Антифосфолипидный синдром и беременность реферат
Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:
Реферат*
| Код | 190668 |
| Дата создания | 2015 |
| Страниц | 15 |
| Источников | 30 |
Мы сможем обработать ваш заказ 21 мая в 18:00 [мск] Файлы будут доступны для скачивания только после обработки заказа. | |
Содержание
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 4
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 7
AНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ 8
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 10
ЛЕЧЕНИЕ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА 13
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 15
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 17
Фрагмент работы для ознакомления
Для лечения плацентарной недостаточности у пациенток с AФС используется внутривенное капельное введение растворов актовегина, эссенциале-форте, альвезина, а также пероральный прием троксевазина, эссенциале.Также оценить состояние плода и выбрать сроки и методы родоразрешения у женщин с АФС позволяют данные кардиотокографии, информативные с 34 нед беременности. В родах у данных пациенток осуществляется тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической внутриутробной гипоксии плода той или иной степени выраженности, а также повышенного риска отслойки нормально расположенной плаценты, развития острой внутриутробной гипоксии плода па фоне хронической. Также непосредственно перед родами или в родах необходимо тщательно контролировать показатели гемостазиограммы для предотвращения кровотечений в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде.Особое значение приобретает наблюдение за состоянием родильниц с АФС, так как именно в послеродовом периоде увеличивается риск развития тромбоэмболических осложнений [17, 20]. В связи с этим целесообразно осуществлять контроль системы гемостаза на 3-и и 5-е сутки послеродового периода, и в случае выраженной гиперкоагуляиии следует провести краткий курс гепарино-терапии (10 дней) по 10 000-15 000 ЕД в сутки подкожно, назначение аспирина до 100 мг в течение месяца.ЗАКЛЮЧЕНИЕНа сегодняшний день отмечается постоянный прогресс в области понимания проблемы патогенеза AФС. Сегодня АФС рассматривается в рамках мультидисциплинарной проблемы современной клинической и теоретической медицины.С позиции современных знаний циркуляция aФЛпредставляет собой биологический феномен, который реализуется путем специфических реакций гемостаза, которые возможно зарегистрировать in vitro с помощью фосфолипидзависимых коагуляционных тестов. При этом даскутабельными остаются вопросы механизмов развития тромбофилии, повреждений регуляторних систем гемостаза и специфики гемостазиологических сдвигов при циркуляции aФЛ. Практически не изучены на сегодняшний день клинические аспекты циркуляции aФЛ у беременных без отягощенного акушерского анамнеза и не определена тактика ведения таких больных.Сегодня разработаны различные подходы в леченииAФС у беременных с применением кортикостероидов, прямых антикоагулянтов, антиагрегантов, низкомолекулярных декстрантов и их комбинаций, а также методы контроля их эффективности. Однако, несмотря на это, течение AФС является труднопрогнозируемым, а универсальные схемы лечения отсутствуют. В связи с этим разработка эффективных патогенетически обоснованных подходов к профилактике и лечению акушерских осложнений у беременных с AФС, с минимальными побочными эффектами для матери и плода при длительном применении препаратов и безопасных для применения в амбулаторных условиях остается на сегодня актуальнейшей проблемой современных исследований в данной области. Особенно перспективным в терапии AФС представляется применение новых лекарственных средств, имеющих возможность обеспечить защиту тех механизмов эндотелиального гомеостаза, которые повреждены при циркуляции aФЛ. Такие перспективы возникли после получения данных о эндотелиопротективных свойствах нового класса препаратов прямого антикоагулянтного действия — группы низкомолекулярных гепаринов. Ограничивающим фактором их применения в акушерской практике до последнего времени являлось отсутствие данных о трансплацентарном переходе препаратов этой группы. С появлением данных об отсутствии трансплацентарного перехода и влияния на плод открылись широкие возможности использования НМГ при тромбофилических состояниях в акушерстве, и в частности при AФС.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАгаджанова A.A. Основные подходы к комплексной терапии АФС в клинике нeвынашивания беременности / Акушерство и гинекология. 1999. — № 3.- С.6-8.Актуальные проблемы нeвынашивания беременности: Цикл клинических лекций /Под ред. Сидельниковой В.М. М., 2001.-170 с.Башмакова Н.В. AФС и невынaшивaние беременности: клиника, диагностика, лечение // Проблемы беременности. -2000. № 1. -С.52-59.Гениевская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фocфолипидам и невынaшивaние // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. 2000. — № 1. — С.44-49.Карпенко JI.B., Егорова А.Т. АФС в генезе нeвынашивания беременности // Проблемы репродукции. 2002. — № 4. -С.37-38.Кидралиева A.C. Профилактика тромботических осложнений у пациенток с АФС и привычным невынaшивaнием // Тез. докл. VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2000.-С.315.Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Верясов В.Н. Современные подходы к лечению нeвынашивания малых сроков беременности иммунологического генеза // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гинек. 2001. -№ 1. -С.53-55.Коновалов O.E. Социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска нeвынашивания беременности и бесплодия // Проблемы социальной гигиены и история медицины. Медицина. — 1998. — № 1. — С.19-22.Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. Санкт-Петербургский центр профилактики и лечения нeвынашивания беременности. Итоги научной и практической деятельности // Журнал акушерства и женских болезней. -2002. Т. П, № 2. — С.84-88.Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф. и др., Предгравидарная подготовка женщин с невынaшивaнием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности): Пособие для врачей.-М., 2005.-24 с.Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Невынaшивaние беременности, инфекция, врожденный иммунитет. М.: ГЭОТАР Медиа, 2007.Макацария А.Д. АФС в акушерской практике. М: РУССО, 2001. — 304 с.Мальцева Л.И, Лобова Л.А. Роль аФЛ в развитии осложнений беременности у женщин с микоплазменной инфекцией // Журн. акуш. и жен. бол. 2000. — T.XLIX (4). — С.7-16.Михайлова В.А, Онохина Я.С, Сельков С.А, Соколов Д.И. Экспрессия адгезионных молекул и хемокиновых рецепторов NK-клетками периферической крови при беременности // Иммунология. 2011. — № 2. -С.78-81.Насонов Е.Л. Aнтифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004. — С.440.Селедцова Н.В., Хонина H.A., Дударева A.B. и др. Характеристика естественных цитотоксических клеток и регуляторных Т-лимфоцитов у беременных с надпочечниковой гиперандрогенией //Иммунология. 2007. — Т.28, № 3. — С.151-155.Сердюк Г.В. Новые аспекты диагностики и терапии первичного АФС и его осложнений: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Барнаул, 2005. — 44 с.Серов В.Н., Агаджанова A.A. Использование плазмафереза у беременных с АФС // АГ-инфо. 2000. — № 1. — С. 15-16.Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. — 304 с.Хонина H.A., Пасман Н.М., Черных Е.Р. Иммунная дисфункция при бесплодии неясного генеза // Проблемы репродукции. 2010. — № 1.Шаповалова Е.А. Привычное невынaшивaние беременности при наличии циркулирующих аФЛ (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2001.Alijotas-Reig J., Vilardell-Tares M. Is obstetric antiphospholipid syndrome a primary nonthrombotic, proinflammatory, complement-mediated disorder related to antiphospholipid antibodies? // Obstet. Gynecol. Surv. 2010. -Vol.65 (1). -P.39-45.Alsulyman O.M., Castro M.A., Zukrman E., McGehe W. Preeclampsia and liver infraction in early pregnancy associated with the antiphospholipid syndrome // Obstet. Gynecol. 1996. — Vol.88, № 4. — Pt.2. -P.644-646.Asherson R.A, Cervera R, Piete J.C. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clinical and laboratory features of 50 patients // Medicine (Baltimore). 1998. — Vol.77, № 3. — P. 195-207.Atsumi T. Management of antiphospholipid syndrome // Rinsho Ketsueki. 2009. — Vol.50 (10). — P. 1427-1433.Biggiogero M, Meroni P.L. The geoepidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome // Autoimm. Rev. 2010. — Vol.9 (5). -P.299-304.Boles J., Mackman N. Role of tissue factor in thrombosis in antiphospholipid antibody syndrome // Lupus. 2010. — Vol.19 (4). — P.370-378.Carp H.J. Antiphospholipid syndrome in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. — Vol.16 (2). — P.129-135.Chang P., Milar D., Tsang P. et al. Intravenous immunoglobulin in antiphospholipid syndrome and maternal floor infarction when standard treatment fails: a case report//Am. J. Perinatol. -2006. Vol.23 (2). -P. 125-129.Gonzalez-Nieto JA, Martin-Suarez I. Screening for antiphospholipid antibodies in women with pregnancy complications // Chest. 2012. — Vol. 142 (2). — P.545.
Список литературы
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агаджанова A.A. Основные подходы к комплексной терапии АФС в клинике нeвынашивания беременности / Акушерство и гинекология. 1999. — № 3.- С.6-8.
2. Актуальные проблемы нeвынашивания беременности: Цикл клинических лекций /Под ред. Сидельниковой В.М. М., 2001.-170 с.
3. Башмакова Н.В. AФС и невынaшивaние беременности: клиника, диагностика, лечение // Проблемы беременности. -2000. № 1. -С.52-59.
4. Гениевская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фocфолипидам и невынaшивaние // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. 2000. — № 1. — С.44-49.
5. Карпенко JI.B., Егорова А.Т. АФС в генезе нeвынашивания беременности // Проблемы репродукции. 2002. — № 4. -С.37-38.
6. Кидралиева A.C. Профилактика тромботических осложнений у пациенток с АФС и привычным невынaшивaнием // Тез. докл. VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2000.-С.315.
7. Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Верясов В.Н. Современные подходы к лечению нeвынашивания малых сроков беременности иммунологического генеза // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гинек. 2001. -№ 1. -С.53-55.
8. Коновалов O.E. Социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска нeвынашивания беременности и бесплодия // Проблемы социальной гигиены и история медицины. Медицина. — 1998. — № 1. — С.19-22.
9. Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. Санкт-Петербургский центр профилактики и лечения нeвынашивания беременности. Итоги научной и практической деятельности // Журнал акушерства и женских болезней. -2002. Т. П, № 2. — С.84-88.
10. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф. и др., Предгравидарная подготовка женщин с невынaшивaнием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности): Пособие для врачей.-М., 2005.-24 с.
11. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Невынaшивaние беременности, инфекция, врожденный иммунитет. М.: ГЭОТАР Медиа, 2007.
12. Макацария А.Д. АФС в акушерской практике. М: РУССО, 2001. — 304 с.
13. Мальцева Л.И, Лобова Л.А. Роль аФЛ в развитии осложнений беременности у женщин с микоплазменной инфекцией // Журн. акуш. и жен. бол. 2000. — T.XLIX (4). — С.7-16.
14. Михайлова В.А, Онохина Я.С, Сельков С.А, Соколов Д.И. Экспрессия адгезионных молекул и хемокиновых рецепторов NK-клетками периферической крови при беременности // Иммунология. 2011. — № 2. -С.78-81.
15. Насонов Е.Л. Aнтифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004. — С.440.
16. Селедцова Н.В., Хонина H.A., Дударева A.B. и др. Характеристика естественных цитотоксических клеток и регуляторных Т-лимфоцитов у беременных с надпочечниковой гиперандрогенией //Иммунология. 2007. — Т.28, № 3. — С.151-155.
17. Сердюк Г.В. Новые аспекты диагностики и терапии первичного АФС и его осложнений: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Барнаул, 2005. — 44 с.
18. Серов В.Н., Агаджанова A.A. Использование плазмафереза у беременных с АФС // АГ-инфо. 2000. — № 1. — С. 15-16.
19. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. — 304 с.
20. Хонина H.A., Пасман Н.М., Черных Е.Р. Иммунная дисфункция при бесплодии неясного генеза // Проблемы репродукции. 2010. — № 1.
21. Шаповалова Е.А. Привычное невынaшивaние беременности при наличии циркулирующих аФЛ (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2001.
22. Alijotas-Reig J., Vilardell-Tares M. Is obstetric antiphospholipid syndrome a primary nonthrombotic, proinflammatory, complement-mediated disorder related to antiphospholipid antibodies? // Obstet. Gynecol. Surv. 2010. -Vol.65 (1). -P.39-45.
23. Alsulyman O.M., Castro M.A., Zukrman E., McGehe W. Preeclampsia and liver infraction in early pregnancy associated with the antiphospholipid syndrome // Obstet. Gynecol. 1996. — Vol.88, № 4. — Pt.2. -P.644-646.
24. Asherson R.A, Cervera R, Piete J.C. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clinical and laboratory features of 50 patients // Medicine (Baltimore). 1998. — Vol.77, № 3. — P. 195-207.
25. Atsumi T. Management of antiphospholipid syndrome // Rinsho Ketsueki. 2009. — Vol.50 (10). — P. 1427-1433.
26. Biggiogero M, Meroni P.L. The geoepidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome // Autoimm. Rev. 2010. — Vol.9 (5). -P.299-304.
27. Boles J., Mackman N. Role of tissue factor in thrombosis in antiphospholipid antibody syndrome // Lupus. 2010. — Vol.19 (4). — P.370-378.
28. Carp H.J. Antiphospholipid syndrome in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. — Vol.16 (2). — P.129-135.
29. Chang P., Milar D., Tsang P. et al. Intravenous immunoglobulin in antiphospholipid syndrome and maternal floor infarction when standard treatment fails: a case report//Am. J. Perinatol. -2006. Vol.23 (2). -P. 125-129.
30. Gonzalez-Nieto JA, Martin-Suarez I. Screening for antiphospholipid antibodies in women with pregnancy complications // Chest. 2012. — Vol. 142 (2). — P.545.
Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.
* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.
Источник
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Материал адресован врачам-акушерам-гинекологам.
ПАТОГЕНЕЗ
Недостаточно изучен и требует дальнейших исследований, поскольку АФА сами по себе настолько гетерогенны, что и механизмы их участия в развитии АФС крайне разнообразны. В основе феномена АФС лежит циркуляция антител IgG и IgM. Антитела класса G оказывают токсическое действие на эмбрион и желточный мешок, останавливая функционирование и рост. АФА не могут действовать непосредственно сами — нуждаются в кофакторах. Важнейший из них — антиген β2-гликопротеин-1, связываясь с которым, антитела класса G образуют комплексы с высокой аффинностью к фосфолипидам клеточной мембраны, в т. ч. трофобласта, вызывая его прямое повреждение. Напротив, при инфекционных процессах АФА способны компоноваться с отрицательно заряженными фосфолипидами и вредить эмбриону даже без помощи кофакторов. При инфекции АФС иногда манифестирует впервые. Это послужило основой для разделения АФА на два основных типа — аутоиммунный и инфекционный.
Основные патологические механизмы воздействия АФА на беременность сводятся к следующему. Первый момент — влияние на процессы имплантации и ранние эмбрионические стадии. К 21-му дню после овуляции ворсины трофобласта уже достаточно васкуляризированы, и можно констатировать установление маточно-плацентарного кровотока. Именно с этого времени начинается активный контакт с плазмой матери, а значит, и с циркулирующими АФА. Максимально отрицательное влияние АФА оказывают на 5–6-й неделе беременности. В норме на ранних сроках плацентацию защищает аннексиновый щит, который образуется на ворсинах трофобласта на ранних сроках беременности. Аннексин V — белок, обладающий мощной антикоагулянтной активностью из-за высокого сродства с анионными фосфолипидами и способности вытеснять факторы свертываемости крови с поверхности фосфолипидных клеточных мембран, таким образом позволяя крови оставаться в сосудах ворсин жидкой. Антитела к аннексину V при участии антител к β2-гликопротеину повреждают этот защитный барьер. Растет прокоагулятивная активность мембран клеток эндотелия и трофобласта.
В местах слияния обнажаются отрицательно заряженные фосфолипиды, к ним устремляются естественные антикоагулянты — β2-гликопротеин и аннексин, однако АФА, связывая эти белки, нивелируют их антитромботический эффект. Важно знать, что АФА подавляют выработку трофобластом хорионического гонадотропина, поэтому пациентки страдают вторичной прогестероновой недостаточностью — требуется адекватная коррекция препаратами прогестерона с ранних сроков. Таким образом, АФА изменяют способность эмбриона к адгезии перед имплантацией, нарушают слияние синцития, снижают глубину инвазии трофобласта.
Следующим ключевым фактором является тромбоз. Чтобы он развился, недостаточно только наличия АФА. Необходим внешний триггер (травма, инфекция, ишемия); он активирует иммунную систему, и, как следствие, на поверхности клеток идет экспозиция отрицательно заряженных фосфолипидов.
АФА ЗАТРАГИВАЮТ ВСЕ ЗВЕНЬЯ
ГЕМОСТАЗА. Базовые
моменты — угнетение
активации протеина С,
формирование приобретенной резистентности
к активированному протеину С благодаря связыванию 5 и 8 активиро-
ванных факторов
и препятствие их расщеплению активированным
протеином С.
Помимо этого, АФА активируют тромбоциты, ингибируют комплекс «гепарин — антитромбин III», стимулируют апоптоз эндотелиоцитов и эмиссию связанных с мембраной частиц. Риск тромбозов повышен при выявлении ВА, а не АФА, при обнаружении Ig класса G, а не М.
При АФС риск сосудистых тромбозов составляет 25–30%, а во время беременности достигает критических цифр.
В присутствии АФА активируются клетки эндотелиальные, иммунной системы (моноциты, нейтрофилы) и комплемента, что позволило высказаться о воспалении как одном из механизмов развития АФС.
Весомым представляется снижение уровня интерлейкина-3 у беременных с АФС. Интерлейкин-3 принадлежит к семейству лимфокинов и является активным фактором роста трофобласта, способствует имплантации и развитию плаценты, оказывает регуляторное действие на фибринолитические процессы в эндометрии (из-за активации урокиназы, превращающей плазминоген в плазмин). Аспирин — индуктор цитокинов, в частности интерлейкина-3, что частично объясняет его эффективность в малых дозах в лечении АФС. Наконец, АФА ингибируют пролиферацию путем подавления экспрессии гепарин-связывающего белка на трофобласте и индуцируют апоптоз.
Существуют новейшие данные о роли в развитии АФС ADAMTS-13 — плазменной репролизин-подобной металлопротеиназы, расщепляющей путем протеолиза мультимерные молекулы фактора Виллебранда. При высокой активности этого фермента наблюдается клиническая картина болезни Виллебранда. Существует около 100 мутаций, способных привести к дефициту ADAMTS-13. Тогда складывается клиническая картина тромботической тромбоцитопенической пурпуры и тромботической микроангиопатии, проявления которых характерны для тяжелого гестоза и HELLP-синдрома. Антикоагулянты в такой ситуации неэффективны, необходимо переливание свежезамороженной плазмы, богатой ADAMTS-13. Продукцию этого фермента стимулирует магний.
ДИАГНОСТИКА
На XI международном конгрессе по АФС (2005) были пересмотрены сложившиеся в Саппоро (1999) критерии диагностики АФС.
Новые классификационные критерии АФС (Сидней, 2006):
Сосудистый тромбоз — один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза сосудов мелкого калибра любого органа и ткани. Тромботический эпизод в анамнезе может считаться клиническим критерием, если подтвержден диагностическими методами и других причин тромбоза нет. Поверхностные венозные тромбозы не включены в клинические критерии.
Патология беременности:
- один или более случаев необъяснимой гибели морфологически нормального плода на сроке более 10 недель;
- одни или более преждевременные роды на сроке до 34 недель вследствие тяжелого гестоза либо тяжелой фетоплацентарной недостаточности (рождение морфологически нормального плода);
- три или более необъяснимые последовательные потери беременности на сроке менее 10 недель с исключением анатомических и гормональных причин, а также хромосомных аномалий со стороны матери и отца.
Обнаружение ВА в плазме крови в двух и более случаях с интервалом в 12 недель.
Наличие изотипов антикардиолипиновых антител IgG и/или IgM в средних или высоких титрах (т. е. более 40 GPL либо MPL, или более 99-й перцентили) в сыворотке либо плазме в двух и более случаях, с интервалом не менее 12 недель.
Наличие антител к β2-гликопротеину изотипов IgG и/или IgM в титрах, превышающих 99-ю перцентиль в двух и более случаях с интервалом не менее 12 недель. Выявлять антикардиолипиновые антитела к 2-гликопротеину следует с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа.
ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА НЕОБХОДИМО
ПРИСУТСТВИЕ ОДНОГО КЛИНИЧЕСКОГО
И ОДНОГО ЛАБОРАТОРНОГО КРИТЕРИЕВ.
Согласно последним рекомендациям
по диагностике АФС, лучший метод выявления ВА —
тест с ядом гадюки Рассела (dRVVT).
Маркерами ДВС являются РКМФ, ПДФ, D-димер.
Последний не специфический,
повышается в норме у беременных,
при инфекционном процессе, онкологии,
с возрастом.
ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ
Пациенток с привычным невынашиванием и АФС готовят к беременности в два этапа. На первом контролируют параметры гемостазиограммы и повторно определяют ВА, АФА, санируют очаги инфекции. Второй этап предполагает эфферентные методы терапии, использование антиагрегантов или антикоагулянтов.
Прегравидарная подготовка в фертильном цикле:
- низкомолекулярные гепарины или антиагреганты под контролем коагулограммы,
- микронизированный прогестерон 200–600 мг в сутки вагинально (дополнительно оказывает противовоспалительное действие),
- фолиевая кислота 4–5 мг в день,
- цитрат магния в сочетании с витамином В6,
- антиоксиданты (омега-3-6-9 жирные кислоты),
- плазмаферез при высоких титрах АФА и отсутствии эффекта от проводимой терапии.
При нормализации показателей гемостазиограммы и кровотока в маточных артериях пациентка может беременеть, продолжая лечение вплоть до родов. Основной принцип — раннее начало врачебного воздействия до формирования фетоплацентарного комплекса.
ТЕРАПИЯ
Золотым стандартом считается применение низкомолекулярных (НМГ) и нефракционированных гепаринов (НФГ) в профилактических и лечебных дозах, аспирина в низких дозах. Глюкокортикоидные препараты сейчас не применяются, поскольку их прием чреват осложнениями (среди них — гестационный сахарный диабет).
Тактика ведения беременности.
АФС без тромбозов в анамнезе, проявляющийся только невынашиванием беременности в ранних сроках: низкие дозы аспирина (НДА) 75 мг в сутки либо НДА + НФГ или НМГ в профилактических дозах. НФГ по 5 000–7 000 каждые 12 часов. НМГ — эноксапарин натрия 0,4 мг каждые 24 часа.
АФС без предшествующих тромбозов, но осложненный неразвивающимися беременностями в сроке более 10 недель или антенатальной гибелью плода, преждевременными родами в результате тяжелого гестоза или декомпенсированной плацентарной недостаточности: НДА + НФГ или НМГ. НФГ 7 500–10 000 каждые 12 часов в первом триместре с увеличением дозы до 10 000 каждые 12 или 8 часов во втором и третьем триместрах. НМГ — в профилактических дозах.
АФС в сочетании с осложненным тромботическим анамнезом и потерями беременности на любом сроке: лечение начинается на этапе прегравидарной подготовки в комплексе с гестагенами, фолиевой кислотой, витаминами группы В, магнием, омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами. НДА + НФГ или НМГ. НФГ — терапевтические дозы (те, которые удлиняют АЧТВ в 1,5 раза): 7 500–10 000 каждые 8 или 12 часов. НМГ в терапевтических дозах (при возможности лабораторного контроля терапевтической считать дозу, которая выводит анти- Ха-активность на уровень 0,6–1,0).
Дозы препаратов представлены в клинических рекомендациях по профилактике тромбоэмболических осложнений (Москва, 2014).
В некоторых случаях может понадобиться увеличение стандартных доз в зависимости от показателей гемостазиограммы. Тактика эффективна в 70% случаев. Если стандартный подход не дает результата, рекомендован плазмаферез для удаления АФА. С целью улучшения первой и второй волны инвазии трофобласта назначают гестагены до 20-й недели. Глюкокортикоиды используются только при наличии вторичного АФС на фоне ревматологических заболеваний; пациенток также наблюдает ревматолог.
Прекращение лечения продиктовано родами, эпидуральной анестезией, кесаревым сечением, т. е. риском кровотечений. При плановом кесаревом сечении НМГ отменяются за 24 часа до операции. При самопроизвольных родах лечение продолжается вплоть до их начала, но при этом противопоказана эпидуральная анестезия (она возможна, если с момента отмены НМГ прошло 8–10 часов).
Ассоциации анестезиологов рекомендуют переводить пациенток с АФС на НФГ с 37-й недели. При эпидуральной анестезии НМГ могут быть назначены не ранее чем через 4 часа после извлечения катетера для нейроаксиальной аналгезии. Следует помнить, что антиагреганты циркулируют в крови 7–10 дней, сохраняя геморрагический риск, поэтому отменять их следует на 37-й неделе.
При назначении НМГ и антиагрегантов стоит учитывать прием других препаратов, потенцирующих их действие (спазмолитики, сульфат магния).
Возобновление лечения возможно через 12 часов, при высоком риске — спустя 6 часов. У пациенток с диагностированным АФС лечение должно длиться 1,5 месяца после родов.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ НМГ
Эноксапарин (клексан). Высокая биодоступность (более 95%) и скорость всасывания (2,35 ч), высокая активность в отношении Ха-фактора (3,9), длинный период полувыведения (4,1–4,5 ч).
Надропарин (фраксипарин). Менее активный по сравнению с клексаном, биодоступность — 90%, скорость всасывания —
3,6 ч, период полувыведения — 3,7 ч, активность в отношении Ха-фактора — 3,5.
Дальтепарин (фрагмин). По всем пунктам значительно уступает первым двум препаратам, но в аннотации указано, что разрешен в первом триместре беременности.
ЕСЛИ РАНЬШЕ при наличии гестоза, отслойки плаценты, синдрома задержки развития плода или синдрома потери плода БЫЛА ВОЗМОЖНОСТЬ ТОЛЬКО КОНСТАТИРОВАТЬ СНИЖЕНИЕ ПЕРФУЗИИ ПЛАЦЕНТЫ, неадекватный плодово-плацентарный кровоток и аномальное развитие (дефекты плацентации),
ТО СЕЙЧАС при диагностике АФС у матери РЕАЛЬНО
ПРОГНОЗИРОВАТЬ
НАРУШЕНИЯ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СОСУДОВ
И ИНВАЗИИ ТРОФО-
БЛАСТА С ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ, усилением свертывающего потенциала крови, вазоконстрикцией, активацией воспалительного ответа и развитием всех перечисленных выше осложнений.
Изучение проблемы АФС неуклонно движется вперед, а значит, лечение и профилактика будут совершенствоваться.
Источник