Астенический синдром причины и характеристика при ринолалии
Ринолалия – расстройства артикуляции и голосообразования, обусловленные дефектами строения и функционирования речевого аппарата. Ринолалия характеризуется грубыми искажениями звукопроизношения, назализацией согласных и гласных звуков, вторичным нарушением фонематических процессов и письменной речи, недоразвитием лексико-грамматической стороны речи. Диагностическое обследование при ринолалии включает консультацию отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, логопеда для выявления анатомических и функциональных дефектов артикуляционного аппарата и степени нарушения всех сторон речи. С целью преодоления ринолалии может проводиться хирургическое, физиотерапевтическое, ортодонтическое лечение; психотерапия, логопедическая работа.
Общие сведения
Ринолалия — искажение звукопроизношения и тембра голоса вследствие нарушения нёбно-глоточного смыкания. Ринолалия встречается с частотой 1 случай на 760 человек. Некоторые авторы рассматривают ринолалию как форму механической дислалии, однако общепринятым в современной логопедии является выделение ринолалии в самостоятельное нарушение речи. Для обозначения ринолалии в литературе иногда используются термины «гнусавость» или «ринофония», однако оба этих понятия недостаточно полно отражают суть речевого нарушения, поскольку указывают лишь на специфическое нарушение голоса (назализацию), в то время как при ринолалии страдает артикуляционная и акустическая сторона речи.
Многообразие и сложность расстройств, лежащих в основе ринолалии, обусловливают необходимость участия в ее преодолении специалистов в области хирургической стоматологии, ортодонтии, отоларингологии, логопедии, психологии.
Ринолалия
Причины ринолалии
По времени возникновения открытая органическая ринолалия может быть врожденной или приобретенной. Врожденная открытая ринолалия встречается у детей с расщелинами мягкого и твердого нёба («волчьей пастью»), расщеплением альвеолярного отростка верхней челюсти и верхней губы («заячьей губой»), укорочением мягкого нёба, раздвоением или отсутствием маленького язычка, скрытыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба. Причинами врожденных расщелин лица может служить заражение беременной на ранних сроках гестации токсоплазмозом, гриппом, краснухой, паротитом и др. инфекциями; контакт с ядохимикатами и другими вредными веществами, курение, употребление наркотиков и алкоголя во время беременности, стрессы, эндокринные нарушения у будущей мамы. Критическим периодом для формирования расщелин лица служит 7-8 неделя эмбриогенеза.
Приобретенная открытая органическая ринолалия возникает в результате рубцовых деформаций, травматической перфорации нёба, параличей и парезов мягкого нёба, обусловленных ранением или опухолевой компрессией языкоглоточного или блуждающего нервов.
Случаи открытой функциональной ринолалии встречаются после удаления аденоидов или при постдифтерийных парезах мягкого неба. При этом наблюдается недостаточный подъем мягкого неба и неполное нёбно-глоточное смыкание при фонации.
Причинами закрытой органической ринолалии выступают различного рода анатомические изменения в носовой полости или носоглотке. Передняя закрытая ринолалия может быть связана с наличием искривления носовой перегородки, полипов носа, гипертрофии слизистой, опухолей полости носа. Задняя закрытая ринолалия вызывается аденоидами, полипами, фибромами носоглотки, ростом непарной глоточной миндалины и т. д.
Закрытая функциональная ринолалия возникает при гипертонусе мягкого неба, препятствующем выходу воздушной струи через нос. Данное состояние может развиваться вследствие аденоидэктомии, неврологических нарушений, а также на фоне копирования гнусавой речи окружающих.
Классификация
Механизм развития ринолалии связан с нарушением взаимодействия носовой полости и ротоглотки. В зависимости от особенностей этого нарушения принято выделять открытую и закрытую форму ринолалии. С учетом возможных причин (анатомических дефектов или нарушения функции речевого аппарата) каждая из форм может быть органической и функциональной.
- Открытая ринолалия характеризуется наличием постоянного открытого сообщения между носовой и ротовой полостью, что обусловливает свободное прохождение воздушной струи одновременно через нос и рот в процессе речи и возникновение носового резонанса при фонации.
- Закрытая ринолалия связана с наличием препятствия, преграждающего выход воздушной струи через нос. В зависимости от уровня расположении анатомического препятствия (полость носа или носоглотка) выделяют соответственно закрытую переднюю и закрытую заднюю ринолалию.
- При сочетании непроходимости носа и недостаточности небно-глоточного кольца, говорят о смешанной ринолалии. В этом случае отмечается отсутствие носовых звуков и назальный оттенок голоса.
Симптомы ринолалии
При открытой органической ринолалии, обусловленной врожденными расщелинами лица, с первых дней жизни у ребенка страдают жизненно-важные функции питания и дыхания. При кормлении ребенка молоко вытекает через нос, поэтому новорожденный недостаточно набирает массу тела и недополучает необходимые питательные вещества. Вдыхаемый воздух не успевает достаточно согреться в носовых ходах, т. к. через расщелину сразу поступает в нижние дыхательные пути. Дети с небными расщелинами и открытой ринолалией предрасположены к возникновению гипотрофии, отита, евстахиита, бронхита, пневмонии. Врожденные небные расщелины часто сочетаются с неправильным прикусом.
Состояние интеллекта у детей с открытой ринолалией может быть различным – от нормы до ЗПР и олигофрении различной степени. Часто у детей наблюдаются неврологические знаки: нистагм, птоз, гиперрефлексия.
Долингвистический период у детей с ринолалией протекает аномально: обращает внимание отсутствие модулированного и разнообразного лепета, тихая или беззвучная артикуляция звуков. Речевое развитие при ринолалии также запаздывает: первые слова ребенок нередко произносит после 2-х лет. Речь невнятная, невыразительная и непонятная для окружающих.
При открытой органической ринолалии грубо нарушается артикуляция звуков и звукопроизношение. Корень языка постоянно находится в приподнятом положении, а кончик языка – в пассивном, опущенном, в связи с чем большая часть согласных приобретает «заднеязычный» оттенок и напоминает звук [х]. При открытой ринолалии все звуки имеют сильный носовой (назальный) оттенок, между собой практически не дифференцируются; голос становится глухим и тихим.
Стремясь произносить звуки более внятно, дети напрягают мимическую мускулатуру, мышцы губ, языка и крыльев носа, что приводит к возникновению гримас и еще больше ухудшает общее впечатление от речи.
Неточная артикуляция и искаженное звучание звуков сопровождается вторичным нарушением слуховой дифференциации и фонематического анализа, приводя к нарушениям письменной речи – дисграфии и дислексии. Ограничение речевых контактов у детей с ринолалией приводит к недостаточной сформированности словарного запаса и грамматической стороны речи, т. е. ОНР.
Если ребенок с открытой органической ринолалией осознает и переживают свой дефект, это вызывает у него развитие вторичных психических наслоений: замкнутости, раздражительности, застенчивости.
При открытой функциональной ринолалии страдает, главным образом, звукопроизношение гласных; согласные звуки остаются сохранными ввиду достаточного нёбно-глоточного смыкания.
Закрытая органическая ринолалия сопровождается нарушением произношения носовых звуков ([м], [м’], [н], [н’]), заменой [м] на [б], [н] на [д]. При этом также страдает тембр голоса; из-за невозможности носового дыхания дети вынуждены дышать ртом. Дети с закрытой органической ринолалией склонны к простудным заболеваниям, развитию астенического синдрома. При закрытой функциональной ринолалии голос приобретает тусклый, неестественный, мертвый оттенок.
Диагностика ринолалии
Обследование детей и взрослых с ринолалией многопланово и проводится различными специалистами: отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом, ортодонтом, неврологом, фониатром, логопедом, дефектологом, психологом. Наиболее важными инструментальными исследованиями, позволяющими выявить причины ринолалии, служат рентгенография носоглотки, риноскопия, фарингоскопия, электромиография и др.
При логопедическом обследовании больного с ринолалией основное внимание уделяется оценке строения и подвижности артикуляционного аппарата, физиологического и фонационного дыхания, нарушений голоса. Для выявления открытой ринолалии используется проба Гутцмана – произнесение гласных [а] и [и] с попеременным закрытием и открытием носовых ходов. При зажатых ноздрях звуки заглушаются, одновременно логопед ощущает пальцами сильную вибрацию крыльев носа.
Затем исследуется звукопроизношение всех гласных и согласных звуков, просодическая сторона речи, фонематические процессы, состояние лексики и грамматики; у школьников – состояние чтения и письма. На основании медицинской диагностики и обследования устной речи намечается план лечебной и коррекционно-педагогической работы при ринолалии.
Коррекция ринолалии
При органических формах ринолалии требуется устранение анатомических дефектов: изготовление глоточного обтуратора, хирургическая коррекция деформаций лица (уранопластика, велофарингопластика, хейлопластика), аденотомия, полипотомия носа, септопластика, удаление новообразований глотки и пр. Главная роль в лечении функциональной ринолалии принадлежит физиотерапии и психотерапии. Медицинское воздействие дополняется дифференцированной логопедической работой. Особенности коррекционного процесса рассмотрим на примере ринолалии при нёбных расщелинах.
Логопедические занятия по коррекции открытой органической ринолалии проводят в до- и послеоперационной периоде. До операции проводится артикуляционная гимнастика, дыхательная гимнастика, логопедический массаж (пальцевой массаж фрагментов твердого нёба и вибрационный массаж мягкого нёба). На этом этапе необходимо работать над постановкой и автоматизацией доступных звуков (при сохранении их назального оттенка), развивать силу и гибкость голоса, расширять словарь ребенка, воспитывать слуховое внимание и фонематический слух и т. д.
Целью послеоперационной работы по коррекции ринолалии служит закрепление достигнутых навыков в новых анатомических условиях. С этой целью проводится массаж послеоперационных рубцов нёба, развитие полноценного нёбно-глоточного смыкания, выработка дифференцированного ротового и носового выдоха, коррекция звукопроизношения, устранение назального оттенка голоса, ликвидация пробелов в лексико-грамматическом строе и фразовой речи.
Прогноз и профилактика ринолалии
Функциональная ринолалия, как правило, имеет благоприятный прогноз и устраняется с помощью фониатрических упражнений и логопедических занятий. Эффективность преодоления органической ринолалии во многом определяется результатами хирургического лечения, сроками начала и полнотой логопедической работы.
Профилактика ринолалии заключается в предупреждении возникновения и своевременном устранении анатомических дефектов и функциональных расстройств речевого аппарата.
Источник
Развитие дефектных артикуляций при ринолалии обусловлено рядом фактором. Искаженному компенсаторному звукообразованию способствует патологическая позиция языка в полости рта; вялый, истонченный кончик языка лежит на середине полости не принимая участия в звукообразовании. Массивный гипертрофированный корень прикрывает вход в глотку.
утечка воздуха в нос значительно затрудняет образования во рту направленной воздушной струи, необходимой для согласных. Даже если имеется, она настолько слабая, что не может создавать полноценной фонемы. Глухие согласные в таких случаях остаются беззвучными, а звонкие приобретают одинаковое звучание без индивидуальной акустической окраски.
Чаще всего направленная воздушная струя вообще отсутствует, и дети заменяют её усиленным выдохом из глотки.
Смычки и щели они образуют корнем оттянутого языка и задней стенки глотки. На пути воздушного потока, вышедшего непосредственно из гортани. Такой способ артикуляции называется глоточным или фаригеальным. При ринолалии им произносятся почти все взрывные и фрикативные глухие согласные фонемы.
Для образования звонких согласных фонем прибегают к другому компенсаторному акту, при котором смычки создаются на уровне гортани, а для фрикативных фонем воздух трется о края голосовых складок. Этот способ звукообразования называют гортанным или ларингеальным.
Гласные звуки произносятся также с приподнятым корнем языка. Постоянное активное участие корня языка в глотании и артикуляциях приводит к его гипертрофии. Деформации зубочелюстной области, укорочение подъязычной связки и рубцовые деформации губ также стимулируют развитие патологического звукопроизношения. Открытый прикус, прогения, прогнатия, дефекты альвеолярного отростка мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и не позволяют правильно артикулировать губно-губные, губно-зубные и призубные согласные.
Двусторонние расщелины альвеолярного отростка, при которых передний отдел его принимает горизонтальное положение, не дают сомкнуть и губы, и зубы и полностью исключают возможность артикуляции двугубных и переднеязычных фонем. Короткая подъязычная связка препятствует подниманию языка для верхних артикуляций, а массивные рубцы после хейлопластики затрудняют произнесение двугубных согласных. Среднеязычно-нёбные и заднеязычно-нёбные звуки не могут артикулироваться из-за отсутствия одной из составляющих смычки — нёба.
Астенический синдром
(греч. astheneia бессилие, слабость)
психопатологическое состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью, а также раздражительной слабостью (повышенная возбудимость может смениться слезливостью или раскаянием), неустойчивым, обычно пониженным, настроением. Может быть следствием различных соматических заболеваний.
Наличие врожденных расщелин ставит ребенка в неблагоприятные усл-я для его психического и физического развития.
-Невозможно грудное вскармливание (реб-к не может полноценно сосать,пища попадает в дыхат пути и в складки недоразвившегося неба)
-Воспалительные процессы и раздражение слизистых
-Неправильное развитие верхней челюсти ведет к искревлению зубного ряда.
Из-за этого ребенок недополучает кальций и следовательно зубы быстроразрушаются.
-Мышечные функции не развиваются и обедняется лицевая мимика
— В результате того, что вдыхаемая струя сразу попадает в полость носа и рта, воздух не успевает согреваться и поэтому он охлаждает дыхат пути,что ведет к частым простудным заболеваниям.
При сосании дети сжимают соску не губами, а спинкой языка. Вследствие того что кончик языка не напрягается и не развивается, возникает вялость языка.
Механизм небно-глоточного смыкания в норме и при ринолалии.
В норме см. вопрос 2.
При ринолалии:
В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата.
1) отсутствие нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой;
2) изменение места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.
Источник
Характеристика ринолалии сложна и не однозначна. Достаточно отметить, что медики и логопеды по-разному интерпретируют этот диагноз, что значительно усложняет его понимание. В практике первых болезнь характеризуется как синдром гнусавости, тогда как вторые расширяют понятие до нарушения резонирования в носовой полости из-за органических дефектов или проблем с функционированием речевого аппарата. Естественно, что подход к устранению проблемы тоже отличается.
Общая характеристика ринолалии
Характеристика нарушения при ринолалии выделяется как искажение в произношении звуков и тембре голоса из-за проблем с небно-глоточным смыканием. Суть заболевания нередко описывают как гнусавую речь, но это определение не является достаточно точным, поскольку кроме яркого нозологического дефекта логопед выделяет также артикуляционные и акустические недостатки.
Механизм нарушения речи при ринолалии заключается в том, что во время выдоха струя воздуха направляется в нос даже тогда, когда это не нужно для произношения фонема, или напротив, не попадает в носовую полость, хотя именно этот требуется для нормального звучания. Другими словами, нарушается нормальное взаимодействие ротовой и носовой полости.
Заболевание нельзя назвать редким. Специалисты сталкиваются с ним довольно часто, а из-за схожих с механической дислалией характеристик, даже относят эти проблемы к одному виду.
Важно! Для преодоления столь сложного дефекта требуется одновременная помощь хирурга, ортодонта, логопеда и отоларинголога.
Причины ринолалии
Характеристика ребенка с ринолалией всегда включает в себя выявление причин возникновения болезни. Все они делятся на 4 группы, представленные ниже в таблице.
Характер | Конкретные источники заболевания |
Органические причины центрального генеза |
|
Органические причины периферического характера |
|
Функциональные причины центрального характера |
|
Функциональные причины периферического характера |
|
Важно! Большая часть причин ринолалии может быть приобретенными или врожденными, а значит проявиться болезнь может в любом возрасте.
Классификация и характеристика видов заболевания
Характеристика структуры речевого дефекта при ринолалии позволяет разделить заболевание на 3 основные группы:
- Закрытая – появляется, когда некое препятствие не дает воздушной струе выходить через нос.
- Открытая – отличается наличием постоянного сообщения между носом и ротовой полостью. Воздушная струя свободно попадает в нос и рот во время говорения, из-за чего проявляются характеристики заболевания.
- Смешанная – сочетает в себе признаки обоих видов болезни. Носовые фонемы при этом обычно отсутствуют.
Каждому виду нарушения свойственны свои характеристики, причины, звукопроизношение.
Характеристика дефекта при ринолалии закрытого типа
Проблема такого вида заболевания кроется в низком носовом резонансе во время говорения. Независимо от того, какие фонемы произносятся, воздушная струя проходит через рот. Естественно, что при этом страдают все носовые звуки, а в особенности твердые/мягкие М и Н. Кроме проблем с носовыми согласными, неправильно звучат и гласные. Они теряют свою тональность, смазываются, становятся неестественными.
Характеристика открытой ринолалии
Формирование дыхания при ринолалии открытого типа затрудняется из-за преграды между ротовой и носовой полостью. Струя воздуха при этом серьезно ослабляется, поскольку вынуждена проходить одновременно через рот и нос. Тембровое произношение всех звуков нарушается, но особенно заметен дефект на носовых фонемах. Чаще встречается органическое открытое заболевание. Оно свойственно физически слабым детям, чей мышечный тонус нарушен.
Характеристика смешанной ринолалии
Структура заболевания ринолалии смешанного типа сочетает в себе факторы обоих видов нарушения, а потому внешне она проявляется по-разному, в зависимости от того какая проблема выражена сильнее. Оттенок голоса становится назальным, больной говорит «в нос» и это очень заметно для окружающих. В любом случае изменяется как артикуляционная, так и акустическая характеристика речи ребенка с ринолалией.
Способы диагностики ринолалии
Речь, звуки и тембр при ринолалии довольно специфичны, поэтому поставить диагноз обычно не сложно, но для назначения лечения этого оказывается недостаточно. Проблемы вызывает определение конкретных характеристик и для этого привлекается множество специалистов, среди которых: отоларинголог, логопед, ортодонт, фониатр, дефектолог, невролог и другие. Каждый из них проводит собственное обследование, по результатам которого определяется структура речевого дефекта при ринолалии и назначаются лечебные мероприятия.
Логопедическая диагностика включает в себя:
- Оценку строения артикуляционного аппарата.
- Оценку подвижности мышц голосового аппарата.
- Изучение физиологического и фонационного дыхания.
- Анализ голосовых характеристик.
Диагностика может включать в себя разные обследования. Так, для выявления открытого типа применяется проба Гутцмана, в ходе которой больному предлагается произнести гласные звуки, закрывая при этом то один, то другой носовой проходы. Это позволяет не только услышать звук, но и прочувствовать вибрационные особенности. Кроме речи, обследуется также способность ребенка читать и писать. Определение ринолалии и заключение всех специалистов становится основой лечебно-коррекционного плана.
Важно! Чем раньше будут проведены диагностические процедуры, тем выше вероятность полного устранения нарушения.
Какие проводятся обследования
Поскольку этиология болезни сложна, простым наблюдением и беседой специалисты обойтись не могут. Особенности нарушения голоса при ринолалии определяются специальными диагностическими процедурами. Их описание представлено в таблице ниже.
Методы обследования | Особенности процедуры |
Рентгенография носоглотки | Позволяет определить степень разрастания аденоидов, выявить особенности носовой перегородки, оценить воспалительный процесс, опухоль и т.д. |
Риноскопия | Позволяет обследовать полость носа и выявить в ней образования, особенности перегородки. |
Электромиография | Позволяет оценить состояние нервно-мышечного аппарата. |
Фарингоскопия | Дает возможность обследования состояние глотки. |
Все перечисленные исследования позволяют врачам визуализировать изменения и определить степень их выраженности. Выбор конкретного метода обследования остается за специалистами, проводящими дифференциальную диагностику, но особенное внимание уделяется рентгеновским снимкам, поскольку именно они позволяют увидеть точную картину.
Способы лечения и коррекции
Речевое нарушение при ринолалии настолько очевидно, что обойтись без комплексного лечения становится невозможно. Его выбор зависит от характеристики нарушения, его причин и времени возникновения.
Устранение органических характеристик
Врожденная ринолалия обусловлена в основном органическими дефектами, устранить которые можно с помощью специальных медицинских средств и хирургического вмешательства:
- Изготовление глоточного обтуратора – позволяет имитировать правильные движения неба, закрывая существующий недостаток. С его помощью нормализуется дыхание, воздушная струя направляется в нужную сторону, речь восстанавливается.
- Уранопластика – требуется, если в основе болезни лежит расщелина твердого неба.
- Велофарингопластика – назначается, если причиной болезни стали расщелины губ и неба одновременно или если уранопластика не помогла достичь должного эффекта.
- Хейлопластика – помогает ликвидировать дефекты губ, носа и полностью восстановить их первоначальные функции. Проводится уже на первом году жизни ребенка.
- Аденотомия – позволяет убрать лимфоидную ткань из носоглотки, чтобы она не препятствовала нормальной работе органов.
- Полипотомия носа – требуется, если виной нарушения стали полипы.
- Септопластика – позволяет изменить носовую перегородку, чтобы улучшить движение воздуха.
Если первичные и вторичные нарушения при ринолалии у детей вызваны новообразованиями, назначается процедура по их удалению.
Важно! Любой из перечисленных способов коррекции требует дальнейших восстановительных работ, физиотерапии, медицинского сопровождения.
Устранение функциональных характеристик
Функциональная ринолалия в большинстве случаев корректируется специальными физиотерапевтическими и психотерапевтическими методиками, поскольку в ее основе часто лежат психологические проблемы. Дополнительно к ним назначается логопедическая работа. Она включает в себя стандартные методы работы:
- Гимнастику, благодаря которой артикуляция и голос при ринолалии восстанавливаются.
- Логопедический массаж.
- Постановку и автоматизацию фонемов.
- Развитие силы и гибкости голосовых связок.
- Развитие слухового внимания и т.д.
Нередко органическая форма болезни перетекает в функциональную. Это происходит, когда физический дефект успешно устраняется хирургическим вмешательством, но психологические проблемы не позволяют больному в полной мере начать пользоваться своим голосовым аппаратом. В таком случае назначается комплексное лечение, включающее в себя все перечисленные способы коррекции.
Какие специалисты лечат нарушение
Для лечения применяется комплексный подход. Список узких специалистов обширен и включает в себя не только представителей медицинских профессий, но и педагогов. Обычно к работе привлекаются: челюстно-лицевой хирург, отоларинголог, невролог, стоматолог-ортодонт, психолог или психотерапевт, дефектолог или логопед. Окончательное решение о получение консультации у того или иного профессионала принимается в зависимости от структуры дефекта. Речь ребенка с ринолалией можно восстановить до нормальной, если начать работу как можно раньше.
Профилактика ринолалии
Особенности детей с ринолалией отрицательно влияют на процесс обучения, поэтому при наличии предпосылок к развитию заболевания, устранить их следует как можно раньше. Большая часть врожденных органических проблем требует вмешательства хирурга уже на первом году жизни. Не редко дефект можно выявить еще в утробе и скорректировать практически сразу после рождения. В этом случае прогноз весьма положительный.
Что касается функционального нарушения, развитие ребенка при ринолалии и ее профилактика включают в себя фониатрические и логопедические занятия, в результате которых речь восстанавливается в полной мере. Особенное внимание на необходимость профилактической работы следует обратить родителям, чьи дети имели какие-либо органические или неврологические проблемы в младенчестве.
Видео
120
Источник