются в субрегионе AZFc (до 72%), в субрегионе AZFb (15—16%), в субрегионе AZFa — (5—6%). Абсолютное отрицательное прогностическое значение имеют только делеции всего комплекса AZFa,b,c, означающие полное отсутствие сперматогенеза. Таким образом, предварительное (до операции) определение делеций в AZF-регионах Y-хромосомы позволяет прогнозировать результативность биопсии яичка. Без преимплантационной генетической диагностики использование сперматозоидов с делециями в AZF-регионе Y-хромосомы может приводить к передаче этой патологии потомству мужского пола.

Синдром Клайнфельтера — наиболее частая форма мужского гипергонадотропного гипогонадизма. Этот синдром диагностируется у 10—12% мужчин с азооспермией. Распространенность синдрома Клайнфельтера колеблется от 1/500 до 1/1000 в общей популяции мужского населения и возрастает до 3—4% среди бесплодных мужчин. Спектр фенотипов взрослых пациентов с СК очень широк и колеблется от явного гипогонадизма до нормально вирилизированных мужчин. Из-за отсутствия явных симптомов заболевания, только у 10% пациентов диагноз устанавливается в препубертатном периоде.

Ранее мужчин с синдромом Клайнфельтера немозаичной формы (47,XXY) считали абсолютно бесплодными. При гистологическом исследовании ткани яичек у них определяются обширные поля клеток Лейдига и гиалинизированные и склерозированные семенные канальцы с редкими очагами незаконченного сперматогенеза. С появлением современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и методов ИКСИ и микро-ТЕСЕ появилась возможность лечения бесплодия у этой группы пациентов.

Несмотря на небольшой объем яичек у мужчин с синдромом Клайнфельтера, микро-ТЕСЕ позволяет извлечь сперматозоиды в 42,0—72,2% случаев. Мужчины с гипергонадотропным гипогонадизмом, которые реагируют на гормональную терапию, имеют больше шансов на благоприятный исход лечения бесплодия. Объем яичек, уровень тестостерона и результаты теста с чХГ являются важными прогностическими факторами у данной группы пациентов. У пациентов, участвующих в программе микро-ТЕСЕ-ИКСИ, повышается уровень самооценки, что благоприятно влияет на психологический комфорт в супружеской паре.

Согласно современным рекомендациям, НОА диагностируется только на основании гистологического анализа, поскольку клинические и эндокринные параметры не всегда позволяют точно разграничить ОА и НОА. Это очень важно, поскольку без гистологического анализа сперматозоиды можно обнаружить практически во всех случаях ОА и только в 50% случаев НОА. Следует отметить необходимость единой морфометрической оценки биоптатов ткани яичка, которую можно было бы использовать при сравнении результатов разных исследований.

В большинстве случаев идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма — ИИГ — (как первичного, так и вторичного) и синдромом Кальмана — Kals, в основе которых лежит недостаточность гипоталамического гонадотропин-рилизинг гормона — ГнРГ, гормональное лечение дает положительный эффект. Продолжительность индукции сперматогенеза у данной группы мужчин составляет 6—12, а в некоторых случаях и 15 мес, особенно у пациентов с двусторонним крипторхизмом в анамнезе. У мужчин с ИГГ и Kals продолжительность терапии препаратами чГХ/чМГ или ГнРГ до появления сперматозоидов или наступления беременности статистически не различается. Отсутствие увеличения размеров яичек и сохранение азооспермии указывает на безуспешность гормональной терапии. Последнее может быть связано с изначально маленьким объемом яичек и зрелым возрастом пациентов.

Таким образом, большинство исследований подчеркивают необходимость длительного лечения гипогонадотропного гипогонадизма в течение 6 мес и более в качестве предоперационной подготовки, что в дальнейшем улучшает результаты ЭКО/ ИКСИ-микро-ТЕСЕ.

Идентификация дополнительных факторов, которые позволяли бы более точно прогнозировать исход ТЕСЕ, имеет большое значение. Высокий уровень ФСГ не является противопоказанием для микрохирургического извлечения сперматозоидов у мужчин с НОА. Ни уровень ФСГ, ни объем яичек не связаны с результативностью микро-ТЕСЕ. AMГ в семенной плазме отсутствует во всех случаях ОА. Однако по этому показателю нельзя точно предсказать успех извлечения сперматозоидов у пациентов с НОА.

Концентрация ингибина-В, секретируемого клетками Сертоли, коррелирует с уровнем ФСГ в сыворотке, количеством сперматозоидов в эякуляте и объемом яичек. Однако ни ингибин-В, ни ФСГ, ни их сочетание в сыворотке не позволяют точно предсказать наличие сперматозоидов в биоптатах яичек и не предопределяют тип повреждения сперматогенеза. Роль уровня ингибина-B в сыворотке в качестве предиктора присутствия сперматозоидов в яичках остается недоказанной, хотя ряд авторов считают этот уровень полезным показателем. Действительно, многомерный регрессионный анализ обнаружил, что только уровень ингибина-B в семенной плазме является независимым предиктором наличия сперматозоидов в ткани яичек у мужчин с НОА.

Вероятность успешного извлечения сперматозоидов возрастает при учете как можно большего количества клинических данных — объема яичек, уровней ФСГ, ЛГ, тестостерона, АМГ, ингибина-В, гистологического диагноза (по результатам предварительной биопсии), и результатов генетических исследований (кариотип, микроделеции AZF-зоны Y-хромосомы), но и этого бывает недостаточно. Поиск новых молекулярно-генетических маркеров остаточного сперматогенеза представляется крайне перспективным направлением исследований. Установлено, что мРНК ESX1 обнаруживается во всех случаях присутствия зародышевых клеток во всех семенных канальцах или в ограниченных фокусах независимо от стадии остановки развития сперматогенеза. Полезным дополнением к обычным параметрам прогноза является и экспрессия гена VASA в яичках.

Современные рекомендации по методикам хирургического получения сперматозоидов основаны на результатах только наблюдательных исследований, что не позволяет сделать окончательные выводы. Кроме того, в большинстве исследований отсутствовали адекватные контрольные группы и применялись разные критерии включения пациентов. Однако ТЕСЕ c множественной биопсией обеспечивает более высокую SRR, чем FNA — тонкоигольная аспирационная биопсия, — особенно в случаях СКС — сертоли-клеточном синдроме — и остановки сперматогенеза. Микро-ТЕСЕ обладает преимуществом перед обычной TESE, повышая SRR. Микро-ТЕСЕ рекомендуется при гипотрофии яичек (особенно при их объеме менее 10,0 см3 ), при высоком уровне ФСГ в крови, а также в случаях предполагаемого или доказанного (по результатам гистологических исследований предыдущих биопсий) СКС, при котором можно обнаружить канальцы с активными очагами сперматогенеза. При микро-ТЕСЕ уменьшается количество извлекаемой ткани, необходимой для получения сперматозоидов, меньше нарушается архитектоника канальцев, чем при FNA, снижается риск осложнений, таких как фиброз и гипогонадизм, но микро-ТЕСЕ более трудоемка, требует технического обеспечения, оперативных навыков специалиста, занимает большее время, чем FNA. Влияние микро-ТЕСЕ на частоту беременностей и живорождения изучалось лишь в немногих исследованиях. Возможно, что данные о лучших результатах, полученных с помощью FNA или обычной ТЕСЕ, чем при микро-ТЕСЕ, объясняются погрешностью в отборе пациентов или тем, что первые подходы использовались в более легких случаях нарушения сперматогенеза. В литературе мы не нашли публикаций, в которых сравнивалась бы частота живорождений и клинических беременностей при использовании сперматозоидов, полученных с помощью микро-ТЕСЕ и обычной TЕСЕ.

Так или иначе, но у пациентов с НОА, ранее считавшихся совершенно неперспективными в плане репродукции, появилась реальная возможность стать родителями. Дальнейшее повышение эффективности программ ЭКО/ИКСИ/микро-ТЕСЕ предполагает дополнительную оценку роли неинвазивных методик (таких, как допплерография) в идентификации очагов, в которых с наибольшей вероятностью можно обнаружить сперматозоиды, а также поиск адекватных молекулярно-генетических предикторов успешного извлечения сперматозоидов.

В заключение следует подчеркнуть, что для достижения беременности в супружеской паре огромное значение имеет возраст партнерш, а также необходимость специального опыта в хирургии и микроскопии для получения желаемых результатов микро-ТЕСЕ.