Артериальная гипертензия при нефротическом синдроме
Артериальная гипертензия встречается в 20-40% случаев НС, что довольно близко к показателю частоты гипертензии при ГН вообще. Это и понятно, так как ГН — наиболее частая причина НС. Поскольку уровень АД определяется объемом циркулирующей крови, общим периферическим сопротивлением сосудистого русла и работой сердца, а каждый из этих компонентов испытывает влияние со стороны многочисленных регуляторных систем, патогенез артериальной гипертензии может быть чрезвычайно разнообразным.
В практическом отношении заслуживает внимания концепция J. Zaragh с соавт., согласно которой любой вариант гипертонического синдрома можно рассматривать с позиций взаимодействия объемного и вазоконстрикторного факторов.
Классификация артериальных гипертензией представляется, по этим авторам, в виде спектра, полярными вариантами которого являются, с одной стороны, злокачественная гипертензия, связанная с гиперпродукцией ренина, а с другой — гиперволемические синдромы с подавлением активности прессорных систем.
Первый тип («сухой»), сопровождающийся снижением ОЦК и сердечного вопроса, повышением сосудистого тонуса, гематокритного числа и вязкости крови, поддается коррекции с помощью блокаторов РААС или нефроэктомии; второй-(«влажный») тип, характеризующийся повышением объемов плазмы и внеклеточной жидкости, сердечного выброса, хорошо отвечает на терапию диуретиками. Большинство клинических вариантов представляет собой сочетание этих механизмов с преобладанием какого-либо из них.
Применительно к заболеваниям почек вазоконстрикторный фактор можно представить как повышение активности прессорных и подавление депрессорных систем, а объемные нарушения — как результат обусловленной почечной патологией задержки натрия и воды в организме.
Роль объемных нарушений. Что касается НС, то нарушения водно-солевого обмена при нем встречаются постоянно, обусловливая ту или иную степень гипергидратации. Однако распределение жидкости по секторам тела не всегда однозначно. Если внеклеточный объем повышен практически у всех больных с НС, то по его внутрисосудистому компоненту принято различать гипо-, нормо- и гиперволемические варианты. При обследовании больных ХГН с НС в клинике пропедевтики внутренних болезней 1 ЛМИ, гипертонический синдром чаще встречается у пациентов с гиперволемической (т.е. при ОЦП, превышающем 55мл на 1 кг ОМ, р<0,05 при использовании точного метода Фишера). Однако некоторые авторы сообщают о случаях НС с гипертензией, вызванной другими причинами — активацией прессорных систем, что чаще встречается при быстропрогрессирующем нефрите, стенозе почечной артерии или на фоне почечной недостаточности. Гипертонический синдром, описанный у больных с НС на фоне кортикостероидной терапии, носит, по-видимому, тоже объемзависимый характер.
Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Факт обнаружения у ряда больных с НС повышенной активности прессорных систем, в частности — РААС и симпатико-адреналовой системы представляет интерес с точки зрения их возможного участия в патогенезе гипертонического синдрома, тем более, что имеющиеся данные об их влиянии на патогенез вторичной гипертензии при ГН в целом. Однако активация этих систем наблюдается обычно при гиповолемических вариантах НС, на фоне нормального или даже сниженного артериального давления. При оценке активности рассматриваемой системы следует учитывать и «ятрогенные» воздействия, в частности — ограничение поваренной соли в диете, вызывающее активацию РААС. И все же появление гипертонического синдрома на фоне НС ассоциируется со снижением активности ренина. Кроме того, при НС из-за нарушений белкового метаболизма возможны изменения в различных звеньях регуляции активности системы, например, снижение концентрации ренин-субстрата, ингибиторов и активаторов ренина, компонентов калликренин-кининовой системы.
Рассматривая вопрос о взаимодействии гиперболического синдрома и НС, нельзя не обратить внимания на то влияние, которое оказывает РААС на величину протеинурии. Известно, что последняя повышается при активации этой системы, что особенно заметно у больных со злокачественными гипертоническими синдромами. Причиной этого феномена считают повышение фильтрационного давления в клубочках, а появление на фоне высокой гипертензии «нефротической потери белка рассматривается как свидетельство возможного ренинзависимого ее характера, что встречается чаще на фоне вазоренальной гипертензии или при присоединении ХПН. Однако таким пациентам при относительно сохранной водовыделительной функции почек свойственны небольшая выраженности или даже отсутствие отеков, обусловленное феноменом «прессорного натрий-уреза», а также хороший эффект терапии блокаторами РААС (каптоприл) как в отношении коррекции гипертензии, так и в плане уменьшения протеинурии. Однако следует помнить о возможности снижения клубочковой фильтрации при назначении препаратов этой группы больным со стенозами почечной артерии.
Роль вазопрессина в патогенезе артериальной гипертензии при НС. Данный гормон обладает рядом прямых и непрямых кардиоваскулярных эффектов, которые и могут обусловливать его участие в регуляции системного артериального давления. К ним относятся: модуляция барорефлекса, центральное прессорное действие, непосредственное влияние на деятельность сердца, взаимодействие с симпатической нервной системой и РААС, участие в регуляции объема крови и, наконец, прямое вазоконстрикторное действие. Тем не менее, вероятность участия его в развитии гипертензии при НС крайне мала.
Роль симпатико-адреналовой (САС) системы в развитии артериальной гипертензии при нефротическом синдроме. Оценка патогенетической роли САС в развитии гипертонического синдрома интересна благодаря ее мощному вазоконстрикторному и прессорному влиянию. Известно, что в ряде случаев НС наблюдается повышение концентрации адреналина и норадреналина в плазме, а также усиление их экскреции с мочой. Однако, повышения АД у таких больных не наблюдалось. Нарастание активности САС нередко сопровождается активацией других прессорных систем. Она рассматривается как следствие рефлекторного влияния гиповолемии, а эффект САС, направленный на поддержание нормального уровня АД путем вазоконстрикции, оценивается как компенсаторный.
Роль депрессорных систем в развитии АГ на фоне НС. Вторичная гипертензия на фоне ГН или других заболеваний почек часто характеризуется изменением активности депрессорных систем — простагландиновой ККС. Обычно это объясняют нарастающими склеротическими изменениями в интерстиции почек, приводящими к уменьшению синтеза калликренина и ПГ. Однако у 10-15% больных наблюдается резкая активация этой системы с развитием вторичного альдостеронизма и тяжелого гипертонического синдрома. Все эти процессы разыгрываются на фоне гипергидратации, обусловленной тяжелыми нарушениями экскреторной функции почек. Кроме того, при ХПН увеличение объема внеклеточной жидкости и нагрузка натрием гораздо быстрее, чем в норме, приводит к гиперволемии и связанной с ней гипертензии.
Источник
Нефротический синдром — одно из наиболее выраженных и характерных проявлений острых и особенно хронических заболеваний почек. Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией (более 3,0—3,5 г/сут у взрослых), нарушением белкового, липидного и водно-солевого обмена с гипопротеинемией, диспротеинемией, гиперлипидемией (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов) и нередко большими отеками, часто достигающими степени анасарки с водянкой полостей. Артериальная гипертензия и гематурия не являются характерными признаками нефротического синдрома.
Этиология нефротического синдрома. I. Первичный гломерулонефрит (острый и хронический): 1) с минимальными изменениями клубочков; 2) мембранозный; 3) мезангиопролиферативный; 4) мезангиокапиллярный; 5) фокально-сегментарный гломерулосклероз. П. Поражение почек при следующих состояниях: 1) системные заболевания (системная красная волчанка, геморрагический васкулит); 2) амилоидоз; 3) сахарный диабет; 4) IgА/IgМ-глобулинемии; 5) подострый инфекционный эндокардит; 6) паразитарные инвазии (малярия, шистосомоз); 7) хронический вирусный активный гепатит; 8) опухоли (паранеопластический нефротический синдром при бронхогенном раке, раке паренхимы почки, желудка, толстой кишки, злокачественной лимфоме); 9) шунт-нефрит. III. Лекарственные поражения почек (противоэпилептические средства, препараты золота, висмута, ртути, D-пеницилламин, антибиотики, витамины). IV. Повышение венозного давления: 1) застойная сердечная недостаточность; 2) констриктивный перикардит; 3) тромбоз почечных вен.
В подавляющем большинстве случаев нефротический синдром возникает при остром и хроническом гломерулонефрите, поражении почек, обусловленном системными заболеваниями (системная красная волчанка и др.), другими болезнями (сахарным диабетом, опухолями и т.д.), может быть связан с действием лекарственных средств (противосудорожные средства, препараты ртути, золота, D-пеницилламин, антибиотики); отдельную группу составляет нефротический синдром, вызванный амилоидозом почек. Современные представления о нефротическом синдроме основываются на принципиальном взгляде на болезни почек как на заболевания иммуновоспалительного характера. Взаимодействие антигена с антителом, активация системы комплемента и образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране клубочка, нейтрализация отрицательного электрического заряда клубочкового фильтра обусловливают ряд клеточных реакций иммунного воспаления, вызывают повреждение мембраны клубочка и массивную протеинурию с развитием нефротического синдрома. Вслед за массивной протеинурией развивается гипопротеинемия (прежде всего гипоальбуминемия), при этом потеря белка не восполняется белково-синтетической функцией печени, что обусловливает гипоонкотические отеки с задержкой натрия и воды, а также гиперлипидемию, ряд других нарушений гомеостаза (гиперкоагуляцию, потерю микроэлементов и т.д.). В последние годы появились данные, позволяющие объяснить развитие нефротического отека при отсутствии гиповолемии. Показано, что открытый в 1981 г. новый мощный фактор регуляции обмена натрия и воды — предсердный натрийуретический пептид (атриальный пептид) при нефротическом синдроме значительно снижает свою активность в отношении почек.
Среди различных причин нефротического синдрома основной является гломерулонефрит, при этом нефротический синдром может возникнуть как ведущий клинический признак острого гломерулонефрита, но чаще всего это проявление хронического гломерулонефрита. Рецидивирующий нефротический синдром обычно характеризует так называемый нефротический вариант нефрита, нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией — это смешанный вариант нефрита; если одновременно с нефротическим и гипертоническим синдромами возникает почечная недостаточность, говорят о подостром («злокачественном») нефрите. Обычно обнаруживаются более или менее выраженные нефротические (онкотические) отеки, нарастанию которых предшествует и их сопровождает олигурия, появляются заметная общая слабость, быстрая утомляемость. Крайняя степень отеков – анасарка с возможным истечением жидкости через разрывы лопающейся кожи, хотя в современных условиях применение мощных мочегонных средств или «изъятие» жидкости с помощью гемодиализа в режиме ультрафильтрации позволяет облегчить состояние этих больных.
Среди осложнений нефротического синдрома, своевременная диагностика которых имеет очень важное значение, следует назвать интеркуррентные инфекции (особенно пневмококковые, вирусные), к которым такие больные очень склонны из-за низкого содержания иммуноглобулинов, теряющихся с белками мочи. Также характерны тромбозы почечных вен в связи с выраженной гиперкоагуляцией (высокий уровень фибриногена, ингибиторов фибринолиза, V, VII, VIII, X факторов свертывания крови). Особое место среди осложнений нефротического синдрома занимает так называемый нефротический криз – внезапно развившаяся рожеподобная кожная эритема с болями, в том числе абдоминальными, симулирующими острый живот; резкое снижение АД (коллапс), обусловленные накоплением в крови кининоподобных субстанций. Отмечается также снижение уровня кальция крови, иногда аминоацидурия, глюкозурия. Возможны спонтанные ремиссии нефротического синдрома нередко с последующими рецидивами, иногда многократными, провоцируемыми инфекцией, охлаждением, лекарственной непереносимостью (антибиотики, витамины). В ряде наблюдений нефротический синдром сохраняется на всем протяжении болезни, что безусловно, значительно ухудшает ее течение.
Лечение.а) режим (госпитализация в нефрологическое отделения для уточнения природы впервые выявленного синдрома и программы лечения; при умеренно выраженных отеках дозированная ЛФК, соблюдение гигиены тела, санация очагов инфекции, при выраженном отечном синдроме — постельный режим);
б) этиотропное: устранение причины приводит к значительному улучшению состояния и даже регрессии проявлений нефротического синдрома (например, удаление очага инфекции или его санация, удаление опухоли, прекращение интоксикации тяжелыми металлами, лекарственными средствами и т.д.). Однако, не всегда подобный подход оказывается результативным и поэтому возрастает значение других методов лечения; в) лечебное питание (диета N7, контроль за содержанием белка и жира; объем выпитой за сутки жидкости не должен превышать объем диуреза более чем на 200-300 мл); г) патогенетическое (с учетом значения иммуновоспалительного механизма значительна роль глюкокортикостероидов, цитостатиков, антикоагулянтов и антиагрегантов, НПВС, плазмафереза, гемосорбции; в наиболее тяжелых случаях показано одновременное назначение преднизолона, цитостатиков, гепарина, курантила (так называемая
«4-компонентная терапия»); д) коррекция нарушений белкового обмена (применение средств (обеспечение оптимального содержания белка в диете, ограничение содержания липидов в диете, использование ингибиторов АПФ, назначение ингибиторов холестерина и липопротеидов низкой плотности — ловастатина, мевакора), уменьшающих протеинурию, в/в капельно 100-150 мл 20% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня, курс — 5-6 вливаний (эффект альбумина кратковременный!), при отсутствии противопоказаний — применение анаболических стероидных препаратов (1 мл ретаболила в/м 1 раз в неделю, 4-5 инъекций на курс лечения); _2е) диуретики_0 — используются осторожно (форсированный диурез может вызвать гиповолемический коллапс!): мочегонную терапию начинают с тиазидовых диуретиков (гипотиазид — 25-100 мг в день, циклометиазид — 0,5-1,5 мг в день, бринальдикс — 20-60 мг в день, гигротон — 25-100 мг в день, дозы постепенно
увеличиваются (под контролем АД и симптомами гипокалиемии); при неус-
пехе используют более мощные петлевые диуретики (фуросемид от 20-40 мг
до максимальной дозы 400-600 мг per os, при отсутствии эффекта — в/в от 20 до 1200 мг в сутки с учетом выраженности клиники; урегит — от 50 до 200 мг в день); возможно сочетание фуросемида и урегита с тиазидовымии диуретиками, что повышает мочегонный эффект; комбинация калийсберегающих средств (верошпирон-альдактон в суточной дозе от 50 до 200-300 мг, триамтерен — от 50 до 300 мг) с тиазидовыми и петлевыми диуретиками (при отсутствии ХПН с гиперкалиемией) целесообразна; имеются готовые сочетания (триампур=25 мг триамтерена+12,5 гипотиазида, фурезис=50 мг триамтерена+40 мг фуросемида, фурси=фуросемид+амилорид); действие мочегонных препаратов усиливается под влинияем эуфиллина (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида через 30 минут после введения фуросемида или приема его внутрь); е) неотложная помощь при нефротическом кризе (внезапное развитие пери-
тонитоподобного синдрома с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами, резко ухудшающих состояние больных с нефротическим синдромом — анасаркой, водянкой полостей, значительной гипоальбуминемией), наиболее часто развивающемся у пациентов с гломерулонефритом: а) повышение осмотического давления плазмы крови (в/в капельно реополиглюкин до 400-800 мл в сутки, 150-200 мл 20% раствора альбумина); б) в/в введение 90-120 мг преднизолона через каждые 3-4 часа; в) в/в гепарин по 10000 ЕД 4 раза в день; г) применение антибиотиков; д) в/в капельно 40000 ЕД контрикала или трасилола в 5% растворе глюкозы в качестве ингибиторов кининовой системы.
Источник
1. Определение Нефротический синдром— клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (5 г в сутки и более), нарушения белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отеки, вплоть до анасарки с водянкой серозных полостей.
2. Этиология Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный нефротический синдром развивается при заболеваниях собственно почек — при всех морфологических вариантах гломерулонефрита, пиелонефритах, нефропатии беременных, опухолях почек. Вторичный нефротический синдром развивается при поражениях почек другой природы. Основные причины вторичного нефротического синдрома: коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия), геморрагический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, септический эндокардит, диабетический гломерулосклероз, болезни крови (лимфомы), хронические нагноительные заболевания (абсцессы легких, бронхоэктазы), инфекции (туберкулез, сифилис), в том числе паразитарные (малярия) и вирусные инфекции, опухоли, гемобластозы, лимфогранулематоз.
3. Патогенез В основе развития заболевания лежат иммунные нарушения, аналогичные происходящим при гломерулонефрите.
Общим для большинства форм нефротического синдрома является повышение клубочковой проницаемости для белков, обусловленных основным патологическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некоторых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных белков. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего являются олигурия и низкая концентрация натрия в моче. Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков.
Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии.
4. Клиника Клинические симптомы, течение. Больных беспокоят общая слабость, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту. При прогрессировании болезни отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем — в области туловища, живота, анасарка асцит, гидроперикард, гидроторакс; кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Затем наступает увеличение печени, увеличение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, артериальное давление повышено или нормально. По характеру течения выделяют три варианта нефротического синдрома. Эпизодический, возникающий, как правило, в начале основного заболевания, характеризуется нестойкостью клинических проявлений; персистирующий существует 5-8 и более лет, несмотря на активную терапию, функция почек может долго оставаться сохраненной, однако в дальнейшем (через 8-10 лет) формируется хроническая почечная недостаточность; прогрессирующий характеризуется выраженностью симптомов и переходом в течение 1-3 лет в хроническую почечную недостаточность.
5. Лечение Лечение больных нефротическим синдромом заключается в диетотерапии — ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г в сутки. Режим стационарный, без соблюдения строго постельного режима, лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательная санация очагов латентной инфекции. Из лекарственных средств применяют:
— кортикостероиды: преднизолон по 0,8-1 мг на 1 кг в течение 4-6 недель; в случае отсутствия полного эффекта — постепенное снижение до 15 мг в сутки и продолжение лечения на 1-2 месяца;
— цитостатики: азатиоприн — 2-4 мг/кг или лейкеран — 0,3-0,4 мг/кг до 6-8 месяцев;
— антикоагулянты: гепарин — 20 000-50 000 ЕД в сутки;
— противовоспалительные препараты: индометацин — 150-200 мг/сутки, бруфен — 800-1200 мг в сутки;
— мочегонные: салуретики — одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросемид, верошпирон.
Прогноз. При своевременном и адекватном лечении основного заболевания может быть благоприятным.
Источник