Застарелое повреждение медиального мениска код мкб
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
Другие названия и синонимы
Разрыв менисков коленного сустава.
Названия
Повреждение мениска колена.
Синонимы диагноза
Разрыв менисков коленного сустава.
Описание
Повреждение мениска коленного сустава занимает первое место среди внутренних повреждений коленного сустава.
По данным статистки:
75% —Повреждение внутреннего мениска коленного сустава.
21% — Повреждения и заболевания наружного мениска.
4% — Повреждения обоих менисков коленного сустава.
Несмотря на большое количество статей, посвященных этой травме, в наше время диагностические ошибки встречаются у 7,2—27,2% пациентов, а несвоевременные и неадекватные лечебные мероприятия являются причиной возникновения и быстрого прогрессирования такого осложнения, как деформирующий артроз коленного сустава.
Симптомы
Травматические повреждения менисков могут сочетаться и с другими травмами структур коленного сустава: боковых и крестообразных связок, капсулы сустава. Оторванная часть мениска, связанная с телом мениска может перемещаться в полости сустава и ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Возникает блокада сустава, проявляющаяся внезапной резкой болью и ограничением движения в суставе. Особенно часто такая блокада возникает при разрыве внутреннего мениска по типу «ручка лейки».
Пациент жалуется на сильные боли, нарушение движений в коленном суставе. Иногда разрыв мениска сопровождается кровотечением в коленный сустав (гемартроз), но чаще возникает реактивное воспаление внутренней оболочки сустава – синовит. Больной удерживает ногу в согнутом состоянии, потому что боль усиливается при разгибании, особенно если произошла блокада сустава. При прощупывании обнаруживается боль в проекции поврежденного мениска, иногда прощупывается эластичный валик, который перекатывается по наружной поверхности суставной щели при разгибании в суставе. Этот симптом называется симптом щелчка или переката.
Для исключения повреждения костных структур проводят рентгеновские снимки. Разрывы мениска на снимках не видны, так как мениски прозрачны для рентгеновских лучей. Полностью установить диагноз помогают рентгеновские снимки с контрастированием сустава, но более современными методами служат магниторезонансная томография или эндоскопическая артроскопия (осмотр внутренней поверхности сустава при помощи артроскопа). В качестве первой помощи проводится обезболивание, накладывается шина и пациента транспортируют в травматологический стационар.
Ломота в суставах. Ломота в теле.
Причины
Сбоку от сустава мениски сращены с капсулой сустава и имеют кровоснабжение от артерий капсулы. Внутренние части находятся в глубине сустава и собственного кровоснабжения не имеют, а питание их тканей осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава срастаются хорошо, а разрывы внутренней части, в глубине коленного сустава не срастаются совсем. Возникают повреждения менисков при резких движениях голени с поворотом в коленном суставе, но при фиксированной стопе. Реже разрывы менисков происходят при приседании, при прыжках. Часто травма, которая привела к разрыву мениска, может быть незначительной.
Различают отрыв менисков от места прикрепления к капсуле сустава и разрыв тела мениска. При разрыве мениска оторванная часть сохраняет связь с телом мениска. Такой разрыв называют разрывом мениска по типу «ручки лейки». Чаще возникают разрывы менисков и комбинированные повреждения.
Лечение
Проводится пункция сустава с введением раствора новокаина. Затем вправляют ущемленный мениск специальными приемами в положении пациента лежа на ортопедическом столе. При этом хирургом-травматологом производятся движения обратные, движениям, которые привели к травме. Когда мениск становится на свое место, движения в суставе восстанавливаются. После вправления мениска на поврежденную ногу накладывают гипсовую повязку, при согнутом под определенным углом коленном суставе.
Срок иммобилизации 3 недели, после чего назначается физиотерапия и лечебная физкультура. Если у пациента наблюдаются повторные блокады сустава такое состояние называется застарелым повреждением мениска. При этом обычно возникает и воспаление внутренней оболочки сустава – синовит, появляется постоянная боль в суставе, усиливающаяся при ходьбе, особенно при спуске по лестнице. Иногда появляется «суставная мышь».
Суставная мышь – это свободное тело в полости сустава, которое образуется вследствие отрыва кусочка суставного хряща, части мениска, краевого остеофита (костное разрастание). Такое состояние приводит к частой блокаде сустава и «суставную мышь» необходимо удалить хирургическим путем.
При травматических повреждениях менисков, если не удается устранить блокаду сустава, блокады сустава возникают часто, пациента постоянно беспокоят боли в суставе, возникают затруднения при ходьбе требуется хирургическое лечение. На сегодняшний день наилучшим выходом считается артроскопическое оперативное вмешательство. При помощи эндоскопической техники сначала осматривают внутреннюю поверхность сустава, решают вопрос об объеме операции. Затем поврежденный мениск удаляют. После операции на ногу накладывают тугую повязку или гипсовую лонгету. Важным условием выздоровления является раннее занятие лечебной гимнастикой.
Источник
Код по МКБ-10: M23 (Внутрисуставные поражения колена), S83.2 (Разрыв мениска свежий)
Повреждение мениска выражается в нарушении целостности его структуры, может быть вызвано травмой или дегенеративными изменениями хрящевой ткани.
Наиболее часто встречается разрыв мениска коленного сустава, его надрыв и защемление. Повреждения отличаются по виду, тяжести и месторасположению. Самодиагностика патологии невозможна, потому что симптомы повреждения мениска схожи с жалобами при общих травмах колена. Для постановки диагноза используются диагностические исследования (УЗИ, КТ, МРТ) и специфические болевые тесты.
Наиболее часто встречающиеся повреждения мениска
Одним из образующих коленное сочленение элементов являются мениски. Это небольшие хрящевые прокладки, которые расположены между головками бедренной и большеберцовой кости. Они равномерно распределяют вес и нагрузку, передающиеся на колено, обеспечивают амортизационную функцию и защищают компоненты сустава от истирания и травм.
Одной из наиболее распространенных травм служит разрыв мениска коленного сустава — неизменный спутник спорта и высоких физических нагрузок.
Чаще всего повреждение мениска коленного сустава происходит вследствие непрямого травматизма колена у спортсменов и работающих физически лиц в возрасте от 18 до 38-42 лет, причем женщины страдают в 2 раза реже. После 40 лет одной из причин нарушения целостности хрящей служат хронические дегенеративные изменения. Травмирование мениска в возрасте до 14 лет встречается крайне редко в связи с высокой эластичностью тканей.
Повреждения мениска
В полости коленного сочленения расположены 2 мениска: внутренний (медиальный) и наружный (латеральный). Медиальная хрящевая прокладка прочно зафиксирована и практически неподвижна, поэтому повреждается в 85% случаев травмирования колена.
Медиальный и латеральный мениски
Наружный боковой хрящ отличается большей подвижностью и при травмах смещается. Его разрыв встречается редко, он чаще подвергается компрессии и сдавливается. Любые травмы мениска колена сопровождаются тщательной диагностикой и длительным реабилитационным периодом.
Характер повреждений:
- травматический
- дегенеративный
Травматические повреждения
Они возникают в результате закрытых комбинированных травм колена. При повороте голени наружу, отягощенном высокой нагрузкой на сочленение, случается повреждение внутреннего мениска. Внутренняя ротация голени травмирует наружный хрящ. Разрыв латерального мениска в молодом возрасте происходит в результате сильных ударов и падений.
У пожилых людей при наличии дегенеративных изменений для травмирования хрящевой прокладки бывает достаточно неудачного движения. Повторные и невылеченные травмы коленного сустава приводят к хроническим повреждениям менисков (менископатия).
Причины травм:
- падение
- удар
- ушиб
- неудачный поворот голени
- большая нагрузка на сустав
- резкое движение колена
- дегенеративные изменения хрящевой ткани
Виды повреждений
Менисковый хрящ – это амортизирующая прокладка, поэтому не бывает повреждений мениска по типу перелома.
Он недостаточно эластичен и не подвержен растяжениям. При травмах образуются надрывы и трещины, происходит полный отрыв частей хряща, может быть ущемление или сдавление мениска.
Некоторые наиболее распространенные виды разрывов
Наиболее распространены следующие травмы мениска:
- надрыв – нарушение целостности хряща;
- отрыв — полное отделение от хряща его части;
- защемление — хрящ остается целым, но смещается в полости сочленения.
Разрыв хрящевой прокладки может быть полным или частичным, поперечным или продольным в виде «ручки лейки», лоскутообразным или раздробленным, со смещением оторванной части или без этого. Разрыв медиального мениска коленного сустава по типу «ручки лейки» происходит с обширным нарушением целостности средней части его тела. Передний и задний рог при этом остаются целыми. Такая травма вызывает сильный болевой синдром, блокаду сустава и требует немедленной хирургической помощи.
Тяжелые формы повреждения
Надрыв может образоваться в разных частях хряща: центральной, рогах, внутренней, но в основном повреждается тело. Разрыв заднего рога внутреннего мениска диагностируется чаще, чем переднего. Самыми сложными считаются комбинированные травмы, при которых к разрыву хрящевой прокладки присоединяются ушиб колена и повреждения элементов сочленения. Смещение мениска или попадание его оторванной части в суставную полость вызывает блокаду сустава, проявляющуюся в болевом синдроме и ограничении объема пассивных и активных движений.
Степени повреждения мениска
Бывают разные поражения, которым соответствуют три степени тяжести по stoller:
- Первая степень. Она диагностируется при внутренних изменениях хряща. Подвижность колена сохранена, присутствуют щелчки и дискомфорт при физических нагрузках. Симптомы проходят самостоятельно за 1-2 недели. Может протекать бессимптомно.
- Вторая степень. Она характеризуется умеренными болями в колене, усиливающимися при движении. Возможна небольшая отечность. При второй степени разрыва хрящевой прокладки нет, но присутствует нарушение структуры. Через неделю симптомы могут исчезнуть, но периодически возвращаться при движениях, напоминающих механизм травмы.
- Третья степень. Она диагностируется при разрыве хряща. Может сопровождаться отеком, гемартрозом и блокадой сустава. Проявления симптомов усиливаются, требуется лечение.
3 степени повреждения мениска по stoller
Дегенеративные повреждения
В этот раздел входят патологии, вызванные дегенеративными изменениями хрящевой ткани.
Причины дегенеративного разрыва мениска:
- повторные травмы
- менископатия
- возраст старше 40 лет
- хронические заболевания суставов (подагра, ревматизм, артрит)
Повторная травма мениска может стать причиной дегенеративного изменения хрящевой ткани, сопровождающегося образованием кист и снижением эластичности. Кроме того, причиной дегенерации могут стать частые микротравмы, возникающие вследствие больших нагрузок на коленное сочленение.
Дегенеративные изменения служат неотъемлемой частью старения, при котором происходит возрастное разрушение волокон коллагена и снижение структурной поддержки. Эти процессы стартуют после 30-ти лет и прогрессируют с возрастом. Внутренняя структура хрящевой прокладки становится слабой и менее упругой, поэтому разрыв внутреннего мениска коленного сустава происходит при минимальной физической нагрузке.
Дегенеративные разрывы хряща также являются результатом хронических заболеваний суставов (подагра, ревматизм, артрит) и характерны для людей старше 40 лет. Для их появления не обязательно наличие травмирующего фактора — разрыв тела или повреждение заднего рога медиального мениска могут образоваться во время совершения привычных действий (приседание, подъем с кровати и т.п.) или при неудачном движении.
Симптомы дегенеративного повреждения:
- болевые ощущения проявляются непостоянно
- боль носит умеренный характер и нарастает постепенно
- боль усиливается при нагрузке
- припухлость и отечность колена слабо выражены
- блокада сустава возникает крайне редко
Симптомы повреждения мениска
В случае травмирования колена оно опухает и возникает боль различной интенсивности. Боль бывает умеренной, возникающей при повторении определенных движений (приседания, подъем или спуск по лестнице) или острой, исключающей даже минимальную нагрузку. Небольшое повреждение медиального мениска проявляется дискомфортом и болезненными щелчками при движении. Большие разрывы сопровождаются сильной болью, вызывают ограничение движений в колене и приводят к блокаде сустава.
Симптомы травмированного мениска
Разрыв заднего рога мениска делает невозможным сгибание колена, травмы переднего рога приводят к затруднениям при его разгибании. Сопровождающаяся болью внутренняя ротация свидетельствует о повреждениях медиального хряща, болезненность при поворотах голени наружу говорит о травмах латерального. Симптомы повреждения мениска коленного сустава постепенно набирают интенсивность и наиболее полно проявляются через 2-4 дня после травмы.
Признаки повреждения мениска:
- боль
- отек сустава
- щелчки при движении
- ограничение объема движений в колене, особенно разгибание
- гемартроз
- выпот
- блокада сустава
При первичной несложной травме обычно происходят ушиб, надрыв мениска, ущемление, компрессия хряща без его отрыва от капсулы и плато большеберцовой кости. Основополагающим моментом для грубого разрыва являются дегенеративные и воспалительные процессы.
Диагностика повреждений
Симптомы, сопровождающие разрыв мениска коленного сустава индивидуальны, зависят от тяжести и характера повреждения, возраста больного. Из-за отсутствия специфических симптомов провести самодиагностику невозможно.
Диагноз устанавливается после опроса пациента и проведенного осмотра. Для уточнения диагноза используют диагностические исследования и специальные болевые тесты (Роше, Чаклина, Байкова, Мак-Маррея, Ланды, Штейман – Брагарда и др.).
Как выглядят разрывы менисков на снимках МРТ
Обычная рентгенография коленного сочленения является неинформативной, так как хрящ на рентгене не виден. Более наглядными служат контрастные рентгеновские снимки, однако с появлением современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) они потеряли свою актуальность.
Методы диагностики
- УЗИ (ультразвуковое исследование)
- КТ (компьютерная томография)
- МРТ (магнитно-резонансная томография)
- специфические болевые тесты
Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать разрывы хряща, например, горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска, наличие кист и дегенеративных изменений структуры. Компьютерная томография широко применяется для диагностики различных патологий коленного сочленения, но показывает невысокий процент достоверности при исследовании хрящей и связочного аппарата.
Они лучше просматриваются при проведении магнитно-резонансной томографии, поэтому при подозрении на разрыв или защемление мениска целесообразнее назначать МРТ коленного сустава, точность которой достигает 95%.
Классификация визуализированных на МРТ повреждений мениска по Stoller:
0 — здоровый мениск;
1 — внутри тканей хряща присутствуют незначительные изменения структуры, обнаружить которые можно только с помощью МРТ. Симптомы зачастую отсутствуют. Пациенту рекомендуется ограничение физических нагрузок, прием витаминов и хондропротекторов.
2 — в тканях визуализируется очаг повреждения, который не достигает поверхности. Иногда состояние тканей носит пограничный характер и в заключении указывают 1-2 степень по столлер. Вторая степень считается предшествующим разрыву состоянием. Выраженная симптоматика нередко отсутствует, возможна небольшая болезненность и отечность. В дополнении к предыдущим рекомендациям назначают массаж, физиопроцедуры и ЛФК.
3 — сигнал от очага повреждения достигает поверхности, что соответствует разрыву хряща. Разрыв может быть полным или частичным и требует обязательного лечения. В зависимости от тяжести состояния показано консервативное или хирургическое лечение. Патологии 3 степени сопровождаются выраженной болью, отеком, гемартрозом и блокадой сустава.
Первая помощь при повреждениях мениска
При травмах колена в первую очередь проводится его иммобилизация (обездвиживание). Если произошла блокада сустава, иммобилизацию осуществляют в имеющейся позиции.
Строго запрещается самостоятельно проводить вправление защемленного мениска и пытаться устранить блокировку сустава.
Непрофессиональные действия могут спровоцировать перелом костей и растяжение связок. Данную процедуру должен выполнять только врач. Далее необходимо приложить холодный компресс на 15-25 минут. Он поможет снизить болевые ощущения, сузить сосуды, уменьшить отек и скопление экссудата в суставной полости.
Заключение
Среди патологий менискового спектра выделяют различные травмы, которые отличаются по степени тяжести и требуют разного подхода в лечении. Даже незначительные повреждения хряща, оставленные без внимания, могут впоследствии стать причиной менископатии и артроза.
Поскольку из-за отсутствия специфических симптомов самодиагностика патологии невозможна, при болях и отеке коленного сустава нужно обратиться к врачу-травматологу для постановки диагноза.
Источник
Повреждение менисков коленного сустава
МКБ-10: S83.2;M23.2;M23.0;M23.3
  Повреждения менисков являются наиболее распространенными заболеваниями коленного сустава. Наиболее частой причиной разрыва мениска являются дегенеративные заболевания, травматические разрывы встречаются реже, однако нередко имеет место сочетание обеих причин.
  Повреждения менисков сопровождаются неблагоприятными изменениями функции сустава, приводящими к возникновению боли, нарушению движений, неустойчивости. Разрушение и отсутствие менисков (или большей их части) способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в ранее неповрежденных элементах сустава, приводит к быстрому развитию деформирующего остеоартроза и длительной нетрудоспособности (Филиппов, О.П., 2004; Fauno P., Nielsen A.B. Arthroscopic, 1992).Повреждения менисков классифицируются по внешнему виду, локализации, форме и протяженности, особую группу составляют врожденные заболевания (Штробель М, 2012).
Классификация повреждения менисков
  Виды разрывов менисков и врожденных заболеваний:
- Продольные разрывы
- Разрывы в форме «ручки лейки»
- Лоскутные
- Разрывы в результате дегенеративных процессов
- Радиальные разрывы
- Горизонтальные
- Разрывы «рампы» (наиболее дорзальные разрывы)
- Кисты мениска
- Кисты мениска
- Гипермобильность мениска
- Дисковидный мениск
Диагностика
  Для диагностики повреждений менисков коленного сустава применяют следующие методы:
- Клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента).
- Лучевой (рентгенография, МРТ, УЗИ).
- Клиническое обследование.
  Известно множество методов, позволяющих дифференцировать повреждение менисков от других травм. Поскольку общепризнанной методики не существует, рекомендуется использование сразу нескольких тестов. Кроме того, отрицательные результаты исследования не позволяют исключить разрыв мениска, так как чувствительность тестов составляет 60-90% в зависимости от клинического опыта врача. К наиболее важным признакам разрыва мениска относятся болезненность в области суставной щели, положительный тест McMurray (максимальная флексия, наружная ротация и пальпация в проекции суставной щели при разгибании сустава в положении наружной ротации), симптом Steinmann I (перемещающаяся кзади боль при сгибании) и симптом Fouche (обратный тест McMurray с внутренней ротацией голени)
К сведению
Многие пациенты указывают на ротационный характер травмы коленного сустава или на внезапную боль и ощущение разрыва, возникшие при выполнении приседания. При разрывах мениска могут возникать преходящие ограничения движений в суставе и щелкающие звуки.
  Застарелые разрывы менисков сопровождаются атрофией четырехглавой мышцы бедра, сезонной транссудацией и преходящими или постоянными ограничениями движений в коленном суставе. Острые разрывы, как правило, сопровождаются клиническими признаками острой травмы, гемартрозом, а также повреждениями капсулы и связок (коллатеральной связки, ПКС)
Лучевые методы исследования.
  У всех пациентов с четкой клинической симптоматикой рентгенографическое исследование рентгенологическое исследование должно выполняться в двух проекциях — переднезадней и боковой.
  Застарелые повреждения (2-3 месяца) сопровождаются изменениями края ипсилатерального плато большеберцовой кости с отложением периостальных депозитов или образованием остеофитов (симптом Rauber), которые могут расти вверх или вниз от края возвышения. Также возможно утолщение кортикального слоя без образования остеофитов. Рентгенографическими признаками кист мениска в переднезадней проекции являются вдавления медиального и латерального плато большеберцовой кости с заостренными и склерозированными краями.
  Высокоинформативным методом оценки повреждений менисков является магнитно-резонансная томография коленного сустава. По МРТ выделяют четыре степени изменений мениска (классификация по Stoller).
- Степень 0 — это нормальный мениск.
- Степень I — это появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).
- Степень II — появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).
- Степень III — сигнал повышенной интенсивности, достигающий поверхности мениска. Истинным разрывом мениска считаются только изменения III степени.
Возможно выделение III a степени, когда разрыв распространяется до одного края суставной поверхности мениска, и III b степени, когда разрыв распространяется до обоих краев мениска.
  Точность МРТ в диагностике разрыва мениска составляет примерно 90—95%, особенно если дважды подряд (т.е. на двух соседних срезах) фиксируется сигнал повышенной интенсивности, захватывающий поверхность мениска. Для диагностики разрыва можно ориентироваться и на форму мениска. Обычно на снимках в сагиттальной плоскости мениск имеет форму бабочки. Любая другая форма может быть признаком разрыва. Признаком разрыва служит и симптом «двойная задняя крестообразная связка» (или «третья крестообразная связка»), когда в результате смещения мениск оказывается в межмыщелковой ямке бедренной кости и прилежит к задней крестообразной связке.
  Разрыв мениска может обнаружиться при МРТ и в отсутствие у больного жалоб, причем частота таких случаев увеличивается с возрастом. Это говорит о том, как важно при обследовании учитывать все клинические и рентгенологические данные.
Хирургическое лечение.
  Обоснование выбора методики хирургического лечения.
  Артроскопический метод диагностики и хирургического лечения патологии коленного сустава в настоящее время имеет очень широкое распространение. Одной из самых распространенных манипуляций является эндоскопическая менискэктомия.
  Артроскопическая менискэктомия обладает рядом преимуществ перед открытой, так как, являясь малотравматичной методикой, дает возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах коленного сустава, в особенности, в задних, относящихся ранее к «слепым» зонам, кроме того, артроскопическая менискэктомия предоставляет возможность экономного удаления только оторванной и гипермобильной части мениска с минимальным нарушением контактной площади сустава, что значительно сокращает сроки восстановительного лечения больных.
Показания к хирургическому лечению — артроскопической менискэктомии
  Показаниями к артроскопической менискэктомии являются боль в области коленного сустава в проекции суставной щели, повторяющиеся блокады сустава, ограничение движений сустава, неэффективность консервативного лечения.
  Тактика лечения во многом зависит от морфологических изменений мениска, выявленных при артроскопии, результатов сопоставления клинических и артроскопических данных, а также следующих факторов:
- Возраст пациента. У детей и молодых пациентов восстановление целостности мениска выполняют, несмотря на потенциальные технические трудности. У пожилых пациентов, особенно при поражении медиального мениска, рекомендуется проведение относительно распространенной резекции, включая заднюю часть средней трети мениска и заднего рога. Это необходимо для предотвращения повторных разрывов и проведения повторных операций.
- Локализация повреждения. Для функционирования коленного сустава латеральный мениск имеет большее значение, чем медиальный, поэтому главной задачей при повреждениях латерального мениска является обеспечение его сохранности и, по возможности, выполнение реконструкции. Обширные резекции латерального мениска неизбежно приводят к остеоартрозу в латеральном отделе сустава. Разрывы медиального мениска встречаются чаще, чем латерального, и даже небольшие повреждения приводят к выраженным клиническим проявлениям. Что является показанием для частичной резекции.
- Распространенность поражения мениска.
- Сопутствующие изменения. Сопутствующие повреждения хряща и нестабильность сустава (например, из-за повреждения ПКС) существенно уменьшают шансы на выздоровление. Для сохранения первичного результата сшивания мениска необходимо выполнить одномоментную реконструкцию связок и в течение несколько недель восстановить подвижность сустава.
- Уровень активности. Восстановление мениска всегда является наилучшим вариантом для спортсменов с острыми разрывами. Для профессиональных спортсменов эффективность сшивания мениска значительно ниже вследствие необходимости длительной реабилитации с ограничением занятий спортом.
Инструменты, необходимые для проведения артроскопического хирургического лечения.
  Инструменты, необходимые для проведения артроскопического хирургического лечения принято делить на пять основных типов:
- Механические (прямые, отклоненные, изогнутые и ретроградные инстркменты: корзинчатые щипцы, ножницы, ножи,зажимы)
- Электромеханические (шейверы)
- Электрические (электрокаутеры)
- Лазерные
- Специальные (направители, сшиватели и др.)
Способы хирургического лечения
  Существуют следующие виды лечения:
- Резекция. Резекция мениска — наиболее часто выполняемое артроскопическое вмешательство, при котором удаляются нестабильные разорванные участки, а также области дегенеративных рубцовых изменений ткани мениска. Существуют несколько методик резекции: резекция по частям, резекция единым блоком, комбинация резекции по частям и единым блоком. Выбор объема резекции является ключевым моментом. Важно удаление настолько малой площади мениска, насколько возможно, и настолько большой, насколько необходимо.
- Сшивание. Техника сшивания мениска должна быть простой и быстрой. Если для сшивания мениска требуется более 5 минут, оторванный фрагмент лучше резецировать.
  Вне зависимости от применяемой техники фиксации, реконструкция состоит из двух этапов:
- Освежение зоны разрыва
- Восстановление разрыва
  Все используемые в настоящее время техники сшивания менисков можно разделить на три основные группы:
- Снаружи внутрь
- Изнутри наружу
- Все изнутри
  Возможно применение как шовного материала, так и различных фиксаторов:
- Горизонтальный шов
- Одиночный вертикальный шов
- Двойной вертикальный шов
- Mitek Meniscal Repair System (H-fix)
- Clearfix Meniscal Screw
- Arrow (ручной или автомат)
- T – fix, Biostinger
- Комбинация резекции и сшивания
- Освежение краев разрыва
- Дебридмент, прокалывание, околоменисковая синовэктомия, наложение фибриновой пробки.
- Невмешательство
  Не все выявленные разрывы мениска проявляются клиническими признаками. В связи с этим необходимо соотносить морфологические данные с жалобами пациента.
Положение больного во время операции.
  Предпочтительнее использование укладки пациента при согнутом колене. Больной укладывается на операционном столе в положении лежа наспине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола. Это обеспечивает медиальную точку опоры, что позволяет создавать в суставе вальгусные и варусные нагрузки.
  Применение турникета и обескровливание конечности остаются спорными моментами в артроскопической хирургии.
Схема выполнения операции
  Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем ligamentum patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы — проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.
  Основные этапы и техника артроскопии:
  Порядок осмотра коленного сустава.
- Верхний отдел: синовиальные завороты и пателло-феморальное сочленение обследуются при разогнутом суставе.
- Медиальный отдел: расширение медиальной суставной щели для осмотра заднего медиального пространства достигается вальгусным отклонением голени при разогнутом и согнутом (170-150 градусов) колене, для оптимального обзора переднего медиального пространства рекомендовано сгибание сустава вплоть до 90 градусов.
- Межмыщелковый отдел: осмотр находящихся в нем суставных элементов проводится при согнутом (до 90 градусов) колене с почти горизонтальным расположением смотровой артроскопической системы. В этом положении иногда удается проникнуть за медиальный край передней крестообразной связки, обеспечив обзор задней и места прикрепления заднего рога медиального мениска.
- Латеральный отдел: обследуется в положении сгибания сустава (до 80-100 градусов) при варусном отклонении голени, что ведет к расширению латеральной суставной щели.
  При обследовании менисков и мыщелков бедра обязательны сгибательно — разгибательные и ротационные движения голени, пальпация суставной щели снаружи, применение крючковидного артроскопического щупа, при необходимости использование других доступов.
  Оптимальным является следующее инструментальное обеспечение операции: корзинчатые щипцы и прямые ножницы — необходимы для отсечения оторванных фрагментов в заднем и среднем сегментах менисков; изогнутые под углом 20 и 60 градусов ножницы — для работы на переднем сегменте менисков. Обязательным является моделирование плавных переходов на границах резецированной и оставшейся частей менисков с помощью боковых (90 градусов) щипцов и сглаживания края электроножом.
  Обычно артроскопическая менискэктомия выполняется из двух передненижних доступов: латерального и медиального. Во время операции иногда возникает необходимость перемены местами смотрителя артроскопа и хирургического инструмента, а в трудных случаях – использования дополнительных доступов.
  Операцию целесообразно прекратить при продолжительности свыше 45 минут из-за имбибиции мягких тканей ирригационной жидкостью и при ухудшении видимости из-за обильного кровотечения.
  При медиальной менискэктомии смотровая оптическая система вводится через нижний латеральный доступ, хирургический инструмент — через нижний медиальный. Для этого под контролем зрения выбирается наиболее прямое расстояние к поврежденному сегменту мениска и в переднемедиальный отдел сустава вводится инъекционная игла, по которой совершается разрез скальпелем. Оптимальным доступом к заднему сегменту медиального мениска является разрез в надменисковой зоне на расстоянии 1 см от ligamentum pattela. При этом вводимый хирургический инструмент должен располагаться максимально параллельно тибиальному плато.
  При наружной менискэктомии передненижний латеральный разрез следует сделать ниже, чем обычно, для улучшения доступа к заднему отделу сустава. Резекция заднего и среднего сегментов мениска может быть облегчена при введении артроскопа через нижне — медиальный доступ, а хирургических инструментов — напрямую, через нижне — латеральный. При работе в области переднего сегмента целесообразно применение изогнутых на 90градусов инструментов и введение их в полость сустава через переднемедиальный доступ. Такая схема не является обязательной, а позиция инструментов зависит от удобства для оперирующего хирурга и обеспечения максимальной атравматичности хирургического вмешательства.
Послеоперационный период в ортопедическом отделении.
  После артроскопической менискэктомии необходимы наложение асептической повязки, создание возвышенно