Взрослые с синдромом прадера вилли

Синдром Прадера-Вилли – это наследственное генетическое нарушение, возникающее из-за отсутствия отцовской копии или дисомии участка 15 хромосомы. Кариотип 46 XX или ХУ, 15q-11-13. Аномалия была открыта в 1956 году Прадером, Вилли, Зиглером, Фанкони и Лабхартом. Существует еще одно похожее заболевание – синдром Ангельмана, но в этом случае поражены материнские гены. Оба нарушения неизлечимы.

Причины возникновения синдрома

Болезнь развивается из-за нарушения нормальной работы участка q11—13 15 пары хромосом. СПВ может возникнуть вследствие поражения только отцовской хромосомы.

К причинам развития заболевания относят:

• Утрату участка q11—13 гаметы отца. Встречается примерно у 70% людей.
• Отсутствие копии 15 хромосомы отца и дисомию хромосом матери. Наблюдается в 20% случаев.
• У 5% заболевших происходит дезактивация у плода из-за метилирования отцовской хромосомы на участке q11—13.

Принято считать, что СПВ носит единичный спорадический характер. Но некоторые ученые все же относят опасный синдром к аутосомно-доминантному нарушению.

Вследствие того, что при синдроме Прадера-Вилли происходит поражение отцовской хромосомы и вся ее работа нарушается, наблюдается усиленное отложение в подкожно-жировой клетчатке. Также затрудняется обмен половых гормонов, а значит, здоровое функционирование половых органов становится невозможным, появляются различные аномалии в строении органов репродуктивной системы.

Больные СПВ люди предрасположены к образованию злокачественных опухолей из-за генетически заложенной слабой защиты ДНК.

Симптомы синдрома Прадера-Вилли

Наличие нарушения можно обнаружить уже на ранних сроках беременности. Плод не только малоподвижен, но и неправильно расположен, возможна его асфиксия или гипотрофия. Иногда встречается многоводие. Также у беременной женщины меняется уровень гонадотропина. Дети часто рождаются недоношенными, они склонны к ягодичному предлежанию. На основании данных показателей специалисты должны провести дополнительную диагностику.

В младенческом возрасте при синдроме Прадера-Вилли у ребенка ослаблен мышечный тонус, нарушена координация движений, часто встречается вывих бедра. Иногда у малыша отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, поэтому питание возможно только посредством зонда. В редких случаях нарушается дыхание, становится необходима искусственная вентиляция легких.

Дети, больные синдромом, регулярно испытывают сонливость, апатию, усталость. Часто они упрямы, враждебны и агрессивны.

Уже в младенческом возрасте становится заметна дисморфия черепа и акромикрия рук и ног, которая проявляется:

1. Косоглазием;
2. Миндалевидным разрезом глаз;
3. Большой переносицей;
4. Вытянутой формой черепа;
5. Маленьким ртом или узкой верхней губой;
6. Нарушением пигментации радужки глаз, кожного покрова и волос;
7. Низким расположением ушей.

По мере развития заболевания у человека наблюдаются:

• Болезни позвоночника: сколиоз и остеохондроз;
• Повышенный аппетит, и, следовательно, излишний вес;
• Болезни полости рта: кариес, гингивит;
• Отставание в умственном развитии;
• Атаксии;
• Спазмы мышц;
• Позднее репродуктивное созревание.

Уже в подростковом возрасте дети с симптомом Прадера-Вилли не похожи на своих сверстников. Для больных характерен:

1. Невысокий рост и лишний вес;
2. Отставание в речевом развитии;
3. Излишняя гибкость;
4. Неспособность к обучению.

У детей с СПВ коэффициент развития не превышает 80 единиц, в то время, как норма составляет 85-115 единиц. Однако у них весьма развито воображение, ребята умеют писать и читать, но из-за небольшого набора слов, которыми они владеют, их речевые способности все-таки отстают от нормы. Математика и каллиграфия даются с трудом.

Психическое состояние у больных обычно нестабильно. Регулярные вспышки агрессии, гнева и истерики сменяются дружелюбностью. Для таких детей характерен невроз навязчивых состояний, галлюцинации, депрессии, иногда встречается дерматиломания – сдирание кожи на теле.

Пациенты страдают из-за нарушения работы гипоталамуса. Вследствие этого появляется недоразвитие яичников и яичек, а, следовательно, нарушается выработка гормонов. Это  также приводит к недостаточному пигментированию кожи, глаз и волос. У ребенка появляется бесконечное чувство голода, начинается ожирение. Отложение жира происходит обычно в области бедер и живота.

Диагностика СПВ

Диагностика болезни на начальных ее стадиях позволяет предотвратить развитие некоторых ее симптомов:

• Терапия, начатая на ранней стадии, вырабатывает у ребенка правильное пищевое поведение;
• Если до 18 месяца жизни специалисты стали корректировать соотношение гормонов роста, телосложение малыша будет развиваться правильно, как и у здорового человека.

Обычно диагноз ставят на основании внешних и внутренних симптомов. У младенцев заболевание предполагается при 5 набранных баллах по специальной шкале, у детей старше 3 лет – при 8 (4 из них должны являться большими признаками).

Большие признаки, равные одному баллу:

• Периодические трудности с кормлением новорожденного;
• Задержка в познавательном развитии до 5-6 лет;
• Особые черты лица: миндалевидный разрез глаз, небольшой рот, узкая верхняя губа;
• Гипотония мышц, выявленная еще в возрасте от 1 до 3 лет;
• Изменения в строении органов репродуктивной системы;
• Развитие ожирения.

Малые признаки (0,5 балла):

• Недостаточная активность плода;
• Аномалии рефракции;
• Поражение кожных покровов;
• Пониженная пигментация радужки глаза, волос и кожного покрова;
• Густая слюна;
• Невысокий рост;
• Непропорциональные конечности;
• Проблемы со сном;
• Психические отклонения в поведении;
• Нарушение артикуляции.

Помимо вышеперечисленных критериев для точного определения диагноза следует провести кариотипирование и определить наличие различных модификаций на уровне 15 хромосомы. Также используют ДНК-маркеры и метод прометафазного анализа.

Часто патология становится заметной уже во время ультразвукового исследования беременности. Специалист замечает увеличение околоплодных вод, гипоксию плода или его нестандартное расположение. При малейших подозрениях на наличие нарушения будущей маме придется пройти перинатальную диагностику, включающую генетическое тестирование и анализ крови на уровень гонадотропина. Также для определения синдрома необходимо применить специальные молекулярно-генетические маркеры.

Дети, больные СПВ, мало двигаются, нередко крадут продукты, прячут еду и, даже несмотря на недавний перекус, постоянно остаются голодными. В таком случае появляется угроза возникновения апноэ – остановки дыхания во сне, опасной возможным смертельным исходом.

Лечение СПВ

К сожалению, даже в 21 веке болезнь не поддается терапии. Специалисты могут только облегчить больному протекание заболевания. Например, если у младенца появились проблемы с дыханием, врачи переводят его на искусственную вентиляцию легких. В случае нарушения глотания – пациенту назначают энтеральное питание через специальный зонд. При пониженном тонусе мышц необходим лечебный массаж или физиопроцедуры.

В редких случаях больным необходим психиатр. Психологическая помощь особенно нужна детям с отставанием психо-эмоционального развития и речи.

Также регулярно следует замещать хорионический гонадотропин. Чтобы стимулировать своевременное половое развитие, нужно принимать гормональные препараты, а мальчикам еще и провести низведение яичек.

Детям с данным синдромом необходимо регулярно вводить соматотропин. Он избавит человека от постоянного чувства голода, а значит предотвратит появление ожирения и поможет увеличить набор мышечной массы. Но в любом случае за аппетитом ребенка обязательно должны следить родители, а иногда и диетолог.

Окружающим малыша взрослым необходимо понимать, что его здоровье напрямую зависит от питания. И если еще в дошкольном возрасте можно практически не ограничивать рацион ребенка, то уже в младшем школьном – необходимо обеспечить диету с низким содержанием жиров, калорийность которой не должна превышать ежедневные траты. В период активного лечения при выявленном ожирении – до 1000 ккал.

Желательно спрятать от ребенка все продукты, либо закрыть холодильник на замок. Дети с синдромом Прадера-Вилли должны много двигаться, заниматься различными видами спорта и как можно чаще выходить на вечерние прогулки. Им необходимо состоять на учете у невролога и эндокринолога.

Потребности людей с СПВ

Любой человек рано или поздно нуждается в оказании медицинской помощи, лечении различных заболеваний и укреплении своего иммунитета и здоровья в целом. Больные синдромом Прадера-Вилли не становятся исключением. Но зачастую пациенты встречаются со следующими барьерами на пути к здоровью:

1. Трудностями в общении и понимании с окружающими;
2. Недостаточной мобильности вследствие ожирения;
3. Расстройствами психики;
4. Малыми знаниями общества о заболевании;
5. Отсутствием специальных школ для детей с СПВ.

Осложнения

Сам синдром Прадера-Вилли обычно не опасен для жизни человека. Своевременная терапия помогает людям дожить, как минимум, до 60 лет. Но если лечение отсутствует или назначено неверно, могут появиться следующие осложнения:

• Сердечная недостаточность;
• Сахарный диабет;
• Болезни позвоночника;
• Злокачественные опухоли, в т.ч. лейкозы;
• Заболевания органов дыхания и нервной системы, (особенно опасна остановка дыхания во время сна);
• Разрушение хрящей из-за избыточного веса.

Профилактика

Предотвратить врожденное заболевание невозможно, главное в этом случае – не допустить появления осложнений. Лечение синдрома следует начать как можно раньше, тогда ребенку будет проще приспособиться к обучению в школе и к жизни в обществе.

К профилактике заболевания можно отнести медико-генетические консультации семей, у которых есть предрасположенность к возникновению синдрома. Будущим родителям необходимо провести дородовое генетическое исследование, которое поможет определить особенности строения хромосом плода.

Чтобы улучшить жизнь ребенка с СПВ, следует обеспечить постоянное сотрудничество специалистов медицинских учреждений, родителей и самого малыша.

Прогноз

Чаще всего прогноз непосредственно определяется наличием заболеваний сердца, органов дыхания, почек и состоянием работы эндокринной системы. По сформировавшейся статистике продолжительность жизни людей с синдромом Прадера-Вилли, проводивших недостаточно активное лечение, составляет около 30 лет. Но также известно много случаев, когда люди проживали 50-60 лет. Главное – состоять на учете у врача, выполнять его предписания, регулярно проходить все необходимые исследования.

Видео: ребенок с синдромом Прадера-Вилли

Синдром Прадера относится к генетической аномалии, при которой у ребенка отсутствуют отцовские гены в 15-ой хромосоме. Бывает как семейной формой, так и впервые возникает из-за воздействий внешних факторов. Помимо типичных форм болезни бывает скрытое течение, при частичных проявлениях нередко ставится диагноз синдрома Дауна или других наследственных болезней.

Аномалия 15-ой хромосомы возникает при таких ситуациях:

• отсутствует отрезок с 11-ой до 13-ой (преобладающий вариант);
• нет отцовской хромосомы, вместо нее ̶  удвоенная материнская. Чаще возраст матери более 40 лет;
• у плода участок (с 11-ого по 13-ый локус) изменен из-за присоединения метиловой группы (внутриутробное повреждение ранее нормальной хромосомы).

Генетический дефект возникает из-за обмена фрагментами между хромосомами, а также он бывает следствием мозаицизма. В этом случае у родителей (в данном случае у отца) есть клетки с различным набором генов.

В результате возникают такие отклонения:

• ожирение;
• гипогонадизм (половое недоразвитие);
• обесцвечивание или слабое окрашивание кожи, волос и радужки;
• отставание в росте из-за нехватки соматолиберина, стимулирующего продукцию ростовых факторов.

По данным исследований, у части пациентов снижено общее количество клеток и активность паравентрикулярных ядер, продуцирующих окситоцин.

Заподозрить синдром Прадера-Вилли в период беременности можно по:

• слабому шевелению плода;
• отставанию в росте, признаках низкой массы;
• дыхательной недостаточности;
• несоответствию уровня хорионического гонадотропина сроку беременности;
• многоводию.

Обычно симптомы связывают со слабым поступлением крови через плаценту. Ставится диагноз  «фетоплацентарная недостаточность с гипоксией плода». Ребенок часто занимает неправильное положение в матке – ягодицами вниз, бывает нарушено формирование тазобедренных суставов.

При рождении младенец слабо сосет грудь, иногда сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют полностью, кормление возможно через зонд. Из-за сильной мышечной слабости новорожденные мало плачут, не двигаются. При поднимании прямых ног над кроватью руки должны разводиться в стороны, а кулачки – раскрываться. Это называется симптомом (рефлексом) Моро. У детей с синдромом Прадера он может отсутствовать.

В тяжелых случаях необходима искусственная вентиляция легких. В дальнейшем отмечается задержка удерживания головы, переворачивания в постели, ползания. У части детей в первые месяцы все эти нарушения исчезают, тонус мышц приходит в норму.

На первом году жизни проявляются симптомы аномального строения тела:

• маленькие кисти и стопы;
• удлинение или недостаточные размеры головы;
• миндалевидные глаза, широкая переносица;
• косоглазие, выворачивание век;
• низко посаженные маленькие уши;
• тонкие губы, уменьшенное ротовое отверстие, опущенные углы рта;
• мелкие зубы, густая слюна;
• слабая окраска радужки, кожных покровов и волос;
• близорукость;
• недоразвитие половых органов.

Вторая фаза болезни чаще возникает к периоду полового созревания, но может быть и в 3-6 лет. У детей обнаруживают:

• постоянное чувство голода и поиск пищи, отсутствует ощущение насыщения из-за избытка гормона голода – грелина. Без контроля ребенок съедает в 3-4 раза больше нужного;
• быстро прогрессирующее ожирение, жир откладывается на туловище, бедрах, плечах;
• если не вводить соматотропный ростовой гормон, то девочки не бывают выше 145 см, а мальчики – 155 см;
• нарушения речи, ребенок с трудом может сформулировать мысль, у него низкий словарный запас;
• интеллект бывает в пределах нормы, незначительно снижен или падает до идиотии;
• половое развитие нарушено, вторичные признаки (оволосение, ломка голоса у мальчиков, месячные у девочек) появляются позже или в неправильной последовательности;
• эмоциональный фон чаще ровный, дети доброжелательные, но бывают резкие перемены настроения;
• нарушение координации движений;
• судорожные подергивания мышц тела и конечностей;
• сахарный диабет 2 типа;
• дневная сонливость, длительный сон по типу нарколепсии (внезапное засыпание), апноэ (остановка дыхания);
• дерматилломания – склонность расчесывать кожу вплоть до ранок.

Для диагностики применяется специальная шкала, по которой врач оценивает наличие признаков. Она предусматривает выявление больших и малых симптомов. В совокупности у ребенка с патологией Прадера до 3-х лет должно быть не менее 5 баллов, а после этого возраста – 8, половина из них – большие. К ним относятся:

• удлинение черепа, миндалевидные глаза, тонкие губы и маленький рот;
• задержка физического и психического развитии, понижение интеллектуальных способностей;
• при рождении были проблемы с кормлением и мышечная слабость, которые исчезли самостоятельно;
• половые органы недоразвиты;
• нарастающее ожирение.

Типичная внешность ребенка с синдромом Прадера-Вилли

За каждый большой критерий присваивается 1 балл. Есть и малые факторы, за них дается 0,5. Если врач выявил достаточное количество признаков или при сомнениях в диагнозе необходимо подтверждение при помощи генетических анализов.

Дети в обязательном порядке должны быть осмотрены эндокринологом, невропатологом, логопедом, психиатром, стоматологом, окулистом, ортопедом, андрологом или гинекологом. В любом возрасте следует чаще проходить общеклинические обследование (анализ крови, мочи, ЭКГ, УЗИ).

Лечение синдрома Прадера-Вилли для нормализации строение тела и обменных процессов:

• Строгая низкокалорийная диета. Запрещенные продукты: все сладости, мучное, жирные и жареные блюда, соусы, макароны, белый рис, картофель, манка, сладкие напитки, виноград, сухофрукты, шоколад.
• Препараты для снижения сахара в крови: «Сиофор», «Глюкобай».
• Стимулятор образования гонадотропинов – «Клостилбегит».
• Гормон роста оптимально начать вводить до 2-х лет. Помимо непосредственного увеличения длины тела улучшается двигательная активность, структура костей, тормозится ожирение. Рекомендуют низкие дозы с постепенным увеличением под контролем ИРФ в крови.

К общеукрепляющему лечению относятся:

• общий массаж;
• рефлексотерапия;
• лечебная физкультура;
• душ Шарко, подводный душ-массаж;
• применение витаминных комплексов, коэнзима Q10 («Убихинон»), нейротропных средств («Пантогам», «Энцефабол»).

К обучению детей нужен особый подход, они могут понимать и усваивать материал достаточно хорошо, но затрудняются в высказывании и написании своих знаний.

Прогноз для жизни зависит от того, насколько удается компенсировать диетой и препаратами нарушения углеводного и жирового обмена. Сахарный диабет и ожирение приводят к тяжелым сосудистым осложнениям – инфаркту, инсульту. С ними связаны основные риски для жизни.

Способность ДНК к самовосстановлению снижена, в пожилом возрасте это приводит к повышенному риску опухолевых процессов. При хорошем контроле за состоянием здоровья пациенты доживают до 65-ти и более лет.

Только на основании диагноза Прадера-Вилли инвалидность не устанавливают. При тяжелой степени ожирения (от 3-ей степени), умственной отсталости ребенок может быть признан инвалидом до 18 лет. По достижению этого возраста положено переосвидетельствование.

При частичных ограничениях присваивается 3-я группа, выраженные нарушения дают основание для 2-ой, а потребность в посторонней помощи – в 1-ой группе.

Читайте подробнее в нашей статье о синдроме Прадера.

Основные характеристики синдрома Прадера

Это заболевание относится к генетической аномалии, при которой у ребенка отсутствуют отцовские гены в 15-ой хромосоме. Бывает как семейной формой, так и впервые возникает из-за воздействий внешних факторов. Дети имеют типичные внешние признаки: у них маленькие кисти и стопы, ожирение, слабая мышечная система, часто страдают от умственной отсталости, недоразвития половых органов.

Помимо типичных форм болезни бывает скрытое течение, при частичных проявлениях нередко ставится диагноз синдрома Дауна или других наследственных болезней. Для точного подтверждения синдрома Прадера-Вилли нужно провести генетическое исследование. Чем раньше начато правильное лечение, тем более благоприятный прогноз для жизни.

Причины развития

Виновной в появлении детей с этой хромосомной аномалией признана 15-ая хромосома, полученная от отца. Это бывает при таких ситуациях:

• отсутствует отрезок с 11-ой до 13-ой (преобладающий вариант);
• нет отцовской хромосомы, вместо нее ̶  удвоенная материнская. Чаще возраст матери более 40 лет. Ее хромосомы не расходятся, и у зародыша есть вначале 3 вместо 2-х, затем лишняя удаляется, но не всегда полученная от матери;
• у плода участок (с 11 по 13 локус) изменен из-за присоединения метиловой группы (внутриутробное повреждение ранее нормальной хромосомы).

Изучение причин патологии помогло понять, что генетической дефект возникает из-за обмена фрагментами между хромосомами, а также он бывает следствием мозаицизма. В этом случае у родителей (в данном случае у отца) есть клетки с различным набором генов.

В результате возникают такие отклонения:

• ожирение: слабое выведение жира и ускоренное образование, избыток гормона голода грелина;
• гипогонадизм (половое недоразвитие): в гипоталамусе снижено образование гонадолиберина (стимулирует выброс гонадотропных гормонов гипофиза) в зоне вентромедиального и вентролатерального ядра. Нарушено образование и поступление в кровь половых гормонов;
• обесцвечивание или слабое окрашивание кожи, волос и радужки. Вызвано дефицитом меланолиберина (способствует синтезу пигмента меланина) и ряда тканевых ферментов;
• отставание в росте из-за нехватки соматолиберина, стимулирующего продукцию ростовых факторов.

Смотрите на видео о синдроме Прадера-Вилли:

Подобные изменения обусловлены тесной связью 15-ой пары хромосом с формированием и функциями гипоталамуса. По данным исследований у части пациентов снижено общее количество клеток и активность паравентрикулярных ядер, продуцирующих окситоцин.

Симптомы у взрослых и детей

Проявление заболевания не всегда четкие, ребенок может родиться здоровым или в первые месяцы ранние признаки исчезают, а разгар симптоматики возникает к школьному возрасту.

В период беременности

Заподозрить отклонения можно по:

• слабому шевелению плода;
• отставанию в росте, признаках низкой массы;
• дыхательной недостаточности;
• несоответствию уровня хорионического гонадотропина сроку беременности;
• многоводию.

Обычно симптомы связывают со слабым поступлением крови через плаценту. Ставится диагноз «фетоплацентарная недостаточность с гипоксией плода». Ребенок часто занимает неправильное положение в матке: ягодицами вниз, бывает нарушено формирование тазобедренных суставов.

При рождении

Младенец слабо сосет грудь, иногда сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют полностью, что приводит к необходимости кормления через зонд. Из-за сильной мышечной слабости новорожденные мало плачут, не двигаются.

При поднимании прямых нижних конечностей над кроватью руки должны разводиться в стороны, а кулачки – раскрываться. Это называется симптомом (рефлексом) Моро. У детей с синдромом Прадера он может отсутствовать. В тяжелых случаях необходима искусственная вентиляция легких.

В дальнейшем отмечается задержка удерживания головы, переворачивания в постели, ползания. У части детей в первые месяцы все эти нарушения исчезают, тонус мышц приходит в норму.

На первом году жизни

По мере роста младенца начинают проявляться симптомы аномального строения тела:

• маленькие кисти и стопы;
• удлинение или недостаточные размеры головы;
• миндалевидные глаза, широкая переносица;
• косоглазие, выворачивание век;
• низко посаженные маленькие уши;
• тонкие губы, уменьшенное ротовое отверстие, опущенные углы рта;
• мелкие зубы, густая слюна;
• слабая окраска радужки, кожных покровов и волос;
• близорукость;
• недоразвитие половых органов.

Вторая фаза болезни

Она чаще возникает к периоду полового созревания, но может быть и в 3-6 лет. У детей обнаруживают:

• постоянное чувство голода и поиск пищи, отсутствует ощущение насыщения из-за избытка гормона голода грелина. Без контроля ребенок съедает в 3-4 раза больше положенной порции;
• быстро прогрессирующее ожирение, жир откладывается на туловище, бедрах, плечах;
• торможение роста тела. Если не вводить соматотропный ростовой гормон, то девочки не бывают выше 145 см, а мальчики – 155 см;
• нарушения речи, ребенок с трудом может сформулировать мысль, у него низкий словарный запас;
• интеллект бывает в пределах нормы, незначительно снижен или падает до идиотии;
• половое развитие нарушено, вторичные признаки (оволосение тела и лица, ломка голоса у мальчиков, месячные у девочек) появляются позже или в неправильной последовательности;
• эмоциональный фон чаще ровный, дети доброжелательные, но бывают резкие перемены настроения;
• нарушение координации движений;
• судорожные подергивания мышц тела и конечностей;
• сахарный диабет 2 типа;
• дневную сонливость, длительный сон по типу нарколепсии (внезапное засыпание), апноэ (остановка дыхания) в период сна;
• дерматилломанию – склонность расчесывать кожу вплоть до ранок.

Диагностика состояния

Крайне важно как можно раньше установить диагноз и начать лечение гормоном роста. Так как заболевание имеет сходство с другими генетическими аномалиями (синдромом Ангельмана, Сильвера, Дауна), то применяется специальная шкала, по которой врач оценивает наличие признаков.

Она предусматривает выявление больших и малых симптомов. В совокупности у ребенка с патологией Прадера до 3-х лет должно быть не менее 5 баллов, а после этого возраста – 8, половина из них – большие. К ним относятся:

• удлинение черепа, миндалевидные глаза, тонкие губы и маленький рот;
• задержка физического и психического развитии, понижение интеллектуальных способностей;
• при рождении были проблемы с кормлением и мышечная слабость, которые исчезли самостоятельно;
• половые органы недоразвиты;
• нарастающее ожирение.

Пятилетний мальчик весом 79 кг с синдромом Прадера-Вилли

За каждый большой критерий присваивается 1 балл. К малым, оцененным в 0,5 балла, относятся:

• низкая активность в период внутриутробного развития;
• косоглазие;
• светлая кожа или светлее, чем у родителей;
• поперечная складка на ладони;
• низкий рост;
• нарколепсия, апноэ;
• дефекты речи;
• вязкая слюна;
• постоянный поиск пищи.

Если врач выявил достаточное количество признаков или при сомнениях в диагнозе необходимо подтверждение при помощи генетических анализов.

Дети в обязательном порядке должны быть осмотрены эндокринологом, невропатологом, логопедом, психиатром, стоматологом, окулистом, ортопедом, андрологом или гинекологом.