Ахалазия кардии код мкб

Рубрика МКБ-10: K22.0

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / K22 Другие болезни пищевода

Определение и общие сведения[править]

Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание пищевода, заключающееся в стойком нарушении рефлекса раскрытия кардии при глотании и дискинезии грудного отдела пищевода.

Эпидемиология

Распространенность составляет 0,6-2,0 на 100 000 населения (вне зависимости от пола). Преобладающий возраст — 20-60 лет; дети — 4-5% пациентов.

Классификация

Выделяют два типа ахалазии кардии:

• При I типе тонус стенок и форма пищевода сохранены;

• При II типе тонус стенок пищевода потерян, он искривлен и значительно расширен.

Этиология и патогенез[править]

Этиология ахалазии кардии до настоящего времени не выяснена. Патогенез связан с нарушением последовательной перистальтической активности стенки пищевода и отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание (что и послужило основанием для введения термина «ахалазия»: от греч. a- — «отсутствие», chalasis — «расслабление»). Наиболее вероятно, что это обусловлено дефицитом ингибирующих нейромедиаторов, в первую очередь оксида азота (NO). Таким образом, на пути пищевого комка появляется препятствие в виде нерасслабившегося сфинктера, и поступление пищи в желудок затруднено: например, раскрытие может происходить лишь при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, когда масса ее столба оказывает на кардиальный сфинктер механическое воздействие.

Клинические проявления[править]

Типичными клиническими проявлениями ахалазии кардии являются следующие.

• Дисфагия (у 95-100% больных).

— Возникает внезапно (среди полного здоровья) или развивается постепенно.

— Усиливается после нервного возбуждения, быстрого приема пищи, особенно плохо прожеванной.

— Сопровождается ощущением остановки пищи в пищеводе и «провала» в желудок.

— Уменьшается под влиянием различных приемов, найденных самими больными (например, ходьбы, гимнастических упражнений, повторных глотательных движений, заглатывания воздуха, запивания большим количеством воды).

• Боли в области нижней и средней трети грудины.

— Могут быть связаны со спазмом мускулатуры пищевода. В этом случае боли купируются нитроглицерином, атропином, нифедипином.

— Возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

• Срыгивание (регургитация) задерживающейся в пищеводе пищей или слизью. При незначительном расширении пищевода срыгивание возникает после нескольких глотков. При значительной дилатации пищевода регургитация возникает реже, однако обычно объем регургитируемой пищи больше. Содержимое пищевода при срыгивании может попадать в дыхательные пути.

• Похудение типично, часто характеризует тяжесть течения болезни. Потеря массы тела часто достигает 10-20 кг и более.

• Икота возникает у больных с ахалазией чаще по сравнению с пациентами, страдающими дисфагией, обусловленной другими причинами.

• При ахалазии кардии закономерно развивается эзофагит, повышается риск возникновения плоскоклеточного рака пищевода, в ряде случаев — повторных аспирационных пневмоний.

Ахалазия кардиальной части: Диагностика[править]

План обследования

Подозрение на ахалазию кардии возникает при предъявлении больным типичных жалоб на дисфагию в сочетании с болями за грудиной после приема пищи, срыгивание (регургитацию), частые приступы икоты, отрыжку и похудение. Обследование должно включать рентгенологическое исследование пищевода со взвесью сульфата бария, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), пищеводную манометрию и электрокардиографию (ЭКГ). Именно это сочетание диагностических методов позволяет установить ахалазию кардии, исключить заболевания со сходной клинической картиной.

Обязательные методы исследования

• Контрастное рентгенологическое исследование пищевода и желудка со взвесью сульфата бария рекомендуют больным с дисфагией при подозрении на ахалазию кардии.

Рекомендуемые исследования

• Исследование двигательной функции пищевода — пищеводная манометрия.

• ЭКГ (желательно во время приступа болей в грудной клетке) для исключения возможной ИБС (ишемическая болезнь сердца).

В зависимости от особенностей каждого клинического случая целесообразно рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка и исследование двигательной функции пищевода (пищеводная манометрия) в динамике.

Дополнительные инструментальные методы исследования используют для выявления патологии смежных органов или при необходимости дифференциальной диагностики:

• УЗИ органов брюшной полости;

• сцинтиграфию пищевода;

• КТ органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз[править]

Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области нижнего пищеводного сфинктера: клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лимфоаденопатию, гепатомегалию, пальпируемое образование в брюшной полости. Для дифференциальной диагностики особенно необходима ФЭГДС.

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Основные симптомы — изжога (жжение за грудиной) и регургитация кислого желудочного содержимого. Дисфагия — менее частый симптом, обусловленный осложнениями в виде пептической стриктуры или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи, жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В вертикальном положении контраст в пищеводе не задерживается в отличие от ахалазии кардии. При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения, типичные для пищевода Баррета.

• ИБС. По клиническим характеристикам боли неотличимы от таковых при ахалазии кардии (особенно в случае, когда стенокардитические боли провоцируются приемом пищи), однако дисфагия для стенокардии нехарактерна. Правильную диагностику также затрудняет тот факт, что боли при ахалазии тоже могут купироваться нитроглицерином. Необходимо проводить ЭКГ и при сомнениях в диагнозе комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда.

• Врожденные мембраны пищевода, стриктуры, в том числе обусловленные опухолями: характерна дисфагия, в первую очередь при приеме плотной пищи; в некоторых случаях бывают рвота и регургитация задержавшимся пищеводным содержимым.

• Неврогенная анорексия. Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствуют рвота (желудочным содержимым) и похудение.

Ахалазия кардиальной части: Лечение[править]

Цели лечения

Устранение функционального барьера для прохождения пищи в виде нерасслабившегося нижнего пищеводного сфинктера и предотвращение развития осложнений заболевания.

Наиболее эффективны пневмокардиодилатация и кардиомиотомия. Медикаментозная терапия имеет вспомогательное значение.

Показания к госпитализации

Лечение проводят в стационарных условиях. Срочная госпитализация необходима:

• при невозможности принимать пищу через рот;

• развитии аспирационной пневмонии и необходимости внутривенного введения антибиотиков либо ИВЛ.

Немедикаментозное лечение

а) Режим

Ограничение нагрузок: физических, особенно на мышцы брюшного пресса, психологических (сон ≥8 ч/сут).

б) Диета

Больным с ахалазией кардии необходимо соблюдать определенный режим питания и особые рекомендации относительно приема пищи.

• Сразу после приема пищи следует избегать горизонтального положения тела; во время сна строго горизонтальное положение тела также не показано, так как пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а верхний пищеводный сфинктер во время сна расслабляется, что создает предпосылки для аспирации.

• Принимать пищу необходимо медленно, тщательно ее пережевывая.

• Пища не должна быть слишком холодной или горячей, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных больных.

Следует учитывать, что объем пищи не должен быть чрезмерным, так как переедание приводит к ухудшению состояния больного. Рекомендуют соблюдать четырехили пятиразовый режим приема пищи.

в) Кардиодилатация

Это наиболее распространенный и эффективный метод лечения ахалазии кардии. Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду.

г) Применение ботулотоксина

Среди других методов снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера можно назвать интрамуральное введение в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина или склерозантов (например, 1% раствора тетрадецилсульфата натрия, 5% раствора этаноламина олеата, 5% раствора морруата натрия, 1% раствора этосисклерола) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область нижнего пищеводного сфинктера. Необходимы повторные процедуры введения препарата. Введение ботулинического токсина имеет ограниченное значение: только 30% пациентов после эндоскопического лечения не испытывают дисфагии. Эндоскопические методы лечения ахалазии показаны больным, которым невозможно провести кардиодилатацию и кардиомиотомию.

Медикаментозное лечение

Наиболее эффективные ЛС — блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Показания к их применению следующие.

• Необходимость облегчения симптоматики до кардиодилатации или кардиомиотомии.

• Неэффективность или неполный эффект от применения других методов лечения.

• Тяжелые сопутствующие заболевания, исключающие возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.

Применяемые препараты:

• нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 мин до еды сублингвально;

• изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 мин до еды сублингвально или в дозе 10 мг внутрь.

Хирургическое лечение

а) Кардиомиотомия.

Проводят миотомию области нижнего пищеводного сфинктера — кардиомиотомию. Обычно кардиомиотомию проводят открытым доступом, однако в последние годы получил распространение эндоскопический подход к проведению кардиомиотомии. Применяют как лапароскопические, так и торакоскопические методики.

б) Эзофагэктомия.

Возможность эзофагэктомии рассматривают при неэффективности любого другого лечения, а также при операбельном раке пищевода, развившемся на фоне ахалазии кардии.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Прогноз для жизни при своевременном лечении благоприятный, несмотря на то что заболевание принципиально неизлечимо. С помощью лечебных мероприятий обычно достигают симптоматического улучшения, однако необходимо пожизненное наблюдение в специализированном стационаре. При пневмокардиодилатации или кардиомиотомии ремиссия сохраняется дольше, чем при использовании ботулотоксина.

Источники (ссылки)[править]

Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420737.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]