Абдоминальный синдром в практике терапевта

.

Абдоминальные боли — боли в области живота — подразделяются на острые и хронические. В зависимости от локализации и силы воздействия повреждающего фактора боль в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов от механо-рецепторов внутренних органах (органов брюшной полости и органов малого таза), при этом болевое ощущение формируется только при повреждении мышечного слоя или при растяжении капсул внутренних органов, и проводится симпатическими волокнами (С-волокнами). Однако следует помнить, что висцеральная боль вызывается не от всех внутренних органов: печень, почки, яичники, матка и паренхима легких нечувствительны к боли, так как не все внутренние органы иннервированы «сенсорными рецепторами».

Ввиду низкой плотности сенсорной иннервации внутренних органов, экстенсивной дивергенции афферентов от внутренних органов в ЦНС, отсутствия отдельных сенсорных висцеральных про водящих путей, и ввиду того, что в большинстве случаев внутренние органы иннервируются из нескольких сегментов спинного мозга висцеральную боль довольно трудно идентифицировать, а истинная висцеральная боль – это неопределенное, диффузное и плохо локализованное болевое ощущение.

Независимо от того, из какого внутреннего органа происходит висцеральная боль, обычно она локализована по средней линии (так как внутренние органы имеют двустороннюю чувствительную иннервацию от спинного мозга) в эпигастральной, периумбиликальной (мезагастральной) и гипогастральной областях. Пальпация данных областей висцеральную боль не усиливает. Истинная висцеральная боль либо недооценена, либо не диагностирована, если пациент описывает ее как дискомфорт, слабость, недомогание.

Боль в эпигастральной области обычно наблюдается при заболеваниях верхних отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, печень, органы билиарной системы) и органов кровообращения (сердце, аорта). Боль в периумбиликальной области более характерна для заболеваний тонкой и слепой кишки, в гипогастральной области – для заболеваний нижних отделов ЖКТ и органов малого таза.

Висцеральная боль сочетается с напряжением поперечно-полосатой мускулатуры и часто сочетается с вегетативными симптомами: бледность, профузный пот, тошнота, рвота, перепады артериального давления и ЧСС, диарея, перепады температуры тела. Отмечаются также и выраженные эмоциональные нарушения в виде тревоги, паники, страха надвигающейся смерти. Иногда абдоминальный болевой синдром выражен слабо, и клиническим ядром этого варианта висцеральной боли являются выраженные эмоциональные и вегетативные нарушения. В данном случае речь идет о функциональной абдоминальной боли.

  Более подробно о висцеральной боли вы можете прочитать в статье «Висцеральная боль (обзор)» С.В. Копишинская, А.В. Густов, А.А. Репин, С.Н. Светозарский; журнал «Медицинский альманах» № 1(25) март 2013 [читать] …

Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины, корня брыжейки, мышц брюшной стенки (этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки). Париетальная (соматическая) боль довольно сильная, носит острый, колющий характер, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях. Для раздражения париетального листка брюшины характерна четкая локализация боли, когда больной указывает место пальцем. Эта боль появляется при язвенно–деструктивных пенетрирующих процессах в органах брюшной полости и характерна для воспалительных заболеваний в случае трансмурального поражения стенки органа. Париетальная боль отражается на соответствующие сегменты кожи в одном из 4-х квадрантов живота (левый верхний, правый верхний, левый нижний, правый нижний) и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки («симптом мышечной защиты»). В случае ее локализации в правом верхнем квадранте живота дифференциальный диагноз проводят прежде всего между гепатитом, холециститом и панкреатитом. Локализация в левом верхнем квадранте свидетельствует о возможном панкреатите и перисплените. Боль в правом нижнем квадранте наиболее характерна для типичного проявления аппендицита, для дивертикулита Меккеля и мезентериального лимфаденита. Дивертикулит часто сопровождается болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.

Таблица: характеристика висцеральных и париетальных болей

признакивисцеральнаяпариетальная
характердавящая, спастическая, тупаяострая интенсивная
локализацияразлитая, неопределенная, по срединной линииточечная в месте раздражения
длительностьот минуты до месяцевпостоянная
ритмичность (связь с приемом пищи, временем суток, актом дефекации и др.)характерна (ритм может быть правильным и не правильным)отсутствует
иррадиациявозникает при интенсивном характере и соответствуют пораженному органуприсутствует в большинстве случаев
болезненность при пальпациив месте локализации болив месте локализации больного органа
лекарственная терапияэффективны препараты, нормализующие моторную функцию пораженного органане эффективна и противопоказана
клинические примерыне осложненная язвенная болезнь, желчная колика, дисфункция сфинктера Одди, спастическая дискинезия толстой кишкиперфоративные и пенетрирующие язвы желудка или кишечника, перитонит, опухоли с раздражением париетальной брюшины

Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике — в спину, в правую лопатку или плечо.

Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.

Дополнительная литература:

1. [читать] статья «Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии» Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Попова Е.В., Григорьева Ю.В., Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, 2010;

Читайте также:  Для синдромов обусловленных аномалиями аутосомных хромосом характерно

2. [читать] статья «Патофизиология абдоминальной боли. Современные подходы к терапии моторных нарушений» О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, кафедра гастроэнтерологии, Москва; журнал «Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология» 3/2012.

3. [читать] статья «Возможности применения тримебутина в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника» В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова); Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 5, 2008

4. [читать] статья «Абдоминальная боль» В.П. Царев, И.И. Гончарик, В.И. Мельничук; БГМУ (Белорусский государственный медицинский университет);

5. [читать] статья «Синдром абдоминальной боли в практике врача-терапевта» Т.М. Бенца, к.м.н., доцент, Кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев; газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008;

6. [читать] статья «Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли» Е.К. Баранская, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, Москва; Фарматека. — № 14 (109) 2005;

7. [читать] статья «Дифференциальная диагностика хирургической абдоминальной патологии на догоспитальном этапе» А.Э. Феськов; Харьковская медицинская академия последипломного образования; журнал «Медицина неотложных состояний» № 6(7) 2006;

8. [читать] статья «Абдоминальный болевой синдром у детей» Вдовин О.Б., Вавилов С.С., Недид С.Н; Амурская государственная медицинская академия, Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и детской хирургии; Благовещенск, 2012.

читайте также:

статья «Нейропатическая боль абдоминальной локализации» С.А. Баранов, В.М. Нечаев; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (журнал «Медицинский совет» №20, 2017) [читать];

статья «Синдром абдоминалгии в неврологии» В.А. Рыбак, И.Е. Гордеева, А.Е. Барулин; ВолгГМУ, Кафедра неврологии, нейро-хирургии с курсом медицинской генетики (журнал «Лекарственный вестник» №1, 2013) [читать]

Источник

Абдоминальная боль является ведущим симптомом, свидетельствующим о наличии органической пато­логии и/или функциональных расстройств органов пи­ще­варения, требующих уточнения механизмов их раз­ви­тия и подбора эффективной терапии.

Боль — это субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). В формировании болевого абдоминального синдрома участвуют два типа рецепторов: висцеральные ноцицепторы и окончания чувствительных нервных волокон, раздражение которых вызывает формирование соответственно ноцицептивной или нейропатической боли. Висцеральные ноцицепторы, в свою очередь, включают три типа болевых рецепторов: высокопороговые механорецепторы, которые реагируют только на выраженный стимул, в частности, мышечный спазм, ноцицепторы «интенсивности», возбуждающиеся в ответ на слабые стимулы и немые ноцицепторы, которые активизируются при наличии повреждений тканей [5,14].
Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной и серозной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина также обладают чувствительностью к болевым стимулам, тогда как висцеральная брюшина и большой сальник ее лишены. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы.
Причины развития абдоминальных болей многообразны [9,14]. Этиологическая классификация абдоминальных болей представлена в таблице 1.
Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро, реже – постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов) и хронические, которые сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. В зависимости от локализации и силы воздействия повреждающего фактора боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные [6,14].
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов, связанных с патологией органов брюшной полости и проводится симпатическими волокнами. Основными пусковыми факторами для ее возникновения являются быстрое повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. По механизму развития висцеральные боли условно могут быть разделены на спастические, обусловленные спазмом гладкой мускулатуры желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), дистензионные, связанные с гипомоторной дискинезией гладкой мускулатуры и растяжением полого органа, перитонеальные, в основе которых лежит натяжение капсулы или висцерального листка брюшины и сосудистые.
Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов и ее возникновение связано с патологическими процессами, сопровождающимися повреждением брюшной стенки и/или брюшины. Дифферен­циаль­но–диагностические признаки висцеральной и соматической боли представлены в таблице 2.
Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, когда импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области.
Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральных или соматических причин или последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, и в первую очередь недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов (особенно ингибиторов обратного захвата серотонина) в лечении данного болевого синдрома. Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями: головная боль, боль в спине, во всем теле [2].
Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и у больных с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая дискинезия гладкой мускулатуры, при которой наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли и диспепсических расстройств, таких как запоры, метеоризм, отрыжка, изжога, тошнота, реже – рвота. При этом интенсивность боли и тяжесть диспепсических нарушений пропорциональна скорости нарастания и высоте давления в полом органе.
Среди больных, обращающихся к гастроэнтерологу, до 50% имеют заболевания, симптомы которых обус­лов­лены гипермоторной, и в первую очередь спастической дискинезией гладкой мускулатуры ЖКТ. Клас­си­ческим примером клинических проявлений спастической дискинезии кишечника является СРК, а билиарной системы – функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди [8].
Синдром раздраженной кишки (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальные боли и симптомы кишечной диспепсии не связаны со структурными изменениями кишечной стенки, а также метаболическими или опухолевыми процессами. Согласно Римскому консенсусу III (2006 г.) диагностические критерии СРК включают: наличие рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорта, продолжающихся, по крайней мере, 3 дня в месяц в течение последних 3 месяцев на протяжении 6 месяцев, предшествующих установлению диагноза, в сочетании со следующими признаками (не менее двух): улучшение после дефекации; начало, связанное с изменением частоты стула; начало, связанное с изменением формы (внешнего вида) кала.
Симптомы, подтверждающие диагноз, но не являющиеся частью диагностических критериев СРК, включают: нарушение частоты стула – стул менее трех раз в неделю или более 3 раз/сут.; нарушение формы кала – твердый или бобовидный, разжиженный или водянистый; натуживание на протяжении акта дефекации или безотлагательность акта дефекации или чувство неполного опорожнения кишечника; выделение слизи; наличие вздутия.
Согласно Римским критериям III выделены следующие типы СРК:
1. СРК с запором – при наличии твердого или бобовидного кала при >25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие разжиженного (кашицеобразного) или водянистого кала при < 25 % из общего числа опорожнений кишечника.
2. СРК с диареей, при котором имеет место кашицеобразный или водянистый кал при >25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие твердого или бобовидного кала при <25% из общего числа опорожнений кишечника.
3. СРК смешанного типа, при котором имеет место чередование твердого или бобовидного кала и кашицеобразного или водянистого кала при

Читайте также:  Судорожный синдром на фоне алкоголя

Источник

Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения. (Международная ассоциация по изучению боли (IASP), 1994 г.)

Боль часто является ведущим симптомом в клинической картине множества заболеваний и выяснение ее причин задает основное направление диагностическому процессу.В повседневной врачебной практике абдоминальная боль – один из самых частых симптомов. Условно у человека выделяют два основных типа боли – ноцицептивную, которая возникает при возбуждении специализированных болевых рецепторов – ноцицепторов, и нейропатическую, которая развивается при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.    

Среди болевых рецепторов выделяют 3 типа висцеральных ноцицепторов. Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Данный тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, кишечнике, мочеточнике, мочевом пузыре и матке. Ноцицепторы «интенсивности», реагируют на слабые механические стимулы и способны увеличивать количество разрядов при нарастании силы возбуждения, кодируя интенсивность стимула. Эти рецепторы обнаружены в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре. «Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только в условиях повреждающего стимула, связанного с воспалением, ишемией, атрофией, некрозом ткани внутренних органов, что обуславливает длительную диффузную боль.   

Есть разные классификации абдоминальной боли:

  • По нейропатологической природе и характеру проведения: висцеральная; париетальная (соматическая, перитонеальная, соматопариетальная); отраженная (референтная).

  • По длительности и течению: острая «хирургическая» («острый живот»); острая «не хирургическая»; хроническая органическая; хроническая функциональная.

  • По ведущему патологическому процессу: воспалительная; сосудистая; ишемическая; обструктивная; ретенционная; дистензионная; онкологическая; неврологическая; травматическая; двигательная — гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая (паретическая).

  • По синдрому пораженного органа: пищеводная боль; язвенная боль; колика (билиарная, кишечная, почечная); панкреатическая боль; гинекологическая боль; прокталгия; брюшная жаба.

Висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям. Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний. Зоны восприятия висцеральной боли часто размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной (параумбиликальной) и гипогастральной областями. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки — в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза — в гипогастральную. Вследствие билатеральной иннервации внутренних органов висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, значительно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли (при желчной, кишечной или почечной колике) беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет.

Интенсивность боли не всегда представляется надежным помощником в диагностике. Она зависит от токсичности, объема и скорости поступления повреждающего стимула, воздействию которого подвергается брюшина. Париетальная боль может быть нестерпимой, «кинжальной», например, при перфорации язвы желудка, остром панкреатите. Вначале развития воспаления боли могут быть умеренными и вполне терпимыми. При воспалении брюшины боль усиливается под влиянием малейшего давления или растяжения, поэтому больные затихают, лежат неподвижно. Часто они принимают в постели характерную «позу эмбриона», лежа на боку с подтянутыми к животу коленями для ограничения движения брюшины даже при дыхании. Признаком раздражения брюшины служит непроизвольный тонический спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте. Бережная пальпация живота позволяет обнаружить отчетливый симптом мышечной защиты, положительный симптом Щеткина-Блюмберга над областью боли, «доскообразный» живот.    

При отраженных болях зона восприятия боли удалена от пораженного органа, как это бывает при холецисто-кардиальном синдроме, гастралгической форме стенокардии и инфаркта миокарда, остром аппендиците при атипичном расположении аппендикулярного отростка, поддиафрагмальном абсцессе и некоторых других состояниях. Как правило, отраженные боли четко локализованы, могут ощущаться поверхностно на коже и более глубоко, в мышцах. Отраженные боли, возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, превосходят их по интенсивности и доминируют в картине заболевания.  

По продолжительности и течению боли разделяют на острые и хронические. Острыми принято называть боли, которые возникли на протяжении нескольких минут, часов, не более суток. К хроническим относятся боли, беспокоящие на протяжении 3-х месяцев и более. По течению, т.е. изменению интенсивности во времени, боли подразделяют на нарастающие (прогрессирующие), постоянные (монотонные), убывающие (регрессирующие), перемежающиеся.   

При острых катастрофах в брюшной полости интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает. Для больных с острыми коликами в животе (билиарной, кишечной, почечной) характерна схваткообразная боль, которая, то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени. Изначально это боль висцеральная, но с высоким риском трансформации в париетальную. При этом, болевой синдром приобретает прогрессирующий или постоянный характер. Напротив, хроническая висцеральная боль имеет приступообразное течение — медленно нарастает и затем постепенно утихает, что характерно для обострения язвенной болезни, хронического панкреатита и т.п. Для пациента с классической картиной острой боли и угрозой «острого живота» характерна нарастающая тяжесть общего состояния, страдальческое выражение лица, бледные с землистым оттенком влажные кожные покровы, заостренные черты лица («маска Гиппократа»). Выражены симптомы интоксикации – тошнота, головокружение, сухость языка, сниженный тургор кожи, ортостатическая гипотония, частый нитевидный пульс, что сопровождается нарастанием шокового индекса (соотношение частоты пульса и систолического давления). Аускультация живота обязательно входит в программу наблюдения пациентов с острой болью, поскольку постепенное ослабление звучности перистальтических кишечных шумов вплоть до полного их отсутствия характерно для острой атонии кишечника любого генеза, а постоянные звонкие шумы могут выслушиваться при усиленной перистальтике вначале развития механической кишечной непроходимости. Для выявления причины боли важен подробный анамнез. Острые боли редко развиваются на фоне полного благополучия. Такое начало характерно для острого аппендицита. В одних случаях болям может предшествовать синдром язвенной диспепсии, в других – чрезмерное переедание, длительное отсутствие стула, полостные операции. Высока вероятность острой боли у больных с желчнокаменной болезнью, воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулами кишечника, грыжами передней брюшной стенки и т.д.

Читайте также:  Тесты по синдрому головная боль

Внебрюшинные заболевания — причины болей в животе: заболевания органов грудной клетки и сердца (инфаркт или ишемия миокарда, перикардит, пневмония, пневмоторакс, плеврит, спазм или перфорация пищевода, эмболия легочной артерии), параректальная гематома, почечная колика, инфаркт почки, разрыв аневризмы брюшной аорты, боли в середине менструального цикла, эндометриоз, неврогенные заболевания (сухотка спинного мозга, корешковые боли при давлении спинного мозга опухолью, абсцессом, межпозвонковыми дисками), опоясывающий лишай, метаболические нарушения (уремия, порфирия, острая надпочечниковая недостаточность), гематологические нарушения (серповидно-клеточная анемия, гемолитическая анемия, пурпура Шенлейна-Геноха), токсины, лекарственная болезнь, укусы насекомых (укусы некоторых насекомых вызывают развитие панкреатита), отравление свинцом. Причины острых болей в животе в пожилом возрасте: заболевания желчевыводящей системы — причина острых болей в животе у 25 % всех пациентов пожилого возраста, госпитализированных в хирургическое отделение, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый аппендицит. Причины острых болей в животе у беременных: острый аппендицит, кисты яичника, осложненные перекрутом, разрывом и кровотечением, заболевания желчного пузыря. Признаки нарушенной трубной беременности: аменорея или скудные месячные, боли в животе и в области малого таза, односторонний болезненный опухолевидный инфильтрат в области придатков, симптомы кровопотери. Тонкокишечная непроходимость: тошнота и рвота, не отхождение газов, имеющиеся в анамнезе операции на органах брюшной полости, либо наличие грыж, схваткообразные боли в животе (болевые приступы возникают каждые 10 мин, если препятствие локализуется в тощей кишке, и каждые 30 мин, если препятствие находится в подвздошной кишке. Толстокишечная непроходимость: возрастной показатель большей части пациентов превышает 50 лет, схваткообразные боли в нижних отделах живота с постепенным началом, один из основных признаков — вздутие живота; на рентгенограммах — расширенные участки толстой кишки с гаустрами, которые отличают ее от тонкой кишки; причинами развития острой толстокишечной непроходимости обычно являются обтурирующая опухоль толстой кишки, либо заворот слепой или сигмовидной кишки.

Боли подразделяются на ранние, возникающие сразу после еды, и поздние, которые появляются через 1-1,5 часа после еды. Интенсивные боли, постоянно возникающие во время еды, служат достаточно надежным признаком ишемического колита. Жиры стимулируют билиопанкреатические боли, острая пища вызывает боли при рефлюкс-эзофагите. Молочные продукты могут провоцировать боли в мезогастрии, сопровождающиеся вздутием живота и диареей при дисахаридазной ферментативной недостаточности, а мучные продукты вызывают аналогичные проявления при целиакии. Низкая толерантность к нагрузке, связанной с объемом пищи, появление боли при приеме небольших порций, должна насторожить в отношении ишемического колита, ахалазии кардии, стеноза привратника, в том числе злокачественной этиологии. Больные называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта ноющими, колющими, режущими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, стреляющими, жгучими, пронзающими, пекущими и т. д. Боли могут восприниматься как тяжесть или дискомфорт в животе, чаще в эпигастрии (при нарушении эвакуации пищи из желудка) и в правом подреберье (при патологии печени и билиарного тракта). Чувство болезненного кома при глотании возможно при эзофагите, эзофагоспазме, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а «кола» в спине — при билиарной колике, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Ночные боли всегда подозрительны на наличие органического и даже злокачественного заболевания у пациента, в то время как отсутствие боли по ночам при выраженной боли в дневное время более характерно для функциональной патологии.   

Хроническая функциональная боль в животе – это диагноз исключения.

Признаки, исключающие диагноз функциональной боли в животе: немотивированная потеря массы тела, ночные боли, начало заболевания в возрасте после 50-ти лет, лихорадка, любые изменения, выявленные при непосредственном исследовании больного (гепатомегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов и т.д.), любые изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови (положительная реакция на скрытую кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, эритроцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гематурия, гипербилирубинемия, гипергликемия и т.д.), любые изменения, выявленные с помощью инструментальных исследований (желчные камни, дивертикулы кишечника, кисты поджелудочной железы, расширенный общий желчный проток и т.д.).

Инструментальные исследования при дифференциальной диагностике у больных с абдоминальным болевым синдромом:

  • обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет диагностировать острую кишечную непроходимость и перфорацию полого органа, можно выявить желчно- и мочекаменную болезнь или разрыв аневризмы брюшного отдела аорты;

  • ультразвуковое сканирование органов брюшной полости;

  • эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия;

  • компьютерная (магнитно-резозансная) томография брюшной полости.

Особого внимания требует интерпретация боли в животе у детей, лиц пожилого возраста, при недостаточности кровообращения, печеночной, почечной недостаточности, сахарном диабете, травмах, ожогах. У них нередко наблюдается клиника «острого живота» без интенсивной боли, без лихорадки, с быстрой генерализацией воспаления по брюшине, развитием сепсиса, резистентностью к лечению и неблагоприятным прогнозом. При появлении боли в животе у таких больных настоятельно рекомендуется госпитализация и интенсивное наблюдение хирургами.

Источник