Занятия спортом при синдрома wpw

М.М.Медведев

Специалист

• 

• Модераторы

• 

• 1436 Сообщений:

Это очередное задание довольно необычное. Оно про пациента, который был сегодня на консультативном приеме у Юрия Викторовича Шубика. Казалось бы все предельно просто. Даже не стоит прикреплять данные обследования…  Но столь ли все однозначно. Впрочем давайте сначала узнаем ваше мнение, потом мнение автора задания, а там — может и поспорим.

Итак…

Больной С., 19 лет. Студент СПбГУ. Направлен в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий из Райвоенкомата в связи с тем, что во время прохождения медкомиссии на ЭКГ выявлены нарушения проводимости (дословно). Представлена ЭКГ. Жалоб не предъявляет. В анамнезе редкие простудные заболевания. В детстве болел краснухой и ветрянкой. Занимается спортом (фехтование). В центре проведено ХМ ЭКГ в 12-ти отведениях и эхокардиография. По данным ХМ не вызывает сомнений наличие интермиттирующего феномена WPW. Выявлено 8 предсердных и 1 желудочковая экстрасистола. В ходе эхокардиографии патологии не выявлено.

Вопросы.

1. Каким образом молодой человек должен быть дообследован.

— чреспищеводное ЭФИ;

— эндокардиальное ЭФИ;

— многосуточное мониторирование ЭКГ;

— все перечисленное выше;

— ничего не надо.

2. Какой должна быть лечебная тактика.

— катетерная аблация аномального проводящего пути;

— антиаритмическая терапия;

— динамическое наблюдение.

3. Рекомендации по образу жизни.

— спортом заниматься можно;

— спортом заниматься можно с ограничениями;

— спортом заниматься нельзя.

Здесь важно учесть 2 вопроса: 

1. годен ли пациент для службы в армии

2. годен ли пациент для дальнейших занятий спортом

Наличие доказанного синдрома WPW — это (по приказу) 100% мед. отвод от службы в армии.

Для занятий спортом это тоже мед.отвод, но после РЧА ДПП заниматься спортом можно.

Наличие интермитирующего  WPW по данным холтеровского мониторирования требует дополнительного обследования — чрезпищеводного ЭФИ, для мед. отвода от армии этого достаточно. Если пациент хочет дальше заниматься спортом, то обязательно проведение эндокардиального ЭФИ с послед. РЧА ДПП.

С целью дообследования в любом случае сначала  — чрезпищеводное ЭФИ c уточнением значений: ЭРП АВ соединения, ЭРП ДПП (неблагопр. призн., если он< 250 мс) и ТВ (неблагопр. призн, если он >300 имп/мин), т.к. при этом тахикардии ПРАВТ м/б трансформироваться в ПМА, ЖТ и даже ФЖ. А потом по данным чрезпищеводного ЭФИ решать вопрос —   динамическое наблюдение или РЧА.

Если хочет заниматься спортом — предложить эндокардиальное ЭФИ с послед.РЧА ДПП, у нас многие спортсмены прошли через эту процедуру и продолжают заниматься спортом и наблюдаться у кардиолога. 

В данном клиническом примере интермиттирующий феномен WPW сомнений не вызывает, а соответственно дообследования молодой человек не требует, так как само проведение ЧП ЭФИ может нести опасность. Даже у асимптомного пациента можно индуцировать жизнеугрожающие нарушения ритма с проведением через ДПП (вплоть до сердечно-легочной реанимации). В лечебной тактике единственно верным вариантом будет катетерная аблация аномального проводящего пути. Феномен WPW лишь стадия синдрома WPW, и рано или поздно нарушения ритма будут. Первый пароксизм ФП может быть фатальным, поэтому необходима, так сказать, профилактическая РЧА в настоящее время. После РЧА пациент почти в 100% фактически излечен, а соответственно спортом заниматься ему можно.

полностью согласна с предыдущим ответом, добавить уже нечего: эндокардиальное ЭФИ, катетерная аблация аномального проводящего пути, спортом заниматься можно.

Феномен WPW имеет достаточно типичную картинку на ЭКГ, которая отражает наличие дополнительного пути проведения. Если WPW не сопровождается клиническими проявлениями (т.е. именно феномен, а не синдром), то необходимо наблюдение за пациентом…Читала много публикаций, что наличие феномена WPW уже является показанием для выполнения РЧА ..но на практике встречала много пациентов с интермитирующим феноменом WPW, которые при динамическом наблюдении не имели каких бы то ни было клинических проявлений…Для правильной тактики ведения пациента считаю необходимым выполнение чреспищеводного электрофизиологического исследования и уточнение показаний к РЧА…спорт возможен после лечения…согласна с коллегами..

Тактика выделения пациентов с «опасными» ДПП устарела. Электрофизиология ДПП динамическая величина, меняется при нагрузке (повышается концетрация катехоламинов и т.д.), и среднескоростной путь может начать проводить усиленно. Таким образом, риск внезапной смерти есть не только при быстропроводящем пути, как считалось ранее. Анализ внезапной смерти у пациентов с WPW показал, что 50% из них имели электрофизиологические признаки среднескоростных или низкоскоростных ДПП. 

Выполнение РЧА целесообразно при феномене WPW (эндо ЭФИ, картирование как этап). Характер пароксизмов тахикардии изменяется с возрастом. У молодых людей преобладают пароксизмы СВТ (ортодромная 95% и антидромная), но постепенно от года к году начинает увеличиваться доля ФП в структуре НРС у пациентов с WPW. В определенный момент или в определенном возрасте, когда у пациента будут НРС, полностью избавить  его от болезни может не удаться. Выполнив РЧА уберут ДПП, а ФП может остаться.       

crot

Зарегистрированный

• Пользователи

• 

• 7 Сообщений:

пациенту показана РЧА.

в дальнейшем может заниматься спортом.

anna.model7

Зарегистрированный

• Пользователи

• 

• 1 Сообщений:

Пациенту необходимо дообследование с помощью чреспищеводного ЭФИ с целью оценки проводимости и рефрактерности ДПП (риск фатального события выше, чем  больше проводимость и ниже рефрактерность (если РП<250-270мс, то это потенциально опасное состояние)). Если у пациента в анамнезе нет эпизодов тахикардии, жалоб, семейного анамнеза ВСС, а  рефрактероность  и проводимость ДПП на ЭФИ в перделах допустимых значений, то возможно динамическое наблюдение. Целесообразно отказаться от занятий соревновательными видам спорта.

Сомневаюсь, но мне не все ясно с диагнозом феномен WPW есть вероятность хоть и теоретическая, что зафиксированные изменения по монитору м.б. следствием нарушения внутрижелудочковой проводимости, ЖЭС, и др. состояний которые могут имитировать феномен WPW. Тем более нельзя исключить анамнестически перенесенный миокардит .

Из добследования 7 дневный ХМ-ЭКГ

Чреспищеводное ЭФИ

Пока , я бы ограничился динамическим наблюдением. 

Shubik

Специалист

• 

• Модераторы

• 

• 36 Сообщений:

С интересом ознакомился с вашей точкой зрения, коллеги. Давайте сразу договоримся, что какого-то одного однозначного решения не существует. Сразу хочу сказать, что интермиттирующий синдром WPW — в самом деле, без обмана. Иначе я показал бы картинку . Честно скажу: я не счел необходимым дальнейшее обследование мальчика на данном этапе. Вы правы, в ходе ЭФИ, особенно выполненного без острой необходимости (так часто бывает) можно спровоцировать, например, пароксизм ФП, и дальше эти пароксизмы будут возникать спонтанно. М.М.Медведев, кстати, насколько я помню, может поделиться по этому поводу личным опытом. Но главный вопрос для меня: а из-за чего, собственно, мучить пациента? Он не альпинист, не парашютист, не служит в МЧС. Мы знаем, что представителям экстремальных профессий или видов спорта (профессиональным спортсменам) действительно рекомендуют «отстричь» пучок Кента даже при феномене WPW. Но парень занимается фехтованием на любительском уровне. Второй вопрос — необходимость в обследовании. Вы правы, в той же Германии, например, ЭФИ делали всем подряд пациентам с феноменом. Сейчас уже нет. Ну, и главное, как мне кажется. Вспомним: это интермиттирующий феномен WPW. Следовательно, возбуждение антероградно проводится то по пучку Кента, то по АВ узлу. Это значит, что электрофизиологические свойства АВ узла (хорошо нам известные) и пучка Кента близки. Стало быть, вряд ли в данном случае пучок Кента характеризуется высокой скоростью проведения возбуждения и/или коротким эффективным рефрактерным периодом. Вряд ли тахиаритмии, даже если они и появятся, будут опасными. Про больных с интермиттирующим СИНДРОМОМ WPW известно, что пароксизмы тахикардии у них, как правило, редкие и короткие, купируются спонтанно. Вот я и решил: пусть пока гуляет. Появятся приступы сердцебиения — тогда и поговорим . 

Юрий Викторович, спасибо за интересный ответ.

Но, позвольте развить ситуацию. Что может происходить дальше, если появятся сердцебиения?  Какова тогда будет тактика ? И варианты возможных событий ?

Shubik

Специалист

• 

• Модераторы

• 

• 36 Сообщений:

Я думаю, дальше все очень просто. У меня есть стандартная фраза для этого, которую давно выучил наизусть: «…если приступы тахикардии беспокоят пациента настолько, что он обращается к врачу, это показание для катетерной аблации». Вот и здесь будет также. Если пароксизмы будут снижать качество жизни, пациент к нам придет. Если придет — будет направлен на интервенционное лечение. Вариантов событий немного, потому что эффективность катетерной аблации в таких случаях, как известно, 95-98%.