Желтушный синдром при инфекционных заболеваниях

Синдром желтухи

при инфекционных болезнях

Желтуха (греч. icterus) — жёлтое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в результате накопления билирубина в сыворотке крови и последующего его отложения в тканях из-за нарушения динамического равновесия между скоростью его образования и
выделения.
В норме (при определении по методу Йендрашика) общее содержание билирубина (общий билирубин) в сыворотке крови составляет 3,4–20,5 мкмоль/л, непрямого (неконъюгированного, или свободного) билирубина — до 16,5 мкмоль/л, прямого (конъюги-
рованного, или связанного) — до 5,1 мкмоль/л.

классификация

• По механизму развития:

G надпечёночная (гемолитическая);
G печёночная (паренхиматозная);
G подпечёночная (механическая, или обтурационная).

• По степени выраженности:

G лёгкая (общий билирубин в сыворотке крови до
85 мкмоль/л);
G умеренная (общий билирубин 86–170 мкмоль/л);
G выраженная (общий билирубин выше 170 мкмоль/л).

• По длительности течения:

G острая (до 3 мес);
G затяжная (от 3 до 6 мес);
G хроническая (свыше 6 мес).

клиническая характеристика

Надпечёночная желтуха.

Основной признак — повышение
содержания в крови непрямого билирубина. Это позволяет легко
отличить её от печёночной и подпечёночной желтух. Надпечёночная
желтуха может быть следствием:
G увеличения образования билирубина (гемолиз эритроцитов);
G нарушения транспорта билирубина (нарушение процесса свя-
зывания с альбумином);
G нарушения метаболизма (конъюгации) билирубина в гепато-
цитах.
При гемолизе эритроцитов происходит образование в печени и
поступление в кишечник большого количества прямого билирубина. В кишечнике под влиянием микрофлоры билирубин восстанавливается в мезобилирубиноген, из которого образуются уробилиноген (уробилин) и стеркобилиноген (стеркобилин). Уробилиноген выделяется почками с мочой, стеркобилиноген — с калом.

Печёночная желтуха

В связи с поражением и некрозом части гепатоцитов
концентрация в сыворотке крови общего билирубина повышается в основном за
счёт фракции прямого билирубина. Образующийся прямой билирубин частично
попадает в большой круг кровообращения, что приводит к желтухе. Экскреция
жёлчи также нарушена, поэтому билирубина в кишечник попадает меньше, чем в
норме. Количество образующегося уробилиногена снижается, стул менее окрашен
(гипохоличный). Моча, наоборот, имеет более интенсивную окраску за счёт при-
сутствия в ней не только уробилиногена, но и избытка непрямого билирубина,
который хорошо растворяется в воде и экскретируется с мочой. Печёночная жел-
туха сопровождается гиперферментемией и нарушением синтетической функции
печени.
Подпечёночная желтуха развивается при нарушении выделения жёлчи в
двенадцатиперстную кишку. Она может быть следствием болезни или вызвана
послеоперационным сужением общего жёлчного протока. При этом типе желтухи
гепатоциты вырабатывают конъюгированный билирубин, но он не поступает в
кишечник в составе жёлчи. Так как нормальные пути экскреции билирубина бло-
кированы, происходит его ретроградный транспорт в кровь. В крови повышается
концентрация прямого билирубина. Поскольку билирубин в кишечник не попа-
дает, в моче и кале продукты его катаболизма отсутствуют. Кал становится ахо-
личным, а моча окрашивается в оранжево-коричневый цвет. Состояние больного
значительно не нарушается, но, помимо симптомов основного заболевания, воз-
можно возникновение кожного зуда. При прогрессировании желтухи в сыворотке
крови повышается активность ГГТ, ЩФ, а также уровень общего холестерина и
конъюгированных жёлчных кислот. Вследствие стеатореи уменьшается масса тела
и нарушается всасывание витаминов А, D, Е, К и кальция.
этиологичеСкий Фактор (перечень нозоФорМ)
Синдром желтухи развивается при многих инфекционных болезнях (табл. 13-1),
в первую очередь, при желтушных формах острых ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD и ВГЕ,
острых вирусных гепатитах смешанной этиологии (в основном, ВГB и ВГD, другие
сочетания встречаются крайне редко), а также при суперинфекции вирусами гепа-
титов больных хроническими гепатитами.

Таблица 13-1. Инфекционные болезни, протекающие с синдромом желтухи

Название болезни
или возбудителя Дифференциально-диагностические критерии
Острые ВГА–ВГЕ Эпидемиологический анамнез, цикличность течения, наличие симптомов пред-
желтушного периода, маркёры острой фазы вирусного гепатита, высокая актив-
ность АЛТ
Вирус Эпстайна–Барр Желтушная форма гепатита развивается в 5–10% случаев инфекционного моно-
нуклеоза, гепатолиенальный синдром, симптомы ЭБВ-инфекции, активность АЛТ
повышена незначительно
Жёлтая лихорадка Эпидемиологический анамнез, желтуха с лихорадкой и геморрагическим син-
и другие ГЛ дромом
ЦМВ-инфекция У новорождённых — гепатомегалия, желтуха, врождённые дефекты развития; у
взрослых — мононуклеозоподобное заболевание с признаками гепатита, может
развиться после гемотрансфузий; у ВИЧ-инфицированных развивается на позд-
них стадиях болезни

Продолжение табл. 13-1
раздел III Прочие вирусы Очень редко гепатит вызывается вирусами ЕСНО, Коксаки, ВПГ, краснухи, кори,
ветряной оспы, парвовирусом В19 (вирусный гепатит неуточнённый) или вируса-
ми GBV-C, SEN, TTV

Микозы Возможна гранулематозная инфильтрация печени и селёзенки, при гистоплаз-
мозе, бластомикозе, аспергиллёзе, криптококкозе, кокцидиомикозе — без выра-
женных клинических симптомов, после выздоровления остаются кальцинаты
Бактериозы
Туберкулёз Гранулематозный гепатит, желтуха развивается редко, значительно повышена
активность ЩФ
Сальмонеллёз Желтуха развивается редко, при генерализованном течении — абсцесс печени
Абсцессы печени Могут развиться при многих бактериозах (особенно грамотрицательных), воз-
можны абсцессы в других органах, лихорадка, наличие очаговых образований в
печени при УЗИ; изменения в общем анализе крови, положительная гемокуль-
тура

Листериоз Заболевание сапронозной и зоонозной природы, протекающее в виде септиче-
ского процесса с поражением многих органов, в том числе и печени. Возможно
развитие ОПЭ. Для подтверждения диагноза необходимо получение гемокульту-
ры, посев СМЖ, околоплодных вод и т.д.
Иерсиниоз (генерализован- На фоне других симптомов иерсиниозной инфекции (полиартрита, экзантем,
ная форма) лихорадки) иногда развивается гепатит. Течение доброкачественное
Спирохетозы

Лептоспироз Эпидемиологический анамнез, яркая желтуха на фоне лихорадки, одновремен-
ное поражение почек, геморрагический синдром
Сифилис У новорождённых увеличены печень и селезёнка; у взрослых — гепатит с желту-
хой во вторичном периоде или гуммы — в третичном
Возвратные тифы Эпидемиологический анамнез, интоксикационный синдром, гепатомегалия, жел-
туха развивается редко

Протозоозы
Малярия Эпидемиологический анамнез, гепатоспленомегалия, надпечёночная желтуха,
типичная температурная кривая, анемия
Лейшманиоз При висцеральном лейшманиозе увеличены печень и селёзенка, лихорадка,
анемия и тромбоцитопения, обнаружение паразита в мазках крови или пунктате
костного мозга

Амёбиаз Внекишечное проявление амёбиаза — амёбный абсцесс печени (чаще одиноч-
ный, с жидким белым содержимым), который протекает с симптомами инток-
сикации без явных признаков колита. Печень увеличена, но функции нарушены
незначительно
Токсоплазмоз Обычно бессимптомная хроническая инфекция внутренних органов без нару-
шения функции; у детей, заразившихся трансплацентарно, — поражение ЦНС и
других органов, желтуха, врождённые пороки развития; при реактивации болез-
ни у ВИЧ-инфицированных — менингоэнцефалит
Гельминтозы
Эхинококкоз Один или несколько пузырей с капсулой, достигающих больших размеров; тече-
ние бессимптомное, функции печени длительно сохранены; уточнение диагно-
Альвеококкоз за — при УЗИ, выявлении антител в крови

Окончание табл. 13-1
Фасциолёз При остром фасциолёзе — лихорадка, увеличение и болезненность печени,
эозинофилия; при хроническом — холангит, билиарный фиброз; выявление
незрелых яиц в испражнениях или пробах жёлчи

Клонорхоз Холангит, холелитиаз, холангиокарцинома
Токсокароз Гепатомегалия, гранулёмы, эозинофилия
Шистосомоз Постепенное увеличение печени и селёзенки, фиброз, синдром портальной
гипертензии
диФФеренЦиально-диагноСтичеСкий алгоритМ
Желтуха — изолированный симптом, который рассматривают только в сово-
купности с жалобами пациента, другими данными осмотра и обследования.
Желтуху легче всего обнаружить при исследовании склер в условиях естественного
освещения. Обычно она возникает при концентрации билирубина в сыворотке
крови 40–60 мкмоль/л (превышение нормальных значений в 2–3 раза). Уровень
билирубинемии указывает не на тяжесть течения болезни печени, а на степень
выраженности желтухи.
Важная роль принадлежит эпидемическому анамнезу, позволяющему предпо-
ложить правильный диагноз уже на этапе опроса пациента. Выясняют его воз-
раст, характер работы и профессиональные вредности. Для ряда инфекционных
болезней, протекающих с синдромом желтухи, имеют значение выезды в энде-
мичные по этим заболеваниям регионы, в сельскую местность, контакты с дикими
и домашними животными, почвой, купание в водоёмах, охота или рыбная ловля
и т.д. Обязательно выясняют наличие, характер и последовательность появления
сопутствующих клинических симптомов.
Практическое значение имеет дифференциальная диагностика отдельных типов
желтух — надпечёночной, печёночной и подпечёночной. Небольшая желтуха
без изменения цвета мочи и нарушения самочувствия пациента скорее указыва-
ет на непрямую гипербилирубинемию, связанную с гемолизом или синдромом
Жильбера, чем на развитие печёночной желтухи. Подтвердить наличие гемолиза
помогает обнаружение повышенного уровня непрямого билирубина в сыворотке
крови, отсутствие билирубинурии, снижение осмотической резистентности эри-
троцитов, ретикулоцитоз, снижение содержания железа в эритроцитах и другие
признаки анемии. Синдром Жильбера легко отличить от гепатита по нормальным
показателям активности трансаминаз и другим функциональным печёночным
тестам. Уровень билирубина, превышающий 400–500 мкмоль/л, обычно связы-
вают с нарушением функции почек или гемолизом на фоне тяжёлого поражения
печени.
Яркая желтуха или тёмный цвет мочи указывают на поражение печени (жёлч-
ных путей) с развитием печёночной или подпечёночной желтухи. По данным био-
химического анализа крови эти состояния невозможно отличить друг от друга, так
как в обоих случаях желтуха будет обусловлена повышением концентрации пря-
мого билирубина. Большое значение при их разграничении имеют анамнестиче-
ские данные. Желтуха при острых вирусных гепатитах — самый яркий и основной
симптом болезни, появляющийся вслед за симптомами преджелтушного периода.
Обнаружение повышенной активности трансаминаз (превышение нормальных
значений в 20 раз и более), маркёров острой фазы вирусного гепатита часто позво-
ляет подтвердить диагноз острого вирусного гепатита. При других заболеваниях,
протекающих с синдромом желтухи, активность АЛТ, АСТ не изменяется или
повышается не более чем в 2–4 раза. Значительное увеличение активности ЩФ

указывает на холестатическое или инфильтративное поражение печени. Желтуха
раздел III в сочетании с асцитом, другими симптомами портальной гипертензии, кожными
и эндокринными нарушениями, низким уровнем альбумина и высоким уровнем
глобулинов в сыворотке крови обычно свидетельствует о хроническом процессе в
печени (хронический гепатит, цирроз печени).
Следует предполагать возможность развития у больного системного заболе-
вания, а не первичного поражения печени. Например, расширение яремных вен
служит важным признаком сердечной недостаточности или констриктивного
перикардита у больного с желтухой, гепатомегалией или асцитом. Кахексия и зна-
чительно увеличенная в размерах, болезненная, необычайно твёрдая или бугристая
печень часто указывают на метастазы, первичный рак печени. Генерализованная
лимфаденопатия и быстрое развитие желтухи у подростка или больного молодого
возраста свидетельствует об инфекционном мононуклеозе, лимфоме или хрониче-
ском лейкозе. Гепатоспленомегалия без других признаков хронического заболева-
ния может быть обусловлена инфильтративным поражением печени при лимфо-
ме, амилоидозе, саркоидозе, хотя желтуха при таких состояниях минимальна или
отсутствует. Острое начало болезни с тошноты и рвоты, боли в животе, ригидность
мышц брюшной стенки (особенно у лиц зрелого или пожилого возраста), появле-
ние желтухи через короткое время после начала болезни могут указывать на под-
печёночное её происхождение (например, обтурация общего жёлчного протока
камнем). Уточнению диагноза помогают биохимический и общий анализ крови,
исследование крови на маркёры возбудителей ВГА (HAV), ВГВ (HBV), ВГС (HCV),
ВГD (HDV), ВГЕ (HEV) и данные инструментальных методов исследования.
Всем больным с синдромом желтухи проводят общий анализ крови и мочи, био-
химический анализ крови с определением протромбиновой активности, уровня
холестерина, общего белка и белковых фракций, активности аминотрансфераз,
ГГТ, ЩФ, исследование крови на маркёры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. После
получения результатов первичного исследования при неясном диагнозе следует
провести УЗИ или КТ органов брюшной полости. Если на сканограммах видны
расширенные жёлчные протоки, особенно у больных с прогрессирующим холеста-
зом, можно предположить механическую обтурацию протоков; дополнительную
информацию можно получить с помощью прямой холангиографии или эндоско-
пической ретроградной холангиопанкреатографии. Если при УЗИ не обнаружива-
ется расширение жёлчных путей, то более вероятна внутрипечёночная патология
и следует рассмотреть вопрос о биопсии печени. Она имеет решающее значение
(наряду с исследованием спектра аутоантител) в диагностике хронических холе-
статических заболеваний печени. При невозможности проведения УЗИ или КТ
больным с нарастанием явлений холестаза и подозрением на механическую непро-
ходимость жёлчных протоков выполняют диагностическую лапароскопию.
принЦипы лечения
Собственно желтуха, особенно вызванная повышением прямого билирубина, не
служит объектом лечебных мероприятий. Напротив, непрямой билирубин, явля-
ясь жирорастворимым соединением, способен оказывать повреждающее действие
на некоторые структуры нервной системы с высоким содержанием липидов. Оно
может проявиться при концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови
свыше 257–340 мкмоль/л. У недоношенных детей, при гипоальбуминемии, аци-
дозе, назначении ряда препаратов, конкурирующих в крови за связь с альбумином
(сульфаниламидов, салицилатов), билирубин оказывает повреждающее действие
и при более низкой концентрации. Лечебные мероприятия, направленные на сни-
жение интенсивности желтухи, обычно проводят лишь новорождённым и детям
младшего возраста при высоком содержании в сыворотке крови неконъюгирован-
ного билирубина (синдром Криглера–Найяра и др.). При острых вирусных гепати-

тах основу лечения составляет базисная терапия: соблюдение диеты, физический
покой и дезинтоксикационная терапия. В настоящее время при фульминантном
течение ВГВ и ОГС рекомендуют назначать противовирусную терапию.
Внепечёночная непроходимость жёлчных путей обычно требует оперативного
вмешательства: эндоскопического удаления камней из протоков, размещения
стентов и дренажных катетеров при стенозах. При неоперабельной обтурации,
например, вследствие опухоли поджелудочной железы, фатерова соска, в качестве
паллиативной меры обычно дренируют жёлчные пути с помощью стентов, вве-
дённых чреспечёночно или эндоскопически. В настоящее время эндоскопическая
папиллотомия с экстракцией камней вытеснила лапаротомию у больных с камня-
ми в общем жёлчном протоке.
При внутрипечёночном холестазе (холестатическая форма вирусного гепатита)
назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, проводят сеансы плазмафе-
реза.