Звур плода код мкб
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
Названия
Задержка внутриутробного развития плода.
Описание
В литературе можно встретить огромное количество терминов: «задержка утробного развития», «внутриутробная задержка развития», «гипотрофия плода», «ретардация плода», «маленький к гестационному возрасту» и В МКБ-10 все указанные выше термины рубрика Р05 объединяет понятием «замедленный рост и недостаток питания плода».
Термин «задержка внутриутробного развития» подразумевает патологию плода, возникшую в результате влияния повреждающих факторов. ЗВУР диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т. Е. Когда масса тела ниже 10 % центиля при данном сроке беременности матери и/или морфологический индекс зрелости отстает на 2 и более недель от истинного гестационного возраста.
Нарушение развития плода является одной из наиболее частых причин снижения адаптации новорожденного в неонатальном периоде, высокой заболеваемости, нарушения нервно-психического развития ребенка. Перинатальная смертность при ЗВУР достигает 80–100 %.
Симптомы
Выделяют три клинических варианта ЗВУР: гипотрофический, гипопластический и диспластический. Степень тяжести гипопластического варианта определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая — дефицит 1,5–2 сигм, средняя — более 2 и тяжелая — более 3 сигм. Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР.
В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют понятие «асимметричная ЗВУР», а гипопластический и диспластический варианты объединяют понятием «симметричная ЗВУР».
В своем учебнике педиатрии М. В. Ерман отмечает, что на симметричный вариант ЗВУР приходится 25 % случаев, на асимметричный – 75 %. Т. М. Демина и соавт. Наблюдали следующую ситуацию: 56,4 % новорожденных с ЗВУР имели гипотрофический вариант, 43,5 % — гипопластический. Интересные данные приводит И. О. Кельмансон: для разных регионов мира характерно разное соотношение определенных вариантов ЗВУР. В развивающихся странах от 67,5 до 79,1 % всех случаев приходится на гипопластический тип ЗВУР, в то время как в индустриально развитых странах на гипопластический вариант ЗВУР приходится 20–40 %.
При гипопластическом варианте ЗВУР у детей наблюдается относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития — ниже 10 % центиля — при соответствующем гестационном возрасте. Выглядят они пропорционально сложенными, но маленькими. Могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3–4). В раннем неонатальном периоде они склонны к быстрому охлаждению, развитию полицитемического, гипогликемического, гипербилирубинемического синдромов, респираторным расстройствам, наслоению инфекции.
Диспластический вариант ЗВУР обычно является проявлением наследственной патологии (хромосомных либо геномных аномалий) или генерализованных внутриутробных инфекций, тератогенных влияний. Типичными проявлениями ЗВУР этого варианта являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы. Клиническая картина существенно зависит от этиологии, но, как правило, типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, часто — анемии, признаки инфекции. У детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР масса тела уменьшена непропорционально по отношению к росту и окружности головы. Окружность головы и рост ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела. У этих детей имеются трофические расстройства кожи (сухая, морщинистая, шелушащаяся, бледная, могут быть трещины); подкожный жировой слой истончен, а при тяжелой степени может отсутствовать совсем; тургор тканей снижен значительно; масса мышц, особенно ягодичных и бедренных, уменьшена; окружность головы ребенка на 3 и более см превышает окружность груди, швы широкие, большой родничок впалый, края его податливые, мягкие.
Обычно дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР склонны к большей потере первоначальной массы тела и более медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе новорожденных, медленному заживлению пупочной ранки после отпадения пуповинного остатка.
Для детей с ЗВУР характерно частое развитие осложнений. У них часто развивается асфиксия в родах вследствие плохой переносимости родового стресса. Многие новорожденные с ЗВУР переносят хроническую внутриутробную гипоксию, приводящую к утолщению гладких мышц мелких легочных артерий. Поэтому новорожденные с ЗВУР имеют высокий риск развития синдрома персистирующего фетального кровообращения. Часто у таких детей отмечается гипотермия. Нарушение терморегуляции у детей с ЗВУР обусловлено сниженными запасами подкожного жирового слоя. Полицитемический синдром в первые дни жизни наблюдается у 10–15 % детей с малой массой при рождении. При этом гематокритное число повышается до 0,65 и более, а гемоглобин — до 220 г/л и более. Частыми симптомами полицитемии являются преимущественно периферический вишневый цианоз и другие проявления сердечной недостаточности, респираторные расстройства, гипербилирубинемия, судороги, олигурия. Также у новорожденных с ЗВУР отмечается нарушение метаболизма углеводов, поэтому они предрасположены к развитию гипогликемии. Гипотермия способствует усугублению гипогликемии. У данных детей также могут иметь место гипокальциемия, гипомагниемия.
Судороги.
Причины
Условно этиологические факторы, приводящие к ЗВУР, можно разделить на 4 группы. К первой группе относятся материнские факторы — гипертония, индуцированная беременностью; прибавка в весе менее 0,9 кг каждые 4 недели (имеется четкая корреляция между массой тела матери, прибавлением массы во время беременности и массой плода); отставание в увеличении высоты стояния дна матки (менее 4 см для данного гестационного возраста); пороки сердца (у женщин с ревматическими пороками сердца ЗВУР плода наблюдается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых матерей); недостатки питания во время беременности (резкий дефицит белков, витаминов, цинка, селена и других микроэлементов); наличие вредных привычек у матери — курение (беременные, выкуривающие более 20 сигарет в день, имеют прирост массы плода в среднем на 533 г меньше по сравнению с некурящими женщинами), алкоголизм (ежедневное употребление в среднем 28,5 мл алкоголя до беременности и в ее ранние сроки уменьшает массу плода при рождении на 91 г, а употребление того же количества алкоголя в поздние сроки беременности приводит к снижению массы плода на 160 г), наркомания; короткий срок между беременностями (менее 2 лет); многоплодная беременность (беременность двумя и более плодами может сопровождаться ЗВУР плода в 15–50 % случаев); молодой возраст матери; заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и легких у матери; гемоглобинопатии; сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями; ожирение; болезни соединительной ткани; длительный бесплодный период; выкидыши в анамнезе; рождение детей с ЗВУР при предыдущих беременностях; гестозы; прием некоторых лекарственных средств (антиметаболитов фолиевой кислоты, бета-блокаторов, противосудорожных препаратов, антикоагулянтов непрямого действия, тетрациклинов и ). Отмечено отрицательное влияние на рост плода вибрационных, ультразвуковых, производственных факторов, перегревания, охлаждения, психических стрессов. У ряда женщин причинами возникновения ЗВУР плода могут быть аномалии конституции, половой и общий инфантилизм вследствие неполноценности адаптационных реакций материнского организма в ответ на развивающуюся беременность.
Ко второй группе факторов, приводящих к ЗВУР плода, относятся плацентарные факторы, т. Е. Факторы, обеспечивающие плод адекватным количеством питательных веществ. Это прежде всего недостаточная масса и поверхность плаценты, ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, тромбозы сосудов, плацентит и ), отслойка плаценты, пороки развития плаценты (как первичные, так и вторичные по отношению к материнской патологии). Отмечается зависимость между развитием и ростом плода и задержкой роста беременной матки. Некоторые ученые утверждают, что задержка развития плода во время беременности зависит от локализации плаценты. При низком и среднем размещении плаценты в матке увеличивается частота преждевременных родов, и дети, которые родились при этой патологии, имеют небольшую массу тела.
К третьей группе относят социально-биологические факторы — низкий социально-экономический и образовательный уровень матери; подростковый возраст (первородящие в возрасте 15–17 лет составляют группу высокого риска возникновения ЗВУР плода); проживание в высокогорной местности. В 2 раза чаще ЗВУР плода встречается в группе беременных, не состоящих в браке.
К последней группе относятся наследственные факторы — материнские и плодовые генотипы. ЗВУР плода рассматривают как одну из характерных черт трисомий по 13, 18, 21-й и другим парам хромосом. Кроме того, при ЗВУР ряд авторов отмечают трисомию по 22-й паре аутосом, синдром Шерешевского — Тернера (45, ХО), триплоидию, добавочные X- или Y-хромосомы.
Лечение
Особое внимание необходимо придавать выхаживанию детей с ЗВУР. Лечение и выхаживание таких детей — достаточно дорогостоящее дело, требующее больших финансовых затрат, высокой квалификации врачей и медсестер, обеспечения специализированной помощью. Однако опыт экономически развитых стран показывает, что эти затраты не являются напрасными. При условии рождения таких детей и выхаживания их в специализированных хорошо оснащенных перинатальных центрах летальность в первые 7 суток жизни составляет не более 35 %, а 54 % среди выживших не имеют серьезных последствий.
Новорожденные с симметричной ЗВУР, обусловленной пониженной способностью к росту, обычно имеют более неблагоприятный прогноз, в то время как дети с асимметричной ЗВУР, у которых сохранен нормальный рост мозга, как правило, имеют более благоприятный прогноз. На первом году жизни такие дети имеют значительно больший инфекционный индекс по сравнению со здоровыми детьми. Проспективными наблюдениями установлено, что отставание в физическом развитии наблюдается почти у 60 % детей, его дисгармоничность — у 80 %, задержка темпов психомоторного развития — у 42 %, невротические реакции — у 20 %. Стойкие тяжелые поражения центральной нервной системы в виде детского церебрального паралича, прогрессирующей гидроцефалии, олигофрении и отмечались у 12,6 % детей. Такие дети в 1,8 раза чаще страдают рахитом, в 3 раза чаще болеют пневмонией.
Отдаленные последствия ЗВУР стали активно изучаться в конце прошлого века. Доказано, что у таких детей гораздо чаще, чем в популяции, отмечаются низкий коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, неврологические расстройства. В конце 80-х — начале 90-х годов появились работы, в которых доказана связь ЗВУР с развитием в дальнейшем, уже во взрослом возрасте, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета.
Таким образом, проблема ЗВУР остается актуальной в современной медицине и в силу своей социальной значимости требует дальнейших исследований в плане изучения этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики данной патологии.
Источник
ЗАДЕРЖКА РОСТА (ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ) ПЛОДА
Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома задержки роста плода как масса плода при рождении ниже десятого процентиля для данного срока беременности.
СИНОНИМЫ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
Задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная задержка развития плода, синдром задержки развития плода, гипотрофия плода, fetal — rowth retardation (F- R), small for — estational a- e (S- A), small for date. В настоящее время термины «задержка внутриутробного развития плода» и «внутриутробная задержка развития плода» не употребляют, так как они избыточны, включают одновременно два понятия с одинаковым смыслом — «внутриутробный» и «плод».
КОД ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА ПО МКБ-10
Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период (O00–O99)
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30–O48).
O36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.
Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96)
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05–P08)
P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Частота развития синдрома задержки роста плода варьирует в широком диапазоне: 5,0–17,6%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы задержки развития плода:
· симметричная форма* — пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности;
· асимметричная форма — уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного гестационного срока), остальные размеры в пределах физиологической нормы;
· смешанная форма — отставание размеров живота более чем на 2 нед и отставание других фетометрических показателей в пределах 10–25 процентилей.
ЭТИОЛОГИЯ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Факторы риска, способствующие задержке роста плода:
· социальнобытовые (возраст менее 17 и более 30 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжёлый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела матери менее 50 кг);
· соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания);
· акушерскогинекологические (инфантилизм, нарушения менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания, аномалии матки, невынашивание беременности в анамнезе, осложнённое течение предшествующих беременности и родов);
· факторы, связанные с настоящей беременностью (токсикозы, гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие);
· плодовые (конституциональные, наследственные синдромы, внутриутробные инфекции, аномалии развития плода).
ПАТОГЕНЕЗ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
У пациенток с последующим развитием синдрома задержки внутриутробного развития плода уже в I триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточноплацентарного кровообращения. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению интенсивности газообмена между матерью и плодом. На ранних сроках гестации (до 22 нед) при недостаточно развитых механизмах саморегуляции плода (уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста) развивается симметричная форма задержки внутриутробного развития плода.
Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточноплацентарного кровотока, которое приводит к хронической гипоксии и к задержке роста плода. На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное на обеспечение адекватного функционирования ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода — так называемый brain-sparin-effect. Клинически при этом формируется асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) И ДИАГНОСТИКА ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
Диагностика задержки роста плода возможна с помощью наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики задержки роста плода служит определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода.
Более объективную информацию даёт ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень задержки роста плода. Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель.
Симметричная задержка роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречается у 10–30% беременных с синдромом задержки развития плода.
Правильная диагностика данной формы задержки внутриутробного развития плода возможна при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляют отставание темпов прироста фетометрических показателей. К ультразвуковым критериям, значимым для выявления задержки роста плода, относят вычисление отношения окружности головки к окружности живота плода. При симметричной форме задержки внутриутробного развития плода значения окружности головки и окружности живота у плода снижены в равной степени, поэтому это отношение имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 дает основание предположить задержку роста плода.
В то же время симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода («small for date») могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, то есть генетически детерминированы.
Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70–90% беременных с синдромом задержки роста плода. Диагностика асимметричной формы задержки роста плода не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым является отношение окружности головки к окружности живота плода. При асимметричной форме задержки внутриутробного развития плода это отношение превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение до 32 нед превышает 1,0; на 32–34 нед оно приближается к 1,0; после 34 нед — ниже 1,0).
На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень задержки роста плода. При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед. Степень тяжести асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода коррелирует с такими проявлениями хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение её толщины, а также маловодие.
При задержке внутриутробного развития плода независимо от её формы для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние. Задержка роста плода (чаще асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которую выявляют при КТГ, допплерометрии плодовоплацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода.
При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.
Характеристика особенностей внутриутробного развития при симметричной и ассиметричной форме задержки роста плода представлена в табл. 28-1. Отставание фетометрических параметров при симметричной форме задержки внутриутробного развития плода происходит во второй половине беременности, нередко сопровождаясь гемодинамическими нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения. При выявлении симметричной формы задержки роста плода существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики.
Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко.
Таблица 28-1. Факторы, характерные для различных форм задержки развития плода
| Формы ЗРП | Факторы | |
| симметричная | асимметричная | |
| Начало проявлений | II триместр | III триместр |
| Фетометрия | пропорциональное отставание всех размеров | отставание только размеров живота |
| Нарушения плацентарного кровообращения | начиная с 20-й недели | после 30-й недели |
| Объём ОВ | маловодие или многоводие | маловодие или нормальное количество вод |
| Пороки развития | часто | редко |
| Пренатальная диагностика | в любом возрасте при отсутствии противопоказаний | индивидуально по сочетанным показаниям |
ЛЕЧЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Тактика ведения беременности и родов при задержке внутриутробного развития плода зависит от этиологии данной патологии, срока беременности, формы и степени выраженности задержки роста плода и направлена на коррекцию нарушений в системе мать-плацента-плод (см. «Плацентарная недостаточность»).
Для оценки темпов роста плода и его функционального состояния на фоне проводимой терапии необходимо проводить повторные УЗИ (через 7–14 дней) с допплерометрией кровотока в системе мать-плацента-плод (каждые 3– 5 дней), а также кардиомониторное наблюдение (ежедневно). Если на фоне проводимой терапии нормализуются темпы прироста показателей развития плода и его функциональное состояние находится в пределах нормы (компенсированная форма плацентарной недостаточности), можно продлить беременность. Родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости лёгких плода.
При неэффективности лечения (отсутствие прироста показателей развития плода в течение 2 нед) или ухудшении состояния плода (субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности: систолодиастолическое отношение в средней мозговой артерии плода менее 2,2) необходимо досрочное родоразрешение, независимо от срока гестации.
При декомпенсированной форме плацентарной недостаточности (ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ПЛОДА II и III степени, отсутствие диастолического компонента кровотока и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ) показано досрочное родоразрешение путём операции кесарево сечение. При II степени задержки развития плода показания к абдоминальному родоразрешению определяются состоянием плода и сопутствующей акушерской патологией.
После рождения ребёнка с задержкой роста плода плаценту следует взвесить и внимательно осмотреть для выявления инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины. Плаценту необходимо отправить в лабораторию патоморфологии для установления возможной причины задержки роста плода.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Предгравидарная подготовка и устранение факторов риска задержки роста плода.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Основным средством для выявления задержки роста плода служит 3-кратное скрининговое УЗИ при беременности (в 12 и/или в 22 нед — для определения точного гестационного срока, а в 32 нед — для подтверждения соответствия размеров плода уже извест-ному сроку беременности). Подтвердить или исключить диагноз задержки роста плода можно с помощью измерения ВДМ и окружности живота во время регулярных визитов в женскую консультацию.
ПРОГНОЗ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Плод с задержкой роста, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, имеет повышенный риск перинатальных повреждений. Они наблюдаются у 65% новорождённых. Отмечается высокая частота гипоксии при беременности и асфиксии в родах, мекониальная аспирация. Задержка внутриутробного развития плода приводит к нарушению функционального созревания ЦНС, играющей основную координирующую и интегрирующую роль в процессах развития других органов и систем в антенатальном периоде. В раннем неонатальном периоде это приводит к нарушению становления тонических и рефлекторных реакций, а в последующей жизни у таких детей нередко наблюдаются неврологические нарушения от минимальных мозговых дисфункций до значительных психомоторных и соматических расстройств. Кроме того, новорождённые, родившиеся с гипотрофией, относятся к группе риска по развитию транзиторного гипотиреоза, реализации внутриутробной инфекции (вследствие относительного иммунодефицита). В зрелом возрасте у них достоверно чаще, по сравнению с родившимися без задержки роста плода, наблюдаются сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.
Источник