Анемический синдром в практике терапевта
Каждый этап развития человечества ставит перед медициной задачи – системные или специфические, но всегда сложные. Бросило вызов и новое столетие – стремительно нарастающий объем знаний. Казалось бы, закономерным ответом на него стало расширение круга узкоспециализированных медицинских дисциплин. Но только как при этом сохранить приверженность важнейшему принципу, стараниями Матвея Яковлевича Мудрова определившему еще в начале XIX века вектор развития отечественной медицины: лечить нужно не болезнь, а больного? А к XXI веку он обрел особую актуальность – изрядно повзрослело население планеты. И за долгую жизнь современный человек успевает скопить целый ансамбль хронических заболеваний, которые требуют и иных подходов (междисциплинарных), и собственной терминологии («коморбидность»), и нового понимания места терапевта – как главного координатора лечебного процесса; и роли самой терапии – как философии медицины.
Но это в теории. В реальной жизни что-то было явно упущено. В погоне за высокими технологиями нередко забывается, что они – лишь инструменты в руках профессионала. И такие традиционные, сформированные веками достижения, как фундаментальные знания нормы и патологии, клиническое мышление врача, его профессиональная интуиция и этика, навыки пропедевтики внутренних болезней, умение оценить результаты лабораторной и инструментальной диагностики, адекватная клиническая оценка симптомов и прогноза заболевания, дифференциальная диагностика и прочее, постепенно обесцениваются. Как результат, комментируя эпидемиологию того или иного заболевания, эксперты констатируют: «На самом деле его распространенность значительно выше».
В этой связи весьма показательна ситуация с анемией. Профессор Аркадий Верткин с коллегами, обратив внимание на значительную распространенность анемического синдрома, предпринял попытку создать реестр амбулаторных пациентов с этим диагнозом.
По определению ВОЗ, анемия – это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина: ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.
Однако оказалось, что в поликлинике регистрация больных с анемией не ведется, и даже низкие цифры гемоглобина (Hb) в амбулаторной карте не становятся гарантом вынесения анемии в диагноз (в нашей медицинской статистике учитывается только основное заболевание, а осложнения – в т.ч. анемический синдром, фоновые и сопутствующие заболевания – этому учету не подлежат) или профессионального внимания врача.
Просмотрев 6 867 амбулаторных карт, исследователи обнаружили в 440 (6,4%) отметки о низком Hb. Сравнивая полученные результаты с данными многопрофильного стационара (из 2 031 пациентов, госпитализированных в течение двух месяцев 2012 г., анемию имели 13,6%), они отметили, что такая разница связана, скорее всего, с отсутствием «как преемственности, так и настороженности врачей поликлиник к данной проблеме».1
И это при том, что анемия – серьезный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствуют и включение ее в шкалу риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) для определения более точного прогноза исходов острого коронарного синдрома (ОКС),2 и клинические исследования. В том числе знаменитое Фрамингемское исследование показавшее, что при хронической сердечной недостаточности (ХСН) анемия является независимым фактором риска смерти, а также утяжеления функционального класса.3
Анемию как независимый фактор смертности при ХСН признали и данные другого исследования (SOLVD): за 33 месяца наблюдения смертность составила 22%, 27% и 34% для величин гематокрита 40–44, 35–39 и менее 35 соответственно.4
Самым тесным образом, по данным отечественных коллег, анемия связана с острым коронарным синдромом без подъема ST (ОКСБПST). Их наблюдения показали, что среди 2 473 пациентов с ОКСБПST у 1 595 (64,5 %) была выявлена анемия, часто – железодефицитная (ЖДА).1 И у этой связи есть понятное патофизиологическое объяснение: системная гипоксия, обусловленная анемией, усиливает симпатическую активность и сердечный выброс, что приводит к гипертрофии левого желудочка и увеличению размеров сердца. Более того, дефицит железа непосредственно влияет на диастолическую функцию, провоцируя развитие сердечной недостаточности и фиброза миокарда, а также он ассоциирован с тромбоцитозом, вызывающим прогрессирование атеросклероза, тромбообразование.
Таблица. Частота развития инфаркта миокарда у больных ОКСБПST в зависимости от наличия и тяжести железодефицитной анемии5
Уровень гемоглобина, г/л | Число больных ОКСБПST, чел. | Частота развития инфаркта миокарда, % |
Выше 120 | 878 | 688 (78,4) |
От 90 до 120 | 758 | 638 (84,2) |
От 70 до 90 | 537 | 503 (93,7) |
Ниже 70 | 187 | 182 (97,3) |
У пациентов с ЖДА средней и тяжелой степеней риск развития инфаркта миокарда достоверно выше, чем у больных с легким снижением гемоглобина или его нормальным уровнем (93,7% и 97,3% против 84,2 % и 78,4 %, соответственно; p
Согласно международным позициям, анемия – независимый фактор риска инфаркта миокарда и госпитальной летальности у мужчин и серьезных сердечно-сосудистых осложнений у мужчин и у женщин.6
Но важно не только своевременно выявить анемию, определить ее патогенетический вариант, причины развития, но и адекватно скорректировать это состояние с учетом конкретной клинической ситуации. Тем более, что алгоритмы терапии разных форм анемий и степеней тяжести разработаны.
При самой распространенной анемии – ЖДА – на устранение дефицита Fe направлена медикаментозная терапия, а препаратами выбора стали железосодержащие препараты (ПЖ) – поскольку иными способами (диеты) возместить этот дефицит в организме невозможно. В зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов (характера основного заболевания, сопутствующей патологии, возраста больных, выраженности анемического синдрома, дефицита железа и др.) терапия будет иметь свою специфику.
Основные принципы лечения:
- терапия должна проводиться преимущественно ПЖ для перорального приема;
- ПЖ назначаются в адекватных дозах, которые рассчитывают для конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения;
- предпочтительно назначение ПЖ, которые содержат вещества, усиливающие всасывание железа;
- нежелателен одновременный с ПЖ прием пищевых и лекарственных веществ, уменьшающих всасывание железа;
- нецелесообразно назначать ПЖ при наличии признаков нарушения кишечного всасывания;
- без специальных показаний нецелесообразно одновременное с ПЖ назначение витаминов В1, В12, фолиевой кислоты;
- достаточная продолжительность насыщающего курса терапии ПЖ (не менее 3 месяцев);
- необходимость контроля эффективности терапии ПЖ;
- терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина;
- гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться строго по жизненным показаниям;
- в соответствующих ситуациях необходима поддерживающая терапия ПЖ.
Цель терапии ЖДА – устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме.
И современный фармацевтический рынок немало способствует этому, представляя более 3 десятков торговых наименований ПЖ – в виде различных солей железа (сульфата, глюконата, хлорида, фумарата, глицинсульфата) или железосодержащих комплексов. Их отличает содержание Fe, наличие дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и пр.), влияющих на фармакокинетику, лекарственные формы и валентность железа – двух- или трехвалентное (Fe2+ и Fe3+).
Наиболее предпочтительными специалисты (включая экспертов Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ) считают ПЖ, содержащие соли Fe2+. Степень их абсорбции в несколько раз выше, чем солей Fe3+; ониобеспечивают более быстрое всасывание железа (на 20–30%). Восстановление уровня гемоглобина при их использовании происходит уже в течение первых 2–3 недель, что быстрее, чем при приеме ПЖ, содержащих соли Fe3+. А это позволяет не только быстрее достичь целевых показателей Hb, снизив сроки лечения и, как следствие, увеличив комплаенс, но и уменьшить стоимость курса терапии и риск развития побочных эффектов.
Среди лидеров сегмента рынка ПЖ – препарат с выраженной терапевтической эффективностью и хорошим соотношением польза/риск – Сорбифер Дурулес (ООО «ЭГИС-РУС»). Высокая популярность этого бренда обусловлена прежде всего его составом и удобным режимом дозирования. В каждой его таблетке 320 мг сульфата двухвалентного железа (эквивалентно 100 мг Fe2+) и 60 мг аскорбиновой кислоты, улучшающей всасывание железа.
Еще одна особенность препарата – технология Дурулес, обеспечивающая поэтапное пролонгированное высвобождение активных компонентов в верхний отдел кишечника. Это позволяет избежать избытка железа в ЖКТ и крови, обеспечить постоянство плазменной концентрации ЛС и снижает частоту побочных реакций (тошноту, рвоту, дискинезию кишечника).8
Абсорбция (без предварительной диссоциации в кишечнике, а следовательно, и без раздражающего действия на слизистую ЖКТ) и биодоступность Fe2+ соответствуют лучшим показателям этого класса ЛС. Связь с белками плазмы – 90% и более. Депонируется в виде ферритина или гемосидерина в гепатоцитах и клетках системы фагоцитирующих макрофагов, незначительное количество – в виде миоглобина в мышцах.
Прием препарата в рекомендованной терапевтической дозе обеспечивает на 20–30% большее всасывание железа по сравнению с препаратами на основе Fe3+, и восстановление уровня гемоглобина при его использовании происходит уже в первые 2–3 недели.7,9 Важно отметить, что помимо достижения целевых уровней Hb, требуется восполнить депо, поэтому курс терапии длительный. Для восполнения запасов железа в организме в целом и в депо этот комбинированный ПЖ назначают курсом до 3–4 месяцев (у ПЖ, в составе которых Fe3+, – 6 мес.).
Схема терапии:
1-я неделя – по 1 таблетке в день, вечером;
со 2-й недели и до нормализации Hb – по 1 таблетке 2 раза в день (утро и вечер);
после нормализации Hb и до восполнения депо – по 1 таблетке в день.
Следует обратить внимание и еще на одно достоинство препарата – обширную доказательную базу. Его эффективность и безопасность испытывались, что немаловажно, не только зарубежными исследованиями, но и нашими – в условиях отечественной практики и российскими больными ЖДА, с самыми разными причинами, лежащими в ее основе.
Темпы прироста уровня гемоглобина на фоне применения данного препарата и его переносимости у больных ЖДА, связанной с кровопотерями (меноррагиями, кровоточащими геморроем, язвами желудка и 12-перстной кишки и др.), оценивались в Сеченовском университете.10 Средний показатель гемоглобина у наблюдаемых до начала лечения составлял 80 +/- 0,81 г/л, а количество эритроцитов – 3,92 +/- 0,94 х 1012/л. Через 7 дней на фоне терапии препаратом средние показатели гемоглобина и эритроцитов составили уже 95,0 +/- 0,92 г/л и 4,19 +/- 0,04 х 1012/л соответственно (р 0,01).
Благоприятные клинические эффекты (значительное уменьшение или исчезновение признаков анемии и сидеропении) и повышение или нормализация уровня гемоглобина на фоне приема данного ЛС профессор Л.И. Дворецкий получил и в последующих исследованиях, в том числе сравнительных.11
Как отмечают ученые, клинические данные подтверждают их рекомендации по более широкому применению пероральных ПЖ в различных клинических ситуациях, требующих коррекции дефицита Fe, в т.ч. и в лечении больных ХСН с анемией вследствие уменьшения секреции почками эритропоэтина (ЭПО, как более простую и удобную в применении, не вызывающую дополнительного стресса лекарственную форму, повышающую приверженность лечению.12
Тем более, что, как известно, для кардиологических пациентов чрезвычайно важно при проведении медикаментозной терапии, чтобы ПЖ был не только высокоэффективным, но и не имел негативных лекарственных взаимодействий, обладал хорошей переносимостью. Этим требованиям отвечает Сорбифер Дурулес в полной мере. Он практически не взаимодействует ни с пищей, ни с другими лекарственными средствами.
Коррекция дефицита железа должна обязательно входить в комплексную терапию ССЗ и являться важным (если не жизненно необходимым) ее компонентом.
И в заключении. Анемия – это распространенный синдром, часто встречающийся в амбулаторной практике. Она справедливо считается независимым фактором риска ССЗ (в том числе инфаркта миокарда). Поэтому любая ее форма требует пристального внимания врача – постановки диагноза и назначения лечения. Особенную настороженность должна вызывать анемия в сочетании с другими предикторами риска неблагоприятных клинических исходов у кардиологических пациентов. В этой ситуации назначение адекватной коррекции анемического синдрома становится еще и профилактикой серьезных сердечно-сосудистых осложнений. На практике далеко не все поликлинические терапевты следуют этому принципу.
При необходимости коррекции дефицита железа врачу следует обратить внимание на препарат с выраженной терапевтической эффективностью и хорошим соотношением польза/риск, способствующий не только успешной терапии анемии, но и активной профилактике дефицита железа в организме. Его прием обеспечивает высокий среднесуточный прирост уровня гемоглобина, а хорошая переносимость препарата и удобный режим дозирования – высокий комплаенс больных.
1 Верткин А.Л., Ховасова Н.О., Ларюшкина Е.Д., Шамаева К.И. Анемия. Руководство для практических врачей / Верткин А.Л. М.: Эксмо, 2014, 75 с.
2 Jankowska E.A., Rozentryt P., Witkowska A. et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J. 2010, 31 (15), p. 1872–1880.
3 Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingham Study insights. Eur Heart J. 1987, 8, suppl. F, p. 23–29.
4 Knight E.L., Glynn R.J., McIntyre K.M. et al. Predictors of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin–converting enzyme inhibitor therapy: results from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Am Heart J. 1999, 138, p. 849–855.
5 Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. Journal Chronic Disease. 1970, v. 23 (7), p. 455–468.
6 Felker G.M., Shaw L.K., Stough W.G., O’Connor C.M. Anemia in patients with heart failure and preserved systolic function. Am Heart J. 2006, Feb., 151 (2), p. 457–62.
7 Новикова С.В., Логутова Л.С., Бочарова И.И. Оптимизация ведения беременных с высоким инфекционным риском. РМЖ, № 1, 2015, с. 6–9.
8 Уварова Е.В. Матричный комплекс железа сульфата в комбинированной гемостатической и восстановительной терапии при аномальных маточных кровотечениях у подростков. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. № 3 (28), 2013, с. 22–31.
9 Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Лечение железодефицитной анемии. Что важнее, эффективность или переносимость? Существует ли оптимальное решение? Журнал международной медицины. № 1 (2), 2013, с. 47–55.
10 Дворецкий Л.И., Колендо С.Е. Сорбифер Дурулес в лечении железодефицитных анемий. Международный медицинский журнал. № 3–4, 1999, с. 171–173.
11 Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитных анемий. Фарматека. № 5 (120), 2006, с. 117–120.
12 Carson J.L. and Adamson J.W. Iron Deficiency and Heart Disease: Ironclad Evidence? Hematology. 2010, vol. 4, 1, p. 348–350.
Источник
Àíåìèÿ ýòî ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà è/èëè ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ â åäèíèöå îáúåìà êðîâè çà ñ÷åò èõ àáñîëþòíîãî óìåíüøåíèÿ â îðãàíèçìå. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ. Õðîíè÷åñêèå êðîâîïîòåðè â îðãàíèçìå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè ñ êóðñàìè ïîëèêëèíè÷åñêîé òåðàïèè è òðàíñôóçèîëîãèè
Ðåôåðàò íà òåìó:
Àíåìè÷åñêèé ñèíäðîì â ïðàêòèêå ÂÎÏ
Âûïîëíèëà: Êèðüÿíîâà Â.Ì.
Ñàìàðà 2015
Àíåìèÿ — ýòî ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà è/èëè ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ â åäèíèöå îáúåìà êðîâè çà ñ÷åò èõ àáñîëþòíîãî óìåíüøåíèÿ â îðãàíèçìå.
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ (ÆÄÀ) — ýòî ñèíäðîì, îáóñëîâëåííûé äåôèöèòîì æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè, êîñòíîì ìîçãå è äåïî, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì îáðàçîâàíèÿ ãåìîãëîáèíà è ýðèòðîöèòîâ, ðàçâèòèåì òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé â îðãàíàõ è òêàíÿõ.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.
 îðãàíèçìå âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ñîäåðæèòñÿ 4 ãðàììà æåëåçà: ïðèìåðíî 70% — â ãåìîãëîáèíå, 4% — â ìèîãëîáèíå, 25% — â ïóëå õðàíåíèÿ (ôåððèòèí, ãåìîñèäåðèí) è ëàáèëüíîé ïóëå (ïëàçìà êðîâè), îñòàëüíàÿ ÷àñòü â æåëåçîñîäåðæàùèõ ôåðìåíòàõ ðàçëè÷íûõ êëåòîê.
Îñíîâíîå êîëè÷åñòâî æåëåçà âñàñûâàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è â íà÷àëüíîé ÷àñòè òîùåé êèøêè. Òðàíñïîðò ÷åðåç êëåòêè ñëèçèñòîé êèøå÷íèêà ïðîèñõîäèò êàê ïóòåì ïðîñòîé äèôôóçèè, òàê è ïðè ïîìîùè ñïåöèàëüíîãî áåëêà-íîñèòåëÿ — òðàíñôåðèíà. Îñòàòîê æåëåçà âêëþ÷àåòñÿ â ôåððèòèí è âûâîäèòñÿ ñ êàëîì ïðè ñëóùèâàíèè ýïèòåëèÿ. Âñàñûâàåòñÿ â êèøå÷íèêå òîëüêî äâóõâàëåíòíîå æåëåçî, Æåëåçî õðàíèòñÿ â âèäå ôåððèòèíà è ãåìîñèäåðèíà. Óðîâåíü öèðêóëèðóþùåãî ôåððèòèíà â öåëîì îòðàæàåò çàïàñû æåëåçà â îðãàíèçìå. Ãåìîñèäåðèí, ìåíåå äîñòóïåí äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â ýðèòðîïîýçå, ÷åì æåëåçî ôåððèòèíà. Æåëåçî ñîäåðæèòñÿ â ïàðåíõèìàòîçíûõ êëåòêàõ è ôèêñèðîâàííûõ òêàíåâûõ ìàêðîôàãàõ ïå÷åíè, ñåëåçåíêè, êîñòíîãî ìîçãà.
Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ æåëåçîäåôèöèòíûõ àíåìèé — õðîíè÷åñêèå êðîâîïîòåðè. Êðîâîïîòåðè ìîãóò áûòü ôèçèîëîãè÷åñêèìè è ïàòîëîãè÷åñêèìè. àíåìèÿ ãåìîãëîáèí êðîâîïîòåðÿ
Ïàòîëîãè÷åñêèå êðîâîïîòåðè: íåâèäèìûå, íåçíà÷èòåëüíûå êðîâîïîòåðè (êðîâîòå÷åíèå èç äåñåí, íà êîòîðûå ÷àñòî íå îáðàùàþò âíèìàíèÿ); õèàòàëüíûå ãðûæè, êîòîðûå äàþò ðàçâèòèå ýðîçèé â íèæíåé òðåòè ïèùåâîä; çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà; íåìûå ÿçâû, ïîëèïû, îïóõîëè; ãèïåðàöèäíûå ñîñòîÿíèÿ, êîòîðûå âûçûâàþòñÿ ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè è äàþò ðàçâèòèå ýðîçèâíûõ ãàñòðèòîâ, çàáîëåâàíèÿ òîëñòîãî êèøå÷íèêà; ðûõëàÿ îïóõîëü ïðàâîãî ôëàíãà. Îíà íå ìåøàåò äâèæåíèþ êàëîâûõ ìàññ, ïîçäíî ìåòàñòàçèðóåò; äèâåðòèêóëèò, ÿçâåííûé êîëèò; êðîâîòå÷åíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè: ðàê, ïîëèïîç, ãåìîððîé; äðóãèå êðîâîïîòåðè: ñ ìî÷îé (÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ïîëèïîç, ðàê ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, õðîíè÷åñêèé ãåìîäèàëèç, òàê êàê êàæäûå 56 äíåé òåðÿåòñÿ 400 ìë êðîâè).
Êðîìå êðîâîïîòåðü, ïðè÷èíîé æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ìîæåò áûòü: ïîâûøåííàÿ óòèëèçàöèÿ æåëåçà (îáû÷íîå ïîñòóïëåíèå è íîðìàëüíàÿ ïîòåðÿ). Òàêàÿ ñèòóàöèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè áûñòðîì ðîñòå îðãàíèçìå: ïåðâûé ãîä, 3 ãîäà, 11-12 ëåò, 15-16 ëåò; ôèçèîëîãè÷åñêèå ïîòåðè, êîòîðûå ïðåâûøàþòñÿ âîçìîæíîñòè ïîñòóïëåíèÿ; ìåíñòðóàöèè (30-40 ìã ïîòåðè æåëåçà — âåðõíÿÿ ãðàíèöà íîðìû); áåðåìåííîñòü — ïåðèîä áåðåìåííîñòè è ëàêòàöèè òðåáóåò ïðèìåðíî 400 ìã æåëåçà íà ïîñòðîåíèå ïëîäà, 150 ìã — íà ïëàöåíòó, 100 ìã (200 ìë êðîâè) òåðÿåòñÿ âî âðåìÿ ðîäîâ è îêîëî 0.5 ìã æåëåçà â äåíü ïîñòóïàåò â ìîëîêî; ñíèæåíèå ïîñòóïëåíèÿ æåëåçà â îðãàíèçì; ñîöèàëüíûå ïðè÷èíû; íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ æåëåçà â ðåçóëüòàòå ìàëüàáñîðáöèè, îïåðàöèè ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò 2, óäàëåíèå íà÷àëüíîãî îòäåëà êèøêè.
Êëèíèêà:
Âûäåëÿþò ÷åòûðå îñíîâíûå ãðóïïû ñèìïòîìîâ:
1. Êîæíûå ïîêðîâû, ïðèäàòêè êîæè, ñëèçèñòûå (ñóõîñòü, ïîðàæåíèå âîëîñ, íîãòåé)
2. ÆÊÒ (ñíèæåíèå è èçâðàùåíèå àïïåòèòà, äèñôàãèÿ, çàïîðû èëè äèàðåÿ, ãëîññèò, ææåíèå ÿçûêà, ýçîôàãèò; ìîðôîëîãè÷åñêè â ñëèçõèñòûõ ðîòîâîé ïîëîñòè — àòðîôèÿ, ãèïåðêåðàòîç, òâàêóîëèçàöèÿ ýïèòåëèÿ; â æåëóäêå — äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êëåòîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ ðàçâèòèåì ñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè
3. Íåðâíàÿ ñèñòåìà (ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèå, ãîëîâíûå áîëè, ñíèæåíèå èíòåëëåêòóàëüíûõ âîçìîæíîñòåé)
4. ÑÑÑ (òàõèêàðäèÿ, äèàñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ)
Ëå÷åáíàÿ ïðîãðàììà ÆÄÀ âêëþ÷àåò:
Óñòðàíåíèå ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ
Ëå÷åáíîå ïèòàíèå
Ëå÷åíèå æåëåçîñîäåðæàùèìè ïðåïàðàòàìè
À. Óñòðàíåíèå äåôèöèòà æåëåçà è àíåìèè.
Á. Âîñïîëíåíèå çàïàñîâ æåëåçà
Â. Ïðîòèâîðåöèäèâíóþ òåðàïèþ
4. Ïðîôèëàêòèêó ÆÄÀ:
À. Ïåðâè÷íóþ
Á. Âòîðè÷íóþ
Íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü ïðè÷èíó æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè. Òîëüêî ïîñëå äîêàçàòåëüñòâà íàéäåííîé ïðè÷èíû è åå óñòðàíåíèÿ èñïîëüçóþòñÿ òåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Äèåòà äëÿ áîëüíûõ ÆÄÀ äîëæíà áûòü áîãàòîé æåëåçîì.
Âñàñûâàíèå æåëåçà ó áîëüíûõ ïîâûøåíî, ñëåäîâàòåëüíî, íåîáõîäèìî àäåêâàòíîå óâåëè÷åíèå æåëåçà â ïèùå. Íî íèêàêàÿ ïèùà íå ìîæåò ñîçäàòü íóæíîé êîíöåíòðàöèè æåëåçà â ïðèñòåíî÷íîé çîíå ïèùåâàðåíèÿ. Ìÿñî, ÷åðíàÿ èêðà òîëüêî ïðåäîòâðàùàþò ðàçâèòèå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè.
Ëó÷øå âñåãî îðãàíèçìîì óñâàèâàåòñÿ äâóõâàëåíòíîå æåëåçî, ñîäåðæàùååñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ïðîäóêòàõ æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Áîëüíîìó ðåêîìåíäóåòñÿ ãîâÿæüå ìÿñî, ðûáà, ïå÷åíü, ïî÷êè, ëåãêèå, ÿéöà, êðóïà îâñÿíàÿ, ãðå÷íåâàÿ, áîáû, êàêàî, øîêîëàä, çåëåíü, îâîùè, ÿáëîêè, ÷åðíîñëèâ, èçþì, ãåìàòîãåí.
3. Ïðåïàðàòû æåëåçà ìîãóò ââîäèòüñÿ âíóòðèâåííî, âíóòðèìûøå÷íî è ïåðîðàëüíî. Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè æåëåçà äîëæåí áûòü æåñòêèé êîíòðîëü óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà âî âðåìÿ âñåé òåðàïèè, òàê êàê èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî æåëåçà îòêëàäûâàåòñÿ â ãåìîñèäåðèí, ÷òî âåäåò ê ðàçâèòèþ ãåìîõðîìàòîçà ñ ïîðàæåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ðàçâèòèåì öèððîçà, ïîðàæåíèåì ìèîêàðäà. Ëó÷øå íàçíà÷àòü ïðåïàðàòû æåëåçà ïåðîðàëüíî. Àäåêâàòíàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 150-180 ìã æåëåç â ñóòêè (òàáëåòêà ôåððîïëåêñà ñîäåðæèò 17 ìã, òàêèì îáðàçîì, â ñóòêè íàäî ïðèíèìàòü 9-10 òàáëåòîê ïðåïàðàòà).
Âñå ïðåïàðàòû æåëåçà îñíîâàíû íà âêëþ÷åíèÿõ æåëåçà â âèäå ñóëüôàòà, â ñîåäèíåíèè ñ âèòàìèíîì Ñ, íèêîòèíîâîé èëè ÿíòàðíîé êèñëîòàìè ñòèìóëèðóþò ïðèñòåíî÷íîå ïèùåâàðåíèå.
Íàèáîëåå èñïîëüçóåìûìè ïðåïàðàòàìè ÿâëÿþòñÿ àêòèôåððèí (34,5 ìã), òàðäèôåðîí (80 ìã), ìàëüòîôåð Ôîë (100 ìã), ñîðáèôåð Äóðóëåñ (100 ìã), ôåððåòàá (50 ìã), ôåððîãðàäóìåíò (105 ìã), ôåððîïëåêñ (10 ìã), õåôåðîë (350 ìã). Äîçà æåëåçà äîëæíà ïåðåñ÷èòûâàòüñÿ íà ÷èñòîå æåëåçî. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè óëó÷øåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ óæå ÷åðåç 2-3 äíÿ. Ýôôåêò îò òåðàïèè îòìå÷àåòñÿ ÷åðåç 3-4 íåäåëè îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ: îáúåêòèâíûìè êðèòåðèÿìè ÿâëÿþòñÿ:
· ðåòèêóëîöèòîç íà ïåðèôåðèè, ÷òî ãîâîðèò îá àêòèâàöèè ýðèòðîïîýçà
· íàðàñòàíèå êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ
· óâåëè÷åíèå öâåòíîãî ïîêàçàòåëÿ.
 ñðåäíåì òåðàïèÿ çàíèìàåò 2-3 ìåñÿöà.
Ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ æåëåçà ïîêàçàíî ëèøü â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ:
— ïàòîëîãèÿ ÆÊÒ (ýíòåðèòû, õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ñ íàðóøåíèåì âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è äð.);
— îáøèðíàÿ ðåçåêöèÿ òîíêîé êèøêè, ãàñòðýêòîìèÿ;
— ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè;
-íåïåðåíîñèìîñòü ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ æåëåçà;
— íåîáõîäèìîñòü áûñòðîãî íàñûùåíèÿ îðãàíèçìà æåëåçîì â ñëó÷àå ïðåäñòîÿùèõ îïåðàöèè ïî ïîâîäó ìèîìû ìàòêè, ãåìîððîÿ è äð.;
— íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò.
Ïðåïàðàòû æåëåçà, ïðèìåíÿåìûå ïàðåíòåðàëüíî: ýêòîôåð-àìïóëû ïî 2 ìë (100 ìã), ââîäèòñÿ â/ì ïî 2 ìë 1 ðàç â ñóòêè;
Ôåððóì-Ëåê àìïóëû ïî 2 ìë (100 ìã), ââîäèòñÿ â/ì ïî 2 ìë ÷åðåç äåíü; äëÿ â/â èíúåêöèè — àìïóëû ïî 5 ìë, ñîäåðæèìîå ðàçâîäèòñÿ â 10 ìë ôèçðàñòâîðà;
Ôåðáèòîë — àìïóëû ïî 2 ìë (100 ìã), ââîäèòñÿ â/ì ïî 2 ìë 1 ðàç â ñóòêè;
Ôåðêîôåí — àìïóëû ïî 5 ìë, â/â 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèå 10-15 äíåé.
Âåíîôåð — àìïóëû ïî 5 ìë.
Ãåìîòðàíñôóçèè íå èñïîëüçóþòñÿ, òàê êàê æåëåçî èç ãåìà ïëîõî óòèëèçèðóåòñÿ è îíî ïåðåõîäèò â ãåìîñèäåðèí, òàêæå óâåëè÷èâàåòñÿ ìàññà ýðèòðîöèòîâ, ÷òî âåäåò ê òîðìîæåíèþ àêòèâíîñòè êîñòíîãî ìîçãà.
Òåðàïèÿ íàñûùåíèÿ ïîñëå äîñòèæåíèÿ íîðìàëüíîãî óðîâíÿ ïðîâîäèòñÿ æåëåçîñîäåðæàùèìè ïðåïàðàòàìè â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ â ñóòî÷íîé äîçå, êîòîðàÿ â 2-3 ðàçà ìåíüøå íà ýòàïå êóïèðîâàíèÿ àíåìèè. Åñëè ïðè÷èíîé æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ÿâèëèñü ôèçèîëîãè÷åñêèå êðîâîïîòåðè (ìåñÿ÷íûå, íàïðèìåð), òî äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ àíåìèè íàçíà÷àþòñÿ ïðåïàðàòû æåëåçà â ëå÷åáíîé äîçå íà 7-10 äíåé ñ ìîìåíòà îêîí÷àíèÿ êðîâîïîòåðè, òàê êàê â ýòîò ìîìåíò íàèìåíüøåå êîëè÷åñòâî æåëåçà è ìàêñèìàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ê åãî âñàñûâàíèþ. Ïðè ðåöèäèâå ÆÄÀ ïîêàçàíî ïîâòîðíûé êóðñ â òå÷åíèå 1-2 ìåñÿöåâ.
Ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ïðîâîäèòñÿ â ãðóïïàõ ëèö, ó êîòîðûõ íåò â äàííûé ìîìåíò àíåìèè, íî èìåþòñÿ ïðåäðàñïîëàãàþùèå ê ðàçâèòèþ àíåìèè îáñòîÿòåëüñòâà: áåðåìåííûå è êîðìÿùèå ãðóäüþ, äåâî÷êè-ïîäðîñòêè, äåòè ñïîðòèâíûõ øêîë, äîíîðû, æåíùèíû ñ îáèëüíûìè è äëèòåëüíûìè ìåíñòðóàöèÿìè
Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ïðîâîäèòñÿ ëèöàì ñ ðàíåå èçëå÷åííîé ÆÄÀ ïðè íàëè÷èè óñëîâèé, óãðîæàþùèõ ðàçâèòèåì ðåöèäèâà ÆÄÀ (îáèëüíûå ìåíñòðóàöèè, ôèáðîìèîìà ìàòêè è äð.).
Âðåìåííàÿ íåòðóäîñïîñîáíîñòü îáóñëîâëåíà êàê ñîáñòâåííî àíåìèåé, òàê è çàáîëåâàíèåì, âûçâàâøèì åå. Ïðè ëåãêîé ôîðìå àíåìèè (Íâ íå íèæå 90 ã/ë) áîëüíûå îáû÷íî òðóäîñïîñîáíû.
Ïðè àíåìèè ñðåäíåé òÿæåñòè (Íâ 70-90 ã/ë) áîëüíûå îáû÷íî òðóäîñïîñîáíû. Ïðè òÿæåëîé àíåìèè ëèöà ôèçè÷åñêîãî òðóäà ìîãóò áûòü ïðèçíàíû èíâàëèäàìè 3-é ãðóïïû ïðè âîçìîæíîñòè åå óñòðàíåíèÿ.
Äèñïàíñåðèçàöèÿ áîëüíûõ ñ ÆÄÀ
Ëèöà ñ ëàòåíòíûì äåôèöèòîì æåëåçà äèñïàíñåðèçàöèè íå ïîäëåæàò. Åñëè ÆÄÀ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì êàêîãî-íèáóäü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, òî ñïåöèàëüíîãî äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ íå òðåáóåòñÿ, ïîòîìó ÷òî áîëüíûå óæå ó÷òåíû ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ.
Íàáëþäàåò çà áîëüíûìè ÆÄÀ ó÷àñòêîâûé âðà÷. Êðàòíîñòü íàáëþäåíèÿ â îñòðîì ïåðèîäå 1-2 ðàçà â ãîä. Ïåðåä êàæäûì îñìîòðîì èëè ïîñëå òÿæåëîé âèðóñíîé èíôåêöèè áåðóò àíàëèç êðîâè, èññëåäóþò ñîäåðæàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, 2 ðàçà â ãîä äåëàþò ÝÊÃ.
 12 — ÄÅÔÈÖÈÒÍÀß ÀÍÅÌÈß
 12- äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ìåãàëîáëàñòíûõ àíåìèé.
Ìåãàëîáëàñòíûå àíåìèè — ãðóïïû çàáîëåâàíèé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ îñëàáëåíèåì ñèíòåçà ÄÍÊ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ äåëåíèå âñåõ áûñòðîïðîëèôåðèðóþùèõ êëåòîê (ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê, êëåòîê êîæè, êëåòîê ÆÊÒ, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê).
Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè ÿâëÿåòñÿ äåôèöèò öèàíêîáàëàìèíà èëè ôîëèåâîé êèñëîòû, ïðèâîäÿùèé ê íàðóøåíèþ îáìåííûõ ïðîöåññîâ â îðãàíèçìå. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôîëàòîâ è (èëè) öèàíêîáàëàìèíà íàðóøàåòñÿ ïðîöåññ âêëþ÷åíèÿ óðèäèíà â ÄÍÊ ðàçâèâàþùèõñÿ ãåìîïîýòè÷åêèõ êëåòîê è îáðàçîâàíèÿ òèìèäèíà, ÷òî îáóñëàâëèâàåò ôðàãìåíòàöèþ ÄÍÊ (áëîêèðîâàíèå åå ñèíòåçà è íàðóøåíèå êëåòî÷íîãî äåëåíèÿ). Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ìåãàëîáëàñòîç, ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå áîëüøèõ ôîðì ëåéêîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ, èõ ðàííåå âíóòðèêîñòíîìîçãîâîå ðàçðóøåíèå è óêîðî÷åíèå æèçíè öèðêóëèðóþùèõ êëåòîê êðîâè.  ðåçóëüòàòå ãåìîïîýç îêàçûâàåòñÿ íåýôôåêòèâíûì, ðàçâèâàåòñÿ àíåìèÿ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ òðîìáîöèòîïåíèåé è ëåéêîïåíèåé.
Êðîìå òîãî, öèàíêîáàëàìèí ÿâëÿåòñÿ êîôåðìåíòîì â ðåàêöèè ïðåâðàùåíèÿ ìåòèëìàëîíèë-ÊîÀ â ñóêöèíèë-ÊîÀ. Ýòà ðåàêöèÿ íåîáõîäèìà äëÿ ìåòàáîëèçìà ìèåëèíà â íåðâíîé ñèñòåìå, â ñâÿçè ñ ÷åì ïðè äåôèöèòå öèàíêîáàëàìèíà íàðÿäó ñ ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèåé îòìå÷àåòñÿ ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû, â òî âðåìÿ êàê ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôîëàòîâ íàáëþäàåòñÿ òîëüêî ðàçâèòèå ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè.
Öèàíêîáàëàìèí ñîäåðæèòñÿ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ — ïå÷åíè, ïî÷êàõ, ÿéöàõ, ìîëîêå. Çàïàñû åãî â îðãàíèçìå âçðîñëîãî ÷åëîâåêà (ãëàâíûì îáðàçîì â ïå÷åíè) âåëèêè — îêîëî 5 ìã, è åñëè ó÷åñòü, ÷òî ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ âèòàìèíà ñîñòàâëÿåò 5 ìêã, òî ïîëíîå èñòîùåíèå çàïàñîâ ïðè îòñóòñòâèè ïîñòóïëåíèÿ (íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ, ïðè âåãåòàðèàíñêîé äèåòå) íàñòóïàåò òîëüêî ÷åðåç 1000 äíåé. Öèàíêîáàëàìèí â æåëóäêå ñâÿçûâàåòñÿ ñ âíóòðåííèì ôàêòîðîì — ãëèêîïðîòåèíîì, ïðîäóöèðóåìûì ïàðèåòàëüíûìè êëåòêàìè æåëóäêà, èëè äðóãèìè ñâÿçûâàþùèìè áåëêàìè — R-ôàêòîðàìè, ïðèñóòñòâóþùèìè â ñëþíå è æåëóäî÷íîì ñîêå.  òîíêîé êèøêå ïðè ùåëî÷íîì çíà÷åíèè ðÍ ïîä âëèÿíèåì ïðîòåèíàç ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà öèàíêîáàëàìèí îòùåïëÿåòñÿ îò R-ïðîòåèíîâ è ñîåäèíÿåòñÿ ñ âíóòðåííèì ôàêòîðîì.  ïîäâçäîøíîé êèøêå ýòîò êîìïëåêñ ñâÿçûâàåòñÿ ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ðåöåïòîðàìè íà ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê. Îñâîáîæäåíèå öèàíêîáàëàìèíà èç êëåòîê êèøå÷íîãî ýïèòåëèÿ è òðàíñïîðò ê òêàíÿì ïðîèñõîäèò ñ ïîìîùüþ îñîáûõ áåëêîâ ïëàçìû êðîâè — òðàíñêîáàëàìèíîâ.
Ôîëèåâàÿ êèñëîòà ñîäåðæèòñÿ â çåëåíûõ ëèñòüÿõ ðàñòåíèé, ôðóêòàõ, ïå÷åíè, ïî÷êàõ. Çàïàñû ôîëàòîâ ñîñòàâëÿþò 5-10 ìã, ìèíèìàëüíàÿ ïîòðåáíîñòü — 50 ìêã â äåíü. Ìåãàëîáëàñòíàÿ àíåìèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ïîñòóïëåíèÿ ôîëàòîâ ñ ïèùåé.
Ðàçëè÷íûå ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû ìîãóò âûçûâàòü äåôèöèò öèàíêîáàëàìèíà èëè ôîëèåâîé êèñëîòû (ðåæå êîìáèíèðîâàííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü îáîèõ) è ðàçâèòèå ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè.
Äåôèöèò öèàíêîáàëàìèíà ìîãóò îáóñëîâèòü ñëåäóþùèå ïðè÷èíû: íèçêîå ñîäåðæàíèå â ðàöèîíå, âåãåòàðèàíñòâî, íèçêàÿ àáñîðáöèÿ, äåôèöèò âíóòðåííåãî ôàêòîðà, ïåðíèöèîçíàÿ àíåìèÿ, ãàñòðýêòîìèÿ, ïîâåðæäåíèå ýïèòåëèÿ æåëóäêà õèìè÷åñêèìè âåùåñòâà, èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ æåëóäêà (ëèìôîìà èëè êàðöèíîìà), áîëåçíü Êðîíà, öåëèàêèÿ, ðåçåêöèÿ ïîäâçäîøíîé êèøêè, àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû â æåëóäêå è êèøêå, ïîâûøåííàÿ óòèëèçàöèÿ âèòàìèíà  12 áàêòåðèÿìè ïðè èõ èçáûòî÷íîì ðîñòå, ñîñòîÿíèå ïîñëå íàëîæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà, äèâåðòèêóëû òîùåé êèøêè, êèøå÷íûé ñòàç èëè îáñòðóêöèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ñòðèêòóðàìè, ãëèñòíàÿ èíâàçèÿ, ëåíòåö øèðîêèé (Diphyllobotrium latum), ïàòîëîãèÿ àáñîðáèðóþùåãî ó÷àñòêà, òóáåðêóëåç ïîäâçäîøíîé êèøêè, ëèìôîìà òîíêîé êèøêè, ñïðó, ðåãèîíàðíûé ýíòåðèò, àëêîãîëèçì, àíòàãîíèñòû ôîëàòîâ: òðèìåòîïðèì è ìåòîòðåêñàò, âðîæäåííûå íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà ôîëàòîâ
Êëàññè÷åñêèì ïðèìåðîì ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè ÿâëÿåòñÿ ïåðíèöèîçíàÿ ( 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ) àíåìèÿ. ×àùå ýòîé àíåìèåé áîëåþò ëèöà ñòàðøå 40-50 ëåò.
ÊËÈÍÈÊÀ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà: àíåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ îòíîñèòåëüíî ìåäëåííî è ìîæåò áûòü ìàëîñèìïòîìíîé. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè àíåìèè íåñïåöèôè÷íû: ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, ñåðäöåáèåíèå. Áîëüíûå áëåäíû, ñóáèêòåðè÷íû. Åñòü ïðèçíàêè ãëîññèòà — ñ ó÷àñòêàìè âîñïàëåíèÿ è àòðîôèè ñîñî÷êîâ, ëàêèðîâàííûé ÿçûê, ìîæåò áûòü óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è ïå÷åíè. Æåëóäî÷íàÿ ñåêðåöèÿ ðåçêî ñíèæåíèÿ. Ïðè ôèáðîãàñòðîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ àòðîôèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà, êîòîðàÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ è ãèñòîëîãè÷åñêè. Íàáëþäàþòñÿ è ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû (ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç), êîòîðûå íå âñåãäà êîððåëèðóþò ñ âûðàæåííîñòüþ àíåìèè.  îñíîâå íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ëåæèò äåìèåëèíèçàöèÿ íåðâíûõ âîëîêîí. Îòìå÷àåòñÿ äèñòàëüíûå ïàðåñòåçèè, ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåâðîïàòèÿ, ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîâûøåíèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ  12-äåôèöèòíîé àíåìèè õàðàêòåðíà òðèàäà: ïîðàæåíèå êðîâè, ÆÊÒ, íåðâíîé ñèñòåìû
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: 1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèíà, ïîâûøåíèå öâåòíîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1.05), ìàêðîöèòîç (îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ìàêðîöèòàðíûõ àíåìèé), áàçîôèëüíàÿ ïóíêòàöèÿ ýðèòðîöèòîâ, íàëè÷èå â íèõ òåëåö Æîëë è êîëåö Êåáîòà, ïîÿâëåíèå îðòîõðîìíûõ ìåãàëîáëàñòîâ, ñíèæåíèå ðåòèêóëîöèòîâ, ëåéêîïåíè, ïîëèñåãìåíòèðîâàííûå íåéòðîôèëû (áîëåå 20%), òðîìáîöèòîïåíèÿ, ñíèæåíèå ìîíîöèòîâ, àíýîçèíôèëèÿ, ðåòèêóëîöèòàðíûé êðèç íà 5-6 äåíü îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ
2.  îêðàøåííûõ ìàçêàõ — òèïè÷íàÿ êàðòèíà: íàðÿäó ñ õàðàêòåðíûìè îâàëüíûìè ìàêðîöèòàìè âñòðå÷àþòñÿ ýðèòðîöèòû íîðìàëüíîãî ðàçìåðà, ìèêðîöèòû è øèçîöèòû, ïîéêèëî- è àíèçîöèòîç.
3. Óðîâåíü áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå ïîâûøåí çà ñ÷åò íåïðÿìîé ôðàêöèè.
4. Îáÿçàòåëüíà ïóíêöèÿ êîñòíîãî ìîçãà òàê êàê òàêàÿ êàðòèíà íà ïåðèôåðèè ìîæåò áûòü ïðè ëåéêîçå, ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèè, àïëàñòè÷åñêèõ è ãèïîïëàñòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ (îäíàêî, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ãèïåðõðîìèÿ õàðàêòåðíà èìåííî äëÿ  12-äåôèöèòíîé àíåìèè). Êîñòíûé ìîçã êëåòî÷íûé, ÷èñëî ÿäðîñîäåðæàùèõ ýðèòðîèäíûõ ýëåìåíòîâ óâåëè÷åíî â 2-3 ðàçà ïðîòèâ íîðìû, îäíàêî ýðèòðîïîýç íåýôôåêòèâíûé, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò ñíèæåíèå ÷èñëà ðåòèêóëîöèòîâ è ýðèòðîöèòîâ íà ïåðèôåðèè è óêîðî÷åíèå èõ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè (â íîðìå ýðèòðîöèò æèâåò 120-140 äíåé). Íàõîäÿò òèïè÷íûå ìåãàëîáëàñòû — ãëàâíûé êðèòåðèé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà  12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ. Ýòî êëåòêè ñ «ÿäåðíî-öèòîïëàçìàòè÷åñêîé äèññîöèàöèåé» (ïðè çðåëîé ãåìîãëîáèíèçèðîâàííîé öèòîïëàçìå íåæíîå, ñåò÷àòîãî ñòðîåíèÿ ÿäðî ñ íóêëåîëàìè); òàêæå îáíàðóæèâàþòñÿ êëåòêè ãðàíóëîöèòàðíîãî ðÿäà áîëüøîãî ðàçìåðà è ãèãàíòñêèå ìåãàêàðèîöèòû.
ËÅ×ÅÍÈÅ:
· äèåòà: îãðàíè÷èòü æèðû, òàê êàê îíè ÿâëÿþòñÿ òîðìîçîì äëÿ êðîâåòâîðåíèÿ â êîñòíîì ìîçãå. Ïîâûñèòü ñîäåðæàíèå áåëêîâ â ïèùå, à òàêæå âèòàìèíîâ è ìèíåðàëüíûõ âåùåñòâ.
· âèòàìèí  12 â âèäå öèàíêîáàëàìèíà è îêñèêîáàëàìèíà. Ýòè ïðåïàðàòû îòëè÷àþòñÿ ïî óñâîÿåìîñòè. Öèàíêîáàëàìèí óñâàèâàåòñÿ áûñòðî. Îêñèêîáàëàìèí — áîëåå ìåäëåííî.
Ïðèíöèïû òåðàïèè:
· íàñûòèòü îðãàíèçì âèòàìèíîì
· ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ
· ïðåäóïðåæäåíèå âîçìîæíîãî ðàçâèòèÿ àíåìèè
×àùå ïîëüçóþòñÿ öèàíêîáàëàìèíîì â äîçàõ 400-500 ìèêðîãðàìì â/ì 1 ðàç â ñóòêè, ïðåïàðàò ââîäÿò 4-6 íåäåëü. Ïîñëå êóðñà ëå÷åíèÿ íàçíà÷àåòñÿ êóðñ çàêðåïëÿþùåé òåðàïèè: öèàíîêîáàëàìèí ââîäÿò 1 ðàç â íåäåëþ â òå÷åíèå 2 ìåñÿöåâ, à çàòåì ïîñòîÿííî 2 ðàçà â ìåñÿö ïî 400-500 ìêã. Îêñèêîáàëàìèí ìîæíî ââîäèòü ðåæå: â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ åãî ââîäÿò 1 ðàç â íåäåëþ, à çàòåì ïîñòîÿííî 1 ðàç â ìåñÿö ïî 500 ìêã. Ïðè ôóíèêóëÿðíîì ìèåëîçå íàçíà÷àþò áîëüøèå äîçû öèàíîêîáàëàìèíà (1000 ìêã åæåäíåâíî) â ñî÷åòàíèè ñ êîôåðìåíòîì âèòàìèíà  12 êîáàìàìèäîì (500 ìêã 1 ðàç â äåíü â/ì).
Åñëè ïðè÷èíîé àíåìèè ÿâèëîñü íàðóøåíèå âûðàáîòêè âíóòðåííåãî ôàêòîðà, òî íàçíà÷àþò ãëþêîêîðòèêîèäû.
Äî ïîñòàíîâêè äèàãíîç (ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü, ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ) íåëüçÿ ââîäèòü âèòàìèí  12, òàê êàê ñðàçó îòðåàãèðóåò ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü è êîñòíûé ìîçã è äèàãíîñòèêà áóäåò òðóäíà.
Êðèòåðèè îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè:
· ðåçêèé ðåòèêóëîöèòîç ÷åðåç 5-6 èíúåêöèé, åñëè åãî íåò, òî èìååòñÿ îøèáêà äèàãíîñòèêè
· ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ïîêàçàòåëåé êðîâè ïðîèñõîäèò ÷åðåç 3-4 íåäåëè, à ëèêâèäàöèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â òå÷åíèå ïîëóãîäà
Äèàãíîç ôîëèåâîäåôèöèòíîé àíåìèè ïîäòâåðæäàåòñÿ îïðåäåëåíèåì ñîäåðæàíèÿ ôîëèåâîé êèñëîòû â ñûâîðîòêå êðîâè è ýðèòðîöèòàõ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, â îòëè÷èå îò  12-äåôèöèòíîé àíåìèè, íå íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. Ëå÷åíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðåïàðàòàìè ôîëèåâîé êèñëîòû â äîçå 5-10 ìã/ñóò. Ïðîôèëàêòèêà ôîëèåâîäåôèöèòíîé àíåìèè äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ áåðåìåííûì æåíùèíàì, èìåþùèõ ðèñê ðàçâèòèÿ ýòîãî äåôèöèòà â äîçå íå áîëåå 5 ìã â ñóòêè.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà àíåìèé:
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ | Â]2-äåôèöèòíàÿ | Àïëàñòè÷åñêèå | Íàñëåäñòâåííûå ãåìîëèòè÷åñêèå | |
Ôîðìà ýðèòðîöèòîâ | Àíèçîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç | Ìåãàëîöèòû | Àíèçîöèòîç | Ñôåðîöòîç, îâàëîöèòîç |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | Ñíèæåí | Ïîâûøåí | Íîðìà | Íîðìà |
Ðåòèêóëîöèòû ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè | Îòíîñèòåëüíîå óâåëè÷åíèå, àáñîëþò. óìåíüøåíèå | Ïîíèæåíû, ðåòèêóëîöèòàðíûé êðèç íà 5-7 äåíü ëå÷åíèÿ | Óìåíüøåíû | Óâåëè÷åíû |
Ëåéêîöèòû ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè | Íîðìà | Âîçìîæíî ïîíèæåíèå | Ïîíèæåíèå | Íîðìà |
Òðîìáîöèòû ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè | Íîðìà | Âîçìîæíî ïîíèæåíèå | Ïîíèæåíèå | Íîðìà |
Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî | Ñíèæåíî | Ïîâûøåíî | Ïîâûøåíî | Ïîâûøåíî èëè â íîðìå |
Êîñòíûé ìîçã | Óâåëè÷åíèå ïîëèõðîìàòîôèëîâ | Ìåãàëîáëàñòû | Îïóñòîøåíèå êîñòíîãî ìîçãà | Ïîâûøåíèå ýðèòðîïîýçà ñ óâåëè÷åíèåì çðåëûõ ôîðì |
Áèëèðóáèí êðîâè | Íîðìà | Âîçìîæíî ïîâûøåíèå | Íîðìà | Ïîâûøåíèå íåïðÿìîé ôðàêöèè áèëèðóáèíà |
Óðîáèëèí ìî÷è | Íîðìà | Âîçìîæíî ïîÿâëåíèå | Íîðìà | Ñòîéêîå ïîâûøåíèå óðîáèëèíà ìî÷è |
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Â.È. Ìàêîëêèí, Ñ.È. Îâ÷àðåíêî, âíóòðåííèå áîëåçíè, 2004
2. Ï.À. Âîðîáüåâ, Àíåìè÷åñêèé ñèíäðîì â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, 2001
3. À.Â. Âèíîãðàäîâ, Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç âíóòðåííèõ áîëåçíåé, 2001
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник