Женщины с синдромом нечувствительности к андрогенам

Синдром нечувствительности к андрогенам ещё называют синдромом тестикулярной феминизации.

Относится к врождённым эндокринным нарушениями полового развития, вызванным перерождением гена, ответственного за рецептор андрогена.

Фенотипы людей с этим геном находятся в довольно широком диапазоне — от нормального телосложения, характерного для мужчины до практически полного женской комплекции, несмотря на то, что в их кариотипе присутствует Y-хромосома.

Заключение

1. Люди с завершённым типом синдрома нечувствительности имеют внешность, больше всего напоминающую женскую: с грудью и влагалищем, не опустившимися яичками.
2. При этом недуге нарушается соотношение мужских и женских гормонов.
3. Причины заболевания — наследственные, обнаруживается в период внутриутробного развития.
4. Болезнь относится к очень редким.
5. Проявляется в виде феминизации.
6. Диагностируется при УЗИ, осмотре, анализа крови и генотипа.
7. Предупредить патологию практически невозможно, так как её появление зависит от случайных мутаций.

Что представляет собой синдром нечувствительности к андрогенам

Это заболевание характеризуется генетически обусловленным нарушением работы рецепторов, которые отвечают за реакцию на половые гормоны мужчин. Болезнь наследуется по линии матери (с Х-типом).

Если женщина является носителем мутированного гена, то риск возникновения феминизации повышается до 30 процентов.

До 6 — 7 недели половые органы эмбриона развивается без отличия того или иного типа. Когда андрогены доминируют, то плод формируется по мужскому образу. Если же таковых гормонов нет, то закладываются женские половые органы.

Подобные пациенты имеют мужской тип, поэтому и репродуктивная система формируется так же. Но из-за обусловленной вследствие мутаций нечувствительности рецепторов к андрогенам развитие ребёнка по мужскому типу останавливается.

После рождения у младенца постепенно проявляется синдром.

Причины и механизм развития синдрома тестикулярной феминизации

Главный механизм формирования синдрома Морриса — геномные расстройства в период внутриутробного созревания эмбриона. Из-за мутации генов, отвечающих за чувствительность рецепторов к специфическим мужским гормонам, плод начинает развиваться по женскому типу.

Несмотря на то что у него имеются в наличии Х и Y хромосомы (то есть он определяется к мужскому полу) из-за особенностей баланса гормонов и функционирования андрогеновых рецепторов первичные и вторичные мужские половые признаки не развиваются или же проявляются незначительно.

Все эти нарушения формируются в течение 1 триместра (до 12-й недели включительно).

Факторы, способствующие тестикулярной феминизации:

• сбои эндокринного баланса матери;
• срывы обмена веществ;
• употребление беременной алкоголя;
• курение во время вынашивания ребёнка;
• зависимость от наркотиков;
• применение неразрешённых медикаментов в период гестации;
• неправильная терапия гормонами.

Как можно распознать синдром Морриса у ребёнка

Существует абсолютная и частичная форма нечувствительности к андрогенам. Начальные формы тестикулярной нечувствительности определяются у юношей с начала пубертатного периода. Симптомы всегда своеобразны и зависят от типа патологии.

При абсолютной нечувствительности к андрогенам у лиц мужского пола наблюдается формирование тела и мочеполовых органов с ярко выраженной тенденцией феминизации. Присутствуют такие проявления:

• увеличение груди;
• практически полное отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах;
• значительное усиление волос на голове;
• большие бёдра, маленькие плечи и другие нетипичные для мужского силуэта черты;
• инфантилизм (недоразвитие) половых губ, репродуктивных органов.

Неполная форма синдрома имеет более разнообразную клиническую картину.

Как диагностируется синдром резистентности к андогенам

Методы диагностики этого недуга:

• осмотр гинеколога или уролога;
• анамнез;
• определение гормонов.

Ранние конфигурации тестикулярной феминизации заметны уже при осмотре неонатолога. Неполная форма по мужскому типу диагностируется намного позже. Предлогом для диагностики часто служит обращение мужчины к врачу по поводу бесплодия. При исследовании спермы обнаруживается азооспермия.

Анализ на тестостерон часто показывает значительно увеличение концентрации этого гормона в крови.

Нужно ли лечить это заболевание

Необходимо лечить все формы данной патологии. Показаны хирургическое вмешательство и коррекция гормонального фона.

Прогноз заболевания

У женщин и мужчин с наличием синдрома нечувствительности к андрогенам в большинстве случаев полностью отсутствуют половые железы. Вследствие этого, они теряют возможность зачать и родить ребёнка, так как являются бесплодными. В данном случае выход один — усыновление.

Частота встречаемости и виды заболевания

Болезнь встречается очень редко: на 1 млн жителей бывает не больше 20 случаев патологии.

Выделяют 5 степеней неполной нечувствительности.

1. Мужской тип. Выраженных отклонений не наблюдается. В крайне редких происшествиях у пациентов отмечается слишком высокий голос. Процессы образования сперматозоидов нарушаются, почти всегда мужчины страдают бесплодием.
2. Феминизация по преимущественно мужскому типу. Фенотипически пациенты относятся к мужчинам. При диагностике андрогенной нечувствительности обнаруживается гипоспадия (расщепление уретры), выраженное уменьшение полового члена, неравномерное разделение подкожного жира.
3. Амбивалентный тип нечувствительности к андрогенам характеризуется значительным снижением размера пениса, делением мошонки (она больше напоминает половые губы), неопущением яичек. У больных расширен таз, сужены плечи.
4. Феминизация по преимущественно женскому типу отличается тем, что пациент фенотипически является женщиной. Характерно значительное увеличение клитора. Нередко половые губы у таких представительниц сращены.
5. Женская форма андрогенной нечувствительности характерен тем, что у больных симптомов вирилизации практически нет. Возможно частое развитие пиелонефрита и уретрита.

Осложнения и последствия

Течение болезни не представляет собой угрозы для жизни. Но из-за изменения внешнего вида гениталий и бесплодия пациенты подавлены, склонны к частым депрессиям.

Наиболее грозное осложнение патологии — рак яичек, семинома. Данная аномалия формируется в результате злокачественного перерождения тестикула. Хирургическая операция помогает не допустить развития недуга.

Лечебные мероприятия

Лечение синдрома нечувствительности к андрогенам полностью зависит от формы болезни.

Гормональная заместительная терапия

В комплекс лечебных мероприятий входит коррекция гормонального фона (при необходимости).

Психологическая поддержка

Больные при андрогенной нечувствительности обычно бесплодны, они часто нуждаются в психологической помощи.

Пластическая хирургия

Лечение полного типа нечувствительности к андрогенам ограничивается удалением мужских половых желёз. Удаление яичек необходимо для недопущения развития семиномы.

Лечение неполной формы нечувствительности часто может быть связано с большим количеством оперативных вмешательств для создания нормальной формы гениталий и коррекции работы мочевыделительной системы.

Как выглядят пациенты с неполной формой синдрома Морриса

На этих фото изображены больные с разными формами нечувствительности к андрогенам.

Таблица симптомов 5 различных форм неполного синдрома

В этой таблице обобщённо признаки неполной формы синдрома нечувствительности к андрогенам.

Диагностика синдрома резистентности к андрогенам

Иногда опытный доктор может установить диагноз уже в ходе медицинского осмотра. Подтверждают его генетический анализ и развёрнутое исследование крови.

Дифференциальный диагноз

Нужно дифференцировать нечувствительность к андрогенам от:

• болезни Рокитанского-Кюстнера (врождённая аномалия, которая характеризуется отсутствием матки и верхних отделов вагины);
• чистой формы дискинезии гонад;
• гермафродитизма;
• синдрома Кляйнфельтера;
• дисфункции коры надпочечников.

Образ жизни пациентов

При коррекции формы гениталий и соответствующей гормонотерапии больные способны вести половую жизнь. Иногда внешний вид мужчины с нечувствительностью ничем не отличается от здоровых представителей сильного пола.

Фертильность у таких лиц исключена.

Отзывы

Анна, г. Москва

«У сына диагностировали неполную нечувствительность к андрогенам. Проводим гормональное лечение, пубертатное развитие проходит нормально».

Елена, г. Волгоград

«У меня диагностирована неполная нечувствительность к андрогенам. Проведена коррекция влагалища, принимаю гормоны. Надеюсь, что процедура искусственного оплодотворения протечёт успешно».

Оксана, г. Санкт-Петербург

«Гормональное лечение андрогенной нечувствительности у ребёнка миновало неудачно. Поэтому записались в очередь на хирургическое удаление семенников и пластическую операцию».

Немногие люди слышали о синдроме Морриса, поскольку встречается эта патология очень редко. Это генетическая особенность, иногда ее называют «нечувствительность к андрогенам половых гормонов» или «мнимый гермафродитизм». Если говорить простым языком, то синдром подразумевает, что мужской организм с Y-хромосомой развивается по женскому типу, в итоге у человека присутствуют признаки обоих полов. Встречается примерно 1 раз на 50 000 человек.

Случайное открытие

Интересно, что врачи обратили внимание на заболевание ещё в 19 веке, причём совершенно случайно. Так, во время вскрытия одной погибшей женщины немецкий врач-патологоанатом не обнаружил в теле ни матки, ни придатков, хотя он был уверен, что вскрывает тело особы женского пола. Вместо этого он увидел типичные мужские железы, «семенники», которые находились в брюшной полости.

Конечно, в то время люди не могли проанализировать гены и не знали о существовании Х и У-хромосомы, поэтому такое открытие стало шоком. Собственно, и сегодня это заболевание редкое, но знают о нем больше.

Клиническая картина

Иногда мужчина внешне выглядит, как типичный представитель своего пола, но у него наблюдаются проблемы с развитием мужских половых клеток и сперматозоидов (они могут вообще не воспроизводиться организмом).

Есть и другой тип: мужчина внешне выглядит, как женщина, у него развиваются молочные железы, внешние половые органы, есть и влагалище, но, как правило, значительно меньше, чем заложено природой у женщин, плюс, отсутствуют матка, яичники, соответственно, «мужчина-женщина» бесплоден. Но при любых фенотипах, то есть при любом варианте проявления синдрома Морриса (а их немало), у человека генотип мужской, то есть Х и У-хромосома.

Люди с этим синдромом могут вести полноценную жизнь, но, например, им нельзя участвовать в профессиональных спортивных соревнованиях, в Олимпийских играх.

Мужчина или женщина?

Однако не всё так просто с синдромом Морриса, поскольку он подразделяется на виды: полная форма и неполная. В первом случае у человека женские признаки наиболее выражены, внешне он выглядит стопроцентной женщиной. Люди могут даже не догадываться, что с ними что-то не так. Очень часто проблема обнаруживается только при осмотре у гинеколога, когда выясняется, что отсутствуют яичники и матка. А вот тестикулы («семенники» в народе) спрятаны глубоко в брюшной полости, порою их вообще не видно без УЗИ и их по ошибке даже принимают за паховую грыжу.

Почему так происходит?

Этот процесс очень сложен, он происходит на генетическом уровне. Человеческие эмбрионы обоих полов до срока в 6-7 недель после зачатия имеют одинаковое развитие в утробе матери. После 6-7 недели начинают действовать андрогены, влияющие на формирование мужских половых признаков. Если воздействия андрогенами не происходит (у плода ХХ хромосома), то, соответственно, формируется женский тип организма, чувствительный к эстрогенам.

Однако если генетический код плода имеет отклонения из-за синдрома (скрытым носителем всегда всегда является мать), то рецепторы плода, реагирующие на андрогены, становятся не чувствительными к гормону и последующее развитие эмбриона (после 6-7 недель) идет по женскому типу, формируя женские половые органы, хотя сам зародыш имеет У-хромосомный набор.

Интересно, что вопрос необходимости лечения патологии Морриса нельзя решить однозначно. Так, нужно учитывать форму синдрома: полная или неполная, время диагностики, ведь если она выявлена в раннем детстве, то откорректировать будет проще. И конечно, нужно учитывать мнение самого пациента о том, человеком какого пола он себя ощущает.

Медицинская практика склоняется к тому, что проще сделать акцент на женском типе развития, для этого проводят терапию женскими гормонами, удаляют скрытые тестикулы, яички и пр. Терапия мужскими гормонами, к сожалению, менее результативна.

Видео дня. Что продают под видом рыбных консервов

Синдром нечувствительности к андрогенам (СНА) или синдром Морриса, ранее называемый синдромом феминизации яичек, представляет собой Х-сцепленное рецессивное расстройство, вызывающее нарушение развития наружных мужских половых органов у пациента с генотипом 46, XY.

Механизм расстройства заключается в резистентности к андрогенам, а не к дефициту андрогенов, отсюда и название. Андрогены — это гормоны, необходимые для мужского развития. Основными андрогенами у людей являются тестостерон и его более мощный метаболит дигидротестостерон (ДГТ).

Функция андрогена опосредуется андрогенным рецептором (АР). Мутации с потерей функции в гене AR вызывают различной степени нарушения функции андрогенов, что приводит к изменчивым фенотипам СНА.

Известно приблизительно 750 различных мутаций AR, которые вызывают различные формы СНА.

Существует 3 клинических фенотипа СНА у людей:

• полный (пСНА);
• частичный (чСНА);
• легкий (лСНА).

Во всех случаях больные пациенты имеют нормальные или остатки яичек, нормальную выработку тестостерона и нормальное превращение тестостерона в DHT. Однако пострецепторные события не происходят.

Полный синдром нечувствительности к андрогенам

пСНА предотвращает развитие полового члена, опущение яичек и маскулинизацию. При рождении ребенок с пСНА выглядит типичной девочкой. Пациенты обычно имеют в подростковом возрасте аномальные половые изменения.

Несмотря на то, что происходит развитие молочных желез, у такого пациента появляется мало волос на лобке или других андрогенных волос. Несоответствие развития груди и волос иногда является ключом к дальнейшим исследованиям. Задержка менархе, первичная аменорея, трудности с половым актом и бесплодие могут свидетельствовать в пользу пСНА.

Иногда в паховой области отмечается выпячивание и, например на УЗИ, подтверждается как яичко. Остатки ткани яичка также могут быть обнаружены в виде паховой грыжи без явного выпячивания. Иногда операция на брюшной полости, выполненная по другим причинам, может выявить наличие яичек или отсутствие яичников и матки.

Частичный синдром нечувствительности к андрогенам

чСНА обычно диагностируется в раннем детстве, поскольку такие дети могут иметь как мужскую, так и женскую внешность. Степень сексуальной неопределенности широко варьирует у лиц с чСНА.

Многие имеют частичное закрытие наружных влагалищных губ, увеличенный клитор и короткое влагалище. Некоторые из них демонстрируют слабовыраженные мужские половые органы, такие как гипоспадия или уменьшение размера полового члена.

Легкий синдром нечувствительности к андрогенам

Пациенты с лСНА обычно имеют мужские половые органы.

Основные признаки:

• нарушенние пубертатной вирилизации;
• бесплодие;
• гинекомастия в период полового созревания.

Какое необходимо обследование?

Тестостерон

Измерение уровня тестостерона или DHT в сыворотке крови является первым шагом. Уровень общего тестостерона обычно повышен в диапазоне как у нормальных мужчин. У нормальных женщин уровень тестостерона составляет примерно 5-10% от мужского уровня.

Низкий уровень тестостерона наводит на мысль о гипогонадизме и исключает возможность СНА. Повышенное соотношение тестостерона к DHT говорит о том, что у пациента вместо чСНА наблюдается дефицит 5-альфа-редуктазы. Анализ кариотипа или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) с использованием специфического для Y-хромосомы зонда на клетках периферической крови или слизистой оболочки щеки важен для определения генетического состава пациента.

Лютеинизирующий гормон

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) имеет аномально высокий уровень из-за уменьшения отрицательной обратной связи.

Эстрадиол

Эстрадиол, из-за преобразования высокого уровня тестостерона, также повышен у этих пациентов, несмотря на отсутствие яичников.

 УЗИ органов малого таза также используется для обнаружения яичек в брюшной полости или паховой области и отсутствия маточных труб, матки или проксимального влагалища. Диагноз пСНА подтверждается 46, XY каротипом и отсутствием матки и шейки матки с помощью ультразвука у фенотипической женщины.

Секвенирование AR (рецептора к андрогенам)

В настоящее время мутационный анализ путем секвенирования AR выполняется в ряде коммерческих лабораторий. Мутации AR обнаружены в 95% случаев пСНА, менее чем в 50% случаев чСНА и еще меньше для лСНА.

Обычно это не нужно для диагностики в большинстве случаев, однако, это очень важно для генетического консультирования.

Тандемная масс-спектрометрия с жидкостной хроматографией

Тандемная масс-спектрометрия с жидкостной хроматографией (МС) стала наиболее точным методом измерения стероидов. Методология МС требует дорогих инструментов и опытных технологов и используется только в крупных медицинских центрах или референс-лабораториях.

Если есть расхождение между результатом теста и клиническим подозрением, МС может использоваться для подтверждения уровня тестостерона. Кроме того, отсутствие специфичности является более критическим у новорожденных и младенцев.

Приблизительно 750 различных мутаций были обнаружены в гене AR, который влияет на функцию рецептора андрогена. Нахождение известных мутаций в гене AR абсолютно подтверждено.

Чувствительность мутационного анализа при секвенировании высокая для пСНА (~ 95%), но низкая для чСНА (<50%) и лСНА (процент неизвестен).

У фенотипической пациентки с повышенным уровнем сывороточного тестостерона и ЛГ следует провести цитогенетический анализ хромосомы. Если у нее кариотип 46, XY, диагноз СНА подтверждается.

Как лечить?

Для пСНА лечение обычно включает заместительную терапию эстрогенами, начинающуюся в позднем подростковом возрасте.

Хирургическое удаление яичек также производится после полового созревания, чтобы предотвратить злокачественную трансформацию. Конструкция влагалища может быть выполнена путем расширения или хирургического вмешательства.

Для чСНА лечение аналогично пСНА для пациентов с женским полом. Тем не менее, для пациентов с чСНА с мужской половой идентичностью (с недоразвитыми мужскими наружными гениталиями) их можно лечить надфизиологическим уровнем тестостерона и / или DHT.

Как уже упоминалось, для маленьких детей уровень тестостерона должен быть проверен с использованием МС для улучшения чувствительности и специфичности. Референтные диапазоны варьируются в зависимости от возраста и стадии полового развития ребенка. Использование возрастных и специфических эталонных диапазонов Таннера очень важно.

Уровень тестостерона при рождении низкий, повышается в течение нескольких недель и остается на нормальном мужском пубертатном уровне в течение примерно 2 месяцев, а затем снижается до низких, едва детектируемых уровней детства.

Тестостерон имеет суточную вариацию, с пиковыми уровнями сыворотки на 0400-0800 и минимальными уровнями на 1600-2000. Ошибки в диагностике могут возникать без использования соответствующих контрольных диапазонов.

Если пациент принимает или злоупотребляет экзогенным тестостероном, уровень сывороточного тестостерона будет повышен. Однако, если у пациента нормальная функция АР, отрицательная обратная связь оси гипоталамус-гипофиз-гонады вызовет снижение уровня ЛГ в сыворотке, а не повышение уровня ЛГ, наблюдаемое у пациентов с СНА.