Анемический синдром у детей реферат
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè àíåìèè ó äåòåé. Èíòðà-, ïîñòíàòàëüíûå è ýêçîãåííûå ïðè÷èíû àíåìèè è íàðóøåíèé ýðèòðîïîýçà. Êëàññèôèêàöèÿ àíåìèè ó äåòåé â ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèîïàòîãåíåçîì. Äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå, ïðîãíîç è ïðîôèëàêòèêà æåëåçîäåôèöèòíûõ àíåìèé ó äåòåé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Àíåìèÿ ó äåòåé
Àíåìèÿ ó äåòåé — ãåìàòîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ñíèæåíèåì êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà è êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ â åäèíèöå îáúåìà êðîâè. Ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ àíåìèè ó äåòåé îòìå÷àþòñÿ îáùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, áëåäíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ, ãîëîâîêðóæåíèå, ñåðäöåáèåíèå. Àíåìèÿ ó äåòåé äèàãíîñòèðóåòñÿ ïî êëèíè÷åñêèì è ëàáîðàòîðíûì äàííûì (îáùèé àíàëèç êðîâè, îïðåäåëåíèå áèëèðóáèíà, ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè, èññëåäîâàíèå ïóíêòàòà êîñòíîãî ìîçãà è ò. ä.). Îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ àíåìèè ó äåòåé âêëþ÷àþò îðãàíèçàöèþ ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ, ñâîåâðåìåííîå ââåäåíèå ïðèêîðìîâ, âèòàìèíîòåðàïèþ, ïðèåì ïðåïàðàòîâ æåëåçà, ÔÒË (ãèìíàñòèêà, ìàññàæ, ÓÔÎ), ïî ïîêàçàíèÿì — ïðîâåäåíèå ãåìîòðàíñôóçèé.
Àíåìèÿ ó äåòåé (ìàëîêðîâèå) — ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ñíèæåíèåì óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà è ýðèòðîöèòîâ â êðîâè ðåáåíêà. Àíåìèÿ ó äåòåé — ÷ðåçâû÷àéíî ðàñïðîñòðàíåííîå çàáîëåâàíèå â ïåäèàòðèè. Îêîëî 40% ñëó÷àåâ àíåìèè äèàãíîñòèðóåòñÿ ó äåòåé â âîçðàñòå äî 3-õ ëåò; 30% — â ïóáåðòàòíîì ïåðèîäå; îñòàëüíûå — â ðàçëè÷íûå âîçðàñòíûå ïåðèîäû ðàçâèòèÿ ðåáåíêà.
×àñòîå âîçíèêíîâåíèå àíåìèè ó äåòåé îáóñëîâëåíî èõ èíòåíñèâíûì ðîñòîì, àêòèâíîñòüþ ïðîöåññà ýðèòðîïîýçà, ïðîãðåññèâíûì óâåëè÷åíèåì ÷èñëà ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ è ÎÖÊ. Âìåñòå ñ òåì, àïïàðàò êðîâåòâîðåíèÿ ó äåòåé ôóíêöèîíàëüíî íåçðåë è âåñüìà óÿçâèì ïåðåä ëèöîì ðàçëè÷íûõ âîçäåéñòâèé. Íîðìàëüíîå ïðîòåêàíèå êðîâåòâîðåíèÿ ó äåòåé òðåáóåò áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æåëåçà, áåëêà, âèòàìèíîâ è ìèêðîýëåìåíòîâ, ïîýòîìó ëþáûå ïîãðåøíîñòè âñêàðìëèâàíèÿ, èíôåêöèè, òîêñè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ íà êîñòíûé ìîçã ñïîñîáíû âûçâàòü ðàçâèòèå àíåìèè ó ðåáåíêà. Îñîáåííî ÷óâñòâèòåëüíûìè â ýòîì ïëàíå îêàçûâàþòñÿ äåòè âòîðîãî ïîëóãîäèÿ æèçíè, ó êîòîðûõ èñòîùåíû íåîíàòàëüíûå ðåçåðâû æåëåçà. Äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùàÿ àíåìèÿ ó äåòåé ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ãèïîêñèè, ãëóáîêèìè òêàíåâûìè è îðãàííûìè èçìåíåíèÿìè. Äåòè ñ àíåìèåé îòñòàþò â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò çäîðîâûõ ñâåðñòíèêîâ, ÷àùå ñòðàäàþò èíòåðêóððåíòíûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñêëîííû ê ðàçâèòèþ õðîíè÷åñêèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è ðàçëè÷íîãî ðîäà îñëîæíåíèé.
Ïðè÷èíû àíåìèè ó äåòåé
Ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå ðàçâèòèþ àíåìèè ó äåòåé, äåëÿòñÿ íà àíòåíàòàëüíûå, èíòðàíàòàëüíûå è ïîñòíàòàëüíûå.
Àíòåíàòàëüíûå ôàêòîðû äåéñòâóþò â òå÷åíèå âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ. Äëÿ íîðìàëüíîãî ïðîòåêàíèÿ ïðîöåññîâ êðîâåòâîðåíèÿ ó ðåáåíêà çà ïåðèîä áåðåìåííîñòè åãî îðãàíèçì äîëæåí ïîëó÷èòü îò ìàòåðè è íàêîïèòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî æåëåçà (îêîëî 300 ìã). Íàèáîëåå èíòåíñèâíàÿ ïåðåäà÷à æåëåçà îò áåðåìåííîé è åãî äåïîíèðîâàíèå ó ïëîäà ïðîèñõîäèò íà 28—32 íåäåëÿõ ãåñòàöèè. Íàðóøåíèå íîðìàëüíîãî òå÷åíèÿ áåðåìåííîñòè â ýòîò ïåðèîä (ãåñòîç, ôåòîïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, óãðîçà ñàìîïðîèçâîëüíîãî ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè, ïðåæäåâðåìåííàÿ îòñëîéêà ïëàöåíòû, êðîâîòå÷åíèå, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ ìàòåðè, îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêèõ ïðîöåññîâ) ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ îáìåíà æåëåçîì è åãî íåäîñòàòî÷íîìó íàêîïëåíèþ â îðãàíèçìå ðåáåíêà.
Àíåìèÿ ó äåòåé âîçíèêàåò â òîì ñëó÷àå, åñëè æåíùèíà òàêæå ñòðàäàëà àíåìèåé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Ïðåæäåâðåìåííûå ðîäûïðèâîäÿò ê òîìó, ÷òî àíåìèÿ âûÿâëÿåòñÿ ó âñåõ íåäîíîøåííûõ äåòåé ñ ðîæäåíèÿ èëè ïðèáëèçèòåëüíî ñ 3-ãî ìåñÿöà æèçíè. Ðàçâèòèþ àíåìèè ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé ñïîñîáñòâóåò ìíîãîïëîäíàÿ áåðåìåííîñòü.
Èíòðàíàòàëüíûå ôàêòîðû àíåìèè ó äåòåé ñâÿçàíû, ãëàâíûì îáðàçîì, ñ êðîâîïîòåðåé âî âðåìÿ ðîäîâ. Êðîâîïîòåðÿ âîçìîæíà â ñëó÷àå ïðåæäåâðåìåííîé îòñëîéêè ïëàöåíòû â ïåðèîä ðîäîâ, ðàííåé èëè ïîçäíåé ïåðåâÿçêè ïóïîâèíû, èñòå÷åíèÿ êðîâè èç ïóïîâèííîãî îñòàòêà ïðè åãî íåíàäëåæàùåé îáðàáîòêå, ïðèìåíåíèÿ òðàâìèðóþùèõ àêóøåðñêèõ ïîñîáèé.
àíåìèÿ ýðèòðîïîýç æåëåçîäåôèöèòíûé ëå÷åíèå
Ïîñòíàòàëüíûå ôàêòîðû àíåìèè ó äåòåé âêëþ÷àþòñÿ ïîñëå ðîæäåíèÿ è ìîãóò áûòü ýíäîãåííûìè èëè ýêçîãåííûìè. Ïðè÷èíàìè ýíäîãåííîé àíåìèè ó äåòåé ìîãóò ñëóæèòü ïîâðåæäåíèå ýðèòðîöèòîâ âñëåäñòâèå ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè íîâîðîæäåííûõ, àíîìàëèè ñèíòåçà ãåìîãëîáèíà, ïåðâè÷íàÿ êîíñòèòóöèîíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êîñòíîãî ìîçãà.
Ýêçîãåííûå àíåìèè ó äåòåé íàèáîëåå ÷àñòî îáóñëîâëåíû àëèìåíòàðíûìè ïðè÷èíàìè.  äàííîì ñëó÷àå àíåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè, íàõîäÿùèõñÿ íà îäíîîáðàçíîì ìîëî÷íîì âñêàðìëèâàíèè. Àíåìèÿ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ìîæåò âîçíèêàòü ïðè íåäîñòàòî÷íîì ñîäåðæàíèè æåëåçà â ãðóäíîì ìîëîêå; ðàííåì è íåîáîñíîâàííîì ïåðåâîäå ðåáåíêà íà èñêóññòâåííîå èëè ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå; èñïîëüçîâàíèè íåàäàïòèðîâàííûõ ñìåñåé, êîðîâüåãî èëè êîçüåãî ìîëîêà äëÿ êîðìëåíèÿ; ïîçäíåì ââåäåíèè â ðàöèîí ðåáåíêà ïðèêîðìîâ.  áîëåå âûñîêîì ïîñòóïëåíèè æåëåçà â îðãàíèçì íóæäàþòñÿ íåäîíîøåííûå äåòè è äåòè, ðîæäåííûå ñ ïîâûøåííîé ìàññîé òåëà. Ïîýòîìó íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó ïîñòóïëåíèåì è ðàñõîäîì æåëåçà òàêæå ìîæåò ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé àíåìèè ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè.
Àíåìèè ó äåòåé ìîãóò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå ðåãóëÿðíûõ êðîâîïîòåðü: ïðè ÷àñòíûõ íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, áîëåçíÿõ êðîâè (ãåìîôèëèè, áîëåçíè Âèëëåáðàíäà), ìåíîððàãèè, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Ó äåòåé ñ ïèùåâûìè àëëåðãèÿìè, ýêññóäàòèâíûì äèàòåçîì, íåéðîäåðìèòîì îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííàÿ ïîòåðÿ æåëåçà ÷åðåç ýïèòåëèé êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîýòîìó òàêèå äåòè ñîñòàâëÿþò ãðóïïó ðèñêà ïî ðàçâèòèþ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè.
Êðîìå ïîòåðè æåëåçà, ê ðàçâèòèþ àíåìèè ó äåòåé ìîæåò ïðèâîäèòü íàðóøåíèå åãî âñàñûâàíèÿ è îáìåíà. Òàêèå ðàññòðîéñòâà îáû÷íî âñòðå÷àþòñÿ ïðè ñèíäðîìå ìàëüàáñîðáöèè (ãèïîòðîôèè, ðàõèòå, ëàêòàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, öåëèàêèè, êèøå÷íîé ôîðìåìóêîâèñöèäîçà è äð.) Àíåìèÿ ó äåòåé ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ñëåäñòâèåì ëþáîãî èíôåêöèîííîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ñîìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ (òóáåðêóëåçà, áàêòåðèàëüíîãî ýíäîêàðäèòà, áðîíõîýêòàòè÷åñêîé áîëåçíè, ïèåëîíåôðèòà è äð.), ëåéêîçîâ, ìèêîçîâ, ãëèñòíîé èíâàçèè, êîëëàãåíîçîâ (ÑÊÂ, ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà è äð.)
 ðàçâèòèè àíåìèè ó äåòåé îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå èìååò äåôèöèò âèòàìèíîâ ãðóïïû B, ìèêðîýëåìåíòîâ (ìàãíèÿ, ìåäè, êîáàëüòà), íåáëàãîïðèÿòíûå ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ, èñòîùåíèå çàïàñîâ ýíäîãåííîãî æåëåçà, íàñòóïàþùåå ó ãðóäíîãî ðåáåíêà ê 5-6 ìåñ.
Êëàññèôèêàöèÿ àíåìèè ó äåòåé
 ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèîïàòîãåíåçîì âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ãðóïïû àíåìèé:
I. Ïîñòãåìîððàãè÷åñêèå àíåìèè ó äåòåé, îáóñëîâëåííûå ñ îñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé êðîâîïîòåðåé.
II. Àíåìèè ó äåòåé, îáóñëîâëåííûå íàðóøåíèåì ãåìîïîýçà:
· æåëåçîäèôèöèòíûå (ãèïîõðîìíûå)
· íàñëåäñòâåííûå è ïðèîáðåòåííûå æåëåçîíàñûùåííûå (ñèäåðîàõðåñòè÷åñêèå — ñâÿçàíû ñ äåôåêòàìè ñèíòåçà ïîðôèðèíîâ)
· ìåãàëîáëàñòíûå (Â12-äåôèöèòíûå è ôîëèåâîäåôèöèòíûå)
· íàñëåäñòâåííûå è ïðèîáðåòåííûå äèçýðèòðîïîýòè÷åñêèå
· íàñëåäñòâåííûå è ïðèîáðåòåííûå ãèïîïëàñòè÷åñêèå è àïëàñòè÷åñêèå (ñâÿçàíû ñ óãíåòåíèåì êðîâåòâîðåíèÿ)
III. Íàñëåäñòâåííûå è ïðèîáðåòåííûå ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè ó äåòåé, îáóñëîâëåííûå ïîâûøåííûì ðàçðóøåíèåì ýðèòðîöèòîâ è ïðåîáëàäàíèåì ïðîöåññà êðîâîðàçðóøåíèÿ íàä ïðîöåññîì êðîâîîáðàçîâàíèÿ (ìåìáðàíîïàòèè, ôåðìåíòîïàòèè, ãåìîãëîáèíîïàòèè, àóòîèììóííûå àíåìèè, ãåìîëèòè÷åñêàÿ áîëåçíü íîâîðîæäåííûõ è äð.).
Ñèìïòîìû àíåìèè ó äåòåé
Íîðìà ãåìîãëîáèíà êðîâè ó äåòåé äî 6 ëåò ñîñòàâëÿåò 125-135 ã/ë; îá àíåìèè ó ðåáåíêà ãîâîðÿò â òîì ñëó÷àå, åñëè ýòîò ïîêàçàòåëü îïóñêàåòñÿ íèæå 110 ã/ë (ó äåòåé äî 5 ëåò) è íèæå 120 ã/ë (ó äåòåé ñòàðøå 5 ëåò).
Âèäèìûå èçìåíåíèÿ ïðè àíåìèè ó äåòåé íàáëþäàþòñÿ ñî ñòîðîíû êîæè è åå ïðèäàòêîâ: êîæíûå ïîêðîâû ñòàíîâÿòñÿ áëåäíûìè, ñóõèìè, øåëóøàùèìèñÿ; íîãòè äåôîðìèðóþòñÿ è ñòàíîâÿòñÿ ëîìêèìè; âîëîñû òåðÿþò çäîðîâûé áëåñê. Õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì àíåìèè ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì Ôèëàòîâà — áëåäíîñòü ìî÷åê óøåé ïðè îñìîòðå â ïðîõîäÿùåì ñâåòå. Ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ àíåìèè ó äåòåé ïîÿâëÿþòñÿ òðåùèíû íà ëàäîíÿõ è ïîäîøâàõ, â óãîëêàõ ðòà; ðàçâèâàåòñÿ àôòîçíûé ñòîìàòèò, ãëîññèò. Äåòè ñ àíåìèåé îñëàáëåíû, àñòåíè÷íû, ÷àñòî áîëåþò ÎÐÂÈ, áðîíõèòàìè è ïíåâìîíèÿìè, îñòðûìè êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè.
Ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû, èñïûòûâàþùåé ãèïîêñèþ, îòìå÷àåòñÿ âÿëîñòü, ïëàêñèâîñòü, áûñòðàÿ èñòîùàåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ïîâåðõíîñòíûé ñîí, ýíóðåç. Âûÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà, ðåáåíîê ïëîõî ïåðåíîñèò ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè, áûñòðî óòîìëÿåòñÿ. Ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè îòìå÷àåòñÿ ãèïîòðîôèÿ, ïðîèñõîäèò ðåãðåññ ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ.
Ïðè àíåìèè ó äåòåé âûÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû â âèäå àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, îðòîñòàòè÷åñêèõ êîëëàïñîâ, îáìîðîêîâ, òàõèêàðäèè, ñèñòîëè÷åñêîãî øóìà.
Ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû ó äåòåé ñ àíåìèåé íàáëþäàþòñÿ ÷àñòûå ñðûãèâàíèÿ è ðâîòà ïîñëå êîðìëåíèÿ, ìåòåîðèçì, äèàðåÿ èëè çàïîðû, ïîíèæåííûé àïïåòèò, âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è ïå÷åíè.
Äèàãíîñòèêà àíåìèè ó äåòåé
Îñíîâó äèàãíîñòèêè àíåìèè ó äåòåé ñîñòàâëÿþò ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ.  îáùåì àíàëèçå êðîâè ïðè àíåìèè ó äåòåé âûÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå Hb (ìåíåå 120-110 ã/ë), ñíèæåíèå Er (<3,8õ1012/ë), ñíèæåíèå ÖÏ <0,85. Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè âêëþ÷àåò îïðåäåëåíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, íàñûùåíèÿ òðàíñôåððèíà æåëåçîì, êîíöåíòðàöèè ôåððèòèíà â ñûâîðîòêå, áèëèðóáèíà, âèòàìèíîâ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ïóíêöèè è èññëåäîâàíèÿ êîñòíîãî ìîçãà.
 ïðîöåññå äèàãíîñòèêè îïðåäåëÿåòñÿ ôîðìà è ñòåïåíü òÿæåñòè àíåìèè ó äåòåé. Ïîñëåäíÿÿ îöåíèâàåòñÿ ïî ñîäåðæàíèþ ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà:
· àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè — Hb 110-90 ã/ë, Er — äî 3,5õ1012/ë;
· àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè — Hb 90-70 ã/ë, Er — äî 2,5õ1012/ë;
· àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè — Hb ìåíåå 70ã/ë, Er — ìåíåå 2,5õ1012/ë.
Ïî ïîêàçàíèÿì äåòè ñ àíåìèåé ìîãóò íóæäàòüñÿ â êîíñóëüòàöèÿõ óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ (äåòñêîãî ãàñòðîýíòåðîëîãà, äåòñêîãî ðåâìàòîëîãà, äåòñêîãî íåôðîëîãà, äåòñêîãî ãèíåêîëîãà è äð.), îáñëåäîâàíèè ÆÊÒ (ÝÃÄÑ, ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè) è ïî÷åê (ÓÇÈ ïî÷åê).
Ëå÷åíèå àíåìèè ó äåòåé
Ïðè àíåìèè ó äåòåé òðåáóåòñÿ îðãàíèçàöèÿ ïðàâèëüíîãî ðåæèìà äíÿ è ñáàëàíñèðîâàííîãî ïèòàíèÿ ðåáåíêà, ïðîâåäåíèå ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè è îáùåóêðåïëÿþùèõ ìåðîïðèÿòèé. Äåòÿì ðåêîìåíäóåòñÿ äîñòàòî÷íîå ïðåáûâàíèå íà ñâåæåì âîçäóõå, äîïîëíèòåëüíûé ñîí; íàçíà÷àåòñÿ ãèìíàñòèêà è ìàññàæ, ÓÔÎ.
Äåòÿì ñ àíåìèåé, íàõîäÿùèìñÿ íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè, ñëåäóåò ñâîåâðåìåííî ââîäèòü ïðèêîðìû (ñîêè, ÿè÷íûé æåëòîê, îâîùè, ìÿñíîå ïþðå). Îäíîâðåìåííî íåîáõîäèìî ñêîððåêòèðîâàòü ðàöèîí êîðìÿùåé æåíùèíû, äîáàâèòü ïðèåì ïîëèâèòàìèíîâ è ïðåïàðàòîâ æåëåçà. Äåòÿì, ïîëó÷àþùèì èñêóññòâåííîå âñêàðìëèâàíèå, íàçíà÷àþòñÿ àäàïòèðîâàííûå ìîëî÷íûå ñìåñè, îáîãàùåííûå æåëåçîì. Äèåòà äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà äîëæíà ñîäåðæàòü ïå÷åíü, ãîâÿäèíó, áîáîâûå, çåëåíü, ìîðåïðîäóêòû, ôðóêòîâûå è îâîùíûå ñîêè.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ àíåìèè ó äåòåé âêëþ÷àåò íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ æåëåçà (ãåìîôåð, àêòèôåððèí, ôåððîïëåêñ, êîíôåðîí è äð.) è ïîëèâèòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ äî ïîëíîé íîðìàëèçàöèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé (â ñðåäíåì 6-10 íåäåëü).  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïðîâåäåíèå ãåìîòðàíñôóçèè.
Ïðîãíîç è ïðîôèëàêòèêà àíåìèè ó äåòåé
Ïðîãíîç æåëåçîäåôèöèòíûõ àíåìèé ó äåòåé îáû÷íî áëàãîïðèÿòíûé. Ïðè ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå, ïðàâèëüíîé îðãàíèçàöèè ïèòàíèÿ, ëå÷åíèè àíåìèè è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé íàñòóïàåò ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå. Òÿæåëàÿ àíåìèÿ ó äåòåé ìîæåò ÿâèòüñÿ îñíîâàíèåì äëÿ ïåðåíîñà ñðîêîâ âàêöèíàöèè.
Àíòåíàòàëüíûé ýòàï ïðîôèëàêòèêè àíåìèè ó äåòåé âêëþ÷àåò ïîëíîöåííîå ïèòàíèå áåðåìåííîé, äîñòàòî÷íîå ïðåáûâàíèå íà ñâåæåì âîçäóõå, ïðèåì ìèíåðàëüíî-âèòàìèííûõ êîìïëåêñîâ, ñîäåðæàùèõ æåëåçî. Ïîñòíàòàëüíîå ïðåäóïðåæäåíèå àíåìèè ó äåòåé ñâîäèòñÿ ê åñòåñòâåííîìó âñêàðìëèâàíèþ, ââåäåíèþ ïðèêîðìîâ â ðåêîìåíäóåìûå ñðîêè, ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèé ðàííåãî âîçðàñòà, îðãàíèçàöèè õîðîøåãî óõîäà è îïòèìàëüíîãî ðåæèìà äëÿ ðåáåíêà, ïðîâåäåíèþ ïðåâåíòèâíûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ êóðñîâ â ãðóïïàõ ðèñêà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Àíåìèÿ ýòî ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà è/èëè ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ â åäèíèöå îáúåìà êðîâè çà ñ÷åò èõ àáñîëþòíîãî óìåíüøåíèÿ â îðãàíèçìå. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ. Õðîíè÷åñêèå êðîâîïîòåðè â îðãàíèçìå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè ñ êóðñàìè ïîëèêëèíè÷åñêîé òåðàïèè è òðàíñôóçèîëîãèè
Ðåôåðàò íà òåìó:
Àíåìè÷åñêèé ñèíäðîì â ïðàêòèêå ÂÎÏ
Âûïîëíèëà: Êèðüÿíîâà Â.Ì.
Ñàìàðà 2015
Àíåìèÿ — ýòî ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà è/èëè ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ â åäèíèöå îáúåìà êðîâè çà ñ÷åò èõ àáñîëþòíîãî óìåíüøåíèÿ â îðãàíèçìå.
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ (ÆÄÀ) — ýòî ñèíäðîì, îáóñëîâëåííûé äåôèöèòîì æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè, êîñòíîì ìîçãå è äåïî, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì îáðàçîâàíèÿ ãåìîãëîáèíà è ýðèòðîöèòîâ, ðàçâèòèåì òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé â îðãàíàõ è òêàíÿõ.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.
 îðãàíèçìå âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ñîäåðæèòñÿ 4 ãðàììà æåëåçà: ïðèìåðíî 70% — â ãåìîãëîáèíå, 4% — â ìèîãëîáèíå, 25% — â ïóëå õðàíåíèÿ (ôåððèòèí, ãåìîñèäåðèí) è ëàáèëüíîé ïóëå (ïëàçìà êðîâè), îñòàëüíàÿ ÷àñòü â æåëåçîñîäåðæàùèõ ôåðìåíòàõ ðàçëè÷íûõ êëåòîê.
Îñíîâíîå êîëè÷åñòâî æåëåçà âñàñûâàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è â íà÷àëüíîé ÷àñòè òîùåé êèøêè. Òðàíñïîðò ÷åðåç êëåòêè ñëèçèñòîé êèøå÷íèêà ïðîèñõîäèò êàê ïóòåì ïðîñòîé äèôôóçèè, òàê è ïðè ïîìîùè ñïåöèàëüíîãî áåëêà-íîñèòåëÿ — òðàíñôåðèíà. Îñòàòîê æåëåçà âêëþ÷àåòñÿ â ôåððèòèí è âûâîäèòñÿ ñ êàëîì ïðè ñëóùèâàíèè ýïèòåëèÿ. Âñàñûâàåòñÿ â êèøå÷íèêå òîëüêî äâóõâàëåíòíîå æåëåçî, Æåëåçî õðàíèòñÿ â âèäå ôåððèòèíà è ãåìîñèäåðèíà. Óðîâåíü öèðêóëèðóþùåãî ôåððèòèíà â öåëîì îòðàæàåò çàïàñû æåëåçà â îðãàíèçìå. Ãåìîñèäåðèí, ìåíåå äîñòóïåí äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â ýðèòðîïîýçå, ÷åì æåëåçî ôåððèòèíà. Æåëåçî ñîäåðæèòñÿ â ïàðåíõèìàòîçíûõ êëåòêàõ è ôèêñèðîâàííûõ òêàíåâûõ ìàêðîôàãàõ ïå÷åíè, ñåëåçåíêè, êîñòíîãî ìîçãà.
Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ æåëåçîäåôèöèòíûõ àíåìèé — õðîíè÷åñêèå êðîâîïîòåðè. Êðîâîïîòåðè ìîãóò áûòü ôèçèîëîãè÷åñêèìè è ïàòîëîãè÷åñêèìè. àíåìèÿ ãåìîãëîáèí êðîâîïîòåðÿ
Ïàòîëîãè÷åñêèå êðîâîïîòåðè: íåâèäèìûå, íåçíà÷èòåëüíûå êðîâîïîòåðè (êðîâîòå÷åíèå èç äåñåí, íà êîòîðûå ÷àñòî íå îáðàùàþò âíèìàíèÿ); õèàòàëüíûå ãðûæè, êîòîðûå äàþò ðàçâèòèå ýðîçèé â íèæíåé òðåòè ïèùåâîä; çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà; íåìûå ÿçâû, ïîëèïû, îïóõîëè; ãèïåðàöèäíûå ñîñòîÿíèÿ, êîòîðûå âûçûâàþòñÿ ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè è äàþò ðàçâèòèå ýðîçèâíûõ ãàñòðèòîâ, çàáîëåâàíèÿ òîëñòîãî êèøå÷íèêà; ðûõëàÿ îïóõîëü ïðàâîãî ôëàíãà. Îíà íå ìåøàåò äâèæåíèþ êàëîâûõ ìàññ, ïîçäíî ìåòàñòàçèðóåò; äèâåðòèêóëèò, ÿçâåííûé êîëèò; êðîâîòå÷åíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè: ðàê, ïîëèïîç, ãåìîððîé; äðóãèå êðîâîïîòåðè: ñ ìî÷îé (÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ïîëèïîç, ðàê ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, õðîíè÷åñêèé ãåìîäèàëèç, òàê êàê êàæäûå 56 äíåé òåðÿåòñÿ 400 ìë êðîâè).
Êðîìå êðîâîïîòåðü, ïðè÷èíîé æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ìîæåò áûòü: ïîâûøåííàÿ óòèëèçàöèÿ æåëåçà (îáû÷íîå ïîñòóïëåíèå è íîðìàëüíàÿ ïîòåðÿ). Òàêàÿ ñèòóàöèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè áûñòðîì ðîñòå îðãàíèçìå: ïåðâûé ãîä, 3 ãîäà, 11-12 ëåò, 15-16 ëåò; ôèçèîëîãè÷åñêèå ïîòåðè, êîòîðûå ïðåâûøàþòñÿ âîçìîæíîñòè ïîñòóïëåíèÿ; ìåíñòðóàöèè (30-40 ìã ïîòåðè æåëåçà — âåðõíÿÿ ãðàíèöà íîðìû); áåðåìåííîñòü — ïåðèîä áåðåìåííîñòè è ëàêòàöèè òðåáóåò ïðèìåðíî 400 ìã æåëåçà íà ïîñòðîåíèå ïëîäà, 150 ìã — íà ïëàöåíòó, 100 ìã (200 ìë êðîâè) òåðÿåòñÿ âî âðåìÿ ðîäîâ è îêîëî 0.5 ìã æåëåçà â äåíü ïîñòóïàåò â ìîëîêî; ñíèæåíèå ïîñòóïëåíèÿ æåëåçà â îðãàíèçì; ñîöèàëüíûå ïðè÷èíû; íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ æåëåçà â ðåçóëüòàòå ìàëüàáñîðáöèè, îïåðàöèè ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò 2, óäàëåíèå íà÷àëüíîãî îòäåëà êèøêè.
Êëèíèêà:
Âûäåëÿþò ÷åòûðå îñíîâíûå ãðóïïû ñèìïòîìîâ:
1. Êîæíûå ïîêðîâû, ïðèäàòêè êîæè, ñëèçèñòûå (ñóõîñòü, ïîðàæåíèå âîëîñ, íîãòåé)
2. ÆÊÒ (ñíèæåíèå è èçâðàùåíèå àïïåòèòà, äèñôàãèÿ, çàïîðû èëè äèàðåÿ, ãëîññèò, ææåíèå ÿçûêà, ýçîôàãèò; ìîðôîëîãè÷åñêè â ñëèçõèñòûõ ðîòîâîé ïîëîñòè — àòðîôèÿ, ãèïåðêåðàòîç, òâàêóîëèçàöèÿ ýïèòåëèÿ; â æåëóäêå — äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êëåòîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ ðàçâèòèåì ñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè
3. Íåðâíàÿ ñèñòåìà (ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèå, ãîëîâíûå áîëè, ñíèæåíèå èíòåëëåêòóàëüíûõ âîçìîæíîñòåé)
4. ÑÑÑ (òàõèêàðäèÿ, äèàñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ)
Ëå÷åáíàÿ ïðîãðàììà ÆÄÀ âêëþ÷àåò:
Óñòðàíåíèå ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ
Ëå÷åáíîå ïèòàíèå
Ëå÷åíèå æåëåçîñîäåðæàùèìè ïðåïàðàòàìè
À. Óñòðàíåíèå äåôèöèòà æåëåçà è àíåìèè.
Á. Âîñïîëíåíèå çàïàñîâ æåëåçà
Â. Ïðîòèâîðåöèäèâíóþ òåðàïèþ
4. Ïðîôèëàêòèêó ÆÄÀ:
À. Ïåðâè÷íóþ
Á. Âòîðè÷íóþ
Íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü ïðè÷èíó æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè. Òîëüêî ïîñëå äîêàçàòåëüñòâà íàéäåííîé ïðè÷èíû è åå óñòðàíåíèÿ èñïîëüçóþòñÿ òåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Äèåòà äëÿ áîëüíûõ ÆÄÀ äîëæíà áûòü áîãàòîé æåëåçîì.
Âñàñûâàíèå æåëåçà ó áîëüíûõ ïîâûøåíî, ñëåäîâàòåëüíî, íåîáõîäèìî àäåêâàòíîå óâåëè÷åíèå æåëåçà â ïèùå. Íî íèêàêàÿ ïèùà íå ìîæåò ñîçäàòü íóæíîé êîíöåíòðàöèè æåëåçà â ïðèñòåíî÷íîé çîíå ïèùåâàðåíèÿ. Ìÿñî, ÷åðíàÿ èêðà òîëüêî ïðåäîòâðàùàþò ðàçâèòèå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè.
Ëó÷øå âñåãî îðãàíèçìîì óñâàèâàåòñÿ äâóõâàëåíòíîå æåëåçî, ñîäåðæàùååñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ïðîäóêòàõ æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Áîëüíîìó ðåêîìåíäóåòñÿ ãîâÿæüå ìÿñî, ðûáà, ïå÷åíü, ïî÷êè, ëåãêèå, ÿéöà, êðóïà îâñÿíàÿ, ãðå÷íåâàÿ, áîáû, êàêàî, øîêîëàä, çåëåíü, îâîùè, ÿáëîêè, ÷åðíîñëèâ, èçþì, ãåìàòîãåí.
3. Ïðåïàðàòû æåëåçà ìîãóò ââîäèòüñÿ âíóòðèâåííî, âíóòðèìûøå÷íî è ïåðîðàëüíî. Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè æåëåçà äîëæåí áûòü æåñòêèé êîíòðîëü óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà âî âðåìÿ âñåé òåðàïèè, òàê êàê èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî æåëåçà îòêëàäûâàåòñÿ â ãåìîñèäåðèí, ÷òî âåäåò ê ðàçâèòèþ ãåìîõðîìàòîçà ñ ïîðàæåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ðàçâèòèåì öèððîçà, ïîðàæåíèåì ìèîêàðäà. Ëó÷øå íàçíà÷àòü ïðåïàðàòû æåëåçà ïåðîðàëüíî. Àäåêâàòíàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 150-180 ìã æåëåç â ñóòêè (òàáëåòêà ôåððîïëåêñà ñîäåðæèò 17 ìã, òàêèì îáðàçîì, â ñóòêè íàäî ïðèíèìàòü 9-10 òàáëåòîê ïðåïàðàòà).
Âñå ïðåïàðàòû æåëåçà îñíîâàíû íà âêëþ÷åíèÿõ æåëåçà â âèäå ñóëüôàòà, â ñîåäèíåíèè ñ âèòàìèíîì Ñ, íèêîòèíîâîé èëè ÿíòàðíîé êèñëîòàìè ñòèìóëèðóþò ïðèñòåíî÷íîå ïèùåâàðåíèå.
Íàèáîëåå èñïîëüçóåìûìè ïðåïàðàòàìè ÿâëÿþòñÿ àêòèôåððèí (34,5 ìã), òàðäèôåðîí (80 ìã), ìàëüòîôåð Ôîë (100 ìã), ñîðáèôåð Äóðóëåñ (100 ìã), ôåððåòàá (50 ìã), ôåððîãðàäóìåíò (105 ìã), ôåððîïëåêñ (10 ìã), õåôåðîë (350 ìã). Äîçà æåëåçà äîëæíà ïåðåñ÷èòûâàòüñÿ íà ÷èñòîå æåëåçî. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè óëó÷øåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ óæå ÷åðåç 2-3 äíÿ. Ýôôåêò îò òåðàïèè îòìå÷àåòñÿ ÷åðåç 3-4 íåäåëè îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ: îáúåêòèâíûìè êðèòåðèÿìè ÿâëÿþòñÿ:
· ðåòèêóëîöèòîç íà ïåðèôåðèè, ÷òî ãîâîðèò îá àêòèâàöèè ýðèòðîïîýçà
· íàðàñòàíèå êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ
· óâåëè÷åíèå öâåòíîãî ïîêàçàòåëÿ.
 ñðåäíåì òåðàïèÿ çàíèìàåò 2-3 ìåñÿöà.
Ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ æåëåçà ïîêàçàíî ëèøü â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ:
— ïàòîëîãèÿ ÆÊÒ (ýíòåðèòû, õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ñ íàðóøåíèåì âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è äð.);
— îáøèðíàÿ ðåçåêöèÿ òîíêîé êèøêè, ãàñòðýêòîìèÿ;
— ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè;
-íåïåðåíîñèìîñòü ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ æåëåçà;
— íåîáõîäèìîñòü áûñòðîãî íàñûùåíèÿ îðãàíèçìà æåëåçîì â ñëó÷àå ïðåäñòîÿùèõ îïåðàöèè ïî ïîâîäó ìèîìû ìàòêè, ãåìîððîÿ è äð.;
— íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò.
Ïðåïàðàòû æåëåçà, ïðèìåíÿåìûå ïàðåíòåðàëüíî: ýêòîôåð-àìïóëû ïî 2 ìë (100 ìã), ââîäèòñÿ â/ì ïî 2 ìë 1 ðàç â ñóòêè;
Ôåððóì-Ëåê àìïóëû ïî 2 ìë (100 ìã), ââîäèòñÿ â/ì ïî 2 ìë ÷åðåç äåíü; äëÿ â/â èíúåêöèè — àìïóëû ïî 5 ìë, ñîäåðæèìîå ðàçâîäèòñÿ â 10 ìë ôèçðàñòâîðà;
Ôåðáèòîë — àìïóëû ïî 2 ìë (100 ìã), ââîäèòñÿ â/ì ïî 2 ìë 1 ðàç â ñóòêè;
Ôåðêîôåí — àìïóëû ïî 5 ìë, â/â 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèå 10-15 äíåé.
Âåíîôåð — àìïóëû ïî 5 ìë.
Ãåìîòðàíñôóçèè íå èñïîëüçóþòñÿ, òàê êàê æåëåçî èç ãåìà ïëîõî óòèëèçèðóåòñÿ è îíî ïåðåõîäèò â ãåìîñèäåðèí, òàêæå óâåëè÷èâàåòñÿ ìàññà ýðèòðîöèòîâ, ÷òî âåäåò ê òîðìîæåíèþ àêòèâíîñòè êîñòíîãî ìîçãà.
Òåðàïèÿ íàñûùåíèÿ ïîñëå äîñòèæåíèÿ íîðìàëüíîãî óðîâíÿ ïðîâîäèòñÿ æåëåçîñîäåðæàùèìè ïðåïàðàòàìè â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ â ñóòî÷íîé äîçå, êîòîðàÿ â 2-3 ðàçà ìåíüøå íà ýòàïå êóïèðîâàíèÿ àíåìèè. Åñëè ïðè÷èíîé æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ÿâèëèñü ôèçèîëîãè÷åñêèå êðîâîïîòåðè (ìåñÿ÷íûå, íàïðèìåð), òî äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ àíåìèè íàçíà÷àþòñÿ ïðåïàðàòû æåëåçà â ëå÷åáíîé äîçå íà 7-10 äíåé ñ ìîìåíòà îêîí÷àíèÿ êðîâîïîòåðè, òàê êàê â ýòîò ìîìåíò íàèìåíüøåå êîëè÷åñòâî æåëåçà è ìàêñèìàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ê åãî âñàñûâàíèþ. Ïðè ðåöèäèâå ÆÄÀ ïîêàçàíî ïîâòîðíûé êóðñ â òå÷åíèå 1-2 ìåñÿöåâ.
Ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ïðîâîäèòñÿ â ãðóïïàõ ëèö, ó êîòîðûõ íåò â äàííûé ìîìåíò àíåìèè, íî èìåþòñÿ ïðåäðàñïîëàãàþùèå ê ðàçâèòèþ àíåìèè îáñòîÿòåëüñòâà: áåðåìåííûå è êîðìÿùèå ãðóäüþ, äåâî÷êè-ïîäðîñòêè, äåòè ñïîðòèâíûõ øêîë, äîíîðû, æåíùèíû ñ îáèëüíûìè è äëèòåëüíûìè ìåíñòðóàöèÿìè
Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ïðîâîäèòñÿ ëèöàì ñ ðàíåå èçëå÷åííîé ÆÄÀ ïðè íàëè÷èè óñëîâèé, óãðîæàþùèõ ðàçâèòèåì ðåöèäèâà ÆÄÀ (îáèëüíûå ìåíñòðóàöèè, ôèáðîìèîìà ìàòêè è äð.).
Âðåìåííàÿ íåòðóäîñïîñîáíîñòü îáóñëîâëåíà êàê ñîáñòâåííî àíåìèåé, òàê è çàáîëåâàíèåì, âûçâàâøèì åå. Ïðè ëåãêîé ôîðìå àíåìèè (Íâ íå íèæå 90 ã/ë) áîëüíûå îáû÷íî òðóäîñïîñîáíû.
Ïðè àíåìèè ñðåäíåé òÿæåñòè (Íâ 70-90 ã/ë) áîëüíûå îáû÷íî òðóäîñïîñîáíû. Ïðè òÿæåëîé àíåìèè ëèöà ôèçè÷åñêîãî òðóäà ìîãóò áûòü ïðèçíàíû èíâàëèäàìè 3-é ãðóïïû ïðè âîçìîæíîñòè åå óñòðàíåíèÿ.
Äèñïàíñåðèçàöèÿ áîëüíûõ ñ ÆÄÀ
Ëèöà ñ ëàòåíòíûì äåôèöèòîì æåëåçà äèñïàíñåðèçàöèè íå ïîäëåæàò. Åñëè ÆÄÀ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì êàêîãî-íèáóäü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, òî ñïåöèàëüíîãî äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ íå òðåáóåòñÿ, ïîòîìó ÷òî áîëüíûå óæå ó÷òåíû ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ.
Íàáëþäàåò çà áîëüíûìè ÆÄÀ ó÷àñòêîâûé âðà÷. Êðàòíîñòü íàáëþäåíèÿ â îñòðîì ïåðèîäå 1-2 ðàçà â ãîä. Ïåðåä êàæäûì îñìîòðîì èëè ïîñëå òÿæåëîé âèðóñíîé èíôåêöèè áåðóò àíàëèç êðîâè, èññëåäóþò ñîäåðæàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, 2 ðàçà â ãîä äåëàþò ÝÊÃ.
 12 — ÄÅÔÈÖÈÒÍÀß ÀÍÅÌÈß
 12- äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ìåãàëîáëàñòíûõ àíåìèé.
Ìåãàëîáëàñòíûå àíåìèè — ãðóïïû çàáîëåâàíèé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ îñëàáëåíèåì ñèíòåçà ÄÍÊ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ äåëåíèå âñåõ áûñòðîïðîëèôåðèðóþùèõ êëåòîê (ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê, êëåòîê êîæè, êëåòîê ÆÊÒ, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê).
Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè ÿâëÿåòñÿ äåôèöèò öèàíêîáàëàìèíà èëè ôîëèåâîé êèñëîòû, ïðèâîäÿùèé ê íàðóøåíèþ îáìåííûõ ïðîöåññîâ â îðãàíèçìå. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôîëàòîâ è (èëè) öèàíêîáàëàìèíà íàðóøàåòñÿ ïðîöåññ âêëþ÷åíèÿ óðèäèíà â ÄÍÊ ðàçâèâàþùèõñÿ ãåìîïîýòè÷åêèõ êëåòîê è îáðàçîâàíèÿ òèìèäèíà, ÷òî îáóñëàâëèâàåò ôðàãìåíòàöèþ ÄÍÊ (áëîêèðîâàíèå åå ñèíòåçà è íàðóøåíèå êëåòî÷íîãî äåëåíèÿ). Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ìåãàëîáëàñòîç, ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå áîëüøèõ ôîðì ëåéêîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ, èõ ðàííåå âíóòðèêîñòíîìîçãîâîå ðàçðóøåíèå è óêîðî÷åíèå æèçíè öèðêóëèðóþùèõ êëåòîê êðîâè.  ðåçóëüòàòå ãåìîïîýç îêàçûâàåòñÿ íåýôôåêòèâíûì, ðàçâèâàåòñÿ àíåìèÿ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ òðîìáîöèòîïåíèåé è ëåéêîïåíèåé.
Êðîìå òîãî, öèàíêîáàëàìèí ÿâëÿåòñÿ êîôåðìåíòîì â ðåàêöèè ïðåâðàùåíèÿ ìåòèëìàëîíèë-ÊîÀ â ñóêöèíèë-ÊîÀ. Ýòà ðåàêöèÿ íåîáõîäèìà äëÿ ìåòàáîëèçìà ìèåëèíà â íåðâíîé ñèñòåìå, â ñâÿçè ñ ÷åì ïðè äåôèöèòå öèàíêîáàëàìèíà íàðÿäó ñ ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèåé îòìå÷àåòñÿ ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû, â òî âðåìÿ êàê ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôîëàòîâ íàáëþäàåòñÿ òîëüêî ðàçâèòèå ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè.
Öèàíêîáàëàìèí ñîäåðæèòñÿ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ — ïå÷åíè, ïî÷êàõ, ÿéöàõ, ìîëîêå. Çàïàñû åãî â îðãàíèçìå âçðîñëîãî ÷åëîâåêà (ãëàâíûì îáðàçîì â ïå÷åíè) âåëèêè — îêîëî 5 ìã, è åñëè ó÷åñòü, ÷òî ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ âèòàìèíà ñîñòàâëÿåò 5 ìêã, òî ïîëíîå èñòîùåíèå çàïàñîâ ïðè îòñóòñòâèè ïîñòóïëåíèÿ (íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ, ïðè âåãåòàðèàíñêîé äèåòå) íàñòóïàåò òîëüêî ÷åðåç 1000 äíåé. Öèàíêîáàëàìèí â æåëóäêå ñâÿçûâàåòñÿ ñ âíóòðåííèì ôàêòîðîì — ãëèêîïðîòåèíîì, ïðîäóöèðóåìûì ïàðèåòàëüíûìè êëåòêàìè æåëóäêà, èëè äðóãèìè ñâÿçûâàþùèìè áåëêàìè — R-ôàêòîðàìè, ïðèñóòñòâóþùèìè â ñëþíå è æåëóäî÷íîì ñîêå.  òîíêîé êèøêå ïðè ùåëî÷íîì çíà÷åíèè ðÍ ïîä âëèÿíèåì ïðîòåèíàç ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà öèàíêîáàëàìèí îòùåïëÿåòñÿ îò R-ïðîòåèíîâ è ñîåäèíÿåòñÿ ñ âíóòðåííèì ôàêòîðîì.  ïîäâçäîøíîé êèøêå ýòîò êîìïëåêñ ñâÿçûâàåòñÿ ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ðåöåïòîðàìè íà ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê. Îñâîáîæäåíèå öèàíêîáàëàìèíà èç êëåòîê êèøå÷íîãî ýïèòåëèÿ è òðàíñïîðò ê òêàíÿì ïðîèñõîäèò ñ ïîìîùüþ îñîáûõ áåëêîâ ïëàçìû êðîâè — òðàíñêîáàëàìèíîâ.
Ôîëèåâàÿ êèñëîòà ñîäåðæèòñÿ â çåëåíûõ ëèñòüÿõ ðàñòåíèé, ôðóêòàõ, ïå÷åíè, ïî÷êàõ. Çàïàñû ôîëàòîâ ñîñòàâëÿþò 5-10 ìã, ìèíèìàëüíàÿ ïîòðåáíîñòü — 50 ìêã â äåíü. Ìåãàëîáëàñòíàÿ àíåìèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ïîñòóïëåíèÿ ôîëàòîâ ñ ïèùåé.
Ðàçëè÷íûå ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû ìîãóò âûçûâàòü äåôèöèò öèàíêîáàëàìèíà èëè ôîëèåâîé êèñëîòû (ðåæå êîìáèíèðîâàííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü îáîèõ) è ðàçâèòèå ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè.
Äåôèöèò öèàíêîáàëàìèíà ìîãóò îáóñëîâèòü ñëåäóþùèå ïðè÷èíû: íèçêîå ñîäåðæàíèå â ðàöèîíå, âåãåòàðèàíñòâî, íèçêàÿ àáñîðáöèÿ, äåôèöèò âíóòðåííåãî ôàêòîðà, ïåðíèöèîçíàÿ àíåìèÿ, ãàñòðýêòîìèÿ, ïîâåðæäåíèå ýïèòåëèÿ æåëóäêà õèìè÷åñêèìè âåùåñòâà, èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ æåëóäêà (ëèìôîìà èëè êàðöèíîìà), áîëåçíü Êðîíà, öåëèàêèÿ, ðåçåêöèÿ ïîäâçäîøíîé êèøêè, àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû â æåëóäêå è êèøêå, ïîâûøåííàÿ óòèëèçàöèÿ âèòàìèíà  12 áàêòåðèÿìè ïðè èõ èçáûòî÷íîì ðîñòå, ñîñòîÿíèå ïîñëå íàëîæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà, äèâåðòèêóëû òîùåé êèøêè, êèøå÷íûé ñòàç èëè îáñòðóêöèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ñòðèêòóðàìè, ãëèñòíàÿ èíâàçèÿ, ëåíòåö øèðîêèé (Diphyllobotrium latum), ïàòîëîãèÿ àáñîðáèðóþùåãî ó÷àñòêà, òóáåðêóëåç ïîäâçäîøíîé êèøêè, ëèìôîìà òîíêîé êèøêè, ñïðó, ðåãèîíàðíûé ýíòåðèò, àëêîãîëèçì, àíòàãîíèñòû ôîëàòîâ: òðèìåòîïðèì è ìåòîòðåêñàò, âðîæäåííûå íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà ôîëàòîâ
Êëàññè÷åñêèì ïðèìåðîì ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè ÿâëÿåòñÿ ïåðíèöèîçíàÿ ( 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ) àíåìèÿ. ×àùå ýòîé àíåìèåé áîëåþò ëèöà ñòàðøå 40-50 ëåò.
ÊËÈÍÈÊÀ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà: àíåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ îòíîñèòåëüíî ìåäëåííî è ìîæåò áûòü ìàëîñèìïòîìíîé. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè àíåìèè íåñïåöèôè÷íû: ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, ñåðäöåáèåíèå. Áîëüíûå áëåäíû, ñóáèêòåðè÷íû. Åñòü ïðèçíàêè ãëîññèòà — ñ ó÷àñòêàìè âîñïàëåíèÿ è àòðîôèè ñîñî÷êîâ, ëàêèðîâàííûé ÿçûê, ìîæåò áûòü óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è ïå÷åíè. Æåëóäî÷íàÿ ñåêðåöèÿ ðåçêî ñíèæåíèÿ. Ïðè ôèáðîãàñòðîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ àòðîôèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà, êîòîðàÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ è ãèñòîëîãè÷åñêè. Íàáëþäàþòñÿ è ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû (ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç), êîòîðûå íå âñåãäà êîððåëèðóþò ñ âûðàæåííîñòüþ àíåìèè.  îñíîâå íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ëåæèò äåìèåëèíèçàöèÿ íåðâíûõ âîëîêîí. Îòìå÷àåòñÿ äèñòàëüíûå ïàðåñòåçèè, ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåâðîïàòèÿ, ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîâûøåíèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ  12-äåôèöèòíîé àíåìèè õàðàêòåðíà òðèàäà: ïîðàæåíèå êðîâè, ÆÊÒ, íåðâíîé ñèñòåìû
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: 1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèíà, ïîâûøåíèå öâåòíîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1.05), ìàêðîöèòîç (îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ìàêðîöèòàðíûõ àíåìèé), áàçîôèëüíàÿ ïóíêòàöèÿ ýðèòðîöèòîâ, íàëè÷èå â íèõ òåëåö Æîëë è êîëåö Êåáîòà, ïîÿâëåíèå îðòîõðîìíûõ ìåãàëîáëàñòîâ, ñíèæåíèå ðåòèêóëîöèòîâ, ëåéêîïåíè, ïîëèñåãìåíòèðîâàííûå íåéòðîôèëû (áîëåå 20%), òðîìáîöèòîïåíèÿ, ñíèæåíèå ìîíîöèòîâ, àíýîçèíôèëèÿ, ðåòèêóëîöèòàðíûé êðèç íà 5-6 äåíü îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ
2.  îêðàøåííûõ ìàçêàõ — òèïè÷íàÿ êàðòèíà: íàðÿäó ñ õàðàêòåðíûìè îâàëüíûìè ìàêðîöèòàìè âñòðå÷àþòñÿ ýðèòðîöèòû íîðìàëüíîãî ðàçìåðà, ìèêðîöèòû è øèçîöèòû, ïîéêèëî- è àíèçîöèòîç.
3. Óðîâåíü áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå ïîâûøåí çà ñ÷åò íåïðÿìîé ôðàêöèè.
4. Îáÿçàòåëüíà ïóíêöèÿ êîñòíîãî ìîçãà òàê êàê òàêàÿ êàðòèíà íà ïåðèôåðèè ìîæåò áûòü ïðè ëåéêîçå, ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèè, àïëàñòè÷åñêèõ è ãèïîïëàñòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ (îäíàêî, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ãèïåðõðîìèÿ õàðàêòåðíà èìåííî äëÿ  12-äåôèöèòíîé àíåìèè). Êîñòíûé ìîçã êëåòî÷íûé, ÷èñëî ÿäðîñîäåðæàùèõ ýðèòðîèäíûõ ýëåìåíòîâ óâåëè÷åíî â 2-3 ðàçà ïðîòèâ íîðìû, îäíàêî ýðèòðîïîýç íåýôôåêòèâíûé, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò ñíèæåíèå ÷èñëà ðåòèêóëîöèòîâ è ýðèòðîöèòîâ íà ïåðèôåðèè è óêîðî÷åíèå èõ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè (â íîðìå ýðèòðîöèò æèâåò 120-140 äíåé). Íàõîäÿò òèïè÷íûå ìåãàëîáëàñòû — ãëàâíûé êðèòåðèé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà  12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ. Ýòî êëåòêè ñ «ÿäåðíî-öèòîïëàçìàòè÷åñêîé äèññîöèàöèåé» (ïðè çðåëîé ãåìîãëîáèíèçèðîâàííîé öèòîïëàçìå íåæíîå, ñåò÷àòîãî ñòðîåíèÿ ÿäðî ñ íóêëåîëàìè); òàêæå îáíàðóæèâàþòñÿ êëåòêè ãðàíóëîöèòàðíîãî ðÿäà áîëüøîãî ðàçìåðà è ãèãàíòñêèå ìåãàêàðèîöèòû.
ËÅ×ÅÍÈÅ:
· äèåòà: îãðàíè÷èòü æèðû, òàê êàê îíè ÿâëÿþòñÿ òîðìîçîì äëÿ êðîâåòâîðåíèÿ â êîñòíîì ìîçãå. Ïîâûñèòü ñîäåðæàíèå áåëêîâ â ïèùå, à òàêæå âèòàìèíîâ è ìèíåðàëüíûõ âåùåñòâ.
· âèòàìèí  12 â âèäå öèàíêîáàëàìèíà è îêñèêîáàëàìèíà. Ýòè ïðåïàðàòû îòëè÷àþòñÿ ïî óñâîÿåìîñòè. Öèàíêîáàëàìèí óñâàèâàåòñÿ áûñòðî. Îêñèêîáàëàìèí — áîëåå ìåäëåííî.
Ïðèíöèïû òåðàïèè:
· íàñûòèòü îðãàíèçì âèòàìèíîì
· ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ
· ïðåäóïðåæäåíèå âîçìîæíîãî ðàçâèòèÿ àíåìèè
×àùå ïîëüçóþòñÿ öèàíêîáàëàìèíîì â äîçàõ 400-500 ìèêðîãðàìì â/ì 1 ðàç â ñóòêè, ïðåïàðàò ââîäÿò 4-6 íåäåëü. Ïîñëå êóðñà ëå÷åíèÿ íàçíà÷àåòñÿ êóðñ çàêðåïëÿþùåé òåðàïèè: öèàíîêîáàëàìèí ââîäÿò 1 ðàç â íåäåëþ â òå÷åíèå 2 ìåñÿöåâ, à çàòåì ïîñòîÿííî 2 ðàçà â ìåñÿö ïî 400-500 ìêã. Îêñèêîáàëàìèí ìîæíî ââîäèòü ðåæå: â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ åãî ââîäÿò 1 ðàç â íåäåëþ, à çàòåì ïîñòîÿííî 1 ðàç â ìåñÿö ïî 500 ìêã. Ïðè ôóíèêóëÿðíîì ìèåëîçå íàçíà÷àþò áîëüøèå äîçû öèàíîêîáàëàìèíà (1000 ìêã åæåäíåâíî) â ñî÷åòàíèè ñ êîôåðìåíòîì âèòàìèíà  12 êîáàìàìèäîì (500 ìêã 1 ðàç â äåíü â/ì).
Åñëè ïðè÷èíîé àíåìèè ÿâèëîñü íàðóøåíèå âûðàáîòêè âíóòðåííåãî ôàêòîðà, òî íàçíà÷àþò ãëþêîêîðòèêîèäû.
Äî ïîñòàíîâêè äèàãíîç (ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü, ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ) íåëüçÿ ââîäèòü âèòàìèí  12, òàê êàê ñðàçó îòðåàãèðóåò ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü è êîñòíûé ìîçã è äèàãíîñòèêà áóäåò òðóäíà.
Êðèòåðèè îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè:
· ðåçêèé ðåòèêóëîöèòîç ÷åðåç 5-6 èíúåêöèé, åñëè åãî íåò, òî èìååòñÿ îøèáêà äèàãíîñòèêè
· ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ïîêàçàòåëåé êðîâè ïðîèñõîäèò ÷åðåç 3-4 íåäåëè, à ëèêâèäàöèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â òå÷åíèå ïîëóãîäà
Äèàãíîç ôîëèåâîäåôèöèòíîé àíåìèè ïîäòâåðæäàåòñÿ îïðåäåëåíèåì ñîäåðæàíèÿ ôîëèåâîé êèñëîòû â ñûâîðîòêå êðîâè è ýðèòðîöèòàõ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, â îòëè÷èå îò  12-äåôèöèòíîé àíåìèè, íå íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. Ëå÷åíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðåïàðàòàìè ôîëèåâîé êèñëîòû â äîçå 5-10 ìã/ñóò. Ïðîôèëàêòèêà ôîëèåâîäåôèöèòíîé àíåìèè äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ áåðåìåííûì æåíùèíàì, èìåþùèõ ðèñê ðàçâèòèÿ ýòîãî äåôèöèòà â äîçå íå áîëåå 5 ìã â ñóòêè.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà àíåìèé:
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ | Â]2-äåôèöèòíàÿ | Àïëàñòè÷åñêèå | Íàñëåäñòâåííûå ãåìîëèòè÷åñêèå | |
Ôîðìà ýðèòðîöèòîâ | Àíèçîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç | Ìåãàëîöèòû | Àíèçîöèòîç | Ñôåðîöòîç, îâàëîöèòîç |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | Ñíèæåí | Ïîâûøåí | Íîðìà | Íîðìà |
Ðåòèêóëîöèòû ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè | Îòíîñèòåëüíîå óâåëè÷åíèå, àáñîëþò. óìåíüøåíèå | Ïîíèæåíû, ðåòèêóëîöèòàðíûé êðèç íà 5-7 äåíü ëå÷åíèÿ | Óìåíüøåíû | Óâåëè÷åíû |
Ëåéêîöèòû ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè | Íîðìà | Âîçìîæíî ïîíèæåíèå | Ïîíèæåíèå | Íîðìà |
Òðîìáîöèòû ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè | Íîðìà | Âîçìîæíî ïîíèæåíèå | Ïîíèæåíèå | Íîðìà |
Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî | Ñíèæåíî | Ïîâûøåíî | Ïîâûøåíî | Ïîâûøåíî èëè â íîðìå |
Êîñòíûé ìîçã | Óâåëè÷åíèå ïîëèõðîìàòîôèëîâ | Ìåãàëîáëàñòû | Îïóñòîøåíèå êîñòíîãî ìîçãà | Ïîâûøåíèå ýðèòðîïîýçà ñ óâåëè÷åíèåì çðåëûõ ôîðì |
Áèëèðóáèí êðîâè | Íîðìà | Âîçìîæíî ïîâûøåíèå | Íîðìà | Ïîâûøåíèå íåïðÿìîé ôðàêöèè áèëèðóáèíà |
Óðîáèëèí ìî÷è | Íîðìà | Âîçìîæíî ïîÿâëåíèå | Íîðìà | Ñòîéêîå ïîâûøåíèå óðîáèëèíà ìî÷è |
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Â.È. Ìàêîëêèí, Ñ.È. Îâ÷àðåíêî, âíóòðåííèå áîëåçíè, 2004
2. Ï.À. Âîðîáüåâ, Àíåìè÷åñêèé ñèíäðîì â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, 2001
3. À.Â. Âèíîãðàäîâ, Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç âíóòðåííèõ áîëåçíåé, 2001
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник