Выраженность болевого синдрома после операции
В этой белой, ослепительно сверкающей комнате он тоже не проронил ни слова. Даже когда ему объявили, что состояние сердца не позволяет усыплять его и операцию придется делать под местным наркозом, он только кивнул головой. Во время операции он не издал ни стона, ни крика. Василий Васильевич, сам делавший эту несложную ампутацию … несколько раз заставлял ассистента смотреть, не умер ли больной под ножом.
Когда пилили кость, боль была страшная, но он привык переносить страдания и даже не очень понимал, что делают у его ног эти люди в белых халатах, с лицами, закрытыми марлевыми масками.
Б. Полевой, «Повесть о настоящем человеке».
Выбор оптимального способа обезболивания у пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам, уже многие десятилетия является одной из самых актуальных проблем медицины. Проблема эта уже изначально мультидисциплинарна и служит предметом дискуссии как для хирургов различной специализации, так и для анестезиологов-реаниматологов, травматологов-ортопедов, гинекологов, урологов, стоматологов. В настоящее время доступен и используется в повседневной клинической практике весьма обширный арсенал средств и методов фармакологического воздействия, позволяющий достаточно эффективно контролировать послеоперационную боль. Используемые в современной клинике методы обезболивания после оперативных вмешательств предполагают возможность применения анальгетиков и анестетиков с различным механизмом действия и путями введения как в моноварианте, так и в составе комбинированной мультимодальной анальгезии. Тем не менее, несмотря на значительное количество средств и методов применяемых в современной клинике для послеоперационного обезболивания, «золотой стандарт» анальгезии для оперированных пациентов пока еще не установлен. В этой связи по-прежнему актуальным является внедрение в клиническую практику анальгетических препаратов, обладающих универсальностью, эффективностью и безопасностью использования.
Боль является индивидуальным субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие аспекты, вызванным имеющимся или вероятным повреждением тканей. Понимание физиологии боли важно для выбора адекватного метода ее купирования.
Официальное определение Международной Ассоциации по Изучению Боли (IASP) характеризует боль как: «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях» (IASP, 1979).
Существует значительная индивидуальная вариабельность восприятия боли, которая определяется полом и возрастом пациентов, генетическими, а также социо-культурными факторами. Большую роль в интенсивности послеоперационного болевого синдрома играют индивидуальные особенности пациента. Выделяют группы пациентов повышенного риска в отношении неадекватности послеоперационного обезболивания. К ним относят детей, пациентов пожилого и старческого возраста, пациентов, испытывающих трудности в общении, обусловленные тяжелым состоянием, психическими нарушениями, языковым барьером и т. д.
В основе отношения к боли лежит личный болевой опыт, неразрывно связанный с социальными, экономическими и культурными основами жизненного опыта. В частности, большую роль играет болевой опыт пациентов, переносивших разного рода оперативные вмешательства, сопровождавшиеся выраженной послеоперационной болью. У пациентов формируется болевой стереотип, своего рода условный рефлекс, пусковым моментом которого становится любое последующее оперативное вмешательство. Купирование послеоперационного болевого синдрома у таких пациентов представляет значительные трудности. По данным российских авторов, непреодолимый страх, боязнь боли и опасения ее неотвратимости испытывают более 85% пациентов, готовящихся к повторному оперативному вмешательству.
Известно, что эмоциональное состояние влияет на толерантность к боли. При увеличении степени выраженности отрицательных эмоций болевая чувствительность обостряется. Наиболее часто усиление болевого синдрома связано со страхом пациента. Страх перед болью обостряет все проявления боли – мышечное напряжение, увеличение ЧСС, АД, периферическую вазоконстрикцию и т. д.
К факторам, влияющим на интенсивность ПБС, также относятся:
— интенсивность ноцицептивной стимуляции при различном объеме травмирования тканевых структур;
— наличие предоперационной боли; интенсивность послеоперационной боли, а следовательно, и потребность в анальгетиках значительно выше у пациентов, страдавших от болей в предоперационном периоде;
— наличие воспалительного процесса в тканях до и после операции;
— злоупотребление алкоголем может приводить к истощению потенциальных возможностей антиноцицептивной системы, снижению уровня продукции эндорфинов, что способствует повышению интенсивности ПБС и потребности в опиоидных анальгетиках;
— ритмы болевой чувствительности; существуют отчетливые колебания порога болевой чувствительности в течение суток.
Очевидно, что на формирование и интенсивность болевого синдрома влияют вид хирургического вмешательства и связанную с ним степень травматичности операции. Принято выделять операции низкой, средней и высокой травматичности (табл. 1).
Таблица 1. Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности.
Низкая травматичность | Средняя травматичность | Высокая травматичность |
Артроскопические операции Лапароскопическая холецистэктомия Грыжесечение Аппендэктомия Операции на щитовидной железе Экстракция зуба Вскрытие абсцессов | Холецистэктомия, гистерэктомия из открытого доступа Остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей Эндопротезирование тазобедренного сустава Челюстно-лицевые операции Ампутации конечностей Вскрытие флегмон | Резекции пищевода, желудка, печени, ободочной и прямой кишки Торакотомии Операции на органах средостения Люмботомия, операции на почках Операции на аорте Эндопротезирование коленного сустава |
Принято различать острую и хроническую послеоперационную боль. При этом острая боль ощущается пациентом непосредственно после перенесенного хирургического вмешательства в период до 7 суток. Хроническая боль длится более 3-х месяцев после операции или травмы.
Послеоперационная боль может быть соматической (при повреждениях кожи, мышц, костей), висцеральной (при повреждениях органов грудной клетки или брюшной полости) или нейропатической, обусловленной повреждениями структур центральной или периферической нервной системы.
Идентификация типа боли имеет определенное значение для выбора адекватного метода лечения, однако чаще всего послеоперационная боль имеет смешанный характер.
Безусловно боль, причиняя страдание пациенту, является важнейшим фактором его послеоперационной психологической дезадаптации. Однако основное клиническое значение послеоперационной боли состоит в том, что ПБС является фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и болевую афферентацию и тем самым ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем.
Известно, что неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройство дыхания, функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, а также нейроэндокринные и метаболические нарушения, серьезно осложняющие и замедляющие выздоровление больных после операции.
До определенного времени стресс-ответ рассматривали как адаптивную функцию организма, направленная на поддержание послеоперационного гомеостаза. Позднее был показан патогенный характер развернутого стресс-ответа, в значительной степени влияющего на результаты хирургического лечения. Негативная роль ПБС реализуется симпатической нервной системой и эндокринными органами. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение тонуса эфферентных симпатических нервов внутренних органов и выброс катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Установлено, что уровни адреналина, кортизола и других маркеров стресса в плазме крови существенно не изменяются во время операции, но значительно повышаются в раннем послеоперационном периоде, особенно впервые 24 ч. Гормональные реакции обусловлены усилением симпатического тонуса и рефлексами, опосредованными гипоталамусом. Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромо-комплекса (табл. 2). Боль оказывает влияние на функционирование всех без исключение органов и систем. Изменение функционирования системы кровообращения и дыхания, например, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания. К неизбежным клиническим проявлениям ПБС в раннем послеоперационном периоде относятся снижение двигательной активности, неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, вынужденное положение, депрессивное состояние.
Таблица 2. Влияние послеоперационной боли на органы и системы (по Bader P. et all. Guidelines on pain management. 2010) .
Система | Эффект |
Системные нарушения метаболизма | Дегидратация, нарушение солевого обмена, дисбаланс КЩС, усиление катаболизма |
Сердечно-сосудистая | Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда |
Дыхательная | Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, нарушения дренажа мокроты, ателектазы, пневмония, гипоксемия |
Желудочно-кишечный тракт | Парез кишечника, транслокация бактериальной флоры кишечника, развитие острого эрозивно-язвенного процесса |
Мочеполовая система | Спазм сфинктеров и задержка эвакуации мочи, ухудшение почечного кровотока |
Опорно-двигательный аппарат | Вынужденное положение тела, гиподинамия,, атрофия мышц, трофические изменения покровных тканей |
Свертывающая система крови | Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии |
ЦНС, психический статус | Формирование хронического послеоперационного болевого синдрома, развитие депрессии |
В настоящее время не вызывает сомнения, что выраженный ПБС является причиной ряда серьезных патофизиологических эффектов, влияющих на исход вмешательства, задерживающих послеоперационное восстановление, удлиняющих период реабилитации и увеличивающих стоимость лечения. Умеренная и интенсивная боль, независимо от локализации, может оказывая выраженное системное влияние, достоверно увеличивает риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Последнее положение доказывает, что купирование боли в послеоперационном периоде является не просто гуманным требованием, но ключевым аспектом ведения пациентов после хирургического вмешательства.
Тем не менее, филогенетически боль и болевой синдром имеют изначально защитно-приспособительное значение: сигнальное (предупреждение о повреждении тканей), щадящее (обеспечение предупреждения глубокого повреждения тканей) и мобилизующее (обеспечение более полной иммобилизации и стимулирование иммунокомпетентных органов), что способствует в конечном итоге адекватному заживлению.
Очевидно, что адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде должно носить патогенетический характер, быть направлено на те механизмы боли, которые лежат в основе его образования.
Статья добавлена 10 февраля 2016 г.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«Врач», с. 40-44
А.Гаркави, доктор медицинских наук, профессор, Л.СИЛИН, доктор медицинских наук, профессор, А.Семевский, кандидат медицинских наук,
MMA им. И. M. Сеченова
Одной из наиболее важных задач в лечении пациентов с повреждениями опорно-двигательной системы является борьба с болевым синдромом и асептическим локальным воспалением, которые особенно ярко выражены в раннем посттравматическом или послеоперационном периодах. К сожалению, в ряде случаев назначают преимущественно значительные дозы общих анальгетиков, в том числе — наркотического ряда, полностью игнорируя фактор асептического воспаления.
Нами изучена эффективность последовательного применения после травм или операций на опорно-двигательной системе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с преимущественно обезболивающим и преимущественно противовоспалительным действием.
По нашему мнению, этой задаче более всего отвечают Кеторол, оказывающий главным образом выраженное анальгетическое действие, и Найз — НПВП селективного действия с преобладающим противовоспалительным эффектом.
В исследование было включено 275 пациентов. 1-ю группу (78 человек) составили пациенты с переломами костей конечностей: голени (35), бедра (21), плеча (12), предплечья (10). Всем им при оказании экстренной помощи была выполнена адекватная иммобилизация повреждений, при необходимости проведен комплекс противошоковых мероприятий.
Во 2-ю группу (82 человека) вошли прооперированные пациенты: 54 — после малоинвазивного остеосинтеза трубчатых костей без обнажения области перелома, 16 — после остеосинтеза с обнажением области перелома и 12 — после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов. 3-ю группу составили 115 больных после артроскопии по поводу повреждения менисков.
В каждой группе выделяли основную подгруппу (Ос), в которой терапию проводили по нашей методике, и подгруппу сравнения (Ср), в которой применяли только общие анальгетики (Трамал ретард). При недостаточности анальгетического эффекта назначали промедол. По возрастному составу (от 16 до 73 лет, средний возраст — 45,6 года), полу, характеру повреждений и (или) объему оперативного вмешательства группы были сопоставимы (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по группам и способу терапии
| Группа | Основная подгруппа | Подгруппа сравнения | Итого |
| 1-я | 43 | 35 | 78 |
| 2-я | 44 | 38 | 82 |
| 3-я | 66 | 49 | 115 |
| Всего | 153 | 122 | 275 |
Вначале после травмы или операции болевой синдром был наиболее выражен, поэтому его купирование являлось приоритетной задачей. В связи с этим в основных подгруппах лечение начинали с назначения Кеторола, дающего наиболее выраженный анальгетический эффект (разовая доза при внутримышечном введении — 30 мг, суточная — не более 90 мг). Дозировка определялась интенсивностью болей, эффектом от терапии и индивидуальной переносимостью. Продолжительность лечения Кеторолом колебалась от 1 до 5 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома. В подгруппах сравнения назначали Трамал ретард по 100—200 мг 2—3 раза в день (суточная доза — от 200 до 450 мг).
Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале ВАШ (1—100 баллов). При снижении интенсивности боли до показателя ниже 35 баллов (умеренная боль) лечение Кеторолом в основной подгруппе прекращали и для продолжения противовоспалительной терапии назначали Найз в таблетированной форме (100 мг 2 раза в день), который применяли в зависимости от показаний (наличие послеоперационного асептического воспаления) в течение 6—10 дней. В подгруппах сравнения после стихания болевого синдрома специального противовоспалительного лечения не проводили. Степень выраженности асептического воспаления определяли по совокупности таких показателей, как выраженность местного отека, наличие локальной гиперемии и гипертермии. Каждый из этих признаков оценивали по пятибалльной шкале вербальной оценки (ШВО): 0 — признак отсутствует, 1 — выражен умеренно, 2 — средней интенсивности, 3 — выражен, 4 — резко выражен.
Общую оценку эффективности лечения проводили через 1 сут, на 3-и, 7-е и 12-е сутки. Отдельно по ШВО (0 — нет эффекта, 1 — слабый эффект, 2 — удовлетворительный, 3 — хороший, 4 — отличный) оценивали эффективность лечения пациентом и врачом.
Для оценки переносимости лечения осуществляли лабораторный контроль (общие анализы крови и мочи, показатели свертывающей системы крови, биохимическое исследованиекрови); нежелательные побочные явления — тошнота, боли в животе, головокружение, слабость, потливость, заторможенность, сонливость — также оценивали по ШВО (0—4 балла).
При оценке результатов лечения основных подгрупп (n = 153) выраженный обезболивающий эффект отмечен в течение 1-го часа после первого введения Кеторола и сохранялся в течение 5—7 ч. При суточной дозе 90 мг выраженность болей у подавляющего большинства пациентов сохранялась в интервале 35—55 баллов по шкале ВАШ (средняя интенсивность). Лишь в 8 (5,2%) случаях потребовалось дополнительно однодвукратное назначение наркотических анальгетиков в 1-е сутки. На лечение Найзом в первые 2—3 дня было переведено 115 (75,2%) пациентов. К 5-му дню все пациенты основных подгрупп получали Найз. Динамика болевого синдрома подтвердила анальгетическую эффективность предложенной системы лечения (табл. 2).
Таблица 2. Динамика средних показателей болевого синдрома в основных подгруппах (в баллах по ваш)
| Группа | До назначения препаратов | через 1 ч | В процессе лечения через 3 дня | через 5 дней |
| 1-я (1-Ос); n = 43 | 65,8 | 46,4 | 21,6 | 8,7 |
| 2-я (2-Ос); n = 44 | 59,3 | 36,1 | 22,1 | 5,5 |
| 3-я (3-Ос); n = 66 | 37,8 | 20,2 | 4,1 | 1,0 |
На этом фоне в подгруппах 1-Ос и 2-Ос (пациенты с переломами или после остеосинтеза — всего 87 человек) оценивали динамику регресса послеоперационного воспаления в области раны или повреждения, локальные проявления которого (гипертермия, отек, гиперемия) купировались тем быстрее, чем раньше назначали Найз (табл. 3).
Таблица 3. Средний балл оценки воспалительных явлений у пациентов с повреждениями конечностей и прооперированных больных в основных группах (n = 87)
| Признак асептического воспаления | Через 1 день после травмы или операции | В процессе лечения препаратом «Найз» | ||
| к моменту назначения | через 5 дней | через 10 дней | ||
| Гиперемия | 2,0 | 1,6 | 0,3 | |
| Гипертермия | 2,2 | 1,5 | 0,6 | 0,2 |
| Отек | 1,8 | 1,4 | 0,6 | 0,1 |
| Общая сумма баллов | ||||
| всего | 6,0 | 4,5 | 1,5 | 0,3 |
| среднее значение | 2,0 | 1,5 | 0,3 | 0,1 |
Таким образом, в 1-е сутки посттравматического или послеоперационного периода асептическое воспаление в подгруппах 1-Ос и 2-Ос оценивали как средней интенсивности, к завершению лечения Кеторолом интенсивность была между умеренной и средней. На 5-е сутки на фоне лечения Найзом воспалительные явления почти полностью купировались, а к 10-м суткам асептическое воспаление соответствовало оценке 0 баллов.
Эффективность препаратов Кеторол и Найз оценивали как сами пациенты, так и врач. Вначале пациенты оценивали действие препарата ниже, чем врач, так как, несмотря на выраженное ослабление местных воспалительных явлений, отмечаемое врачом, еще сохранялись боли. В последующем, по мере купирования болевого синдрома, оценка пациентов стала даже выше врачебной, что свидетельствует о комфортности лечения, хорошей его переносимости и очевидном для пациентов улучшении их состояния (табл. 4).
Таблица 4. Эффективность лечения препаратами «Кеторол» и «Найз» (средний балл по речевой шкале)
| Оценка эффективности | 1-е сутки | 3-и сутки | 7-е сутки | 12-е сутки |
| Пациентами | 1,7 | 2,4 | 3,0 | 3,8 |
| Врачом | 2,5 | 2,6 | 2,8 | 3,5 |
При оценке результатов лечения подгрупп сравнения (n = 122) обезболивающий эффект после начала анальгетической терапии с помощью трамадола ретарда отмечен в течение 4—7 ч. Трамал ретард назначали по 100—200 мг 2—3 раза в день (суточная доза — от 200 до 450 мг) с 1-го дня послеоперационного периода и продолжали лечение до купирования болей (табл. 5).
Таблица 5. Динамика средних показателей болевого синдрома в подгруппах сравнения (в баллах по ваш)
| Группа | До назначения препаратов | В процессе лечения | |||
| через 1 ч | через 3 дня | через 5 дней | через 7 дней | ||
| 1-я (1-Ср); n = 35 | 66,3 | 45,2 | 20,8 | 15,5 | 7,1 |
| 2-я (2-Ср); n = 38 | 57,7 | 40,5 | 23,3 | 13,8 | 6,3 |
| 3-я (3-Ср); n = 49 | 39,0 | 18,4 | 3,9 | 1,1 | 0,5 |
При суточной дозе 450 мг выраженность болей в течение первых 3 сут у подавляющего большинства пациентов подгрупп сравнения, как и в основных подгруппах, сохранялась в интервале 35—55 баллов по ВАШ (средняя интенсивность). Однако 11 (9,0%) пациентам подгрупп сравнения в первые 2 дня потребовалось дополнительное введение наркотических анальгетиков (промедол 2% — 1,0), а в 5 случаях наркотики приходилось назначать неоднократно (2—4 раза).
Оценка динамики регресса послеоперационного асептического воспаления в области раны или повреждения (подгруппы 1-Ср и 2-Ср) показала, что воспалительные явления в основном купировались только к 10-м суткам (табл. 6).
Таблица 6. Средний балл оценки воспалительных явлений у пациентов с повреждениями конечностей и прооперированных больных в подгруппах сравнения (n = 73)
| Признак асептического воспаления | 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 10-е сутки |
| Гиперемия | 2,0 | 1,9 | 1,3 | 0,5 |
| Гипертермия | 2,1 | 1,9 | 1,4 | 0,4 |
| Отек | 1,9 | 1,8 | 1,2 | 0,5 |
| Общая сумма баллов | ||||
| всего | 6,0 | 5,6 | 3,9 | 1,4 |
| среднее значение | 2,0 | 1,9 | 1,3 | 0,5 |
Таким образом, в 1-е сутки средние показатели выраженности воспалительных явлений в подгруппах сравнения (1-Ср и 2-Ср) почти не отличались от таковых в подгруппах 1-Ос и 2-Ос (средней интенсивности), к 3-м суткам они практически не изменялись, к 5-м суткам были между умеренными и средними и только к 10-м суткам становились ниже умеренных.
Оценка эффективности препарата пациентами и врачом была примерно одинаковой и только к 12-м суткам достигла значения «хороший эффект» (табл. 7).
Таблица 7. Эффективность лечения препаратом «трамал ретард» (средний балл по речевой шкале)
| Оценка эффективности, баллы | 1-е сутки | 3-и сутки | 7-е сутки | 12-е сутки |
| Пациентами | 1,8 | 1,8 | 2,4 | 3,2 |
| Врачом | 2,0 | 1,8 | 2,6 | 3,0 |
Пациенты с повреждениями опорно-двигательной системы основных подгрупп (которым в раннем посттравматическом или послеоперационном периоде проводилось лечение НПВП Кеторол и Найз, назначаемыми последовательно) и пациенты подгрупп сравнения (где анальгетическую терапию проводили с помощью опиоидного анальгетика трамадола ретарда) были сопоставимы по всем параметрам: полу и возрасту; характеру патологии; виду и объему оперативного вмешательства (в группах 2 и 3); интенсивности болевого синдрома в 1-е сутки; степени выраженности местных воспалительных изменений; срокам наблюдения.
Сравнение динамики анальгетического эффекта показало, что средний балл интенсивности болевого синдрома по ВАШ был примерно одинаковым перед началом лечения, до 3-х суток лечения не имел существенных различий, а к 5-м суткам у пациентов подгрупп 1-Ос и 2-Ос был ниже, чем в подгруппах 1-Ср и 2-Ср соответственно в 1,8 и в 2,4 раза (рис. 1, рис. 2).
Рис. 1. Динамика болевого синдрома в раннем посттравматическом периоде — группа 1 (средний балл по шкале ВАШ)
Рис. 2. Динамика болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде — группа 2 (средний балл по шкале ВАШ)
При этом боль практически полностью отсутствовала (менее 4 баллов по ВАШ) в основных подгруппах к 5-м суткам у 79,0 % пациентов, а в подгруппах сравнения — у 72,5%.
Такое различие свидетельствует о том, что компонент асептического воспаления влияет на формирование болевого синдрома, и применение противовоспалительных препаратов позволяет более полноценно купировать боль.
У пациентов после артроскопии коленного сустава (3-я группа) болевой синдром ввиду малой травматичности вмешательства был значительно меньше выражен, чем у пациентов других групп, и практически полное купирование болей было достигнуто в обеих подгруппах уже к 3-м суткам (рис. 3).
Рис. 3. Динамика болевого синдрома после артроскопии коленного сустава — группа 3 (средний балл по шкале ВАШ)
Особенно заметно это различие при сравнении динамики местных воспалительных явлений, которые у пациентов основных подгрупп к 5-м суткам наблюдения были выражены меньше в 4,3 раза, а к 10-м суткам — в 5 раз (рис. 4).
Рис. 4. Динамика средних значений оценки местных воспалительных явлений по речевой шкале (в баллах)
Следует отметить, что противовоспалительный эффект был тем очевиднее, чем раньше назначали Найз. При артроскопических операциях на коленном суставе реже отмечался послеоперационный синовит, который ни разу не потребовал повторных пункций, в отличие от пациентов в подгруппе сравнения (3-Ср).
Нежелательных явлений (тошнота, слабость, сонливость) при назначении препаратов Кеторол и Найз в основной группе не отмечено, а в подгруппах сравнения их частота составила 14,8% (у 18 человек), при этом у 4 пациентов пришлось или отменить применяемые анальгетические препараты (перейдя на наркотические анальгетики), или сократить их дозу.
Сравнение динамики удовлетворенности пациентов эффектом лекарственной терапии показало, что если в 1-е сутки оценка практически совпадала во всех наблюдениях, то к 3-м суткам в основных подгруппах она была лучше в 1,33 раза, к 7-м суткам — в 1,25 раза и к 12-м суткам — в 1,19 раза, чем в группах сравнения. В основных подгруппах эффективность действия препаратов оценивалась пациентами как «хорошая» на 7-е сутки и приближалась к оценке «отличная» к 12-м суткам, тогда как в подгруппах сравнения в эти же сроки оценки были ближе соответственно к удовлетворительной и хорошей (рис. 5).
Рис. 5. Динамика средних значений оценки эффективности терапии пациентами по речевой шкале (в баллах)
Врачебная оценка, включающая в себя не только субъективные ощущения пациентов, но и объективные данные (динамика снижения воспалительных явлений, данные физикального обследования, учет нежелательных явлений), была более оптимистичной в первые 3 сут наблюдения и, наоборот, более сдержанной в поздние сроки. Однако и здесь схеме лечения с использованием НПВП отдавалось предпочтение (рис. 6).
Рис. 6. Динамика средних значений оценки эффективности терапии врачом по речевой шкале (в баллах)
Таким образом, эффективность последовательного применения НПВП Кеторол и Найз для купирования посттравматического и послеоперационного болевого синдрома в 1-е сутки не уступает таковой у трамадола ретарда, а к 5-м суткам превосходит ее в 2,5 раза благодаря противовоспалительному воздействию, что позволяет в большинстве случаев отказаться от применения наркотических анальгетиков.
Использование НПВП дает возможность почти полностью купировать местные воспалительные явления уже к 5-м суткам с превышением соответствующих показателей у пациентов группы сравнения на 5-е сутки в 4,3 раза, а на 10-е сутки — в 5 раз.
Эффективность препаратов Кеторол и Найз высоко оценивают как исследователи так и пациенты, что свидетельствует не только о лечебном их действии, но и о комфортности их применения.
Последовательный прием препарата Кеторол с масксимально выраженным анальгетическим воздействием и Найз, дающего выраженный противовоспалительный эффект, обеспечивает своевременное и весьма эффективное купирование как болевого синдрома, так и локальных воспалительных реакций, т.е. имеет преимущество перед традиционными схемами лекарственной послеоперационной терапии. При этом противовоспалительный эффект тем более выражен, чем раньше приступают к лечению препаратом Найз (оптимальный срок — со 2—3-го дня).
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник