Антифосфолипидный синдром и рассеянный склероз

Юсупов Ф.А.
Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии Ошского государственного
университета, г. Ош, Кыргызская республика.
E-mail: Nevrug@yandex.ru

В настоящем исследовании описаны неврологические проявления
антифосфолипидного синдрома (АФС) у больных системной красной волчанкой (СКВ).
Обследовано 22 больных с поражением нервной системы (НС) на фоне АФС (21 женщина
и 1 мужчина) в возрасте от 16 до 36 лет. СКВ диагностировалась согласно
критериям Американской коллегии ревматологов [10]. Диагноз АФС основывался на
критериях Hughes G.R. и Harris N.N. [7]. В результате исследования выявлено, что
у больных с АФС грозные поражения НС, такие как острые нарушения мозгового
кровообращения, эпилептиформный синдром, миелит, отмечаются на фоне более
доброкачественного течения (низкие цифры антинуклеарного фактора, невыраженный
люпус-нефрит, минимальная активность, хроническое течение) СКВ.

Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка,
антитела к кардиолипину.

Neurological manifestations of the antiphospholipid syndrome

Yusupov F.A.

In this research neurological manifestations of the antiphospholipid syndrome
(APS) during the systemic lupus erithematosus (SLE) are described. 22 patients
with affections of the nervous system (NS) against a background of APS (21 women
and 1 man) in the age between 16 and 36 years were examined. SLE was diagnosed
according to the criteria of the American Rheumatologic Collegium [10]. The
diagnosis of APS was based on G.R. Hughes and N.N. Harris criteria [7]. Results
of the research show up that patients with APS have menacing affections of NS
such as acute cerebral circulation impairment, epileptiform syndrome, myelities
against a background of benign (low level of antinuclear factor, ulterior
lupus-nephritis, minimum activity, and chronic course) SLE.

Key words: antiphospholipid syndrome, systemic lupus erithematosus,
antibodies to cardiolipin.

Введение. Антифосфолипидный синдром (АФС) — симптомокомплекс,
характеризирующийся венозным или артериальным тромбозом, акушерской патологией
(внутриутробная гибель плода, рецидивирующие спонтанные аборты),
тромбоцитопенией, возникающих на фоне гиперпродукции антител к фосфолипидам (АФЛ)
(волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и /или ложно-положительная
реакция Вассермана) [1].

В настоящее время выделяют первичный и вторичный АФС [1]. Возникновение
вторичного АФС связывают с аутоиммунными, инфекционными, онкологическими
заболеваниями и воздействием ряда лекарственных и токсических веществ [2]. Ряд
авторов описывают так называемый “катастрофический” АФС, проявляющийся внезапным
возникновением полиорганной недостаточности в ответ на оперативное вмешательство
или острое инфекционное заболевание. Клинически он протекает в форме острого
респираторного дистресс-синдрома, нарушения коронарного и мозгового
кровообращения, дезориентации или ступора, острой почечной и надпочечниковой
недостаточности с множественными тромбозами [1].

Одним из проявлений АФС является поражение центральной нервной системы (ЦНС)
[6]. Спектр неврологических нарушений, связанных с продукцией АФЛ, весьма широк
и включает в себя, в частности, нарушение мозгового кровообращения (НМК), хорею,
судорожный синдром, мигрень, нарушения зрения, психоз, поперечный миелит,
синдром Гийена-Барре [7]. К настоящему времени в литературе накоплено много
данных, подтверждающих наличие связи АФЛ и нейролюпуса при системной красной
волчанке (СКВ). Однако большинство работ посвящено описанию отдельных
клинических наблюдений или наличие АФЛ исследовались в общей популяции больных
СКВ, что не позволяет составить представление об истинной частоте и спектре
неврологических нарушений, ассоциирующихся с выявлением этих антител.

Целью настоящего исследования явилось описание неврологических проявлений АФС
у больных СКВ.

Материалы и методы. Под нашим наблюдениям находились 22 больных СКВ с
поражением нервной системы на фоне АФС (21 женщин и один мужчина в возрасте от
16 до 36 лет).

Средний возраст пациентов составил 29,2 ±7,8 лет. СКВ
диагностировалось согласно критериям Американской коллегии ревматологов (АКР),
пересмотра 1982 г. [10]. Диагноз АФС основывался на диагностических критериях G.
R. V. Hughes и N. N. Harris [7].

Тромбозы нижних конечностей диагностировали с помощью ультразвуковой
дуплексной доплерографии, артериальные тромбозы конечностей верифицировали при
выполнении артериографии. Тромбозы церебральных сосудов были подтверждены
результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Иммуноферментным
методом (предложенным ГУ институтом ревматологии РАМН [2]), определяли антитела
к кардиолипину (аКЛ). Для увеличения достоверности результатов определения аКЛ
за верхнюю границу нормы была принята концентрация аКЛ, превышавшая среднее
значение данного показателя у доноров на 5 средних квадратических отклонений (СКО;
М±СКО), что составило 23GPL для IgG-аКЛ и 26 MPL для IgM- аКЛ.

Волчаночный антикоагулянт (ВА) исследовали мануально с помощью
фосфолипидзависимых тестов свертывания крови в плазме, бедной тромбоцитами, все
образцы измеряли в дубликатах с применением наборов «технология–стандарт» и «Ренам»,
в тестах свертывания с ядами (яд гадюки Рассела «Sigma”). Наличие ВА определяли
согласно рекомендациям комитета по стандартизации ВА [9] и З. С. Баркагана и
соавторы. [3].

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном
компьютере с помощью пакета статистических программ с выведением критерия
t-Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов наших наблюдений показал, что
больные СКВ с поражением нервной системы на фоне АФС по степени активности СКВ,
течению и по основным клинико-иммунологическим признакам распределились
следующим образом: I степень активности имело место у большинство больных у 14
человек или 63,6%, тогда как II степень активность наблюдалось у 6 человек или
27,2%, а III cстепень активность лишь у 2 (9,0%) человек. Острое течение
отмечалось у 2 (9,0%) больных, подострое у 5 (22,7%) больных и хроническое у 15
(68,1%) больных.

Поражение почек (нефрит) проявлялся у 4 (16,7%) человек, а у
большинство (у 18 человек или 81,1%) оно отсутствовало.

АНФ был положительным у
12 (54,5%) больных, а у 10 (45,5%) данный показатель был отрицательным.

В таблице 1 приведены основные клинические и лабораторные признаки АФС,
выявленные у наблюдавшихся больных по данным анамнеза и клинико-лабораторного
исследования.

Таблица 1. Основные клинико-лабораторные исследования АФС у больных СКВ с
поражением нервной системы

Показатель АФС

Больные СКВ с поражением нервной системы на  фоне АФС

Абс.

%

Повторные тромбозы вен:

—  нижних конечностей

6

27,2

—  верхних конечностей

7

31,8

— ТЭЛА (легочной артерии)

2

9,0

—  сетчатки глаз

3

13,6

—  печени (синдром Бадда-Киари)

2

9,0

—  артериальный тромбоз

6

27,2

Акушерская патология

7

31,8

Поражения кожи (сетчатое ливедо)

7

31,8

Тромбоцитопения

3

13,6

Волчаночный антикоагулянт

10

45,4

АКЛ

19

86,3

Клиническая картина поражения нервной системы у больных данной группы была
представлена острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) у 16 (72,7%)
больных (из них переходящее нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) у 10
человек и мозговой инсульт у 6), сосудистыми головными болями по типу мигрени у
18 (81,8%) больных, эпилептиформным синдромом у 7 (31,8%) человек,
энцефалопатией у 8 (36,3) больных и поперечным миелитом у одного больного
(4,5%).

Как видно из выше изложенного наиболее частыми проявлениями поражения нервной
системы при АФС у больных СКВ являлось ОНМК.

Последнее согласуется с данными
других исследователей. Так, частота инфарктов мозга, вызванных тромбозом или
эмболией интракраниальных сосудов при АФС, по данным различных авторов,
колеблется от 24 до 46% среди всех цереброваскулярных заболеваний в молодом
возрасте [5, 6]. ОНМК могут протекать как в форме мозгового инсульта, так и виде
ПНМК. На долю ПНМК приходится от 12 до 52% случаев ОНМК. Внутримозговые
кровоизлияния при АФС возникают крайне редко [5], последнее в наших наблюдениях
не встречалось. Нередко ОНМК сочетается с приступами мигрени, которая в течение
длительного времени может быть единственным самостоятельным неврологическим
синдромом при АФС. В наших исследованиях она наблюдаются у 18 (81,8%) больных.
Генез мигренозных пароксизмов при АФС не до конца ясен, его связывают с
взаимодействием антифосфолипидных антител с фосфолипидами мембран тромбоцитов
или самих нейронов [9].

Еще одним частым неврологическим проявлением АФС служат эпилептические
припадки [6]. Последнее у наших больных встречалось у 7 (31,8%) человек. В
генезе эпилепсии при АФС ведущую роль играет опосредованное иммунологическое
повреждение фосфолипидов мембран нейронов коры височной доли мозга и как
следствие этого появление эпилептической активности нейронов. Определенную роль,
по-видимому, играют и физиологические особенности кровоснабжения медиобазальных
отделов височной доли мозга (зона смежного кровообращения двух артериальных
бассейнов) [9].

К числу редких неврологических нарушений при АФС относятся поперечная
миелопатия [1]. Данная патология была выявлена лишь у одного нашего больного.

Изменения, выявленные при КТ и МРТ у больных с АФС, неспецифичны. Чаще они
отражают наличие постинфарктных кист в веществе мозга и признаки атрофического
процесса, что мы и наблюдали у наших больных.

Заключение. Таким образом, результаты наших наблюдений показывают, что у
больных с АФС, грозные поражения нервной системы отмечаются на фоне более
доброкачественного течения (низкие цифры АНФ, невыраженным люпус-нефритом,
минимальной активностью, хроническим течением) СКВ.

АФС пока остается одним из редких заболеваний в практике врача- невролога.
Знание клинических проявлений и патологических механизмов АФС позволяет
своевременно диагностировать заболевание и тем самым предотвратить его грозные
осложнения.

Литература.

Агаджанова А.А. Современные подходы к диагностике и лечению антифосфолипидного синдрома при невынашивании беременности // Вести. Росс. ассоц. Акушер-гинеколог-1999- № 2 – С. 1- 9 Александрова У.Н., Насонов Е.Л., Ковалев В.Ю. Количественный иммуноферментный метод определения антител к кардиолипину в сыворотке крови// Клиническая ревматология 1995. 4: 35-39 Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза, М: Ньюдиамед-АО: 1999. 215. Мамасаидов А. Т. //Автореферат докторской диссертации … Волгоград, 1997. Пономарева У.Н., Синевич П.А., В.В. Пономарев. Неврологические нарушения при антифосфолипидном синдроме // Неврологический журнал – 2002 — № 2 – СИ –25 Font J., Lopez – Soto A, Cervera R. Et al. The «primery» antiphospholipid syndrome: antiphospholipid antibody pattern and clinical features of a Series of 23 patients //Autoimmunity – 1991 – Vol. 9, № 1 – P 69-75 Hughes G.R., Harris N.N, Gharavi A.E.. The anticardiolipin syndrome //S. Rheumatol – 1986 – Vol 13, № 3 – P. 486 – 489. Ichikawa K., Koike T. Current topics in vascular disorders // Nippon Rinso – 1994 – Vol. 52, № 8 –P.2152 – 2157 Petri M. Pathogenesis and treatment of the antiphospholipid antibody syndrome // Med. Clin. N. Am-1997- Vol 81, № 1-P. 151 – 177 Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F. Etal. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erithematosus. Arthr. and Rheum. 1982; 25: 1271 – 1277.

Работа была изданы в Центрально-Азиатском медицинском журнале. Публикуется
с разрешения автора.