Желтуха неясной этиологии код мкб

Рубрика МКБ-10: P59.9

МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P50-P61 Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного / P59 Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточненными причинами

Определение и общие сведения[править]

Желтуха (иктеричность) — это желтая пигментация кожи и/или склер билирубином. Она, в свою очередь, обусловлена повышением уровня билирубина в крови — гипербилирубинемией. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня общего билирубина более 34 мкмоль/л, у доношенных новорожденных — при уровне общего билирубина примерно от 70 мкмоль/л, у недоношенных — при уровне 50 мкмоль/л.

Желтуха новорожденных — это физиологическая желтуха, обусловленная, с одной стороны, большим по сравнению со взрослым организмом количеством эритроцитов в расчете на массу тела, а с другой — запаздыванием включения гена глюкуронилтрансферазы, недостаточной способностью гепатоцитов улавливать билирубин из крови и экскретировать прямой билирубин в желчь.

По содержанию фракций билирубина в сыворотке крови различают два вида желтухи новорожденных:

— неконъюгированную (непрямую) гипербилирубинемию (уровень непрямого билирубина более 85% общего билирубина) новорожденных;

— конъюгированную (прямую) гипербилирубинемию новорожденных (характеризуется уровнем прямого билирубина больше 15% общего билирубина).

Этиология и патогенез[править]

У
доношенных физиологическая желтуха
характеризуется повышением уровня непрямого
(неконъюгированного) билирубина в сыворотке;
уровень общего билирубина менее 12 мг%, уровень
прямого (конъюгированного) билирубина менее 15%
уровня общего. Желтуха появляется на 3-и сутки
жизни или позже и исчезает к 10-м суткам.
Физиологическая желтуха обусловлена повышением
образования билирубина и снижением его
поглощения, конъюгации и экскреции. У
недоношенных гипербилирубинемия может быть
более существенной из-за незрелости печени. При
естественном вскармливании гипербилирубинемия
выражена сильнее и медленнее исчезает.

Патологическая желтуха наблюдается при
нарушениях образования, метаболизма и экскреции
билирубина.

Клинические проявления[править]

Клинические признаки желтухи
появляются рано, в первые 36 ч жизни, уровень
билирубина нарастает более чем на 5 мг% в сутки.
Уровень общего билирубина у доношенных на
искусственном вскармливании — более 12 мг%,
у недоношенных — более 15 мг%, у доношенных
на естественном вскармливании — более
17 мг%. Кроме того, желтуха считается
патологической, если симптомы сохраняются более
8 сут у доношенных и более 2 нед — у
недоношенных.

а. При
непрямой гипербилирубинемии уровень прямого
билирубина составляет меньше 15% уровня общего
билирубина. Ниже перечислены причины непрямой
гипербилирубинемии у новорожденных.

1) Избыточное
образование билирубина:

а) несовместимостьгрупп крови матери и плода;

б) наследственная
гемолитическая анемия (дефекты мембраны
эритроцитов, ферментопатии, гемоглобинопатии);

в) приобретенная
гемолитическая анемия (инфекции, применение
лекарственных средств, ДВС-синдром);

г) кровоизлияния;

д) эритроцитоз;

е) заглатывание
крови;

ж) усиленное
всасывание билирубина в кишечнике (при стенозе
привратника, запорах, хирургических
вмешательствах на кишечнике и недостаточном
потреблении жидкости).

2) Снижение
метаболизма и экскреции билирубина:

а) наследственные
нарушения метаболизма (синдромы
Криглера-Найяра, Жильбера—Мейленграхта,
Дубина—Джонсона, Ротора, галактоземия,
тирозинемия, гиперметионинемия);

б) недоношенность;

в) гипотиреоз,
гипопитуитаризм, сахарный диабет у матери;

г) сниженное
кровоснабжение печени.

б. Прямая гипербилирубинемия (уровень
прямого билирубина больше 15% уровня общего
билирубина) встречается при сепсисе,
внутриутробных вирусных инфекциях, гепатите,
атрезии внутрипеченочных и внепеченочных
желчных путей, обструкции желчных путей (киста
общего желчного протока, объемное образование в
брюшной полости, кольцевидная поджелудочная
железа), трисомии по 18-й хромосоме, галактоземии,
тирозинемии, синдромах Ротора, Дубина—Джонсона,
гиперметионинемии, дефиците альфа1-антитрипсина,
муковисцидозе, сгущении желчи, гипопитуитаризме,
гипотиреозе, длительном полном парентеральном
питании.

Неонатальная желтуха неуточненная: Диагностика[править]

У
новорожденных желтушность кожи и слизистых
появляется при уровне билирубина в сыворотке
выше 6 мг%. Обследование необходимо, если у
доношенных уровень билирубина в первые сутки
жизни выше 5 мг%, во вторые сутки выше 10 мг%
или через 3 сут выше 13 мг%. У недоношенных и
больных новорожденных уровень билирубина
определяют ежедневно до тех пор, пока риск
гипербилирубинемии не минует. Если риск
гипербилирубинемии повышен, например у детей,
матери которых сенсибилизированы к Rh-фактору,
определяют уровень билирубина в пуповинной
крови.

Лабораторные исследования. Определяют
уровни прямого и непрямого билирубина, группы
крови и Rh-фактор у матери и новорожденного,
гематокрит, число ретикулоцитов, проводят прямую
пробу Кумбса и, если она положительна, выявляют
специфические антитела. Исследуют мазок крови
для выявления измененных эритроцитов.

При
прямой и длительной непрямой гипербилирубинемии
исследуют функцию печени и щитовидной железы,
исключают галактоземию и инфекции (вирусные и
бактериальные).

Оценив
связывание билирубина альбумином, можно
прогнозировать риск билирубиновой
энцефалопатии, но нельзя определить, насколько
опасен или безопасен тот или иной уровень
билирубина в крови.

Дифференциальный диагноз[править]

Неонатальная желтуха неуточненная: Лечение[править]

1. Цель
лечения — предотвратить билирубиновую
энцефалопатию.

а. Если
у доношенных уровень непрямого билирубина ниже
20 мг% и отсутствуют провоцирующие факторы,
вероятность билирубиновой энцефалопатии мала. У
здоровых доношенных без гемолитической болезни
уровень билирубина до 25 мг% не оказывает
токсического воздействия на ЦНС.

б. У
недоношенных описаны случаи билирубиновой
энцефалопатии при уровне билирубина менее
10 мг% (по результатам аутопсии). У маловесных
новорожденных с уровнем билирубина ниже 20 мг%
не обнаружено четкой зависимости между уровнем
билирубина и развитием энцефалопатии.
По-видимому, билирубиновая энцефалопатия у них
обусловлена в основном повышением проницаемости
гематоэнцефалического барьера за счет гипоксии,
ишемии, гиперосмолярности, а не
гипербилирубинемией.

2. Общие
рекомендации по лечению — см. табл. 6.5
и табл. 6.6 .

а. Убеждаются,
что ребенок получает достаточное количество
жидкости. Детям на естественном вскармливании
дополнительно назначают 5% глюкозу или
питательную смесь. Иногда необходима
инфузионная терапия.

б. Ликвидируют
гипоксию, артериальную гипотонию, гипотермию и
гипогликемию. Избегают назначения препаратов,
нарушающих связывание билирубина с альбумином
(быстрая инфузия ампициллина,
сульфаниламиды, латамоксеф,
аспирин, толбутамид, фузидовая кислота, азапропазон,
длинноцепочечные свободные жирные кислоты).
Устраняют причины повышения проницаемости
гематоэнцефалического барьера.

3. Светолечение

а. Показания

1) Светолечение
показано, если есть опасения, что концентрация
непрямого билирубина достигнет токсического
уровня (см. табл. 6.6).

2) Кроме
того, светолечение назначают новорожденным с
очень низким весом при рождении, у которых
возможна тяжелая гипербилирубинемия,
недоношенным с массивными кровоизлияниями.
Светолечение проводят при гемолитической
болезни новорожденных перед обменным
переливанием крови.

3) Эффективность. Эффективность светолечения
зависит от площади облучаемой кожи и энергии
излучения. Облучение синим светом (длина волны
450—500 нм) эффективнее, чем облучение белым
светом, но при облучении белым светом легче
выявить цианоз. Авторы используют попеременное
включение белого и синего света.

б. Методика

1) Глаза
ребенка закрывают защитной повязкой так, чтобы
она не перекрывала ноздри.

2) Проверяют
заземление.

3) Для
механической защиты и защиты от
ультрафиолетового излучения используют
плексигласовый экран.

4) Для
увеличения площади облучаемой кожи источники
света располагают не только сверху, но также
сбоку и снизу, а ребенка помещают в прозрачную
пластиковую кроватку на пластиковый воздушный
матрас. В стационаре и в домашних условиях
светолечение проводят с помощью специальных
одеял.

5) Чтобы
предотвратить гипо- или гипертермию, каждые 2 ч
измеряют температуру тела. По возможности за
температурой тела следят с помощью монитора с
сигналом тревоги. Недоношенные должны
находиться в закрытом кувезе с кожным
термодатчиком.

6) Ежедневно
взвешивают ребенка, при необходимости
увеличивают потребление жидкости. Маловесных
новорожденных взвешивают 2 раза в сутки.

7) Во
время светолечения гипербилирубинемию
оценивают не по цвету кожи, а по уровню
билирубина в крови, который определяют не реже
1—2 раз в сутки.

8) Через
2000 ч работы (или каждые 3 мес) лампы заменяют.
Для оценки качества лампы определяют энергию
излучения с длиной волны 425—475 нм.

в. Побочные эффекты

1) Увеличение
скрытых потерь воды (для компенсации потребление
воды увеличивают на 10—20%).

2) Сыпь.

3) Понос.

4) Синдром
бронзового ребенка — редкое осложнение;
встречается у детей с поражением печени. При
болезнях печени и механической желтухе
светолечение противопоказано.

5) Отдаленные последствия не выявлены.

4. Обменное переливание крови

а. Показания

1) Обменное
переливание крови показано при тяжелой анемии и
риске билирубиновой энцефалопатии (см. гл. 6, п. V.Б.4, табл. 6.5 и табл. 6.6). Мнения о том,
при каком уровне билирубина маловесным
новорожденным показано обменное переливание
крови, противоречивы. Некоторые педиатры
предпочитают рано начинать светолечение и
проводить обменное переливание крови даже при
низком уровне билирубина (менее 10 мг%), хотя
такое лечение не позволяет надежно предупредить
билирубиновую энцефалопатию. Другие врачи не
проводят обменного переливания крови, пока
уровень билирубина не достигнет 15—20 мг%. В
настоящее время оба подхода имеют право на
существование. Если умер маловесный
новорожденный с низким уровнем билирубина в
крови, а на аутопсии обнаружены признаки
билирубиновой энцефалопатии, это не всегда
означает, что ребенка лечили неправильно. Просто
на сегодняшний день о билирубиновой
энцефалопатии, как и о ретинопатии недоношенных,
мы знаем недостаточно, чтобы их предупредить
(Guidelines for Perinatal Care, 1992).

2) Обменное
переливание крови проводят при гемолитической
болезни новорожденных, не поддающейся
светолечению. Доношенным с гемолитической
болезнью обменное переливание показано, когда
уровень билирубина достиг или вскоре достигнет
20 мг%.

3) Раннее
обменное переливание крови показано при
спленомегалии, анемии и сенсибилизации к
антигенам клеток крови.

4) Обменное
переливание крови при рождении показано в случае
водянки плода и тяжелой анемии. При водянке плода
кровь для переливания заказывают до родов.

5) Обменное
переливание крови назначают, если уровень
гемоглобина в пуповинной крови ниже 11 г%, а
уровень непрямого билирубина — выше 4,5 мг%.
Более надежным ориентиром служат скорость
увеличения уровня непрямого билирубина в
периферической крови. Если, несмотря на
светолечение, прирост уровня билирубина
превышает 1 мг% в час либо составляет 0,5 мг% в
час при концентрации гемоглобина 11—13 мг%,
требуется обменное переливание крови.

б. Препараты крови для обменного переливания  —
см. также гл. 16, п. V.Б.

1) Для
предупреждения гиперкалиемии и ацидоза больным
новорожденным переливают свежую цельную кровь
(срок хранения не более 24 ч), а в остальных
случаях — кровь со сроком хранения до 72 ч.

2) Если
у ребенка отмечается нейтропения, он весит
меньше 1200 г или перенес внутриутробное
обменное переливание крови, применяют
облученную кровь.

3) Обследования на инфекции. Донорскую кровь
проверяют на ВИЧ, вирусы гепатита B и C, Treponema
pallidum. Препараты крови, предназначенные для
новорожденных, желательно проверять также на
цитомегаловирус. Рекомендуется переливать
отмытые или замороженные эритроциты либо
пропускать кровь через лейкоцитарный фильтр.

4) Кровь, консервированная с цитроглюкофосфатом, обладает
следующими преимуществами: 1) ее можно переливать
в течение 72 ч после приготовления, 2) она не
вызывает повышения уровня свободных жирных
кислот в крови. Однако этот препарат имеет ряд
недостатков: 1) из-за низкого pH (6,9—7,0) он иногда
плохо переносится; 2) высокое содержание глюкозы
способствует реактивной гипогликемии у
новорожденных с гемолитической болезнью и
гиперинсулинемией; 3) цитроглюкофосфат
провоцирует гипернатриемию, связывает кальций и
магний. Если срок хранения крови превышает 48 ч,
перед использованием определяют ее pH и
концентрации натрия и калия.

5) При
водянке плода и других тяжелых заболеваниях
переливают свежую кровь (срок хранения до 24 ч),
консервированную с цитроглюкофосфатом. Кровь
должна быть совместима с кровью матери и иметь
низкий титр антител к антигенам групп крови
(анти-A- и анти-B-антител). При последующих
переливаниях необходима кровь, совместимая и с
кровью матери, и с кровью ребенка.

6) Переливание
эритроцитарной массы со сроком хранения до
72 ч, разведенной непосредственно перед
переливанием свежезамороженной плазмой
AB(IV) группы, позволяет избежать нарушений
кислотно-щелочного равновесия, гиперкалиемии и
гипернатриемии.

7) Во
всех препаратах крови, срок хранения которых
больше 4 ч, нарушается функция тромбоцитов.

в. Методика. До начала обменного переливания
крови устраняют асфиксию, гипогликемию, ацидоз и
нормализуют температуру тела.

1) Переливание
крови проводят под обогревателем с
термодатчиком. Катетеризируют периферическую
вену для наблюдения за уровнем глюкозы плазмы во
время и после переливания, налаживают мониторинг
деятельности сердца.

2) Для
переливания крови лучше всего использовать
пупочную вену. Как правило, пупочную вену легко
катетеризировать после размачивания культи
пуповины физиологическим раствором в течение
30—60 мин. Если же это сделать не удается,
катетеризируют центральную вену. Катетер можно
оставить в центральной вене для проведения
повторных обменных переливаний. Допустимо
использовать периферическую вену или артерию.

3) При
водянке плода вводят 2 катетера — в
пупочную вену и пупочную артерию, чтобы
переливать донорскую кровь и одновременно
удалять кровь больного.

4) У
больных новорожденных с гипербилирубинемией и
анемией (гематокрит ниже 35%) можно провести
частичное обменное переливание с использованием
эритроцитарной массы (25—80 мл/кг), чтобы
повысить гематокрит до 40%. После этого продолжают
обменное переливание крови. По возможности кровь
заготавливают до родов. Плазму отделяют от
эритроцитов и переливают в отдельный
пластиковый мешок; если переливание
эритроцитарной массы не требуется, плазму и
эритроциты вновь смешивают.

5) Альбумин повышает
эффективность обменного переливания крови.
Препарат вводят в дозе 1 г/кг за 1—2 ч до
вмешательства. Альбумин
противопоказан при сердечной недостаточности и
тяжелой анемии. Его не используют и в тех случаях,
когда основная цель обменного переливания —
удаление эритроцитов ребенка, а не на снижение
уровня билирубина.

6) У
новорожденного ОЦК обычно составляет 80 мл/кг.
Обменное переливание проводят с двукратным
замещением ОЦК (160 мл/кг) порциями по 5—20 мл в
зависимости от переносимости. Объем порции не
должен превышать 10% ОЦК. При весе более 2 кг
рекомендуется начинать переливание крови
порциями по 10 мл, постепенно увеличивая их
объем до 20 мл. При двукратном замещении ОЦК
удаляется 87% эритроцитов ребенка.

7) Скорость
обменного переливания почти не влияет на
количество выводимого билирубина. Поэтому лучше
проводить переливание медленно малыми порциями,
чтобы избежать нарушений гемодинамики. У
доношенных обменное переливание занимает 1 ч.

8) Донорская
кровь должна находиться при температуре 37°C в
водяной бане с регулятором температуры и
сигналом тревоги при перегревании.

9) Эритроциты
быстро оседают, поэтому пластиковый мешок или
флакон с кровью периодически взбалтывают.

10) При
переливании гепаринизированной
крови следят за уровнем глюкозы крови (уровень
глюкозы определяют и в донорской крови) с помощью
экспресс-метода. Если развилась гипогликемия, то
после введения каждых 100 мл крови вводят 5%
глюкозу, 10 мл в/в струйно в пупочную вену. Если
катетер расположен вне воротной системы, можно
использовать более концентрированный раствор
глюкозы. При переливании цитратной крови уровень
глюкозы крови ребенка определяют в течение
нескольких часов после переливания; назначают
обычное кормление или парентеральное введение
глюкозы.

11) При
переливании крови с цитроглюкофосфатом
дополнительное введение кальция, как правило, не
требуется, так как после переливания уровень
кальция быстро возвращается к норме. Временное
увеличение уровня свободного кальция
достигается введением 0,5—2 мл 10% глюконата кальция после
переливания каждых 100 мл крови. Кальций вводят
очень медленно во избежание тяжелой брадикардии.

12) По
завершении обменного переливания вокруг
пупочной вены накладывают шелковый кисетный шов,
чтобы при следующем переливании ее было легко
обнаружить. После удаления катетера шов
затягивают.

13) Венозный
катетер вытягивают быстро.

14) Вопрос
о профилактическом назначении антибиотиков
остается спорным. Тем не менее антибиотики
рекомендуют в следующих случаях: если катетер
вводили через загрязненную культю пуповины, если
катетеризация была затруднена, а также если
необходимы повторные обменные переливания
крови.

15) Показания
к повторному обменному переливанию крови —
см. табл. 6.5 и табл. 6.6.

г. Осложнения

1) Тромбоэмболические: воздушная эмболия,
тромбоэмболия, тромбоз.

2) Нарушения деятельности сердца: аритмии,
перегрузка объемом, остановка кровообращения.

3) Электролитные нарушения: гиперкалиемия,
гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз.

4) Нарушения свертывания крови: передозировка
гепарина,
тромбоцитопения.

5) Инфекции: бактериемия, гепатит,
цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция.

6) Прочие: разрушение клеток донорской крови,
перфорация сосудов, гипотермия, гипогликемия,
некротический энтероколит.

5. Фенобарбитал в
дозе 5—8 мг/кг/сут способствует конъюгации
билирубина и ускоряет его выведение. Действие
препарата обычно проявляется через 3—7 сут. Фенобарбитал наиболее
эффективен при синдроме Криглера—Найяра
II типа и при прямой гипербилирубинемии.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]