Значение компартмент синдрома патогенезе перитонита

• Медицина
• Отменить

Оглавление темы «Повреждения живота.»:

1. Лечение повреждений печени. Лечение повреждений селезенки.

2. Лечение повреждений почек и мочеточников. Лечение повреждений поджелудочной железы.

3. Лечение повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение повреждений тонкой и толстой кишки.

4. Лечение повреждений мочевого пузыря. Интраабдоминальные сосудистые повреждения.

5. Забрюшинная гематома. Сокращенная лапаротомия по поводу травмы.

6. Абдоминальный компартмент-синдром. А существует ли абдоминальный компартмент-синдром?

7. Вредные последствия возрастающего внутрибрюшного давления.

8. Клиника абдоминального компартмент-синдрома. Когда ставить вопрос об абдоминальной декомпрессии?

9. Профилактика абдоминального компартмент-синдрома. Может ли декомпрессия улучшить состояние пациента с внутрибрюшной гипертензией?

10. Закрытие живота. Шовный материал при закрытии живота.

Профилактика абдоминального компартмент-синдрома. Может ли декомпрессия улучшить состояние пациента с внутрибрюшной гипертензией?

Чтобы избежать внутрибрюшной гипертензии и АКС, не закрывайте живот с усилием, если вы сталкиваетесь с массивной забрюшинной гематомой, отеком висцеральных оргаов, тяжелым перитонитом или необходимостью гемостатической тампонады. Оставьте фасцию открытой, закройте швами или клипсами только кожу, чтобы защитить выступающие органы. В редких случаях уже само закрытие кожи может вызвать подъем внутрибрюшного давления до 50 мм рт.ст. и более. Конечно, оставление и фасции, и кожи незашитыми может максимально снизить внутрибрюшное давление, но может закончиться и кишечным свищом или эвентрацией. Соединение краев фасции синтетическими материалами поможет справиться с этой проблемой.

Может ли декомпрессия улучшить состояние пациента умеренной внутрибрюшной гипертензии?

Из изложенного выше ясно, что при крайних степенях АКС существует неделимость в экстренной абдоминальной декомпрессии. А что делать в «менее крайнем» случае? Окажется ли полезной декомпрессия у больного в послеоперационном периоде при умеренном подъеме внутрибрюшного давления до 20 мм рт ст., компенсация которого достигнута с помощью инфузионной терапии легочной вентиляции?

Мы уверены, что отрицательные эффекты внутрибрюшной гипертензии возникают задолго до того, как клинические проявления АКС становятся очевидными, поскольку ишемия нервной и мышечной ткани возникает задолго до крайних нейромышечных проявлений АКС.

Внутрибрюшная гипертензия может вызывать ацидоз кишечной слизистой даже на фоне низкого давления в мочевом пузыре задолго до возникновения клинической картины АКС. Без лечения этот синдром может привести к снижению висцерального кровотока, к полиорганной недостаточности и смерти. Профилактическое «незакрытие» живота может помочь своевременно распознать и купировать ВБГ, а также уменьшить указанные осложнения.

Таким образом, общий вклад внутрибрюшной гипертензии в развитие осложнений, а также соотношение польза/риск абдоминальной декомпрессии у подобных больных все еще остаются неясными.

В заключение: внутрибрюшная гипертензия является еще одним фактором, который приходится учитывать при ведении больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наиболее очевидна ситуация, когда живот «кричит» о декомпрессии, но чаще он относительно молчалив, хотя и вносит свой вклад в SIRS, полиорганную недостаточность и смерть больного. Но теперь вы знаете больше — хотя бы то, что ваш больной — не индейка, которую фаршируют. Приятного аппетита!

Вы должны разбираться во внутрибрюшной гипертензии так же хорошо, как у вас это получается при артериальной гипертензии. Будьте ориентированы во внутрибрюшной гипертензии также, как вы ориентированы в артериальной гипертензии.

— Также рекомендуем «Закрытие живота. Шовный материал при закрытии живота.»

В последние годы исследованиями ряда авторов убедительно показана существенная роль внутрибрюшной гипертензии в патогенезе многих патологических процессов [1,2]. Синдром абдоминальной гипертензии (abdominal compartment syndrom) при неадекватной коррекции сопровождается почти стопроцентной летальностью[1,3]. Основными причинами развития внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии являются состояния, сопровождающиеся наличием патологической жидкости в брюшной полости, нарушением пассажа по кишечной трубке и острой потерей абдоминального объема. Мониторинг внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде позволяет своевременно корригировать лечение при его критическом повышении. Некупируемая внутрибрюшная гипертензия на уровне 35 мм.рт.ст. по мнению большинства исследователей является показанием к декомпрессивной релапаротомии и косвенно свидетельствует о развитии послеоперационных осложнений[2,3].

Материалы и методы. Мониторинг внутрибрюшного давления с момента операции до 6 суток послеоперационного периода провели у 18 больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью и у 4 больных с гнойной эвентерацией. В послеоперационном периоде определяли основные показатели КЩС, общеклинические биохимические тесты.

В клинических ситуациях, сопровождающихся внутрибрюшной гипертензией (гнойная эвентерация, послеоперационный перитонит, гигантские ущемленные вентральные грыжи и т.д.), с целью постепенного закрытия лапаротомной раны брюшной стенки нами применено устройство для сведения краев раны (рис. 1.).Устройство применено у 14 больных с гнойной эвентерацией после санации брюшной полости. У 15 пациентов контрольной группы ушивание брюшной стенки проводили традиционным способом.

Данное устройство используется следующим образом. Вдоль краев раны, отступя 2 — 3 см, проводим спицы Киршнера чрезкожно путем вкола и выкола через все слои брюшной стенки за исключением париетальной брюшины (рис. 2.). После этого под спицы на поверхности кожи подводим пластины таким образом, что спицы располагаются в пазах пластин. Затем через отверстия пластин проводим штангу с резьбой так, чтобы пластина без резьбы была ближе к ручке штанги, и упиралась в нее, а пластина с резьбой на противоположной стороне. Благодаря наличию резьбы в отверстии пластины при вращении ручки штанги сближаются пластины, увлекая за спицы края раны и, тем самым, обеспечивая сведение краев раны. Мобильная конструкция устройства позволяет легко моделировать устройство на лапаротомных ранах неправильной формы после хирургической обработки и удаления некротических тканей (рис. 3).

Темп сведения краев лапаротомной раны определяли индивидуально. Основным критерием считали уровень внутрибрюшного давления 15 – 20 мм.рт.ст. Средние сроки закрытия лапаротомных ран составили 3 – 4 сут. Устройство и спицы удаляли на 10 – 14 сут.

Результаты и обсуждение. Уровень внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде характеризовался резким снижением во время операции и повторным подъемом на 2 – 3 сутки послеоперационного периода (рис.4). По нашему мнению это обусловлено функциональной кишечной непроходимостью, достигающей пика в эти сроки. Уровень внутрибрюшной гипертензии близкий к критическому развивающийся в эти сроки, несомненно имеет существенное значение в развитии несостоятельности швов полых органов, эвентерации, экстраабдоминальных осложнений. Сохраняющаяся на фоне лечения и нормоволемии внутрибрюшная гипертензия на уровне 30 – 35 мм.рт.ст. позже 3 суток после операции на наш взгляд является признаком интраабдоминальных осложнений и одним из показаний к релапаротомии.

Предложенный способ закрытия лапаротомной раны в условиях абдоминальной гипертензии на наш взгляд позволяет адекватно регулировать абдоминальный объем, снизить риск раневых осложнений и осуществлять при необходимости визуальный контроль за динамикой внутрибрюшных патологических процессов. В контрольной группе (15 больных с гнойной эвентерацией) ушивание брюшной стенки проводилось «П» образными швами на прокладках через все слои брюшной стенки. Осложнения зарегистрированы у 6 (40%) пациентов. При аппаратном закрытии лапаротомной раны, осложнения наблюдали лишь у 1 (7,1%) больного.

Выводы

1. Абдоминальная гипертензия в послеоперационном периоде оказывает существенное влияние на частоту послеоперационных осложнений.

2 Постепенное закрытие лапаротомной раны с помощью разработанного устройства позволяет регулировать уровень внутрибрюшного давления

Литература

1. Aspesi M, Gamberoni C, Severgnini P et al. The abdominal compartment syndrome. Clinical relevance. Minerva anestesiol 2002 Apr. 68(4): 138 – 146
2. Bailey J., Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome. Crit. Care 2000; 4(1); 23 – 29
3. Berger P., Nijsten M.W., Paling J.C. et al. The abdominal compartment syndrom: a   complication with many faces. Neth. J. Med. 2001 May; 58(5): 197 – 203.