Задачи по педиатрии судорожный синдром
Ситуационная задача №1
Врач медицинского пункта был вызван к ребенку 4 лет (вес 20 кг). Жалобы на повышение температуры тела до 39,8 градусов, слабость, недомогание, отсутствие аппетита, потливость, боль в горле при глотании.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел 2 дня назад. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела, слабости, затем появилась болезненное глотание, ухудшение самочуствия.
Объективно: общее состояние мальчика по заболеванию тяжелое. Ребенок вялый, капризный. Кожа бледная, влажная. Видимые слизистые розовые, чистые. В зеве при осмотре отмечается увеличение миндалин, их гиперемия, гнойные налеты в лакунах. В подчелюстной области пальпируются увеличенные, умеренно болезненные лимфоузлы.
В легких выслушивается везикулярное дыхание, перкуторно определяется легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=136 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Эталоны ответов к ситуационной задачи №1
1. Выделить ведущий клинический синдром?
Гипертермический синдром.
2. Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Лакунарная ангина.
3. Возможные осложнения?
Заглоточный абсцесс, гнойный регионарный лимфоаденит.
4. Ваши действия в условиях МП, их последовательность?
-антипиретическая терапия: внутримышечно вводится литическая смесь (50% раствор анальгина в разовой дозе 0,4 мл, 2% раствор папаверина 0,4 мл, 1% раствор димедрола 0,4 мл). Физические методы охлаждения: обнажение тела ребенка, наложение влажного полотенца на лоб, пузырь со льдом к голове, лед по ходу магистральных сосудов, обдувание вентилятором, обтирание тела ребенка полуспиртовым раствором, клизма с прохладной водой (18 градусов). Контроль за эффективностью мероприятий через 20 минут. Снижать температуру тела не ниже 37,5 градусов.
-оральная детоксикация: обильное питье (минеральная вода, слегка сладкий чай, ягодные морсы, разведенный фруктовый сок).
-парентеральная детоксикация: внутривенно струйно медленно вводится 20% раствор глюкозы 40,0 мл вместе с аскорбиновой кислотой 5% раствор-1,0 мл и кокарбоксилазой 50 мг.
-местное лечение: орошение слизистой оболочки зева и миндалин аэрозолью «Ингалипт» или обработка их раствором Люголя, при отсутствии их, полоскание зева раствором фурацилина или пищевой соды.
-антибактериальная терапия: ампициллин, оксациллин внутрь в разовой дозе 0,5 х 4 раза в день.
-при отсутствии возможности лечения и врачебного наблюдения в домашних условиях проводится госпитализация в инфекционное отделение детской больницы.
5. Наметьте план обследования и лечения в условиях инфекционной больницы.
-взятие мазка из зева на ВД, общий анализ крови и мочи, консультация врача-оториноларинголога.
-антибиотикотерапия: внутримышечно ампициллин по 500 Т ЕД 4 раза в день.
-продолжение антипиретической и дезинтоксикационной терапии.
-продолжение местного лечения тонзиллита.
Ситуационная задача №2
Врач медицинского пункта пришел к больному ребенку домой (возраст 4 года, вес 20 кг). У мальчика отмечается повышение температуры тела до 38,2 градусов, грубый лающий кашель, учащенное дыхание, чиханье, слизистые выделения из носа.
Из анамнеза известно, что ребенок заболел около суток назад. Заболевание началось с чиханья, слизистых выделений из носа, покашливания,. Затем повысилась температура тела, кашель усилился, приобрел грубый, лающий характер. Около часа назад на фоне сухого кашля появилось учащенное затрудненное дыхание.
Объективно: общее состояние ребенка тяжелое, возбужден, капризен. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные. В зеве отмечается гиперемия задней стенки глотки, дужек, миндалин.
Наблюдаются явления ринита. Аускультативно в легких жесткое дыхание, выслушиваются проводные хрипы. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох затруднен. Частота дыхания 40 в 1 минуту. Перкуторно определяется тимпанический звук.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=118 в 1 минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Эталоны ответов к ситуационной задачи №2
1.Выделите ведущий клинический синдром?
Синдром острой дыхательной недостаточности.
2.Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Острая респираторная вирусная инфекция, острый ларинготрахеит, стеноз гортани II степени.
3.Возможные осложнения?
Асфиксия, гипоксическая кома.
4.Ваши действия в условиях МП, их последовательность?
-седативная терапия: внутримышечное введение седуксена или реланиума в разовой дозе 2,0 мл.
-противовоспалительная терапия: преднизолон (1 мг/кг массы тела) 20 мг.
-десенсибилизирующая терапия: димедрол или супрастин в разовой дозе 0,4 мл.
-спазмолитическая терапия: папаверин 2% раствор в разовой дозе 0,4 мл.
-оральная детоксикация: обильное питье в виде теплой минеральной воды типа «Боржоми», горячее молоко со сливочным маслом, теплый чай.
-ингаляционная терапия: паровые ингаляции.
-обязательная госпитализация в отделение интенсивной терапии детской больницы в сопровождении врача.
5.Наметьте план обследования и лечения в отделении интенсивной терапии детской больницы.
-забор мазка из зева на БД, общий анализ крови и мочи, консультация реаниматолога и врача оториноларинголога.
-ингаляционная терапия: ингаляции с физиологическим раствором натрия хлорида по 10 минут через каждые 2 часа.
-противовоспалительная терапия: преднизолон из расчета 2 мг/кг массы тела ребенка в сутки, по 20 мг утром и вечером внутримышечно.
-десенсибилизирующая терапия: димедрол или супрастин по 0,4 мл в/м 2 раза в день.
-спазмолитическая терапия: папаверин 2% раствор по 0,4 мл 2 раза в день.
-парентеральная детоксикация: внутривенно струйно медленно вводится 10% раствор глюкозы 200,0 мл, аскорбиновая кислота 5% -1,0 мл, кокарбоксилаза 50 мг, 7,5% раствор калия хлорида 20,0 мл, реополиглюкин 200,0 мл, раствор Рингера 200,0 мл.
-контроль за диурезом.
-оральная детоксикация в виде обильного теплого питья в объеме до 1,5 литров в сутки.
-откашливающие средства: отвар травы термопсиса, отвар корня алтея, отвар травы «мать и мачеха», отвар травы подорожника.
Ситуационная задача №3
К врачу медицинского пункта доставлен ребенок 10 месяцев (вес 10 кг), находящейся в тяжелом состоянии.
При опросе матери удалось установить, что ребенок заболел 2 дня назад. Заболевание началось с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, небольшого серозного выделения из носа, катарального конъюнктивита.
Затем состояние ребенка ухудшилось, температура тела повысилась до 39,5 градусов, ребенок стал вялый, отказывался от еды, появилась рвота не связанная с приемом пищи и воды, однократно клонико-тонические судороги.
Объективно: при осмотре общее состояние ребенка тяжелое. Вялый, плачет. Температура тела 39,2 градуса. Ребенок лежит на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Отмечается запрокидывание головы назад, выбухание большого родничка, временами возникают судорожные подергивания конечностей. Кожные покровы бледные, сухие. Видимые слизистые чистые, розовые. В зеве умеренная гиперемия задней стенки глотки. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Перкуторно определяется легочный звук.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=138 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочится мало, моча прозрачная, желтого цвета. Стул был один раз за последние два дня оформленный.
Эталоны ответов к задаче №3
1.Выделить ведущий клинический синдром?
Судорожный синдром.
2.Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Менингит.
3.Возможные осложнения?
Инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность.
4.Ваши действия в условиях МП, их последовательность?
-противосудорожная терапия: седуксен 0,5-0,7 мл внутримышечно, если через 10-15 минут судорожный синдром не купируется, то назначается дроперидол в разовой дозе 10 мг/кг массы тела (1,0 мл) внутримышечно.
-дегидратационная терапия: лазикс (2 мг/кг массы тела) 20 мг в/м.
-антипиретическая терапия: 50% раствор анальгина-0,2 мл, 2% раствор папаверина-0,2 мл в/м, физические методы охлаждения (холод на голову, холод на магистральные сосуды, обтирание тела ребенка полуспиртовым раствором, обдувание вентилятором).
-антибактериальная терапия: ампициллин 500 Т ЕД в/м или антибиотики цефалоспоринового ряда.
-срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии детской больницы в сопровождении врача.
5.Наметьте план обследования и лечения в отделении интенсивной терапии детской больницы.
-лечебно-диагностическая люмбальная пункция с последующим посевом ликвора на флору, чуствительность к антибиотикам, на биохимическое исследование. Общий анализ крови, мочи, анализ крови на КЩР, основные электролиты, глюкозу, общий белок, белковые фракции, остаточный азот, креатинин, билирубин.
-консультация врача невропатолога, реаниматолога.
-катетаризация центральной или периферической вены.
-дезинтоксикационная терапия: 20% раствор альбумина 100,0 мл, 10% раствор глюкозы 300,0 мл с 7,5% раствором калия хлорида 10,0 мл, реополиглюкин 200,0 мл, аскорбиновая кислота 5%-2,0 мл, кокарбоксилаза 50 мг внутривенно капельно в течение суток, под контролем диуреза.
-дегидратационная терапия: лазикс 20 мг в/м 2 раза в день.
-антибактериальная терапия: цефалоспориновые антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер по 500 Т ЕД 2 раза в день в/в.
Ситуационная задача №4
На приеме у врача медицинского пункта находится мать с ребенком в возрасте 5 лет с жалобами на возникший у мальчика отек в области лица, вялость, общую слабость, недомогание.
При опросе врачом установлено, что заболевание у ребенка возникло несколько часов назад. Вскоре после употребления в пищу цитрусовых появилась одутловатость лица, которая затем сменилась его отеком. В анамнезе у ребенка отмечается пищевая аллергия.
Объективно:
При осмотре общее состояние ребенка тяжелое. Вялый. На лице определяется ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки, который распространяется на губы, веки и щеки. Кожа на месте отека бледная, холодная на ощупь.
Область отека безболезненная при пальпации, зуда кожи нет. При осмотре полости рта и зева слизистая розовая, влажная, не отечная. Голос у ребенка не изменен. В легких дыхание везикулярное, ЧД=24 в минуту. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=98 в минуту.
Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Эталоны ответов к ситуационной задаче №4
1.Выделить ведущий клинический синдром?
Острая аллергическая реакция.
2.Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Отек Квинке.
3.Возможные осложнения?
Острый отек гортани, асфиксия.
4.Ваши действия в условиях МП, их последовательность?
-прекращение поступления возможных аллергенов в организм ребенка.
-введение одного из перечисленных антигистаминных препаратов: димедрол, супрастин, тавегил в разовой дозе 0,5 мл в/м, по возможности в/в.
-противовоспалительная терапия: преднизолон в разовой дозе 1-2 мг/кг массы тела ребенка (20-40 мг).
-препараты кальция: кальция глюконат 0,25 г внутрь однократно.
-внутрь активированный уголь.
-госпитализация в отделение интенсивной терапии детской больницы в сопровождении врача.
5.Наметьте план обследования и лечения в отделении интенсивной терапии детской больницы.
-общий анализ крови, мочи, консультация врача оториноларинголога.
-гипоаллергенная диета.
-проведение десенсибилизирующей терапии: преднизолон в разовой дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в день в/м, антигистаминные препараты-димедрол, супрастин, тавегил 0,5 мл 2 раза в день в/м., кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день внутрь.
-обильное питье в виде кипяченой воды, минеральной воды, слабого чая.
Ситуационная задача №5
К врачу медицинского пункта доставлен ребенок 3 месяцев (вес 6 кг), находящейся в тяжелом состоянии, с высокой температурой тела, рвотой и судорожными подергиваниями конечностей.
Из анамнезаудалось установить, что мальчик заболел остро. Появились слизистые выделения из носа, чиханье, редкий сухой кашель, беспокойство, которое вскоре сменилось вялостью, заторможенностью, температура тела , повысилась до 39,8 градусов.
На фоне высокой температуры появилась рвота, а затем судорожные подергивания конечностей. Ребенок находится на диспансерном наблюдении у невропатолога по поводу перинатального повреждения центральной нервной системы.
Объективно:
При осмотре общее состояние тяжелое, вялый. Менингиальные симптомы отрицательные. Большой родничок выбухает.Сухожильные рефлексы высокие, очаговой патологической симптоматики со стороны ЦНС нет.
Кожные покровы бледные с мраморным рисунком. В зеве определяется гиперемия задней стенки глотки, дужек. Из носа светлые слизистые выделения. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД=66 в минуту.
Аускультативно тоны сердца приглушены, тахикардия до 164 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул был 1 раз в течение суток, оформленный.
Эталоны ответов к ситуационной задаче №5
1.Выделить ведущий клинический синдром?
Нейротоксический синдром.
2.Предварительный диагноз, обоснуйте его?
Острая респираторная вирусная инфекция.
3.Возможные осложнения?
Гипоксическая кома, острая надпочечниковая недостаточность.
4.Ваши действия в условиях МП, их последовательность?
-антипиретики ( 50% раствор анальгина 0,2 мл+2% раствор папаверина 0,2 мл+1% раствор димедрола 0,2 мл в/м), физические методы охлаждения ребенка (холод на голову и крупные сосуды, обтирание тела полуспиртовым раствором, обдувание вентилятором).
-противосудорожная терапия-реланиум или седуксен 0,5% раствор 0,5 мл в/м.
-дегидратационная терапия -лазикс 10 мг в/м.
-детоксикационная терапия-внутривенное медленное введение 10% раствора глюкозы 20,0 мл вместе с 5% раствором аскорбиновой кислоты и 50 мг Ячкокарбоксилазы.
-преднизолон в/м из расчета 2-3 мг/кг массы тела (20 мг).
-теплое питье внутрь в виде минеральной воды, слабого чая, ягодных морсов.
-срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии детской больницы в сопровождении врача.
5.Наметьте план обследования и лечения в отделении интенсивной терапии детской больницы.
-лечебно-диагностическая люмбальная пункция с последующим посевом ликвора на флору, чуствительность к антибиотикам, проведением биохимического исследования.
-осмотр врачом-реаниматологом, невропатологом.
-общий анализ крови, мочи, анализ крови на основные электролиты, глюкозу, общий белок и белковые фракции, остаточный азот, креатинин, билирубин.
-катетаризация центральной вены.
-проведение детоксикации с дегидратацией (в/в капельно вводится 20% раствор альбумина 60 мл, 10% раствор глюкозы 200,0 мл, раствор Рингера 200,0 мл с 5% раствором вит.С 2,0 мл, кокарбоксилаза 50 мг, 5% раствор калия хлорида 6,0 мл, лазикс в/в струйно 10 мг, преднизолон по 10 мг 4 раза в день, через 6 часов).
-антипиретики-50% раствор анальнина 0,2мл +2% раствор папаверина 0,2 мл в/м через 4 часа до снижения температуры тела не ниже 37,5 градусов, в сочетании с физическими методами охлаждения.
-почасовой контроль за диурезом.
-антибиотикотерапия-препараты цефалоспоринового ряда в/в 2 раза в день из расчета 100 мг/кг в сутки.
(Visited 5 576 times, 1 visits today)
Источник
Девочка 8 месяцев, в марте поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами.
Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, артериальной гипотонией, анемией I ст., судорогами в икроножных мышцах. Роды в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании. Прикорм введен с 4 мес. В настоящее время получает: каши, овощное пюре, кефир. С 5 мес. диагностирован рахит. Назначено лечение масляным раствором витамина D2.
Объективно: девочка повышенного питания, голова гидроцефальной формы, выражены лобные и затылочные бугры. Краниотабес. Большой родничок 2×2 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развернута. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом «руки акушера». Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС — 150 ударов в мин. В легких непостоянные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот распластан. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит, периодически тонические судороги.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: НЬ — 100 г/л, Эр — 3,Зх1012/л, Ц.п. — 0,8, Ретик. — 2%, Лейк — 7,0х109/л, п/я — 4%, с — 26%, л — 60%, м — 10%, СОЭ — 10 мм/час.
Общий анализ мочи: количество — 50,0 мл, цвет — светло-желтый, прозрачная, относительная плотность — 1,012, лейкоциты — 2-3 в п/з, эритроциты — нет.
Задание к задаче по педиатрии
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Какие изменения кальция и фосфора в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?
4. Какие изменения кислотно-основного обмена следует ожидать у ребенка?
5. Какова функция паращитовидных желез у ребенка?
6. Каков патогенез развития судорожного синдрома?
7. Связано ли развитие судорожного синдрома с временем года?
8. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
9. Какие исследования необходимо провести для уточнения генеза анемии?
10. Какова терапия этого заболевания?
11. Каков прогноз?
12. Какие профилактические мероприятия следует проводить ребенку?
Первый вариант ответа к задаче по педиатрии
1. Спазмофилия, манифестная форма, рахит III степени, стадия разгара о. теч. Задержка темпов психомоторного развития. Гипохромная анемия.
2. Биохимия крови (снижение Ca менее 0,85 + алкалоз (респират. или метабол.). Рентген, ЭКГ (гипокальциемия). Выявление симптомов нервно-рефлекторной возбудимости.
3. В биохимии крови увеличение фосфора (уменьшение его экскреции с мочой и увеличение всасывания его в кишечнике). Ацидоз, гипокальциемия.
4. Изменение КОС.
5. Функция паращит желёз – регуляция обмена кальция и фосфора через ПТГ.
6. Патогенез судорог: манефестная форма – ларингоспазм, копропедальный спазм (спазм дист. мышц кистей – «рука акушера» и стоп), эклампсии (общ. клон. судороги с потерей сознания), гипервозбудимость, гипервитаминоз D – гипокальциемия + гиперфосфатемия — Солнечные лучи — на коже образование витамина D – снижение продукции ПТГ, гиперфосфатемия – ацидоз меняется на алкалоз – усиление гиперфосфат- и гипокальциемии – гипокальциемические судорроги.
7. Развитие судоррожного синдрома связано с временем года – обычно весной — Солнечные лучи — на коже образование витамина D – снижение продукции ПТГ, гиперфосфатемия – ацидоз меняется на алкалоз – усиление гиперфосфат- и гипокальциемии – гипокальциемические судорроги.
8. Гипопаратиреоидизм, Почечная остеодистрофия. Гипомагниемия. эпилепсия, состояние при переливании большого кол-ва крови, стабилизированной цитратом, повышенное содержание в пище и воде соединений фосфора.
9. ЭЭГ, ЭКГ (гипокальциемия), ретген грудной клетки (выявление рахита), б/х крови.
10. При ларингоспазме – раздражение слизистой носа, «встряхивание» ребёнка. При судоррогах в/м седуксен 0,1 мл/кг 0,5% раствор, сульфат магния 0,5 мг/кг 25% раствор, ГОМК 0,5 мл/кг 20% раствора. Обязательно одновременно внутривенно глюконат кальция 1-2 мл/кг 10% раствора. Ингаляции кислорода. Госпитализация после прекращения судоррог, симптомов скрытой спазмофилии. Препараты кальция вводят медленно, через 3-4 дня после судоррог вит. D2 по 2000-4000 МЕ до 40000-60000 МЕ (при интенсивной терапии кальцием). Ограничить осмотр зева и уколы (м.б. ларингоспазм).
11. Благоприятный,При тяж ларингоспазме-смерть,При длит эклампсии-задержка н-псих,разв.
12. Проф. мероприятия: ограничение коровьего молока, профилактика рахита, ограничение осмотра зева и уколы.
Второй вариант ответа к задаче по педиатрии
1.Дз:спазмофилия,манифестн.форма,рахитIIIст.Стад.разгара.О.теч-е, задержка темпов психомот.разв.Гипохромн.анемия
2.Иссл-я:б/х кр(Са,фосф,ЩФ),б/х(а/к,фосфор),ур-нь 25(ОН)Д3,1,25-(0Н)2-Д3 в кр, Rg костей,КОС(алкалоз),ЭКГ(ув.QT>0,3=гипоСаем.)
3.Изм-я Са,фосфора в б/х.кр:сниж.иониз.+общ.Са,гиперфосф-ем.
4.Изм-я КОС:респират,реже метаб.алкалоз.
5.f-ции паращит.жел:способст.выходу Са из кости в кр.при сниж Са во внеклет.ж-ти,стимул.f-цию остеокластов и резорбц.кости,стимул. превращ. 25(ОН)Д3 в 1,25-(0Н)2-Д3,стимул.реабс.Са и Mg в поч.кан, повыш.экскрец.фосфатов+бикарб.с мочой,тормоз.их реабс.в поч.кан.
6,7.ПЗ судор.синдр,вр.года:на фоне гипоСа-емии,гиперфосфатемия (=>уменьш.иониз.Са).Весной:солнце+обр-е вит.Д в коже=>умень. Продукц.паратгорм,увел.сод-е фосфора в кр=>ацидоз сменяется алкалозом,его выр-ть увел.при гипервентил.синдр(плач)=>судор.
8.Ддз: вит-Д-резист.рахит(фосфат-диабет=Х-сц.домин,1вич.дефект реабсорбц.фосфатов в поч.каналь(наруш-е с-за фосфат-транспортн. белка).2рич.наруш-е процессов актив-ции витД,сочет.дефиц.реабс. Са и фосф.в киш-ке и поч.Начин.на 2г.ж.Прогресс.х-р.Рахитоподоб. измен.скелета,варусн.деформ.ног,общий остеопороз.Кр:Са N, фосф-сниж,паратгорм-N.Моча-ув.фосфора).Вит-Д-завис.рахит-аут/рецесс. 2типа(генетич.дефект с-за в поч.1,25-(ОН)2-Д3 и нечув-ть рец-ров орг-миш.к 1,25-(ОН)2-Д3,но с-з его в N)Начин.в 3-5мес.ж.Прогресс. х-р,вне зав-ти от профил.и леч.Кр-резко сниж.Са,фосф-сниж.или N, ув.ЩФ.Моча-гипераминоацидурия.Почечн.тубулярн.ацидоз:начин. на 1г.ж.-полиур,полидипс,сниж.апп,отст.в разв.На 2г.ж.-рахитопод. изм-я.При 1вич.проксим.поч.ацидозе-наруш-рсабс.бикарб.с мочой (повыш.экскрец.с мочой),а при дистальн-наруш.спос-ть почек устанавл.адекв.градиент Н+ м.кровью и тубул.ж-тью=>накопл.Н+ в кр.,метаб.ацидоз,расстр-во Са-евого обмена,гиперСаурия,сниж.поч. экскрец.титруем.кислот и аммиака=>нефрокальциноз.На экскрет. урограмме почти у 50%-множеств.конкременты в собир.сист.паренх. почек.Б/х кр-сниж.Са,фосф,Н+,Nа,оч.низк.рН.Моча-низк.величина экскрец.титруем.к-т и аммиака,щелочн.или нейтральн.р-ция мочи.
Б-нь деТони-Дебре-Фанкони:триада=глюкозурия,генерализ.почечн. гипераминоацидур,гиперфосфатур.Манифест на 1м г.ж=полидипсия, полиурия,м.б.повыш.t,повторн.рвота.На 2г-отстав.в физ.разв,костн. деформ.нижн.кон,общий остеопороз.Rg-истонч.кортик.слоя трубч. костей,отстав.костн.возр.от календарн,трабекулярн.исчерч-ть в дист. и проксим.отделах диафизов.Кр:сниж.общ.Са,К,Na.Пов.иониз.Са.
СПАЗМОФИЛ: гипопараттириоидизм(редко у грудн+гипоСа, гиперфосфатем), почечн.остеодистрофия(ХПН,гипоСа,гиперфосф-емия,ацидоз, азот-емия),гипоMgемия,эпилепсия(ЭЭГ,анамн,клиника)
9.Иссл-я для уточн.генеза анем:опред-е сыворот.Fe,ОЖСС,ЛЖСС, морф.эр/ц,коэфф.насыщ.трансферинаFe,ур-нь протопорферина эр-ц.
10,12.Леч-е+профил: витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж. Гр.риска=>противорец.леч.в той же дозе 3-4нед.в кажд.сезоне, кроме лета+свеж.возд,закал,массаж,гимнаст,рацион.пит-е. Вспом.терапия: цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш. усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез, сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимул.метабол.проц.Карнитин- улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон, N-зац.ОВ.Бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны, отвары трав.При судорогах-СаCl2 вв 10% р-р 0,5-1мл/кг,MgSO4-25%р-р-0,2мл/кг,седукс в/м-0,3-0.5мл/кг+леч.рахита
Анемия-гемофер,далее-поддерж.доза 2-3мес ½ дозы.после N-зац.Hb 11.Прогноз:сохран.деформ.костей,м.б.наруш.осанки,кариес,неправ. прикус,м.б.задержка псих-мот.разв,суж.разм.входа и вых.из мал.таза
Задача по педиатрии
Мальчик 6,5 месяцев, поступил в больницу с плохим аппетитом, не-достаточной прибавкой массы тела, неустойчивым стулом.
Ребенок от молодых здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей с токсикозом во второй половине. Во время беременности (на 33-й неделе) мать перенесла ОРВИ, лекарственные препараты не принимала. Роды на 38-й неделе. Мальчик родился в состоянии синей асфиксии. Масса при рождении 2900 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3 мес вскармливание искусственное, беспорядочное, кефиром, с 3,5 мес — кашами. За 6,5 месяцев ребенок прибавил в массе 3200 г.
В возрасте 2, мес. заболел пневмонией. Долго лечился антибиотиками в условиях стационара. После выписки из больницы у ребенка неустойчивый стул, часто с примесью зелени и слизи. Аппетит снижен.
При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 6100 г, длина 65 см. Мальчик вялый, иногда беспокоен. Температура тела нормальная. Кожные покровы сухие, бледные, с сероватым оттенком. Кожа с пониженной эластичностью, легко собирается в складки. Подкожно-жировой слой слабо выражен на туловище и конечностях. Большой родничок 2×2 см со слегка податливыми краями. Затылок уплощен. Выражены теменные и лобные бугры, реберные «четки». В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастнойнормы. Тоны ритмичные, отчетливые. Над верхушкой сердца систолический шум с музыкальным оттенком, за пределы сердца не проводится. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка — на 0,5 см. Стул от 3 до 5 раз в сутки, желто-зеленый, с неприятным запахом, жидкий.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: НЬ — 99 г/л, Эр — 3,Зх1О12/л, Лейк — 8,1х109/л, п/я — 4%, с — 49%, л — 44%, э — 1%, м — 2%, СОЭ — 9 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция — кислая, относительная плотность -1,015, лейкоциты — 1-2 в п/з, эритроциты — нет.
Бактериологическое исследование кала: дизентерийная группа, кишечная палочка, стафилококк — не выделены.
Задание к задаче по педиатрии
1. Клинический диагноз на момент осмотра?
2. Возможные причины патологических состояний?
3. План дополнительного обследования?
4. Рассчитайте массо-ростовой коэффициент при рождении и оцените его.
5. Какие изменения в биохимическом анализе крови следует ожидать у больного?
6. Какие изменения в биохимическом анализе мочи следует ожидать у ребенка?
7. Какие рентгенологические изменения в трубчатых костях должны быть у ребенка?
8. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
9. Назначьте ребенку кормление.
10. План медикаментозного лечения?
11. В какой дозе следует назначить витамин D ребенку?
12. Когда можно «переходить» на поддерживающую дозу витамина D?
Первый вариант ответа к задаче по педиатрии
1. Пренатально-постнатальная гипотрофия II ст ,рахит II ст ,стадия разгара ,п/о течение амения I ст., дисбактериоз кишечника (?), вторичный синдром нарушенного кишечного всасывания.
2. Несбалансированное питание по БЖУ, минеральные вещества, витамины. Пневмония в ранннем возрасте + длительное АБ терапия. Интенсивный рост и перестройка костной ткани у грудничков.
3. Биохимия крови (уровень натрия, калия, кальция, фосфора, ШФ), анализ кала на дисбактериоз. Рентген предплечья и кисти. Биохимия мочи (выведение аминокислот, кальция, фосфатов).
4. Индекс Тура = масса / длину = 2900/52 = 55,7 – (норма 50-60).
5. Биохимия крови — резко увеличен ЩФ и ацидоз снижены Са Р.
6. Б/х мочи-аминоацидуря и кальциурия(увеличена экскреция Са Р аминокислот.
7. Изменение костей: острое течение – неврологические симптомы + остеопороз + остеомаляция (податливость костей черепа, краёв родничка – краниотабес, брахицефалия, деформация костей черепа, конечностей, ключиц, плоский таз, эрозии и кариес зубов. Подострое течение: выраженные с-мы остеоидной гиперплазии (лобные и теменные бугры, рёберные чётки, надмыщелковые утолщения голеней, браслетки на предплечьях, нити жемчуга на пальцах). Одновременное наличие у реб. нарушения костей в разные периоды первого года (деформация черепа в 3 месяца, деформация грудной клетки в 3-6, деформация конечностей во 2-м полугодии.
8. Ребёнок нуждается в консультации невропатолога, диетолога.
9. Кормление: адаптационный период объём равен ½-2/3 от нормы в течение 3-7 дней. Число кормлений + 1-2. Расчёт на массу фактическую. Восстановительный период: Б.У – на приблизительно долженствующую массу = масса фактическая + 20%; Ж – на массу фактическую. Первая неделя – объём суточный = ½ 2/3 от нормы. 6 кормлений. Б.У. – масса фактическая + 5%. Ж – масса фактическая. Вторая неделя – объём суточный = 2/3. 6 кормлений. Б.У. – масса фактическая + 10%. Жиры – масса фактическая. Третья неделя – объём суточный = 2/3-3/4. 6 кормлений. Б.У. – масса фактическая + 15%. Ж. – масса фактическая. Четвёртая неделя – объём равен норме. Б.У. – приблизительно долженствующая = масса фактическая + 20%. Ж. – на массу фактическую. 6:00 – 200 мл. молока.
10:00 190 мл молока + 10 мл рис каша + 1/8 желтка + 30 мл сока
14:00 200 мл овощное пюре + 5 граммов растительного масла
18:00 200 мл молока + 30 мл сока
22:00 200 мл молока
10. Препартами витамина D: Цитратная смесь + масляный р-р D2 по 500-625 МЕ в сутки с увеличением дозы от 2-5 тыс. МЕ до курсовой 200-400 тыс МЕ 1 месяц или курс УФО, затем профилактика гиповитаминоза D через 3 месяца противорецидивный курс на 3-4 недели. Через 2 недели от лечения препаратами назначить массаж и ванны. Препараты видеин, видехол, масляный D2, кальцидиол. Контроль за эффективностью лечения норма биохимии крови (Ca, P, ШФ) и мочи (снижение экскреции кальция и фосфора, аминокислот).
11. Доза витамина D смотри пункт 10.
12. Переход на поддерживающую дозу витамина D через 3-4 недели лечения под контролем б/х крови.
Второй вариант ответа к задаче по педиатрии
1.Дз:пренатально-постнатальная гипотрофия IIстеп. Рахит IIст. Стад. разгара. Подостр. теч. Анемия I. Дисб-з(?). 2рич.синдр. наруш. киш. всас.
2.Прич.патол.сост-й:гипотроф(токсик+ОРВИ в бер-ть;качеств.наруш. пит-я,беспоряд.искусств.вскармл,кефир,каши с 3,5м,длит.пневм, дисбакт-з),рахит(деф-т вит.Д в следств.недост.облуч.УФ-лучами, недост.поступл.витД с пищей,усил.рост,пит-е),анем(дефиц.сост-е в следств.рахита+пит-е), дисб-з (длит.аб)
3.План дополн.обслед: ОАМ,ОАК,б/х кр(Ca,фосф,щел.фосф), мочи (Са,фосф,аминоацидур,титр.кисл-ть),Rg трубч.кост.КОС(ацидоз), кал на дис-з,копрограмма,сыв.Fe,ОЖСС, ЛЖСС, морф.эр/ц,коэфф. насыщ.трансферинаFe,ур-нь протопорферина эр-цитов.
4.m-рост.k.рожд:2900/52=56-гипотр Iст (N-60-80,1-59-55,2-54-50,3
5,6.Изм-я б/х кр,мочи: сниж.неорганич.фосфатов,общего и иониз. Са,пов.ЩФ,гипоК,Са,фосфат-емия,компенсир.метабол. гиперСlемич. ацидоз с дефиц.оснований.Если анем.гипохромн-ум.сыв.Fe63, ЛЖСС>4,сниж.%-та насыщ.трансферина до 15-16.Б/х моч:гиперам/ацидур,гиперфос-ур,повыш.клиренса фосфатов мочи.
7.Rg трубч.костей: прогрессир.осеопороз в местах max роста костей- энхондральн. и периостальн.зоны.Наруш-е четкости границ м.эпиф. и метафизом(неровная,размытая,бахромчатая).Увел.расст-я м.эпиф. и диафизом,т.к. увел.размер метафиза.Наруш-е контурир.и стр-ры эпифизов(блюдцеобразн.эпифизы),нечеткость зон ядер окост-ния, истонч.корков.слоя диафизов,иногда с поднадкостн.переломом.При тяж.рахите-зоны перестройки Лозера-поперечно располож.прозрачн. зоны,ширина=неск.мм(ложные переломы)
8.Спец-ты:невропат,гастроэнт,гематолог,стоматолог
9.Кормлен:m долженств=2900+4800+200=7,9кг.Деф-т=7,9-6,1=1,8кг- 23%=>гипотроф.IIст.Долж.рост=52+9+7,5=68,5(деф-т 3,5см). Фазный хар-р пит-я:адаптационн.п-д(адаптация к необход.V,коррекц.водно-минер+белк.обмена,опр-е толерантности к пище.При гипотрII-5-7д), регенерац.п-д(коррекц.БЖУ),п-д усил.пит-я(повыш.Е-тическ.нагруз), Исп-е на начальн.этапах легкоусвояем.пищи(«омоложение диеты»), более частые кормл.Контроль пит-я:Б,Ж,УВ,ккал.1й день-1/2-2/3 от необх.сут.V(он=200мл/кг или 1/5 фактич.mт)=6,1х200=1220мл.V кормления=610(1/2)-815(2/3)мл,кратность-6-7 рвсут(увел.на 1-2шт), Vразов.=100-135мл при 6раз,90-115 при 7ми-раз.Кормл-е адапт.мол. смесью(Фрисолак,Нистаген,Семилак),недостающ.кол-во ж-ти-5% глюкоза,глюк-солев.р-ры.Адаптационн.п-д заканчив.при достиж необх.сут.V и расчете Б,Ж,УВ на фактич.массу.Репарац.п-д-1я нед- Б,Ув-на фактич+5%,Ж=фактич.2я нед-Б,У-фактич+10%,Ж=фактич. 3я нед=фактич+15%,Ж=фактич.Кратность=возр.4я нед-Б,Ув= долженст,Ж=фактич.П-д усил.пит-я:Б,Ув=долженств,Ж=средн.м. фактич.и долженств.Кажд.неделю-расчет диеты,приближая ее к N за счет расшир.ассортимента,увел.V/сут,сниж.числа кормл.
10.Медикам.леч-е:вит.С,гр.В,А,Е,фолиев.к-та,ферменты(абомин, панкреатин),анаболич.преп=рибоксин,оротатК,карнитин(1кап/кг 3рвд),преп.со стресс-лимитир.эфф-том(обзидан-0,5мг/кг/сут,утором)
Имм/корр(дибазол,пентаксил,метилурацил).При подтвержд.дисб-за- биопреп.Преп.Fe-актоферрин,мальтофер.
11,12.Леч+профил.рахита:витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж. Гр.риска=>противорец.леч.в той же дозе 3-4нед.в кажд. сезоне, кроме лета+свеж.возд,закал,массаж,гимнаст,рацион. пит-е. Вспом.терапия: цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш. усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез, сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимулир. метаб.проц.Карнитин- улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон, N-зац.ОВ.Бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны, отвары трав.
https://polechimsa.ru/zadachi-po-pediatrii
Источник