Желтушный синдром при гепатите а

Патогенез 

Возбудитель болезни Боткина обычно внедряется в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, в паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводят к наршению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. При этом объем некроза практически всегда ограничен. В гепатобиоптатах, как правило, регистрируется фокальный, пятнистый (легкие желтушные и безжелтушные формы), реже зональный (среднетяжелые формы) тип некроза печени. В дальнейшем возбудитель поступает с желчью в кишечник и затем выделяется с фекалиями из организма больного.

ВГА обладает достаточно высокой иммуногенностью и уже с первых дней болезни индуцирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Ключевое значение в элиминации вируса придается лизису инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами. Анти-НАV вместе с лимфоцитами-киллерами осуществляют антителозависимый цитолиз гепатоцитов. Нарастание иммунитета ведет к освобождению организма от возбудителя, наступающему, как правило, с появлением желтухи.

Можно утверждать, что болезнь Боткина не завершается хроническим гепатитом и состоянием вирусоносительства. Не свойственно ГА и формирование злокачественных вариантов болезни. Однако на фоне предшествовавших вирусных поражений печени, при хронической интоксикации алкоголем, наркотиками, токсичными лекарственными препаратами, а также у истощенных лиц, особенно при смешанных инфекциях, наблюдаются фульминантные формы болезни.

В настоящее время обсуждается тригерная роль вируса гепатита А в развитии аутоиммунного гепатита I типа.

Клиническая картина 

Инкубационный период: минимальный — 10 дней, максимальный — 50 дней, чаще от 15 до 30 дней. Начальный (преджелтушный период) обычно характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативными вариантами клинических проявлений. Вслучае гриппоподобного варианта болезнь начинается остро, температура быстро повышается до 38-39° С, часто с ознобом и длится на этих цифрах 2—3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда отмечаются небольшой насморк, болезненные ощущения в ротоглотке. У курящих уменьшается или пропадает желание курить. Астенические и диспепсические симптомы выражены слабо.

Для диспепсического варианта преджелтушного периода болезни характерны снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Иногда учащается стул до 2—5 раз в сутки.

При астеновегетативном варианте болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение.

Смешанный вариант начала болезни проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов.

При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. За 2—3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения, наоборот, стали более светлыми (гипохоличными).

Выраженность симптомов начального периода часто имеет прогностическое значение: повторная рвота, боли в правом подреберье, высокая длительная лихорадка указывают на возможное тяжелое течение вирусного гепатита в желтушном периоде и вероятность острого массивного некроза печени.

Желтуха

Желтушный период проявляется желтухой: желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения — бесцветными. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда «чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. У 15—50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Характерно урежение пульса. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. 1 тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. При серологическом исследовании крови определяются анти-HAV IgM.

При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фазареконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.

Следует подчеркнуть, что билирубинемия при болезне Боткина в 70—80% случаев не превышает 100 мкмоль/л. Выраженное снижение уровня билирубина крови происходит чаще всего на второй неделе желтухи. Одновременно наблюдается падение активности аминотрансфераз, а к 20—25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

Циклическое течение болезни Боткина  наблюдается примерно в 90—95% случаев. В 5% и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1—3 мес от начала болезни, иногда и позднее), обострения проявляются усилением признаков. При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность аминотрансфераз. При ГА, даже с затянувшейся фазой реконвалесценции, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Однако не исключается возможность того, что в результате грубых нарушений диеты, употребления алкоголя, физического перенапряжения, интеркуррентных инфекций в 0,5—1% случаев может возникнуть рецидив болезни — возврат клинических и лабораторных признаков ВГ. Иногда наблюдаются бессимптомные рецидивы — повышение активности аминотрансфераз, появление патологических показателей осадочных проб, положительных качественных реакций мочи на уробилин и желчные пигменты при отсутствии клинических признаков ухудшения.

Легкие формы ГА у взрослых отмечаются в 70—80%, среднетяжелые — в 20—30%, тяжелые — в 2—3% случаев. При этом в литературе имеются указания о наличии прямой зависимости тяжести заболевания от возраста. Летальные исходы наблюдаются очень редко.

Безжелтушные формы ГА 

Начальный период у большинства больных протекает по смешанному варианту. На 2—3-й день повышается температура тела до 37,3—37,8° С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1—3 см. В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливается. В этот период некоторые больные жалуются на тошноту, тяжесть в эпигастрии или правом подреберье. Может отмечаться субиктеричность склер. Наиболее чувствительным диагностическим тестом считается повышение активности аминотрансфераз в 3—5 и более раз по «печеночному типу» (активность аланинаминотрансферазы выше, чем аспартатаминотрансферазы). Часто повышается активность лактатдегидрогеназы, особенно пятой «печеночной» фракции.

Клиническое течение безжелтушных форм ГА обычно легкое и редко превышает один месяц.

Субклинические формы ГА.

Для них характерно умеренное по вышение активности аминотрансфераз при полном отсутствии клинических проявлений гепатита, за исключением возможной незначительной гепатомегалии. Субклинические и инаппарантные (выявление анти-HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимических признаков) формы, как и безжелтушные, выявляются в очагах ВГ при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания. 

Гепатит А – это инфекционное заболевание, при котором развивается умеренное воспаление тканей печени. В медицинской сфере данная патология называется «болезнью Боткина» или желтухой. Представленное нарушение отличается распространенностью, но, в отличие от других видов поражения железы, протекает без патологических последствий и осложнений.

Общие сведения

Гепатит А – одна из форм воспаления печени. Патология провоцируется вирусными микроорганизмами, локализующимися в паренхиматозных тканях и прилежащих органах.

Главная причина заболевания – патогенная инфекция, воздействие которой сказывается на состоянии органа. Патологическому процессу сопутствует ряд факторов, повышающих чувствительность печени.

Формы

В отличие от других гепатитов, болезнь Боткина никогда не протекает в хроническом виде. Это связано с тем, что чувствительность к вирусу постепенно снижается, из-за чего патогенные микроорганизмы не способны длительное время воздействовать на печень.

В зависимости от степени тяжести классификация выделяет следующие виды:

• Легкая. Патология со слабовыраженным течением. Симптомы практически не заметны пациенту. Вероятность осложнений исключена.
• Средняя. Воспалительный процесс охватывает значительную часть печени. Как правило, длится около семи суток. Сопровождается симптомами умеренной тяжести.
• Тяжелая. Характеризуется интенсивными признаками интоксикации. Возможны осложнения для других органов. Лечится только в стационарных условиях.

С учетом специфики течения выделяют острый и затяжной виды желтух. Отличительная особенность заключается в сроках основной фазы болезни. Также есть разница в клинических проявлениях, общем влиянии на состоянии пациента.

Стадии

Как правило, желтуха у взрослых протекает в 3 этапа. Длительность перехода между фазами варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей.

Выделяют следующие стадии:

Группы риска

Вирусный печеночный синдром – это заразная болезнь, способная проявиться у каждого человека. Повышенная вероятность заражения отмечается у людей, вступающих в контакт с потенциальным источником возбудителя.

В группу повышенного риска входят:

• Население районов с неблагоприятными экологическими условиями.
• Мужчины и женщины, работающие в сфере ЖКХ.
• Неблагополучные слои населения.
• Алкоголики.
• Дети и подростки, посещающие учебные заведения.
• Работники медицинской области.
• Инъекционные наркоманы.
• Люди пожилого возраста.
• Мужчины с нетрадиционной половой ориентацией.
• Члены семьи, в которой проживает заразный человек.

Влияние вируса

Гепатит оказывает влияние, в первую очередь, на печень. Другие органы патогенными микроорганизмами не поражаются. Вирус чувствителен к иммунным агентам, а потому не способен на длительную негативную активность.

Патогенные микроорганизмы могут долгое время не вызывать острое заболевание. При этом зараженный человек распространяет инфекцию на окружающих. Ранняя стадия болезни развивается при возникновении сопутствующих факторов, основным из которых считается резкое снижение иммунитета.

Пути инфицирования

Рассматривая, что такое болезнь Боткина, необходимо ознакомиться с вариантами передачи патологии. Вирус может проникать разными способами. Основной механизм распространения – фекально-оральный. Жизнеспособные патогенные микроорганизмы содержатся в составе каловых масс, откуда они проникают в сточные воды, на различные поверхности, одежду. Там они сохраняются длительное время до момента попадания в здоровый организм.

Источники заражения:

• Не хлорированные бассейны, грязные водоемы.
• Пищевые продукты.
• Нестерильные медицинские инструменты.
• Одежда, личные вещи, предметы индивидуального пользования инфицированного.
• Столовые приборы.
• Средства, применяемые в косметических кабинетах, салонах красоты.

Заболевание может передаваться контактным путем, в том числе во время полового акта.

Внимание! Так как вирус очень мал, он способен проникать сквозь плацентарные ткани. Это приводит ко внутриутробному заражению ребенка и развитию конъюгационной желтухи после рождения.

Клиническая картина

Выраженные признаки желтухи возникают далеко не всегда. Для описанной патологии характерен бессимптомный тип течения, встречающийся не менее чем в половине случаев. Отсутствие проявлений считается опасным вариантом болезни, так как пациент становится скрытым носителем, распространяя вирус на окружающих.

Интенсивность клинической картины зависит от нескольких факторов. Главный среди них – степень тяжести инфекционного поражения. Также учитывается область формирования воспалительного очага, наличие сопутствующих заболеваний.

Инкубационный период составляет, в среднем, 2-4 недели. В дальнейшем развивается стремительная реакция на присутствие вируса. Данный этап сопровождается повышением температуры, общим недомоганием, лихорадкой.

В дальнейшем проявляются следующие симптомы:

• Желтушность кожи.
• Признаки интоксикации (тошнота, рвота желчью, головокружение).
• Отсутствие аппетита.
• Кожная сыпь, зуд.
• Помутнение мочи.
• Холестатические проявления.
• Мышечные и суставные боли.
• Гепатомегалия.
• Потемнение кала.
• Гемолитическая анемия.

У некоторых пациентов может болеть в области правого подреберья. Это указывает на одновременное воспаление в желчевыводящих путях. К симптомам желтухи у взрослых относят понос, метеоризм, горький привкус во рту. Иногда возникает налет на языке, ощущение тяжести в животе.

Возможные осложнения

Патология хорошо переносится взрослыми, детьми, и не несет существенной угрозы пациенту. В 90% случаев болезнь оканчивается полным выздоровлением. Отягощение процесса отмечается редко, в основном из-за наличия сопутствующих нарушений.

К возможным осложнениям относятся:

• Кожные аутоиммунные заболевания.
• Менструальные нарушения, бесплодие.
• Снижение иммунитета.
• Холецистит, дискинезия желчевыводящих путей.
• Дисбактериоз.

Не исключен риск рецидива. Перенесенный ранее гепатит А – это фактор, сопутствующий развитию других форм заболевания и цирроза.

Диагностика

При выявлении симптомов желтухи требуется тщательное обследование. Процесс направлен на обнаружение вируса и изменений, связанных с его пребыванием в организме.

Начальный метод – сбор анамнеза с одновременным проведением внешнего осмотра. Направлен на выявление симптомов. Важно учитывать, что одинаковые признаки характерны для всех разновидностей гепатита, ввиду чего значительное внимание уделяется дифференциальной диагностике. Ее проводят с применением лабораторных анализов и тестов.

К ним относятся:

• Полимеразная цепная реакция.
• Иммуноферментный анализ.
• Общие показатели крови.
• Биохимия.
• Изучение образцов мочи, каловых масс.

Из инструментальных диагностических методов применяют ультразвуковое обследование. Другие аппаратные способы постановки диагноза при болезни Боткина считаются малоэффективными.

Тактика лечения

Терапия проводится, преимущественно, в домашних условиях, амбулаторно, с соблюдением рекомендаций врача. Стационарное пребывание требуется в случаях тяжелого течения, при котором общие признаки желтухи у взрослых дополняются симптомами отравлении и энцефалопатии.

Пациента в период заболевания рекомендуется изолировать, поместив в карантин. Окружающим больного следует меньше контактировать с зараженным, его личными вещами. После любого взаимодействия требуется тщательное соблюдение гигиенических норм с применением антисептических средств.

Медикаментозная терапия

Специфических противовирусных средств, используемых для лечения болезни Боткина, не существует. Препараты назначаются для устранения признаков интоксикации. В этих целях в виде капельниц вводятся «Гемодез» или «Геополглюкин». Эти лекарства связывают токсины и выводят их вместе с мочой.

Во вспомогательных целях назначаются:

• Иммуномодуляторы.
• Глюкокортикоиды.
• Желчегонные таблетки.
• Гепатопротекторы.
• Энтеросорбенты.
• Витаминные комплексы.

С помощью лекарств лечат среднюю и тяжелую форму заболевания. Не рекомендуется использовать народные средства из-за низкой эффективности. При легком течении препараты, как правило, не назначают.

Немедикаментозные способы

Основной терапевтический метод – строгое соблюдение диеты. Пациентам назначают лечебный стол №5, задача которого заключается в снижении нагрузки на печень, одновременном обогащении организма белками, уменьшении потребления жира.

Еще один немедикаментозный способ – усиленный питьевой режим. Больному нужно принимать не менее 2.5 л воды в сутки.

В период терапии рекомендуется отказаться от физических нагрузок. Пребывание в горизонтальном положении способствует лучшему кровоснабжению пораженного органа, за счет чего выздоровление наступает быстрее. Постепенное увеличение активности допускается по окончанию острой фазы.

Профилактика

Чтобы избежать заражения, необходима вакцинация. Такой способ позволяет полностью исключить вероятность развития болезни, так как в организме сформируется стойкий иммунитет.

Прививки делают новорожденным в неонатальный период. Последующее введение вакцин производят в 3-6 и 18 месяцев. Взрослых иммунизируют вне зависимости от возраста, при наличии соответственных показаний (эпидемиологическая обстановка, случаи контакта с зараженным, выезд заграницу).

Запрещено делать вакцинацию при наличии следующих факторов:

• Острая форма гепатита.
• Заболевания выделительной системы.
• Состояния иммунодефицита.
• Потенциально опасные для жизни патологии (инфаркты, инсульты).
• Осложнения у беременных.
• Некоторые формы анемии.

Также нужно обратить внимание на неспецифические меры профилактики. Они направлены на исключение факторов, повышающих риск заражения. К ним относятся:

• Отказ от купания в зараженных водоемах.
• Употребление термически обработанной пищи.
• Общее укрепление организма.
• Профилактическая диагностика.
• Правильное питание.
• Соблюдение гигиены.
• Отказ от алкогольных напитков.

Гепатит А представляет собой патологию печени инфекционного происхождения. Заболевание способно передаваться разными путями и считается очень распространенным. Нарушение протекает в остром виде или в атипичной бессимптомной форме. Лечение предусматривает прием назначенных медикаментов, диету, коррекцию повседневного режима.