Алгоритм диагностического поиска при синдроме тиреотоксикоза
Тиреотоксикоз не является отдельным заболеванием. Это результат целого ряда самых разноплановых проблем, в том числе и тех, которые не имеют прямого отношения к щитовидной железе. При этом роль тиреоидных гормонов для нашей полноценной жизнедеятельности слишком огромна, чтобы не контролировать их «поведение». Все хорошо в меру и деятельность щитовидной железы аналогично не исключение. Продуцируя стабильно повышенное количество тироксина (Т4) и трийодтиронина, она в буквальном смысле отравляет весь организм, и последствия, что называется, — налицо.
Что провоцирует синдром тиреотоксикоза?
- Гиперфункция щитовидной железы (Базедова болезнь). Самая распространенная причина возникновения тиреотоксикоза, которой в основном подвержены женщины среднего возраста. Обусловлена наследственной предрасположенностью. Провоцирующим фактором служат воспалительные инфекции, сильные психологические потрясения, проблемы носоглотки и черепно-мозговые травмы.
- Болезнь Пламмера. Доброкачественное образование в тканях щитовидной железы. Достоверные причины заболевания по-прежнему до конца не изучены. Встречается как у женщин, так и у мужчин.
- Передозировка L-тироксином. Возникает при бесконтрольном приёме, когда лечение гипотериоза предусматривает этот препарат, а также при употреблении тироксина с целью быстрого снижения веса.
- Подострый тиреоидит. Воспаление щитовидной железы с поэтапным развитием. Бывает обусловлен некоторым генетическим дефектом в иммунной системе.
- Аденома щитовидной железы.
- Избыток йода в организме, вызванный лекарственными препаратами.
- Опухоль гипофиза.
- Опухоль яичников.
Основные признаки прогрессирующего тиреотоксикоза
Основная группа риска — женщины в возрасте до 50 лет. Симптомы тиреотоксикоза очень разнообразны и многочисленны. Порой может показаться, что между ними и щитовидной железой нет никакой связи, но, увы, на самом деле всё оказывается гораздо серьёзнее. Чем раньше, благодаря нижеперечисленным симптомам подтвердится наличие проблемы, тем эффективнее окажется корректирующее лечение.
В самую первую очередь страдает сердечно-сосудистая система. Общепринятое понятие тиреотоксического сердца подразумевает целый комплекс нарушений сердечной деятельности, который вызвали избыточные тиреоидные гормоны. Как яркий пример: мерцание предсердий, стенокардия в метаболической форме, синусовая тахикардия и сердечная недостаточность.
Со стороны опорно-двигательного аппарата наблюдается мышечная атрофия, гиперкальциемия, диффузный остеопороз. Вероятны регулярные боли в костях и частые переломы.
Неизбежно поражение нервной системы, результатом которого становятся:
- Повышенная возбудимость, бессонница, навязчивые страхи;
- Чрезмерная активность, затруднения с концентрацией внимания;
- Неожиданное появление различных фобий, панических атак;
- Эмоциональная неустойчивость (от эйфории до глубокой депрессии), безосновательная тревожность;
- Мышечный тремор пальцев кисти, век, языка или всего тела;
- Озноб, повышение артериального давления.
Сбой в работе желудочно-кишечного тракта отмечается снижением или наоборот повышением аппетита. Но даже при повышенном аппетите масса тела продолжает снижаться, утрачивая не только жировую ткань, но и частично мышечную массу. Значительный дискомфорт усугубляется систематическими диареями.
У женщин в половой сфере происходит нарушение менструального цикла. Менструации переносятся достаточно тяжело, сопровождаются головными болями, сильной тошнотой и даже возникают обмороки. Резко сокращается возможность наступления беременности. Мужчины при тиреотоксикозе страдают снижением потенции и возникают случаи гинекомастии (увеличение грудных желез).
Другие сопутствующие симптомы
- Тиреотоксический экзофтальм (расширение глазной щели; веки отёчные, с коричневым оттенком);
- Сухость слизистой во рту, бледность кожи;
- Одышка, стойкие ощущения кома в горле;
- Истончение и ломкость волос и ногтей;
- Ранняя седина;
- Затруднённое глотание из-за большого размера щитовидной железы;
- Яркий румянец;
- Отёчность тканей;
- Ощущения жара даже в холодную погоду;
- Потливость;
- Частые мочеиспускания и, как следствие, — повышенная жажда.
Синдром тиреотоксикоза протекает по-разному в зависимости от степени тяжести и классифицируется тремя основными формами: лёгкой, средней и тяжелой.
При лёгкой форме можно наблюдать некритичное снижение веса и незначительную тахикардию. Появляется общая усталость и лёгкая раздражительность (плаксивость, повышенная обидчивость). Начиная со второй половины дня — снижение работоспособности.
Средняя форма уже отличается повышением частоты пульса до 120 ударов в минуту, общей возбудимостью, стабильно низкой трудоспособностью и значительным снижением массы тела. Нарушен углеводный обмен, появляются признаки надпочечниковой недостаточности, стул — частый и жидкий.
Тяжёлая форма тиреотоксикоза, помимо расстройств нервной системы, характеризуется патологической мышечной слабостью и серьёзными нарушениями сердечно-сосудистой системы. Тахикардия сопровождается сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией. Трудоспособность полностью утрачена.
Диагностика
Важность своевременной диагностики
Симптоматика тиреотоксикоза настолько специфическая, что большое количество пациентов (особенно в пожилом возрасте) ошибочно принимают такие серьёзные нарушения в работе щитовидной железы за обычные возрастные изменения. Например, ощущения жара расцениваются как свойства менопаузы, а сопутствующие сердечные заболевания и психологические расстройства никак не соотносят с гормональными проблемами. Диагностика тиреотоксикоза, подтверждающая (или исключающий) заболевание, может быть выполнена специалистами эндокринологами.
Чтобы как можно быстрее начать соответствующее лечение, пациенту необходимо пройти обследование, которое состоит из 2-х этапов: оценка функций щитовидной железы и выяснение причин такого роста гормонов. Самый основной метод по определению содержания ТТГ (тиреотропных гормонов) в крови — это лабораторная диагностика. Всеми остальными способами устанавливается непосредственная причина тиреотоксикоза.
Сильный психологический стресс, любое хирургическое вмешательство или распространённые инфекции могут вызвать тиреотоксический криз. Это состояние представляет уже совершенно реальную угрозу для жизни. Нарушается сердечный ритм, повышается температура тела, появляется рвота и понос. Пациент теряет сознание и впадает в кому. Последующее лечение проходит в реанимации. Чтобы никоим образом не допустить подобное состояние, диагностировать тиреотоксикоз важно всегда вовремя.
Первичный прием
В процессе первичного осмотра врач проводит оценку веса пациента, состояния его внешности и манеру общения (торопливая путаная речь — один из основных внешних проявлений тиреотоксикоза). Обращает пристальное внимание на состояние кожи, волос и ногтей. Измеряет артериальное давление и пульс, визуально характеризует состояние щитовидной железы.
Пациент, в свою очередь, подробно рассказывает доктору о своём самочувствии и предоставляет данные УЗИ и анализа крови (общий и на гормоны). Если ранее были перенесены какие-либо операции, об этом упомянуть крайне необходимо, а также о том, какое лечение уже применялось (если применялось).
В случае, если на основании полученных данных эндокринолог все же подозревает дисфункцию щитовидной железы, пациенту назначается полное обследование.
Все необходимые и доступные способы диагностики
- Лабораторный анализ крови для измерения уровня гормонов (ТТГ).
Для достоверных результатов за 3 дня до забора крови исключаются тяжёлые физические нагрузки, приём алкоголя и употребление никотина и, по возможности, — лекарственных препаратов. Последний приём пищи до сдачи анализа должен быть не позднее чем за 12 часов. Исследуется сыворотка крови. Предельная норма для взрослого человека равна 4,0 мЕд/л.
- Иммунологический анализ на антитела.
- УЗИ, которое выявляет наличие и количество узлов, точный размер и структуру щитовидной железы.
- Электрокардиография. Обнаружит сопутствующие характерные для тиреотоксикоза отклонения в работе сердца.
- Компьютерная томография и МРТ щитовидной железы. Назначается в случае, когда результаты УЗИ не проясняют ситуацию в полной мере.
Процедура категорически противопоказана женщинам в период беременности и пациентам с кардиостимуляторами, имплантатами и протезами из металлокерамики.
- Сцинтиграфия (сканирование железы при помощи радиоактивного йода или технеция). Определяет структурные и функциональные изменения. Гамма-камера визуализирует скопления изотопов, благодаря чему врач без труда обнаруживает зоны с повышенным и пониженным продуцированием гормонов.
- Аспирационная биопсия. Необходима для своевременной диагностики злокачественных узлов. Не представляется возможным качественное лечение без качественной тонкоигольной биопсии.
Каждый из вышеупомянутых методов назначается квалифицированным специалистом строго по мере необходимости и на основе результатов того или иного предварительного обследования.
Современные методы лечения тиреотоксикоза
Бороться с заболевание непросто и осуществлять лечение тиреотоксикоза можно, используя медикаментозный способ, радиоактивный йод или же при помощи хирургического вмешательства. Методика лечения подбирается строго в индивидуальном порядке и базируется на возрасте пациента, форме тяжести его заболевания и первопричины возникновения тиреотоксикоза.
Более подробно о каждом из 3-х методов.
- Метод медикаментозный.
Заключается в приёме тиреостатических препаратов, которые подавляют выработку гормонов. Приём, как правило, длительный — в пределах 1,5 лет и большинству пациентов это помогает избавиться от симптомов заболевания. Пока длится лечение, важен периодический контроль уровня гормонов для коррекции дозировки. Каждая доза рассчитывается индивидуально и заменяется поддерживающей терапией, как только произошла нормализация уровня. Из недостатков этого метода — большой процент рецидивов сразу после прекращения приёма (до 50%).
Лечение медикаментами ещё назначается в качестве подготовки перед оперативным вмешательством.
- Хирургическое вмешательство.
Назначается только в случаях отсутствия результатов после консервативных методов, наличия большого зоба, индивидуальной непереносимости тиреостатических препаратов либо при рецидивах после медикаментозного лечения. В процессе операции удаляется часть щитовидной железы. В дальнейшем не исключено развитие гипотериоза, отчего пациент будет вынужден постоянно применять заместительную терапию. Но в то же время операция значительно снижает вероятность повторных рецидивов.
Необходимо заметить, что всё равно пациент не избавляется от недуга на 100% и гипертериоз сохраняется, однако протекать будет только в лёгкой форме.
- Лечение радиоактивным йодом.
Достаточно безопасный и эффективный метод, который изначально предусматривает однократное применение. Клетки щитовидной железы поглощают проникший в организм йод и через несколько недель погибают под воздействием радиации, замещаясь соединительной тканью. Лечение необратимо и сравнимо с оперативным вмешательством. Аналогично возможен гипотериоз и необходима пожизненная заместительная терапия гормонами. Бывают случаи, когда однократного приёма йода не хватает и тиреотоксикоз продолжается, но допускается повторное применение.
- Специальная диета.
Предполагает строгое соблюдение таких принципов:
- Отказ от жирной и острой пищи, а также кофеиносодержащих напитков, которые провоцируют повышение давления. Мясо и рыба допускаются только в вареном виде;
- Увеличение количества приёмов пищи до 5 раз в день;
- Отказ от кисломолочных продуктов и продуктов, которые раздражают кишечник;
- Употребление в пищу продуктов, которые тормозят чрезмерную выработку гормонов (редис, капуста, шпинат);
- Полное исключение йодосодержащих продуктов (йодированная соль, морепродукты, морская капуста);
- Вследствие ускоренного метаболизма — максимальное обогащение рациона фосфором, кальцием и витаминными комплексами.
Чтобы продлить ремиссию и значительно сократить возможные рецидивы тиреотоксикоза, избегайте любых стрессовых ситуаций и поддерживайте правильный образ жизни. В комплексе с обязательной профилактикой это позволяет предельно минимизировать сбои в работе щитовидной железы или же обнаружить возникшее заболевание на самой начальной стадии.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Тиреотоксикоз неуточненный (E05.9)
Разделы медицины:
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года
Тиреотоксикоз – это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Выделяют три варианта:
1. Гипертиреоз – гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ)).
2. Деструктивный тиреотоксикоз – синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит).
3. Медикаментозный тиреотоксикоз – связан с передозировкой тиреоидных гормонов [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Тиреотоксикоз у взрослых
Код протокола
Коды по МКБ 10:
Е 05.
Е 05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
Е 05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
Е 05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
Е 05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
Е 05.4 Тиретоксикоз искусственный
Е 05.5 Тиреоидный криз или кома
Е 05.8 Другие формы тиреотоксикоза
Е 05.9 Тиреотоксикоз неуточненный
Е 06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом
Сокращения, используемые в протоколе:
АИТ — аутоиммунный тиреоидит
БГ — болезнь Грейвса
ТТГ — тиреотропный гормон
МУТЗ — многоузловой токсический зоб
ТА — тиреотоксическая аденома
Т3 — трийодтиронин
Т4 — тироксин
ЩЖ — щитовидная железа
ТАБ — тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ
I131 — радиоактивный йод
АТ к ТПО — антитела к тиропероксидазе
АТ к ТГ — антитела к тироглобулину
АТ к рТТГ — антитела к рецептору ТТГ
Дата разработки протокола: 2013г.
Категория пациентов: пациенты с тиретоксикозом.
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи стационаров и поликлиник, ВОП, терапевты.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клиническая классификация [2]
1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:
1.1. Болезнь Грейвса
1.2. Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА)
1.3. Йод-индуцированный гипертиреоз
1.4. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
1.5. ТТГ — обусловленный гипертиреоз
1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
1.5.2. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
1.6. трофобластический гипертиреоз
2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
2.1. struma ovarii
2.2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны
2.3. Хоринонэпителиома
3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
3.1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы)
3.2 Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит
4. По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Тяжесть тиреотоксикоза у взрослых определяется симптомами поражения сердечно-сосудистой системы («тиреотоксическое сердце»): наличием мерцательной аритмии, фибрилляции, хронической сердечной недостаточности (ХСН).
5. Субклинический
6. Манифестный
7. Осложненный
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).
Основные диагностические мероприятия:
— Общий анализ крови (6 параметров)
— Общий анализ мочи
— Анализ глюкозы крови
— Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий)
— УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований
— Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ)
— Определение в крови свободных Т4 и Т3
— Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к р ТТГ
Дополнительные диагностические мероприятия:
— Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям)
— ЭКГ
— Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы на:
— нервозность,
— потливость,
— сердцебиение,
— повышенную утомляемость,
— повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,
— общую слабость,
— эмоциональную лабильность,
— одышку,
— нарушение сна, иногда бессонницу,
— плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды,
— диарею,
— дискомфорт со стороны глаз – неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век,
— нарушения менструального цикла.
В анамнезе:
— наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы,
— частые острые респираторные заболевания,
— локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).
Физикальное обследование:
— Увеличение размеров щитовидной железы,
— нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии),
— нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия),
— нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста),
— нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика),
— глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего – при взгляде вверх),
— мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).
Лабораторные исследования
| Тест | Показания |
| ТТГ | Снижен менее 0,5 мМЕд/л |
| Свободный Т4 | Повышен |
| Свободный Т3 | Повышен |
| АТ к ТПО, АТ к ТГ | Повышены |
| АТ к рецептору ТТГ | Повышены |
| СОЭ | Повышена при подостром тироидите де Кервена |
| Хорионический гонадотропин | Повышен при хориокарциноме |
Инструментальные исследования:
— ЭКГ – тахикардия, аритмия, фибрилляции
— УЗИ щитовидной железы (увеличение объема, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА). Для рака ЩЖ харатерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация
— Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов – повышен (БГ, МУТЗ). Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы».
— ТАБ – раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.
Показания для консультаций специалистов:
— ЛОР, стоматолог, гинеколог – для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
— окулист – для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц;
— невролога – для оценки состояния центральной и симпатической нервной системы;
— кардиолога – при наличии аритмии, развитии сердечной недостаточности;
— инфекциониста – при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;
— фтизиатра – при подозрении на туберкулез;
— дерматолога – при наличии претибиальной микседемы.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | В пользу диагноза |
| Болезнь Грейвса | Диффузные изменения на сцинтиграмме, повышенный уровень антител к пероксидазе, наличие эндокринной офтальмопатии и претибиальной микседемы |
| Многоузловой токсический зоб | Гетерогенность сцинтиграфической картины. |
| Автономные «горячие» узлы | «Горячий» очаг на сканограмме |
| Подострый тиреоидит де Кервена | Щитовидная железа не визуализируется на сканограмме, повышенные уровни СОЭ и тиреоглобулина, болевой синдром |
| Ятрогенный тиреотоксикоз, Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз | Прием интерферона, препаратов лития, или лекарственных средств, содержащих большое количество йода (амиодарон) в анамнезе |
| Struma ovarii | повышенный захват радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела |
| ТТГ – продуцирующая аденома гипофиза | Увеличение уровня ТТГ, отсутствие реакции ТТГ на стимуляцию тиролиберином |
| Хориокарцинома | сильное повышение уровня хорионического гонадотропина человека |
| Метастазы рака щитовидной железы | В большинстве случаев была предшествующая тиреоидэктомия |
| Субклинический тиреотоксикоз | Захват йода щитовидной железой может быть нормальным |
| Рецидив тиреотоксикоза | После лечения диффузного токсического зоба |
Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:
— Тревожные состояния
— Феохромоцитома
— Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии). Не ведет к развитию тиреотоксикоза
Лечение
Цели лечения:
Достижение стойкого эутиреоза
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
— режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
— до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза
— исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза
Медикаментозное лечение:
Консервативная тиреостатическая терапия. Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты – тирозол 20-45 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут, пропилтиоурацил 300-400 мг/сут.
Терапия тиреостатиками во время беременности должна проводиться при гипертиреозе, вызванном БГ. В первом триместре рекомендуется назначение пропилтиоурацила (не более 150-200 мг), во втором и третьем – тиамазола (не более 15-20 мг) [3]. Схема «блокируй и замещай» у беременных противопоказана.
Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 — 0,4%). Поэтому необходимо проведение общего анализа крови 1 раз в 14 дней.
Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев.
* ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль ТТГ проводится не ранее чем через 3 мес после достижения эутиреоза.
Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.
Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ [3].
Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут). При субклиническом и малосимптомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторы необходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы [3].
При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии. При наличии симптомов надпочечниковой недостаточности также показано лечение кортикостероидами: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.
Другие методы лечения
Во всем мире большинство пациентов с БГ, МУТЗ, ТА в качестве лечения получают терапию I131 (терапия радиоактивным йодом) [3]. При БГ надлежащая активность I131 должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза.
Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.
Хирургическое лечение (тиреоидэктомия).
Показания:
— Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес
— Большой зоб (более 40 мл)
— Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА)
— Непереносимость тиреостатиков
— Отсутствие комплаентности пациента
— Тяжелая эндокринная офтальмопатия
— Наличие АТ к рТТГ после 12-18 месяцев консервативного лечения
Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде [3]. Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения болезни Грейвса.
При возникновении необходимости в проведении тиреоидэктомии во время беременности, операцию оптимально проводить во втором триместре.
После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса рекомендуется определение уровня кальция и интактного паратгормона, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д.
Профилактические мероприятия
При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждение повышенной инсоляции, стрессов, освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.
Дальнейшее ведение:
— Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы 1 раз в 3-6 месяцев далее – каждые 6-12 месяцев.
— После терапии радиоактивным йодом I131 прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ каждые 3-6 мес
— После терапии I131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.
— При болезни Грейвса во время беременности необходимо применять наименьше возможные дозы тиреостатиков для поддержания уровня тиреоиных гормонов немного выше референсного диапазона, при подавленном ТТГ.
— Уровни свободного Т4 должны находиться немного выше верхней границы референсных значений.
— Функцию ЩЖ при беременности необходимо оценивать ежемесячно и изменять дозу тиреостатика по необходимости.
Индикаторы эффективности лечения
Уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение. Ремиссия развивается в 21-75% случаев. Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков, исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.
Госпитализация
Показания к госпитализации
Плановая:
— Впервые выявленный тиреотоксикоз
— Декомпенсация тиреотоксикоза
Экстренная:
— Тиреотоксический криз
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. Эндокринология, «ГЭОТАР», Москва 2008, с. 87-104
2. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. «ГЭОТАР», Москва, 2009, с.36-51
3. Клинические рекомендации Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических эндокринологов по лечению тиреотоксикоза. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid – 2011 — Vol. 21.
- 1. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. Эндокринология, «ГЭОТАР», Москва 2008, с. 87-104
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола
Профессор кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, д.м.н. Нурбекова Акмарал Асыловна.
Рецензенты: доцент кафедры эндокринологии КазНМУ, к.м.н. Жапарханова З.С.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Указание условий пересмотра протокола: по истечении 3 лет с момента публикации
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущер?