Адреногенитальный синдром с потерей соли

Патогенез. Патогенез адреногенитального синдрома, осложненного синдромом потери соли, также связан с врожденным недостатком стероид-21-гидроксилазы. Эта форма заболевания отличается от неосложненной (без электролитных нарушений) появлением на 2-4-й неделе жизни угрожающих жизни кризов потери соли.

При объяснении патогенеза неосложненного адреногенитального синдрома принималось во внимание только нарушение синтеза кортизола. На самом деле ферментный блок касается и негидроксилированных С17-стероидов (прогестерон). Однако для синтеза альдостерона необходимо намного меньшее количество стероида, чем для синтеза кортизола, так как суточная продукция альдостерона составляет только ‘/200 продукции кортизола. Благодаря накоплению прогестерона под влиянием усиленной стимуляции адренокортикотропином гидроксилирование его при С21 при неосложненном адреногенитальном синдроме оказывается достаточным для синтеза необходимого количества дезоксикортикостерона и кортикостерона, которые нужны для синтеза альдостерона, регулируемого ангиотензином II. Более того, у нелеченых больных с неосложненным адреногенитальным синдромом продукция альдостерона значительно выше, чем у здоровых пробандов, получающих то же количество натрия. Полагают, что усиление секреции альдостерона при неосложненном адреногенитальном синдроме является противорегуляторной реакцией, направленной на восполнение потери натрия, обусловленной высоким уровнем 17-оксипрогестерона. Натрийуретическое действие больших концентраций 17-оксипрогестерона доказали Виссер и соавторы.

Несмотря на ферментный дефект, при неосложненном адреногенитальном синдроме 21-гидроксилироваппого стероида достаточно для синтеза альдостерона.

Ситуация меняется при крайней недостаточности фермента. С одной стороны, возрастает нагрузка на натриевый баланс, обусловленная высоким уровнем 17-оксипрогестерона, увеличивается потребность в альдостероне, с другой — «узкое место» на пути синтеза предшественников альдостерона становится еще «уже» и повышение продукции альдостерона прекращается. Баланс натрия больше не может поддерживаться, возникают тяжелая потеря соли и криз. Следует подчеркнуть, что пока это только предположение, хотя и было показано, что при дефиците 21-гидроксилазы, осложненном потерей соли, продукция альдостерона действительно понижена. Существует и вторая гипотеза для объяснения различий в клинической картине заболевания. Согласно ей, при неосложненном адреногенитальном синдроме имеет место дефект той 21-гидроксилазы, которая активна только по отношению к 17-гидроксилированным стероидам, в то время как при синдроме потери соли повреждаются обе гидроксилазы или две разновидности одного фермента, активирующего гидроксилирование С21.

Симптомы. Кроме изменений гениталий у девочек, новорожденные с синдромом потери соли и адреногенитальным синдромом в первые две недели жизни особенно ничем не выделяются. Однако при основательном наблюдении (основанием для которого может быть заболевание у братьев или сестер) становится очевидной нарастающая потеря массы тела уже на 2-й неделе. Затем вследствие увеличивающейся потери натрия почками развивается эксикоз. На первый план выступают характерные симптомы: рвота, нарушение способности пить, сонливость вплоть до апатии, тахикардия. К сожалению, новорожденные, особенно мальчики, у которых при рождении не отмечено никаких особенностей, часто поступают в Клинику с симптомами тяжелого шока, объясняемого токсикозом. В связи с наличием рвоты и эксикоза, а также отсутствием диспепсии обычно ребенка направляют в клинику с диагнозом спастически-гипертрофического пилоростеноза. Правильный диагноз может быть установлен в том случае, если на ЭКГ выявляются признаки гиперкалиемии, а также при определении содержания сывороточных электролитов. Если доказано наличие гиперкалиемии, не следует ожидать результатов дальнейших исследований; необходимо без промедления приступать к соответствующему лечению. Однако до начала заместительной терапии надо взять кровь для определения содержания 17-оксипрогестерона с целью подтверждения диагноза.

Дифференциальная диагностика. Уже упоминался спастически-гипертрофический пилоростеноз. Почечный несахарный диабет не сопровождается гиперкалиемией. Тяжелая длительная дыхательная недостаточность часто приводит к гиперкалиемии. При этом электролитные нарушения объясняют наличием синдрома потери соли и даже начинают лечение стероидами. Одышка не характерна для синдрома потери соли. Бывают случайные совпадения. Если до начала лечения не взята кровь для определения уровня 17-оксипрогестерона, то уже на фоне заместительной терапии можно подтвердить или отвергнуть диагноз на основании изменения содержания 17-оксипрогестерона в плазме после введения АКТГ.

Лечение. Лечение острого криза потери соли. На первый план ставятся пять терапевтических мероприятий: заместительная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами, введение натрия и воды, борьба с ацидозом и гиперкалиемией.

Рекомендуемая тактика. Приведенные ниже дозы рекомендуются детям 9-10 лет (на 1 м2 поверхности тела). В первые 3 месяца после рождения ребенок получает 1/3 этих доз.

а) Безотлагательная длительная капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия. Если его нет, можно вводить раствор 1:1 (1 часть изотонического раствора хлорида натрия и 1 часть 5% раствора глюкозы). Объем инфузии определяется в

соответствии с обычной педиатрической тактикой, но в связи с потерей жидкости допускается его превышение (около 10%).

б) Немедленное внутривенное введение быстродействующего глюкокортикоида: 100 мг гидрокортизона (актокортин), или 20 мг урбазона, или 20-25 мг преднизона.

в) Немедленное внутривенное вливание 1 мг альдокортена или 30-45 мг водорастворимого перкортена.

г) Допускается «слепое забуферивание» гидрокарбонатом натрия в соответствии с общей педиатрической тактикой.

д) При гипогликемии (используется «декстростикс») — дополнительное внутривенное введение 20% раствора глюкозы. При угрожающей гиперкалиемии возникает необходимость применения глюкозы с инсулином и (или) ионообменных смол. При угрожающих нарушениях сердечного ритма рекомендуется дополнительная инфузия 10% раствора глюконата кальция.

Продолжать лечение следует, принимая во внимание пять параметров (степень эксикоза, натрий, калий, кислотно-щелочное состояние, сахар крови), как при токсикозах грудных детей, с той разницей, что вначале вводится большее количество натрий-содержащих растворов (смесь 1 части изотонического раствора хлорида натрия и 1 части 5 % раствора глюкозы).

В 1-е сутки глюкокортикоиды следует вводить исключительно внутривенно! Дозу гидрокортизона 50 мг/м2 (на одну инъекцию) в 1-е сутки можно вводить без сомнений 4-7 раз. В дальнейшем снижение дозы глюкокортикоидов проводится постепенно.

Минералокортикоиды. Если используется водорастворимый перкотен, то в связи с коротким периодом полураспада этого стероида дозу 30 мг/м2 можно вводить многократно в течение суток; это же относится и к альдокортену (но в этом случае доза составляет 0,5 мг/м2). При назначении минералокортикоидов надо регулярно проводить контроль электролитов.

После несомненного улучшения состояния ребенка и нормализации электролитного баланса рекомендуется перейти на введение депо-препаратов минералокортикоидов. Введение перкортена (микрокристаллическая суспензия) дает равномерный, но, естественно, трудно регулируемый эффект. При этом трудно установить дозу. Грудным детям часто назначают препараты в дозе 3 мг/сут. Поскольку неясно, можно ли рассчитывать дозу минералокортикоидов по поверхности тела, детям старшего возраста нужно попробовать вводить 5-6 мг/сут.

Пероральная терапия 9а-флюорокортизолом может быть рекомендована только после достижения полной компенсации.

Лечение неосложненного адреногенитального синдрома. В настоящее время для заместительной глюкокортикоидной терапии используется преимущественно гидрокортизон (особенно таблетки, содержащие 10 мг гидрокортизона). Среднюю суточную дозу, составляющую приблизительно 22 мг/м2, делят на 3 приема. В последнее время обычно рекомендуется принимать 1/2 суточной дозы рано утром и по 1/4 днем и вечером. Этим как бы воспроизводится физиологический суточный ритм. Однако физиологическая секреция АКТГ и соответственно повышение уровня кортизола у здоровых наступают значительно раньше, а именно в последние часы сна. Для того чтобы действительно к этому времени добиться угнетения продукции АКТГ, надо было бы принять иные меры. Тем не менее, несмотря на упомянутые ограничения, широко применяемое в настоящее время лечение обеспечивает нормальный рост больного и толерантность к нагрузкам. Наблюдение за эффективностью заместительной терапии и выбор индивидуальных доз невозможны без регулярных контрольных исследований.

Вначале больные наблюдаются врачом с интервалом в 6 недель, затем 3 месяца, а при хорошей стабилизации процесса 6 месяцев. Учитываются скорость роста, масса тела, подверженность инфекциям и толерантность к нагрузкам. Каждые 6 месяцев документируется степень развития костей кисти. Биохимические показатели (17-кетостероиды, прегнантриол, а также 17-оксипрогестерон), как показал наш опыт, играют второстепенную роль при оценке лечения. При передозировке (наиболее частая ошибка) эти показатели не пригодны. Достаточно четкими ее проявлениями служат: чрезмерная прибавка массы тела, «кушингоидное» лицо, низкая скорость роста и замедленное созревание скелета. При недостаточных дозах снижаются сопротивляемость инфекциям и способность сосредоточиться. Уже одно только увеличение скорости роста может быть показателем занижения доз. Увеличение секреции андрогенов и повышение уровня 17-оксипрогестерона в плазме предшествуют указанным изменениям.

Длительное лечение адреногенитального синдрома с потерей соли. После ликвидации криза потери соли приступают к заместительной терапии минералокортикоидами (как правило, к парентеральному введению масляных растворов дезоксикортикостерона). Спустя 1-2 недели переходят на введение внутрь 9альфа-флюорокортизола, который является сильным минералокортикоидом, эффективным при приеме внутрь. В первые месяцы жизни, а также непосредственно после криза необходимы более высокие дозы: в среднем 0,18 мг/м2 (по нашим данным), на 2-м году в среднем 0,07 мг/м2. Дополнительно дается поваренная соль (2-5 г в день в капсулах по 1 г). Вопрос о возможности окончания терапии минералокортикоидами решается в каждом случае отдельно. Широко распространенное мнение о том, что нет необходимости проводить лечение минералокортикоидами ребенка старше 2 лет, неверно. Действительно, при достаточном введении поваренной соли и без дополнительных нагрузок на организм потребность в минералокортикоидах очень мала. Однако риск возникновения аддисонового криза у детей повышается, если, руководствуясь упомянутой догмой, преждевременно отменяют минералокортикоиды. Мы заканчиваем лечение детей минералокортикоидами только в 6-10 лет в условиях стационарного наблюдения. Обильное введение поваренной соли необходимо и после этого. При наблюдении за больными, получающими 9альфа-флюорокортизол, необходимо регулярно измерять артериальное давление, так как даже легкая передозировка сопровождается длительной гипертонией. Необходим также планомерный контроль за концентрацией электролитов в сыворотке крови.

При острых инфекциях с лихорадкой, операциях, родах, после травм у больного с адреногенитальным синдромом доза гидрокортизона для заместительной терапии увеличивается в 3-5 раз. Кратковременная передозировка (например, при пятикратном увеличении дозы) безопасна. Об этом надо информировать больного и родителей, а также рекомендовать больным всегда иметь дома и брать с собой препараты глюкокортикоидов для парентерального введения.

При нарушении сознания или рвоте следует предпочесть инъекцию. В случае развития криза потери соли проводятся перечисленные выше терапевтические мероприятия.

Читать далее об адреногенитальном синдроме

Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Вернер Блунк

Источник

В основе заболевания лежит врожденная гиперплазия коры надпочечников с блокадой фермента 21-гидроксилазы. При отсутствии этого фермента не образуется гидрокортизон, угнетающий выработку гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Нарушается и синтез альдостероиа. В результате увеличивается производство андрогенов, так как синтез их не нарушается. Поэтому развивается вирилизация у девочек и макрогенитосомия у мальчиков. АКТГ стимулирует корой надпочечников продукцию натриевого диуретического фактора, который способствует выделению с мочой повышенного количества хлористого натрия. Обеднение организма ребенка хлористым натрием вызывает тяжелый клинический синдром.

Заболевание нередко имеет семейный характер, то есть может наблюдаться у нескольких членов семьи (братьев, сестер) и поколений.

Симптомы. Симптомы заболевания появляются в течение первых дней или недель после рождения. Отмечается обильная, частая рвота, сопровождающаяся потерей массы и обезвоживанием. Стул изменчивый, может быть или понос, или запор. Указанные симптомы наблюдаются и при пилоростенозе. Поэтому данный синдром называют псевдопилоростенозом. На фоне таких симптомов возникают приступы коллапса чаще всего под влиянием какого-либо заболевания, сильной рвоты и других состояний. Ребенок резко бледнеет, а слизистая оболочка ротовой полости и кончики пальцев конечностей становятся цианотичными. Отмечается резкая тахикардия при малом напряжении и наполнении пульса. Длительность такого коллаптоидного состояния от нескольких минут до нескольких часов. Нередко появляются судороги. Ребенок во время приступов коллапса нуждается в неотложной медицинской помощи, поскольку может наступить смерть. При осмотре ребенка выявляют аномалии наружных половых органов.

Биохимическое исследование крови определяет снижение содержания натрия и хлора и увеличение количества калия. Уровень мочевины и остаточного азота повышен. Отмечается ацидотический сдвиг (снижение щелочного резерва). С мочой выделяется много хлора и 17-кетостероидов (3-5 мг в сутки).

На ЭКГ признаки гиперкалиемии (высокий, остроконечный зубец Т, интервал S-Т ниже изоэлектрической линии, Q-Т укорочен, различные типы аритмии). Для исключения истинного пилоростеноза необходимо рентгенологическое исследование желудка (исключительно редко, но наблюдается сочетание этих патологических состояний),

Лечение. Внутримышечно в период приступа вводят 2-5 мл ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетата) в сутки. По исчезновении коллапса суточная доза препарата не должна превышать 2 мг в сутки. Внутривенно вводят 10 мл 5% раствора хлорида натрия, затем внутривенно капельно физиологический раствор и 10% раствор глюкозы или декстрозы в смеси поровну (150-200 мл на 1 кг массы в сутки). Капельное вливание жидкостей продолжается до выведения ребенка из тяжелого состояния.

В последующем назначают обильное питье (150-200 мл на 1 кг массы в сутки), хлорид натрия (3-4 г в сутки), лимоннокислый натрий (1 г в день). Проводят курсовое лечение преднизолоном по 2-3 мг на 1 кг массы в сутки в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:
С. Шамсиев

Еще по теме:

Источник

Большой медицинский словарь

(син.: Дебре-Фибигера синдром, интоксикация интерреналовая андрогенная, недостаточность коры надпочечников парадоксальная, псевдоаддисонов синдром, псевдопилоростеноз, синдром сольтеряющий) наследственная болезнь, обусловленная нарушением биосинтеза кортикостероидных гормонов; характеризуется дегидратацией, сердечно-сосудистой недостаточностью, метаболическим ацидозом, гиперкалиемией, потерей натрия с мочой; наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

ВАН СУЛЕ СОЛЕЙ — холодный и сухой восточный ветер в деп. Изер . Ср. Соларис…
Словарь ветров
синдром адреногенитальный — патологическое состояние, обусловленное дисфункцией коры надпочечников с чрезмерной секрецией андрогенов, проявляющееся чаще всего признаками вирилизации…
Большой медицинский словарь
Синдром Адреногенитальный (Adrenogenital Syndrome) — гормональные нарушения, связанные с аномальной секрецией стероидов корой надпочечников вследствие дефектов их развития Может проявляться в виде маскулинизации у девочек, преждевременного полового развития у…
Медицинские термины
СИНДРОМ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ — мед. Адреногенитальный синдром — врождённое патологическое состояние, обусловленное дисфункцией коры надпочечников с чрезмерной секрецией андрогенов и проявляющееся признаками вирилизации…
Справочник по болезням
Активность солей — функция концентрации соли, подстановка которой в уравнения, определяющие фазовые или химические равновесия для идеальных растворов, делает эти уравнения пригодными для реальных растворов…
Толковый словарь по почвоведению
Выделения солей — см. новообразования солевые…
Толковый словарь по почвоведению
нефрит с потерей солей — интерстициальный Н., характеризующийся нарушением процессов в канальцах; проявляется уменьшением реабсорбции солей, преимущественно натрия…
Большой медицинский словарь
синдром потери солей — сочетание артериальной гипотензии с адинамией, эксикозом, фибриллярными подергиваниями мышц, расстройством сердечной деятельности и нарушениями психики, обусловленное обеднением организма солями, преимущественно…
Большой медицинский словарь
велюр солей — ВЕЛЮР СОЛЕЙ ? velours soleil. Велюр «солнце». Дамское зимнее длинное vêtement может быть сделано на межу и на пуху, покрыто тоже неразрезным velours velveteen или soleil, так удачно ему подражающим. Новь 1885 7 Мозаика 56…
Исторический словарь галлицизмов русского языка
адреногенитальный — …
Орфографический словарь-справочник
гипофиз-адреногенитальный — …
Орфографический словарь-справочник
а ла фас дю солей е де ла натюр — А ЛА ФАС ДЮ СОЛЕЙ Е ДЕ ЛА НАТЮР * à la face du soleil et de la nature. При свете солнца солнца и на лоне природы. Употребл. в зн.: не обременяя себя соблюдением принятых условностей…
Исторический словарь галлицизмов русского языка
аж де флёр е дю солей — АЖ ДЕ ФЛЁР Е ДЮ СОЛЕЙ * l’âge de fleurs et de soleil. Возраст цветов и солнца. Время радости. Такую поговорку сочинил человек, который не жил.Если âge des fleurs et du soleil — не корысть, так что же после этого корысть. ОЗ 1877 11 2 132…
Исторический словарь галлицизмов русского языка
бриз-солей — БРИЗ-СОЛЕЙ brise &LT; briser разбивать + soleil солнце. архит. Солнце- и ветрозащитные козырьки над окнами. Власов 8-1 798. Горизонтальные солнцезащитные козырьки с изменяющимся углом наклона. Партина…
Исторический словарь галлицизмов русского языка
ку де солей — КУ ДЕ СОЛЕЙ * coup de soleil. Солнечный удар. — Он прогуливался; un coup d soleil… Он подвержен частым головным болям. Крест. Семья и школа. // ОЗ 1880 249 1 343…
Исторический словарь галлицизмов русского языка
руа солей — РУА СОЛЕЙ * le roi soleil. «Король-солнце»…
Исторический словарь галлицизмов русского языка

Адреногенитальный синдром
Как известно, надпочечники позвоночных животных и человека вырабатывают несколько очень важных гормонов, среди которых различают адреналин, мужские половые гормоны андрогены (греч. andros — мужчина) и так называемые кортикостероиды. Последние

Жизнь — это потеря за потерей
Про появление моего сына, Сергея Сергеевича Зверева, постоянно встречаю очень много информации. Мои близкие, все, кто меня окружает, то в прессе, то в Интернете находят мне все новые и новые версии его рождения. Кстати, совсем недавно мне

Глава XX
ПОТЕРЯ ЗА ПОТЕРЕЙ
Война с Турцией закончилась подписанием 2 сентября 1829 года Адрианопольского мирного договора. По условиям договора к России отходило восточное побережье Черного моря от устья Кубани до пристани Святой Николай, включая Анапу и Поти, а также

82-й истребительный встретил меня потерей
82-й истребительный авиационный полк – новое место моей службы – базировался в поселке Насосный, Азербайджанской ССР. Название происходило от насосной станции, которую построили здесь англичане в начале прошлого века. Самое

Потеря за потерей

Впереди и позади — враг, лишь узкий, простреливаемый насквозь коридор соединяет нас с соседней частью. Зима никак не установится, распутица, с подвозом тяжело. Трижды презренные власовцы, которых немало на этом участке фронта, кричат из своих окопов:

Ребенок с частичной потерей зрения
К детям с частичной потерей зрения очень важно относиться как к здоровым, а не больным. Ведь у большинства детей с дефектом зрения просто имеется аномалия рефракции, которую можно полностью устранить с помощью очков. К этой категории

Глава I. Болезни обмена веществ

Гипотрофия
Гипотрофия – это патологическое состояние, возникающее у детей при хронических расстройствах питания, характеризующееся задержкой роста и развития, а также снижением сопротивляемости организма. Гипотрофия возникает

7. Первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек) и синдром Картагенера
В основе лежит генетически детерминированный дефект строения мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта.Морфологическая сущность дефекта в его классическом варианте

46. Синдром Клайнфельтера. Синдром Шерешевского-Тернера. Сперматоцеле. Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Синдром Клайнфельтера – разновидность ги-погонадизма, характеризующаяся врожденной дегенерацией канальцевого эпителия яичек при сохранной структуре

Адреногенитальный синдром
Это заболевание связано с врожденной дисфункцией коры надпочечников или гиперплазией коры

Синдром преждевременного возбуждения желудочков (Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
Об этом синдроме уже упоминалось выше, в главе о пароксизмальной тахикардии. Остановимся теперь на нем более подробно.
Cиндром ВПВ (WPW) – это состояние преждевременного возбуждения. Оно

Справиться с потерей
Одно дело перестать боятся собственной смерти, а другое – примириться с тем, что все люди смертны, в том числе и наши близкие. В конце концов, если мы умрем, скорее всего, нам это не причинит горя, а вот когда мы теряем кого-то из дорогих сердцу людей…

За потерей потеря
Несмотря на все усилия в 2004 году в «Кампа-Нове» потери следовали одна за другой. По мнению Романа, на ситуацию повлиял и банковский кризис 2004 года. Тогда стали закрываться многие фирмы. А к Роману Каменскому впервые за четыре года работы пришли бандиты.

Источник