Алкогольный абстинентный синдром оказание помощи

Алкогольный абстинентный синдром – комплекс патологических симптомов, возникающих у алкоголиков при отказе от употребления спиртных напитков. По проявлениям напоминает похмелье, однако отличается от него рядом дополнительных признаков, в том числе продолжительностью. Развивается только у пациентов с 2 и 3 стадиями алкоголизма, при отсутствии алкогольной зависимости не наблюдается. Сопровождается потливостью, сердцебиением, дрожанием рук, нарушением координации движений, расстройствами сна и настроения. Возможен переход в алкогольный делирий (белую горячку). Лечение – инфузионная терапия.

Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены) – комплекс психологических, неврологических, соматических и вегетативных расстройств, наблюдающийся после прекращения приема спиртных напитков. Развивается только у людей, страдающих от алкогольной зависимости. Возникает на 2-й стадии алкоголизма. Часть проявлений данного синдрома сходна с обычным похмельем, однако при похмелье отсутствует ряд симптомов, в том числе – непреодолимая тяга к спиртному. Похмелье проходит в течение нескольких часов, абстинентный синдром длится несколько суток.

Период времени от начала регулярного употребления спиртных напитков до появления алкогольного абстинентного синдрома колеблется от 2 до 15 лет. Наблюдается зависимость между временем возникновения данного состояния, полом и возрастом пациентов. Так, у юношей и подростков признаки абстиненции наблюдаются уже через 1-3 года после начала злоупотребления алкоголем, а через 2-5 лет заболевание становится продолжительным и ярко выраженным. У женщин данный синдром появляется примерно через 3 года регулярного приема спиртного.

Патогенез алкогольного абстинентного синдрома

После поступления в организм этанол расщепляется несколькими путями: с участием фермента алкогольдегидрогеназы (преимущественно в клетках печени), при помощи фермента каталазы (во всех клетках организма) и с участием микросомальной этанолокисляющей системы (в клетках печени). Промежуточным продуктом метаболизма во всех случаях становится ацетальдегид – высокотоксичное соединение, оказывающее негативное влияние на работу всех органов и вызывающее симптомы похмелья.

У здорового человека алкоголь расщепляется преимущественно при помощи алкогольдегидрогеназы. При регулярном употреблении спиртного активизируются альтернативные варианты метаболизма алкоголя (с участием каталазы и микросомальной этанолокисляющей системы). Это приводит к увеличению количества ацетальдегида в крови, его накоплению в органах и тканях. Ацетальдегид, в свою очередь, оказывает влияние на синтез и распад дофамина (химического вещества, взаимодействующего с нервными клетками).

Продолжительный прием алкоголя приводит к истощению запасов дофамина. При этом алкоголь сам соединяется с рецепторами нервных клеток, восполняя возникший дефицит. На первой стадии алкоголизма пациент в трезвом состоянии страдает от недостаточной стимуляции рецепторов, обусловленной недостатком дофамина и отсутствием замещающего его алкоголя. Так формируется психическая зависимость. На второй стадии алкоголизма картина меняется: прекращение приема спиртного влечет за собой срыв компенсации, в организме резко усиливается не только распад, но и синтез дофамина. Уровень дофамина возрастает, что приводит появлению вегетативных реакций, являющихся основными признаками абстинентного синдрома.

Изменением уровня дофамина обусловлены такие симптомы, как нарушения сна, беспокойство, раздражительность и повышение АД. Выраженность абстинентного синдрома напрямую зависит от уровня дофамина. Если его содержание повышается втрое по сравнению с нормой, абстинентный синдром переходит в алкогольный делирий (белую горячку). Наряду с влиянием на уровень нейромедиаторов, ацетальдегид негативно воздействует на способность эритроцитов связывать кислород. Эритроциты доставляют меньше кислорода в ткани, что приводит к нарушениям обмена и кислородному голоданию клеток различных органов. На фоне тканевой гипоксии возникает соматическая симптоматика, характерная для абстинентного синдрома.

Глубина поражения организма при абстиненции оказывает влияние на продолжительность данного состояния. Обычное похмелье продолжается всего несколько часов. Абстиненция в среднем длится 2-5 суток, максимум симптоматики обычно наблюдается на третьи сутки, на высоте срыва компенсационных механизмов вследствие прекращения приема алкоголя. В тяжелых случаях остаточные явления абстиненции могут сохраняться в течение 2-3 недель.

Симптомы и классификация алкогольного абстинентного синдрома

Существует несколько классификаций алкогольного абстинентного синдрома с учетом степени тяжести, времени появления определенных симптомов, а также клинических вариантов с преобладанием той или иной симптоматики. На 2-й стадии алкоголизма выделяют три степени тяжести абстиненции:

• 1 степень. Возникает при переходе с первой стадии алкоголизма на вторую. Появляется при кратковременных запоях (обычно – продолжительностью не более 2-3 дней). Преобладает астеническая симптоматика и нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Сопровождается сердцебиением, сухостью во рту и повышенной потливостью.

• 2 степень. Наблюдается «в разгар» второй стадии алкоголизма. Появляется после запоев продолжительностью 3-10 дней. К вегетативным нарушениям присоединяются неврологические расстройства и симптомы со стороны внутренних органов. Сопровождается покраснением кожи и белков глаз, сердцебиением, колебаниями АД, тошнотой и рвотой, ощущением мутности и тяжести в голове, нарушениями походки, дрожанием рук, век и языка.

• 3 степень. Обычно возникает при переходе со второй стадии алкоголизма на третью. Наблюдается при запоях продолжительностью свыше 7-10 дней. Вегетативные и соматические симптомы сохраняются, но уходят на второй план. Клиническая картина, в основном, определяется психическими нарушениями: расстройствами сна, ночными кошмарами, тревожностью, чувством вины, тоскливым настроением, раздражением и агрессией по отношению к окружающим.

На третьей стадии алкоголизма абстинентный синдром становится ярко выраженным и включает в себя все перечисленные выше признаки. Следует учитывать, что проявления абстиненции могут варьировать, выраженность и преобладание тех или иных симптомов зависит не только от стадии алкоголизма, но и от продолжительности конкретного запоя, состояния внутренних органов и т. д. В отличие от похмелья, абстинентный синдром всегда сопровождается неодолимой тягой к алкоголю, усиливающейся во второй половине дня.

С учетом времени появления различают две группы симптомов абстиненции. Ранние симптомы возникают в течение 6-48 часов после отказа от приема спиртного. Если пациент возобновляет употребление спиртных напитков, данные признаки могут полностью исчезать или существенно смягчаться. После отказа от спиртного больной беспокоен, возбужден, раздражителен. Отмечается учащение сердцебиения, дрожание рук, потливость, повышение АД, отвращение к еде, диарея, тошнота и рвота. Тонус мышц снижен. Выявляются нарушения памяти, внимания, суждений и т. д.

Поздние симптомы наблюдаются в течение 2-4 суток после прекращения употребления спиртных напитков. Относятся преимущественно к нарушениям психической сферы. Психические расстройства возникают на фоне усугубления некоторых ранних симптомов (сердцебиения, возбуждения, потливости, дрожания рук). Состояние больного быстро меняется. Возможны помрачение сознания, галлюцинации, бред и эпилептические припадки. Бред формируется на основе галлюцинаций и обычно имеет параноидный характер. Чаще всего наблюдается бред преследования.

Как правило, ранние симптомы предшествуют поздним, однако эта закономерность отмечается не всегда. В легких случаях поздние симптомы могут отсутствовать. У некоторых пациентов поздняя симптоматика развивается внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния, при отсутствии или слабой выраженности ранних проявлений абстиненции. Отдельные поздние симптомы могут постепенно редуцироваться, не переходя в алкогольный делирий. При появлении всех признаков и прогрессировании поздней симптоматики развивается белая горячка. В отдельных случаях первым проявлением абстиненции становится эпилептический припадок, а остальные симптомы (в том числе и ранние) присоединяются позже.

Выделяют 4 варианта течения алкогольного абстинентного синдрома с преобладанием симптоматики со стороны различных органов и систем. Это разделение имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет установить, какие органы сильнее пострадали в результате абстиненции, и подобрать наиболее эффективную терапию. Данная классификация включает в себя:

• Нейровегетативный вариант. Наиболее распространенный вариант течения абстинентного синдрома, «основа», на которую «надстраиваются» остальные проявления. Проявляется нарушениями сна, слабостью, отсутствием аппетита, учащенным сердцебиением, колебаниями АД, дрожанием рук, отечностью лица, повышенной потливостью и сухостью во рту.

• Церебральный вариант. Расстройства со стороны вегетативной нервной системы дополняются обморочными состояниями, головокружениями, интенсивной головной болью и повышенной чувствительностью к звукам. Возможны припадки.

• Соматический (висцеральный) вариант. Клиническая картина формируется за счет патологических симптомов со стороны внутренних органов. Выявляется легкая желтушность склер, вздутие живота, диарея, тошнота, рвота, одышка, аритмия, боли в эпигастральной области и области сердца.

• Психопатологический вариант. Преобладают психические нарушения: тревожность, изменения настроения, страх, выраженные расстройства сна, кратковременные зрительные и слуховые иллюзии, которые могут переходить в галлюцинации. Ухудшается ориентация в пространстве и времени. Возможны мысли о самоубийстве и попытки суицида.

Вне зависимости от варианта течения абстиненции, данное состояние всегда сопровождается нарушениями психики и мышления пациента. В этот период все характерные для алкоголизма изменения личности выходят на первый план, становятся «более выпуклыми», заметными со стороны. Обращает на себя внимание инертность и непродуктивность мышления больного. Пациент плохо воспринимает объяснения и указания, нередко действует и отвечает невпопад, в его ответах и речах нет легкости и непосредственности, характерной для обычного неформального общения. Юмор и ирония отсутствуют или упрощены и огрублены.

У молодых людей преобладает тревожность, у пожилых – снижение настроения. Пациенты чувствуют безысходность, страдают от чувства вины из-за невозможности удержаться от употребления алкоголя и своих поступков, совершенных в состоянии опьянения. В некоторых случаях возникают панические атаки. Подавленность чередуется с эпизодами целеустремленности, обусловленными усилением тяги к спиртному. В этом состоянии больные без угрызений совести обманывают близких, вскрывают замки или убегают из дома через балкон, выпрашивают деньги у знакомых и посторонних, совершают кражи и т. д.

Лечение алкогольного абстинентного синдрома

Лечение абстинентного синдрома осуществляется специалистами в области наркологии. Пациенты с легкими формами абстиненции могут получить помощь нарколога на дому или амбулаторно. Схема лечения включает в себя внутривенное капельное вливание солевых растворов, витаминотерапию, дезинтоксикационную терапию (прием внутрь активированного угля), средства для восстановления функций различных органов и улучшения деятельности нервной системы. Больным назначают бензодиазепины – препараты, которые уменьшают тревожность, оказывают успокоительное, снотворное и противосудорожное действие и одновременно влияют на вегетативную нервную систему, способствуя устранению вегетативных нарушений.

Показанием для госпитализации является истощение, значительное обезвоживание, выраженная гипертермия, сильное дрожание конечностей, век и языка, галлюцинации, эпилептические припадки и нарушения сознания. Стационарное лечение необходимо при наличии соматической патологии, в том числе – желудочно-кишечном кровотечении, дыхательной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности, панкреатите, тяжелом бронхите и пневмонии. Пациентов также госпитализируют при наличии психических расстройств (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, алкогольной депрессии) и при выявлении в анамнезе эпизодов алкогольного психоза.

Программа помощи больным в стационарных условиях включает в себя медикаментозную терапию (схема амбулаторного лечения дополняется нейролептиками, противосудорожными препаратами, снотворными, транквилизаторами, ноотропами, средствами для коррекции психических и соматических нарушений), специальную диету, плазмаферез и другие немедикаментозные способы терапии. Лечение проводится после соответствующего обследования. Больные находятся под наблюдением врача-нарколога.

Прогноз при алкогольном абстинентном синдроме

В легких случаях все явления абстинентного синдрома без лечения исчезают в период до 10 дней, при лечении без госпитализации (на дому или амбулаторно) – в период до 5 дней. Прогноз при тяжелой абстиненции зависит от формы расстройства, выраженности психических нарушений и тяжести соматической патологии. Самое тяжелое течение наблюдается при преобладании психопатологической симптоматики и переходе в алкогольный делирий. Нейровегетативный и висцеральный варианты протекают легче и имеют меньшую продолжительность.

Следует помнить, что абстиненция является признаком уже развившейся алкогольной зависимости. Если пациент продолжит принимать спиртное, со временем явления абстиненции усугубятся, а алкоголизм будет прогрессировать. При появлении абстинентного синдрома следует обратиться к врачу-наркологу, который порекомендует наиболее эффективную схему лечения алкоголизма (установку кодирующего импланта, медикаментозное лечение алкоголизма, гипносуггестивную терапию, кодирование по Довженко и т.д.) и посоветует подходящую программу реабилитации.

R45.4 Раздражительность и озлобление (Алкогольный абстинентный синдром)
R46.2 Странное и необъяснимое поведение (Алкогольный абстинентный синдром с делирием)
Алкогольный абстинентный
синдром — комплекс вегетативных, соматоневрологических и психопатологических
нарушений, возникающий у больных алкоголизмом вслед за прекращением (через 6-48
ч) или резким сокращением количества употребляемого алкогольного напитка. СМП
может потребоваться в случае тяжелого алкогольного абстинентного синдрома,
наблюдаемого после многодневного массированного алкогольного эксцесса (запоя).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тяжелый абстинентный
синдром проявляется сильным влечением к алкоголю, резко сниженным настроением,
идеями виновности и отношения, тревогой с параноидной настроенностью, страхами,
эпизодическими иллюзиями или галлюцинациями, двигательным беспокойством,
диссомнией, головокружением, гиперакузией, генерализованным тремором,
гипергидрозом, тахикардией, тошнотой, рвотой. Возможны эпилептиформные
припадки. На фоне соматической патологии (ЧМТ, СД, язвенная болезнь,
панкреатит, гепатит, инфекционное заболевание или острый воспалительный процесс
любой локализации, острая и хроническая почечная недостаточность и др.) при
тяжелом алкогольном абстинентном синдроме высока вероятность развития
алкогольного делирия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует отличать алкогольный
абстинентный синдром от постинтоксикационного
состояния (постинтоксикационный
алкогольный синдром), которое может отмечаться у людей, не страдающих
алкоголизмом, на следующий день после массивной алкоголизации.
Соматовегетативные проявления у обоих синдромов сходны. Базовым отличием будет
отсутствие влечения к алкоголю у лиц, не имеющих алкогольной зависимости, а
также усиление интоксикационных проявлений в случае приема алкоголя. При
алкогольном абстинентном синдроме прием алкоголя уменьшает соматовегетативные
проявления и улучшает психическое состояние.

Советы позвонившему

Больного не следует
оставлять без присмотра.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

Диагноз выставляют на
основании развития специфических симптомов у больных алкоголизмом после
прекращения приема алкоголя. Важный симптом — стремление опохмелиться.

Оценка клинических
данных (время, прошедшее после последнего приема алкоголя; тревога, желание
опохмелиться, диссомнические расстройства, тремор пальцев рук, век, языка и
головы, атаксия в пробе Ромберга, тахикардия, жажда, озноб, повышенное
потоотделение). Следует обратить внимание на степень дегидратации (тургор
кожного покрова, сухость слизистых оболочек, снижение массы тела и др.).

Пациенту и его
родственникам необходимо задать следующие вопросы.

1. Как давно и в каком
количестве употребляет алкогольные напитки (в том числе пиво и слабоалкогольные
коктейли)?

2. Может ли остановиться
и контролировать прием алкоголя после первых доз?

3. Как давно начал
опохмеляться и чем, приносит ли это облегчение?

4. Есть ли сильное
желание (тяга) принять алкоголь или потребность в его постоянном приеме?

5. Были ли ранее
подобные состояние в связи с прекращением употребления алкоголя?

6. Случались ли в этом
состоянии судорожные припадки?

7. Были ли ранее
алкогольные психозы?

8. Возникали ли проблемы
дома, в семье на работе и/или учебе из-за приема алкоголя?

9. Обращался ли ранее
пациент за медицинской или психологической помощью по поводу проблем с
алкоголем?

Два положительных ответа
на вопросы № 2-9 со значительной вероятностью указывают на наличие синдрома
зависимости от алкоголя. Положительные ответы на вопросы № 7-8 указывают на
высокую вероятность развития осложнений алкогольного абстинентного синдрома.

Показаниякгоспитализации

Показания к
госпитализации следует считать абсолютными при выраженном треморе,
галлюцинациях, значительной дегидратации, температуре тела выше 38,3 °С,
эпилептическом припадке без указаний на эпилепсию в анамнезе, помрачении
сознания, неврологических нарушениях (атаксия, нистагм, экстрапирамидные
нарушения, офтальмоплегия), травмах, в том числе черепно-мозговых.

Показаниями к
госпитализации по скорой помощи служат также состояния, которые в частных
случаях могут иметь место в клинической картине болезни: аутоагрессия,
суицидальное поведение, психомоторное возбуждение. Для тяжелого алкогольного
абстинентного синдрома характерны разнообразные нарушения витальных функций.
Особенно опасны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Рекомендации для оставленных дома больных

Необходимо строго
следовать всем предписаниям врача. В случае утяжеления физического или
психического состояния необходимо вызвать скорую помощь. После купирования
абстинентного синдрома рекомендовано начать лечение алкогольной зависимости.

Мероприятия на догоспитальном этапе

Используют один из
транквилизаторов.

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*) в/в или
в/м в начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) с возможным
одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для
взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным
введением через 30-40 мин.

При психомоторном
возбуждении, выраженной тревоге используют дроперидол (1-4 мл 2,5% раствор в/м) или галоперидол (1-2 мл 0,5% раствора в/м).

Наиболее частые ошибки

■ Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0,9% раствором натрия хлорида и
препаратами калия опасно развитием дегидратации, артериальной гипотензии,
гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза.

■ Назначение ЛС с
антихолинергическим и антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил,
биперидин, хлорпромазин, дифенгидрамин, клозапин) может вызвать делирий.

■ Назначение
нейролептиков из группы фенотиазиновых производных (хлорпромазин) может
привести к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушениям
работы печени.

■ Назначение сердечных
гликозидов может вызвать угрожающую брадикардию, фибрилляцию предсердий,
желудочковую экстрасистолию.

■ Быстрое внутривенное
введение натрия хлорида провоцирует нарушения со стороны центральной нервной
системы, связанные с демиелинизацией нервных волокон.

■ Быстрое внутривенное
(струйное) введение диазепама или феназепама опасно развитием нарушения
дыхания.

Мероприятия на стационарном этапе

В план обследования
входят общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (определение
концентрации глюкозы, белка и белковых фракций, липидов, билирубина, активности
печеночных ферментов), ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки, консультации
терапевта и невролога.

Лекарственная терапия

Внутривенная инфузия
изотонического раствора натрия хлорида или сбалансированных полиионных
растворов с 400-500 мл 5-10% раствора декстрозы (глюкозы*).

Витамин B1 (тиамин 5% 5 мл в/м).

Витамин В6 (пиридоксин 5% 5 мл в/м).

Магния сульфат 25% 20-30 мл в/в в 400-500 мл 5-10%
раствора декстрозы (глюкозы).

Натрия тиосульфат 30% 10-20 мл в/в два раза в сутки.

Фуросемид в дозе 1 мг/кг в/в (по показаниям).

Транквилизаторы: феназепамв/в или в/м в
начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) или диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с
возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

Карбамазепин 200-400 мг внутрь два раза в день.

Нейролептики (для
купирования психомоторного возбуждения): дроперидол 2,5% раствор 1-4 мл в/м или галоперидол 0,5% раствор 1-2 мл в/м.