Значение исследование ликвора синдромы и их диагностическое значение
Лабораторное исследование спинномозговой жидкости (ликвора)
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ | 4 | |
1. | ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ | 6 |
Функции ликвора | 6 | |
Циркуляция ликвора | 7 | |
Количество ликвора | 8 | |
2. | ПРАВИЛА ПОЛУЧЕНИЯ И ДОСТАВКИ ЛИКВОРА В ЛАБОРАТОРИЮ | 11 |
3. | ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ | 13 |
3.1. Определение физико-химических свойств ликвора а) относительная плотность б) окраска в) прозрачность г) наличие фибринозной пленки д) запах | 13 14 14 18 18 19 | |
3.2. Химическое исследование ликвора а) значение рН б) протеинархия (общий белок) в) гликоархия г) определение хлоридов д) определение других компонентов | 20 20 21 23 24 24 | |
3.3. Микроскопическое исследование ликвора а) определение цитоза б) дифференциация клеток | 25 25 28 | |
4. | СИНДРОМЫ ЛИКВОРА | 44 |
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ | 45 | |
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ | 46 | |
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ | 51 | |
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА | 52 |
ВВЕДЕНИЕ
Ликвор, как и все остальные биологические жидкости, является предметом исследования клинико-диагностических лабораторий. Исследование спинно-мозговой жидкости (ликвора) позволяет получить диагностически важную информацию при заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) и мозговых оболочек, таких как энцефалиты, менингиты, арахноидиты, опухоли, травмы, нарушение мозгового кровообращения, сифилис мозга. Для получения объективных данных большое значение имеет правильное получение, хранение, транспортировка материала, поскольку результат самого точного лабораторного анализа теряет смысл при нарушениях на преаналитическом этапе исследований. Проведение аналитического этапа требует высокой квалификации специалистов, проводящих данное исследование. Объем исследования у каждого больного зависит от предполагаемого диагноза и задач, поставленных лечащим врачом. Поэтому специалист клинической лабораторной диагностики должен хорошо знать методы лабораторной диагностики основных заболеваний нервной системы. Используемые методы должны быть теоретически и технически отработаны с учетом небольших количеств ликвора и сложностью получения данного биоматериала. При этом исследование ликвора должно быть проведено в очень короткое время из-за быстрого изменения морфологии клеток. Врач клинической лабораторной диагностики должен знать клинико-диагностическое значение результатов исследования, уметь интерпретировать полученные данные.
Цель изучаемого раздела – сформировать представление о методологии и правилах проведения лабораторного исследования ликвора.
Изучение направлено на формирование профессиональных компетенций заявленных в ФГОС третьего поколения для специальности «Медико-профилактическое дело»:
ПК-3 | способностью в условиях развития науки и изменяющейся социальной практики к переоценке накопленного опыта, анализу своих возможностей, приобретению новых знаний, использованию различных форм обучения, информационно-образовательных технологий |
ПК-5 | владением компьютерной техникой, медико-технической аппаратурой, готовностью к работе с информацией, полученной из различных источников, к применению современных информационных технологий для решения профессиональных задач |
ПК-19 | способностью и готовностью к использованию современной диагностической аппаратуры и проведению лабораторной, лучевой и функциональной диагностики |
ПК-20 | способностью и готовностью к постановке предварительного клинического диагноза |
Студенты должны
— знать методы лабораторной диагностики основных заболеваний нервной системы, способы получения, хранения, транспортировки, подготовки материала для исследования, принципы методов и клинико-диагностическое значение результатов исследования.
— уметь взять, хранить и доставить биоматериал для исследований; проводить исследование физических, химических свойств ликвора, описать патологические признаки спинномозговой жидкости, дифференцировать клеточные элементы в счетной камере и окрашенных препаратах, оценить полученные результаты исследования.
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
Спинномозговая (цереброспинальная) жидкость или ликвор – своеобразная биологическая жидкость, обеспечивающая функционирование мозговой ткани. Она является и питательной жидкостью (обеспечивает транспорт питательных веществ от сосудистых сплетений желудочков мозга к нервным клеткам), а также является и экскреторной средой, в которую выделяются некоторые конечные продукты метаболизма мозговой ткани. Спинномозговая жидкость образуется в сосудистых сплетениях головного мозга, сосредоточена в желудочках мозга, над выпуклыми поверхностями головного мозга (в подпаутинном, т. е. субарахноидальном пространстве – под средней оболочкой), в спинномозговом канале. Ликвор, заключенный в эластический мешок твердой мозговой оболочки, окружает головной мозг в виде водяной подушки, а спинной — в виде рукава.
Функции ликвора
— защитная (при механических ударах ликвор предохраняет головной и спинной мозг от травм и сотрясений);
— регулирует внутричерепное давление;
— поддерживает осмотическое давление в клетках мозга и его оболочках;
— поддерживает определенную концентрацию катионов и анионов, уровень рН, что обеспечивает нормальную возбудимость нейронов;
— транспортирует различные вещества (питательные, БАВ, в том числе гормоны – рилизинг-факторы);
— удаляет продукты метаболизма нервных клеток;
— выполняет респираторную функцию (в дне IV желудочка расположены нервные элементы, связанные с дыханием: изменение концентрации К+,Н+, НСО-З в ликворе приводит к изменению частоты и глубины дыхания);
— осуществляет функцию специфического защитного иммуно-биологического барьера.
Выполняя эти функции, ликвор обеспечивает постоянство внутренней среды нервной системы, которое должно быть относительно нечувствительно к быстрым изменениям состава крови.
Циркуляция ликвора
У здорового человека образуется в среднем около 500 мл спинномозговой жидкости в сутки (от 350 до 1150 мл).
Спинномозговая жидкость образуется преимущественно за счет ультрафильтрации плазмы крови через стенки сосудов и секреции некоторых компонентов в сосудистых сплетениях головного мозга. Сосудистые сплетения, образуются складками мягкой оболочки мозга, которые обильно снабжаются кровью. Кровоток в сплетениях составляет 3 мл/мин, т. е. в 2 раза быстрее, чем в нефронах почек. Морфологически сосудистые сплетения аналогичны нефронам почек, которые выделяют и абсорбируют различные вещества.
Поверхность сосудистых сплетений имеет много складок мягкой оболочки мозга и покрыта многочисленными отростками, проникающими в просвет желудочков мозга. Эти тонкие отростки покрыты однослойным кубическим эпителием, на апикальной поверхности которых имеются микроворсинки и несколько ресниц, а на базальной стороне — своеобразные ножки, которые, как пальцы, переплетаются с соседними клетками. Соседние ворсинчатые эпителиальные клетки на апикальной стороне соединены между собой при помощи уплотненных контактов, которые выполняют барьерную функцию по отношению к различным веществам. Эти уплотненные контакты характерны также для мозгового эндотелия и клеток паутинной оболочки. В центре каждой ворсинки находится фенестрированный и лишенный уплотненных контактов капилляр.
Образование ликвора происходит непрерывно со скоростью 0,2-0,8 мл/мин. Продукция спинномозговой жидкости зависит от мозгового кровообращения, внутричерепного давления, обмена веществ, физической нагрузки, психического напряжения.
Ликвор непрерывно образуется и резорбируется, его движение осуществляется в следующем направлении: из боковых желудочков, через межжелудочковые отверстия в III желудочек и из него через водопровод большого мозга в IV желудочек, а оттуда через его срединное и боковые отверстия в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Затем ликвор передвигается вверх к верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечному желудочку и в спинномозговой ликворный канал.
Всасывается ликвор частично через пахионовы грануляции (ворсинки паутинной оболочки) в крупные венозные сосуды (в том числе в сосуды твердой мозговой оболочки), остальная часть резорбируется в спинном мозгу. Ликвор перемещается от черепа вниз очень медленно, при этом в него выделяются продукты обмена, образующиеся в ЦНС. Движению жидкости способствуют сокращения сердца, дыхание, движения головы, туловища, конечностей, движения реснитчатого эпителия сосудистых сплетений.
Ликвор полностью обновляется от 1 до 6 раз в сутки.
Количество
У взрослого человека циркулирует 110-160 мл ликвора:
— в боковых желудочках содержится 20-30 мл (по 10-15 мл в каждом),
— в III-IV желудочке — 3-5 мл,
— в подпаутинном пространстве головного мозга — 20-30 мл,
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 |
Источник
ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ (ЛИКВОРА)
Физиология ликворообразования.
Головной и спинной мозг хорошо защищены плотным костным покровом – черепной коробкой и позвоночником.
К внутренней поверхности костей черепа прилегает плотная фиброзная твёрдая мозговая оболочка, под которой находится паутинная оболочка, покрывающая в виде очень тонкого прозрачного бесструктурного листка, головной мозг. Книзу эта оболочка переходит в паутинную оболочку спинного мозга. Вся поверхность мозга окутана разветвлённой сетью сосудов, заключённых в мягкую мозговую оболочку, покрывающую ткань мозга в глубине борозд, щелей и ямок. Паутинная оболочка переходит с одной возвышенности на другую, образуя различной величины подпаутинные вместилища. Наиболее крупные из них получили название цистерн.
Между паутинной и мягкой оболочкой и находится так называемое подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Оно заполнено ликвором и является единым для головного и спинного мозга.
Спинномозговая жидкость (цереброспинальная жидкость, ликвор) циркулирует между оболочками мозга, в его желудочках, цистернах и в спинномозговом канале.
Ликвор образуется в желудочках мозга из плазмы крови благодаря процессам фильтрации, секреции и осмоса. Из желудочков ликвор поступает в цистерны мозга и в субарахноидальное пространство. Затем через кровеносные капилляры всасывается в венозную и частично лимфатическую систему.
За сутки образуется от 400 до 600 мл ликвора. Циркуляция её происходит непрерывно; в субарахноидальных пространствах содержится одновременно 100-150 мл ликвора.
Функции ликвора
Ликвор – это своеобразная биологическая жидкость, необходимая для функционирования мозга и выполняющая защитную функцию.
Ликвор является средой для обмена веществ между мозгом и кровью, носителем питательных веществ от кровеносных сосудов к нервным клеткам, это место выделения продуктов жизнедеятельности мозговой ткани. Мозг не имеет лимфатической системы, и продукты метаболизма удаляются через капиллярный кровоток.
Ликвор можно рассматривать как растворитель некоторых веществ, которые транспортируются от одного участка мозга к другому, например: из гипоталамуса к гипофизу.
Ликвор необходим для регуляции дыхательной активности и кровообращения. Например: изменение концентрации Ca, K, Mg и других микроэлементов в ликворе приводит к нарушению дыхания, кровяного давления, изменяется частота сердечных сокращений и др.
Физиологическое значение ликвора:
— механическая защита мозга от ударов и сотрясений о кости черепа,
— доставка питательных веществ нервным клеткам,
— экскреция, т.е. выделение некоторых метаболитов мозга,
— служит транспортным средством для гормонов и других веществ,
— поддерживает постоянство окружающей среды мозга (гомеостаз),
— осуществляет функцию специфического иммунобиологического барьера.
Таким образом, ликвор выполняет важную роль в процессах жизнедеятельности мозговой ткани.
Методы извлечения ликвора
Для исследования ликвор получают путём прокола – пункции. Пункцию всегда производит врач в условиях операционной, специальной иглой, которая вводится в подпаутинное пространство.
Прокол делают в строго определённых местах:
1. Между III и IV поясничными позвонками – поясничная (люмбальная) пункция.
2. Между затылочной костью и II шейным позвонком, в большую цистерну мозга – подзатылочная (субокципитальная) или цистерная пункция.
3. В месте сочленения височной, лобной и теменной костей – желудочковая (вентрикулярная) пункция.
Из иглы ликвор вытекает свободно. Её собирают в 2 пробирки, хотя общее количество её чаще всего невелико (не более 10 мл). С полученным материалом следует обращаться очень бережно, так как пункция довольно тяжёлая манипуляция для больного. После прокола он должен находиться на строго постельном режиме в течение 2-3 дней.
Так как ликвор обладает выраженными цитолитическими свойствами, он должен быть доставлен в лабораторию и исследован немедленно после его взятия. При продолжительном его хранении при комнатной температуре происходит разрушение форменных элементов. При охлаждении менингококки и другие возбудители инфекционных заболеваний могут погибнуть. В лаборатории тотчас делают посев на питательные среды и производят бактериоскопические, биохимические и серологические исследования, определяют также физические свойства, цитоз, изучают морфологию клеток.
Исследование состава и свойств ликвора имеет диагностическое значение при заболеваниях ЦНС и мозговых оболочек, таких, как энцефалиты (воспаления головного мозга), менингиты (воспаления твёрдой мозговой оболочки), арахноидиты (воспаления паутинной оболочки), сифилис мозга, опухоли, травмы и другие заболевания.
1. Количество. Количество извлечённого ликвора зависит от цели пункции и состояния больного. Для обычного исследования берут 8-10 мл, у детей 5-7 мл, у грудных детей 2-3 мл ликвора.
2. Цвет. Для определения цвета ликвор сравнивают с дистиллированной водой на белом фоне.
— Нормальный ликвор – бесцветная, прозрачная жидкость, макроскопически трудно отличимая от дистиллированной воды.
— Ксантохромия – кофейно-жёлтый цвет ликвора, его дают продукты распада гемоглобина, освобождённые из лизированных эритроцитов.
В зависимости от механизма возникновения ксантохромии различают:
А) застойную – появляется вследствие застоя крови в мозговых сосудах и изменений проницаемости стенок сосудов, эта ксантохромия сопровождается значительным увеличением белков в ликворе.
Б) геморргагическую – развивается при попадании крови в ликворное пространство, в таких случаях должно пройти определённое время до появления ксантохромии, через 2 –12 часов выявляется оранжевая ксантохромия, через 2-4 дня жёлтая.
Ксантохромия может быть также при желтухах (в том числе и у новорождённых) и при субарахноиадальном введении пеницилина.
— Эритроцитрахия (кровавый ликвор).
Различают:
А) артефактную – эритроциты попадают в ликвор во время пункции – при этом первая порция кровавая, а остальные нет.
Б) истинную, вызываемую кровоизлияниями в ликворную систему при инсульте, опухолях, травмах, при этом все порции ликвора одинаково окрашены.
— Зеленовато-жёлтый, серо-зелёный, сероватый цвет ликвора обусловлен большим содержанием в ликворе лейкоцитов. Наблюдается при гнойных менингитах и абсцессах мозга.
3. Прозрачность. В норме ликвор прозрачен (для определения прозрачности ликвор сравнивают с дистиллированной водой). Помутнение ликвора от лёгкой опалесценции до выраженной мутности наблюдается при резком увеличении содержания клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, микроорганизмов) и повышенном содержании общего белка.
Мутность определяют на чёрном фоне.
Мутность, обусловленная форменные элементами крови, после центрифугирования исчезает, а связанная с наличием микроорганизмов – остаётся.
Степень мутности выражается в 4-х крестной системе:
— лёгкая опалесценция +
— лёгкое помутнение ++
— мутность +++
— хлопья мути ++++
4. Относительная плотность. Измеряется пикнометром — ареометром малого размера.
Для люмбального ликвора норма — 1,005 — 1,009
Для субокципитального — 1,003 — 1,007
Для вентрикулярного 1,002 — 1,004
Повышается относительная плотность при менингитах, уремии, сахарном диабете, черепно-мозговых травмах.
5. Фибриновая сетка. Для обнаружения фибринозной плёнки ликвор оставляют в пробирке до образования «мешочка».
При воспалении мозговых оболочек вследствие значительного увеличения количества грубодисперсных белков (глобулинов и фибриногена) на поверхности ликвора, если его отстоять, образуется нежная паутинообразная фибриновая сеточка. При большом содержании фибриногена образуется плёнка в виде желеобразного сгустка или ликвор свёртывается.
Фибриновая сетка является важным диагностическим признаком. Наблюдается у больных с гнойным менингитом, туберкулёзным менингитом, опухолями ЦНС, мозговой геморрагией, компрессией и др.
6. Запах. Ликвор в норме не имеет запаха. Запах появляется при некоторых патоогических состояниях:
— При уремической коме – ликвор приобретает запах аммиака.
— При диабетической коме – запах ацетона.
7. рН ликвора. В норме среда слабощелочная – рН = 7,35-7,4.
При патологических состояниях существенно не изменяется, определяется с помощью универсальных индикаторных бумажек.
Микроскопическое исследование ликвора
Определение общего количества клеток ликвора (цитоза)
Определение цитоза следует производить как можно скорее после пункции (в течение 30 минут), так как клетки ликвора очень быстро разрушаются.
В норме ликвор беден клеточными элементами. В 1 мл можно обнаружить 0-3-5 лимфоцитов, поэтому их подсчитывают в счётных камерах большей ёмкости, чем для подсчёта клеток крови (в камере Фукса-Розенталя).
Определение цитоза (клеточного состава)
Принцип: при помощи микроскопа в счётной камере Фукса-Розенталя подсчитывают число лейкоцитов в ликворе после разрушения эритроцитов.
Реактивы: реактив Самсона (30 мл ледяной уксусной кислоты, 2 мл карболовой кислоты, 2 мл спиртового раствора фуксина, доливают дистиллированной водой до 100 мл).
Ход определения:
1. Размешать ликвор в пробирке.
2. В меланжер до метки 1 набирают реактив Самсона.
3. До метки 11 набирают ликвор.
Раствор уксусной кислоты гемолизирует возможную примесь эритроцитов, фуксин подкрашивает лейкоциты (ядра клеток окрашиваются в красновато-фиолетовый цвет), карболовая кислота консервирует их.
4. Перемешивают ликвор с реактивом, прокатывая меланжер между ладонями, и оставляют на 15-30 минут для прокрашивания.
5. Первую каплю из меланжера выпускают в фильтровальную бумажку, перемешивают камеру Фукса-Розенталя, которая состоит из 16 больших квадратов, каждый из которых разграфлён на 16 маленьких — всего 256 квадратиков.
6. Считают лейкоциты во всех 256 квадратиков и полученное число делят на 3,2 (объём камеры). Результат соответствует количеству лейкоцитов в 1 мкл ликвора.
Норма цитоза:
Люмбальный ликвор — 7-10 в камере
Цистернальный ликвор — 0-2 в камере
Желудочковый ликвор — 1-3 в камере
Клиническое значение:
Повышенный цитоз — плеоцитоз. Наблюдается при воспалительных поражениях оболочек мозга — менингитах, арахноидитах и органических поражениях вещества мозга (опухоль, сифилис, абсцесс), а также при травмах, кровоизлияниях.
У детей цитоз выше, чем у взрослых.
Подсчёт цитограммы (по Возной)
1. Ликвор центрифугируют 7-10 минут, после надосадочную жидкость сливают.
2. Осадок выливают на предметное стекло, слегка покачивая его для равномерного распределения жидкости на поверхности стекла.
3. Мазок высушивают при комнатной температуре в течение суток.
4. Фиксируют 5 минут в метиловом спирте или 15 минут в этиловом.
5. Красят раствором азур-эозина, разведённого в 5 раз в течение 1 часа.
6. Микроскопируют с иммерсионным маслом.
В норме в ликворе встречаются только лимфоциты.
При патологических состояниях встречаются все виды лейкоцитов, арахноэндотелиальные макрофаги, опухолевые клетки, плазматические клетки, полибласты. Макрофаги появляются после кровоизлияния в ЦНС, при распаде опухоли.
Химическое исследование ликвора
Определение белка в ликворе
Белки – важная составная часть ликвора. Их количественное и качественное отклонение от нормы указывает на органическое поражение ЦНС.
Глобулиновые реакции
Проба Панди.
Унифицированный метод определения глобулинов карболовой кислотой.
Принцип: осаждение глобулинов, появление преципитата (мути), при добавлении к насыщенному раствору карболовой кислоты жидкости, содержащей белок.
Реактивы: насыщенный раствор карболовой кислоты (100 г карболовой кислоты растворяют в 1 л воды, встряхивают и оставляют на стуки в термостате при температуре 370С, затем раствор выдерживают 5-6 суток при комнатной температуре). Для постановки реакции используют надосадочную жидкость.
После пребывания при комнатной температуре в течение 7 дней надосадочную жидкость сливают и используют.
Ход определения:
На часовое стекло, помещённое на чёрную бумагу, наливают 1 мл реактива и по краю наслаивают 1-2 капли ликвора.
Оценка полученных результатов:
Оценка производится по 4-х крёстной системе:
При положительном результате в месте соприкосновения реактива с ликвором образуется молочно-белое облачко, переходящее в муть от лёгкой опалесценции до хлопьев.
Образование хлопьев (значительное помутнение) ++++, умеренное +++, заметная опалесценция ++, лёгкая опалесценция +, отсутствие помутнения (-).
Проба Нонне-Апельта
Унифицированный метод определения глобулинов
Принцип: соли в определённой концентрации избирательно осаждают глобулины.
Реактивы: насыщенный раствор сульфата аммония.
Ход определения:… Продолжение »
Источник