Задачи по синдрому длительного сдавления
Ситуационные задачи по основам травматологии.
Задача 1.
Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.
При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.
Вопросы,
1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.
2. Какие методы обследования необходимо выполнить?
3. Чем обусловлены боли в пояснице?
4. Степень тяжести?
5. Лечение.
Эталоны ответов.
1. Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.
2. После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза — анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.
3. Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание — блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.
4. Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.
5. а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.
в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.
Задача 2.
Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.
При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.
Вопросы,
1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.
2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?
3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого
пострадавшего 7
4. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?
5. Лечение.
Эталоны ответов.
1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.
2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения
переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер
вывиха).
3. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.
4. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления — наркоз.
5. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.
Источник
Причина травмы – длительное сдавление конечности под обломками, развалинами.
Клинический результат проявляется симптомом местного и общего характера, называется синдромом длительного сдавления или краш-синдромом.
Клиника и диагностика.
При освобождении из под обломков пострадавшего преобладают местные симптомы повреждения травмированной конечности: холодная на ощупь, бледная, пальцы синюшны, пульс на периферии не прощупывается или быстро исчезает в следствии нарастающего отека конечности. Кожная чувствительность понижена, активные движения отсутствуют, пассивные болезненные. Клиническая картина напоминает эректильную фазу шока: пострадавший возбужден, бледен, пульс учащен. Иногда манифестирует с торпидной фазы шока: апатия, безучастность к окружающему, сонливость, иногда многократная рвота.
Артериальное давление падает, развивается картина интоксикации. Уменьшается выделение мочи, вплоть до полной анурии. Моча имеет низкую относительную плотность, содержит белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, миоглобин. В тяжелых случаях больные через 2-3 дня впадают в безсознательное состояниеи погибают при явлениях сердечной недостаточности, развивающейся на фоне анурии и тяжелой общей интоксикации.
С ухудшением общего состояния местно на коже появляться синюшно-багровые пятна, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Резко усиливается отек конечности. Пульс на периферии и чувствительность отсутствует. Появляются очаги некроза.
Исход зависит от своевременной квалифицированной помощи, оснащенности лечебного учреждения.
Лечение.
Перед освобождением конечности выше сдавления накладывают жгут. Это позволит задержать поступление токсинов в кровь. Произвести иммобилизацию конечности (при переломах), ввести обезболивающее, антигистаминные, сердечные гликозиды. Провести футлярную новокаиновую блокаду. В реанимационном отделении проводят лечение эндотоксикоза, регионарную гемосорбцию, острой почечной недостаточности. Эффективны гемосорбция, плазмофорез, гиперборическая оксигенация. При наростающем некрозе показана фасциотомия, лампасные разрезы.
Показание к ампутации: гангрена, инфекция, некроз конечности.
При переломах используют аппарат Илизарова.
По излечению проводят реабилитацию.
9. Вопросы для самоподготовки:
1. Анатомические особенности переломов нконечностеи
2. Классификация повреждений нконечностей у детей.
3. Клиника перелома бедра, голени, стопы, плюсневых костей
4. Диагностика переломов нконечностей.
5. Показание к скелетному вытяжению.
6. Показание к оперативному лечению.
7. Осложнения в процессе лечения.
8. Диспансеризация и реабилитация
10. Тестовые задания по теме:
1. УКАЖИТЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ:
а) перелом медиального мыщелка;
б) перелом шейки бедренной кости;
в) изолированный перелом большого вертела;
г) изолированный перелом малого вертела.
д) Перело Монтеджи
2. УКАЖИТЕ ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ:
а) верхняя треть диафцза;
б) эпифиз;
в) средняя треть диафиза;
г) нижняя треть диафиза.
3. УКАЖИТЕ ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА:
а) наложить шины Крамера;
б) шина Дитерихса;
в) введение промедола;
г) повязка Громова.
4. УКАЖИТЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА БЕДРА СО СМЕЩЕНИЕМ:
а) припухлость;
б) крепитация;
в) нарушение функции;
г) укорочение абсолютной длины конечности;
д) укорочение относительной длины конечности.
5. УКАЖИТЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У РЕБЕНКА 1 ГОДА:
а) вытяжение скелетное;
б) вытяжение лейкопластырное;
в) операция;
г) ручная репозиция.
6. КАКИЕ МЫШЦЫ СМЕЩАЮТ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ФРАГМЕНТ КНАРУЖИ:
а) периформис;
б) грацимис;
в) портняжная;
г) большая и малая ягодичная.
7. ПОЧЕМУ ОПАСЕН ПЕРЕЛОМ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА:
а) ранение малоберцового нерва;
б) ранение седалищного нерва;
в) ранение бедренной артерии;
г) ранение подколенной вены.
8. КАКИЕ МЫШЦЫ СМЕЩАЮТ ДИСТАЛЬНЫЙ ФРАГМЕНТ БЕДРЕННОЙ КОСТИ КЗАДИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ:
а) широкая фасция бедра;
б) приводящая;
в) ягодичные;
г) икроножные.
9. УКАЖИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА:
а) открытый перелом;
б) дебильный ребенок;
в) интерпозиция мягких тканей;
г) недопустимое смещение;
д) многооскольчатый перелом с интерпозицией мягких тканей.
10. ГДЕ ПРОВОДИТСЯ СПИЦА ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА:
а) за надколенник;
б) за медиальный мыщелок;
в) за метафиз бедренной кости;
г) за больший вертел.
Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:
1. б,в,г;
2. а,в,г;
3. а,б,в;
4. а,б,в,г,д;
5. б;
6. г;
7. г;
8. г;
9. а,б,в,г,е;
10.6;
11. Ситуационные задачи по теме:
Задача №1.
Мальчик, 13 лет, упал со второго этажа, появились боли в верхней трети правого бедра, не смог встать на конечность.
1. Ваша тактика.
2. Поставьте диагноз.
3. Назначьте лечение.
Задача №2.
Во время родов применялось пособие по Цовьяну, т.к. ребенок находился в тазовом предлежании. Вы — педиатр в роддоме. Осмотрели ребенка, отметили деформацию в верхней трети левого бедра, отечность, нарушение сгибания в тазобедренном суставе.
1. Ваша тактика.
2. Поставьте диагноз.
3. Укажите методы обследования.
4. Лечение.
Задача №3.
Ребенок, 5 лет, упал с горки, ударился нижней третью правого бедра о бордюр. Беспокоят боли в бедре. Объективно: отечность, деформация в нижней трети бедра, движения в коленном суставе ограничены из-за боли.
1. Поставьте диагноз.
2. Тактика врача скорой помощи.
3. Методы исследования.
4. Лечение.
Задача №4.
Мальчик, 13 лет, жалуется на боли в правой нижней конечности, прихрамывает. При осмотре движения ротационные в тазобедренном суставе болезненны (масса тела ребенка 52 кг).
1. Ваш диагноз.
2. План обследования.
3. Лечение.
Задача №5.
На мальчика, 10 лет, на стройке упала плита на правую нижнюю конечность. Он пролежал 2 часа, пока его вытащили из-под завала.
1. Поставьте диагноз.
2. Тактика на догоспитальном этапе.
Эталоны ответов на задачи по теме:
Ответ к задаче №1.
Провести иммобилизацию шиной Крамера, ввести
обезболивающее, направить в ДТО.
Провести R-графию бедра в 2-х проекциях.
Диагноз: Закрытый перелом в/3 правого бедра со смещением по
ширине, длине.
Лечение: Уложить конечность на шину Белера на 21 день. Груз
1/7 веса тела. При удовлетворительном отломков,
появлении костной мозоли наложить кокситную гипсовую
повязку на 2 мес. ЛФК.
Ответ к задаче №2.
Вызвать детского травматолога. Провести иммобилизацию коночности, перевести в ДТО. Выполнить R-графию бедра в 2-х проекциях. Наложить лейкопластырное вытяжение по Шаде на 2 недели. ЛФК.
Диагноз: Закрытый перелом н/3 правого бедра со смещением по ширине, длине.
Ответ к задаче №3.
Наложить 3 шины Крамера. Ввести обезболивающее. Направить
в ДТО. В ДТО выполнить R-графию правого бедра в 2-х
проекциях.
Диагноз: Закрытый перелом правого бедра в н/3 со смещением
по ширине, длине.
Лечение: Наложить скелетное вытяжение за бугристость
болыыеберцовой кости, уложить конечность на шину Белера.
Груз 1/7 веса теларебенка. Через 21 день после контрольной R-
графии наложить кокситную гипсовую повязку на 2 месяца.
ЛФК.
Ответ к задаче №4.
Подозрение на юношеский эпифизеолиз головки левой бедренной кости. Наложить шину Крамера (3). Отправить в ДТО. В ДТО R-графия сустава в 2-х проекциях (в передне-задней и по Лауэнштейну).
Лечение: Одномоментная репозиция. Остеосинтез пучком спиц Бека. Фиксация на шине Белера или гипсовой повязкой.
Ответ к задаче №5.
Синдром длительного раздавливания правой нижней конечности. Наложить жгут, ввести обезболивающее, иммобилизировать конечность, направить б-го в ДТО. Лечение краш-синдрома.
Перечень практических умений
1.Наложение транспортной иммобилизации при повреждениях н/конечностей.
2. Наложение иммобилизации.
3. Наложение скелетного вытяжения при переломах н/конечностей.
4. Углометрия в тбедренном, коленном, лучезапястном суставах по всем осям во всех плоскостях.
5. Участие при закрытой ручной репозиции отломков.
6. Участие в операции
Занятие № 3
Источник
Впервые патология была описана во время первой мировой войны хирургом из Франции Кеню. Он наблюдал за офицером, которому после взрыва бревно передавило ноги. Конечности ниже места сдавления были темно-красного цвета, а сам раненый во время спасения хорошо себя чувствовал. Когда бревно сняли с его ног, развился токсический шок, от которого офицер погиб. Спустя несколько десятков лет ученый из Англии Байуотерс подробно изучил патогенетические факторы и механизм развития синдрома и выделил его в отдельную нозологию.
Т.е. если кто-то из вашей группы попал в беду, его конечность оказалась придавлена камнем или деревом, в первую очередь, попытайтесь обеспечить приток крови к придавленной конечности.
Длительная компрессия мягких тканей приводит к повреждению сосудов и нервов, развитию ишемии пораженной области и появлению участков некроза. Синдром развивается спустя несколько минут после удаления сдавливающих предметов и возобновления лимфо- и кровоснабжения поврежденной зоны. Именно поэтому первую доврачебную помощь оказывают непосредственно на месте происшествия.
Патоморфологические изменения при синдроме длительного сдавления:
- Первая степень характеризуется отечностью и бледностью кожи, отсутствием признаков ишемии.
- Вторая степень – напряжение отечных тканей, синюшность кожи, образование пузырей с гнойным экссудатом, признаки нарушения крово- и лимфообращения, микротромбозы.
- Третья степень – «мраморность» кожи, местная гипотермия, пузыри с кровью, грубые дисциркуляторные изменения, венозный тромбоз.
- Четвертая степень – багровый цвет кожи, холодный и липкий пот, очаги некроза.
ССимптоматика
Симптоматика патологии зависит от срока сдавливания мягких тканей и площади поражения.
Компрессионный или первый период характеризуется клинической картиной шока:
- распирающей болью в области поражения,
- одышкой,
- признаками общей астенизации организма,
- тошнотой,
- побледнением кожного покрова,
- падением артериального давления,
- учащенным сердцебиением,
- равнодушием к происходящим событиям, заторможенностью или беспокойством, нарушением сна.
После извлечения пострадавшего из-под обломков наступает второй период клинических проявлений – токсический. В это время отек в очаге поражения нарастает, кожа становится напряженной, багрово-синюшной с множеством ссадин, кровоподтеком, пузырей с кровью.
- Любое движение приносит пострадавшему мучительную боль.
- Пульс слабый, нитевидный.
- Гипергидроз.
- Утрата чувствительности.
- Развивается олиганурия.
- Протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, миоглобинурия, цилиндрурия, закисление мочи.
- В крови — эритроцитоз, азотемия, сгущение крови.
- Непроизвольное выделение кала и мочи.
- Эйфория и потеря сознания.
Третий период характеризуется развитием тяжелых осложнений, которые значительно ухудшают состояние больных и могут привести к летальному исходу. К ним относятся:
- дисфункция почек,
- анемия,
- уремия с гипопротеинемией,
- лихорадка,
- рвота,
- очаги некроза,
- обнажение мышц,
- нагноение ран и эрозий,
- заторможенность, истерия, психоз,
- токсическое поражение печени,
- эндотоксикоз.
От площади поражения и длительности компрессии зависит тяжесть клинических проявлений синдрома:
- Если у больного были сдавлены ткани предплечья в течение 2-3 часов, его состояние остается удовлетворительным, уремия и тяжелая интоксикация не развиваются. Отмечается быстрое выздоровление пострадавших без последствий и осложнений.
- При сдавлении обширной поверхности тела человека, длящимся более шести часов, развивается выраженный эндотоксикоз и полное выключение почек. Без внепочечного очищения крови и мощной интенсивной терапии больной может погибнуть.
Осложнения синдрома: дисфункция почек, острая легочная недостаточность, геморрагический шок, ДВС-синдром, вторичное инфицирование, острая коронарная недостаточность, воспаление легких, психопатии, тромбоэмболия. Раннее извлечение пострадавших из-под завалов и максимально полный объем лечебных мероприятий повышают шансы больных на выживание.
ППервая помощь при синдроме длительного сдавления
Передавленные или раздавленные сосуды и мышцы, в которых скопились продукты их распада, раскрываются. Все токсические вещества устремляются по кровотоку. Дойдя до почек, особый белок мышц (миоглобин) перекрывает канальцы органа, не давая вырабатываться моче.
Достаточно несколько часов, чтобы произошел некроз канальцев, и начались необратимые процессы в почках, итогом которых станет острая почечная недостаточность.
Обязательным при оказании пмп является определение степени тяжести повреждений.
Медики выделяют 4 степени:
1) Легкая. Сдавление длится не более 3-4 часов. Имеет самый благоприятный прогноз, так как нарушения функция почек незначительные.
2) Средняя. Продолжительность воздействия тяжести – 5-6 часов. Летальные исходы составляют порядка 30 %;
3) Тяжелая. Развитие некроза из-за 7-8 часов нахождения под завалами. Всегда присутствуют серьезные осложнения. Смертность составляет до половины всех случаев.
4) Очень тяжелая степень характеризуется сдавлением больших участков тела более 9 часов. Летальный исход неизбежен через сутки после освобождения из-под завалов.
ССпецифика неотложных мер
Первая помощь при синдроме длительного сдавления обладает рядом характерных особенностей.
Обратите внимание!
Главной ее особенностью является категорический запрет на освобождение человека из-под тяжелого предмета без предварительного наложения жгута или давящей повязки.
Жгут накладывают выше поврежденного места и только после этого убирают тяжести. Если нарушить это правило, освобожденные токсины немедленно начнут распространяться по системному кровотоку, вызвав необратимые нарушения почек и печени. Тогда в предоставлении медицинской помощи необходимости не будет: пострадавшего ждет летальный исход.
При сдавлении конечностей первая помощь заключается в полном их обездвиживании.
II этап (до освобождения от сдавления)
ВАЖНО!Понять сколько времени пострадавший находится в таком положении. Если прошло менее 15 минут — можно спокойно освобождать конечность.Чем больше у пострадавшего дефицит жидкости — тем меньше шансов на благополучный исход. Обильное теплое содово-щелочное питье если нет признаков повреждения внутренних органов (1 чайная ложка соды, 1 чайная ложка соли на 1 литр воды).
Если есть доступ — обложить придавленную конечность пакетами со льдом, снегом, холодной водой. (Если доступа нет — охлаждаем уже после освобождения конечности.)
Обезболить (3-4 таблетки анальгина, 2 капсулы трамала).
Сердечно-сосудистые средства (кордиамин, корвалол, нитроглицерин).
Наложить выше места сдавления жгут, ближе к корню конечности.
III этап (после снятия пресса)
Сразу после освобождения конечности не снимая жгут туго бинтовать циркулярной давящей повязкой от основания пальцев до жгута. Хорошо подойдет эластичный бинт. Мы имитируем повязкой груз который сдавливал конечность, для того чтоб доставить пострадавшего к врачам словно бы с тем же грузом на конечности.
Придать конечности возвышенное положение и осторожно снять жгут (при кровотечении жгут оставляют).
Обязательная иммобилизация конечностей.
Повторный холод к конечности.
Обильное теплое (противошоковое) питье.
Бережная и срочная госпитализация пострадавшего, и только в положении лежа на спине.
Во время транспортировки контроль за: состоянием пострадавшего, положением жгута, эффективностью иммобилизации.
Обратите внимание!
Длительное использование жгута допускается только при артериальном кровотечении или явных признаках начинающейся гангрены.
Сразу же после проведенных действий нужно написать записку с указанием точного времени наложения приспособления.
Дальнейшая первая помощь при длительном сдавлении оказывается в учреждении здравоохранения, куда пострадавшего доставляют на носилках.
Источник