Выделите основное патологическое проявление промежуточного периода синдрома длительного сдавления

Синдро́м дли́тельного сдавле́ния (синонимы: краш-синдром, травматический токсикоз, синдром (длительного) раздавливания, компрессионная травма, синдром размозжения, эпоним: синдром Байуотерса (англ. Bywaters)) — возникающий вследствие продолжительного нарушения кровоснабжения (ишемия) сдавленных мягких тканей, токсикоз, характеризующийся, помимо местных, системными патологическими изменениями в виде гиперкалиемии и почечной недостаточности. Встречается у пострадавших при землетрясениях, завалах в шахтах, обвалах и т. п.

История[править | править код]

Одно из первых описаний синдрома сделал французский хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время Первой мировой войны: «Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их таким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».

В 1941 г., во время Второй мировой войны, британский ученый Байуотерс (Е. Bywaters), принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона немецкой авиацией, изучил и выделил этот синдром в самостоятельную нозологическую единицу (он отмечался у 3,5 % пострадавших)[1].

Патогенез[править | править код]

Н. Н. Еланский (1958) объясняет развитие клинической картины при синдроме длительного раздавливания всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц. Установлено, что поврежденная мышечная ткань теряет 75 % миоглобина, 70 — креатинина, 66 — калия, 75 % фосфора. После освобождения от сдавливания эти вещества поступают в кровеносное русло, возникает ацидоз, тяжелые общие и, в первую очередь, гемодинамические расстройства. Следует подчеркнуть, что клинические проявления возникают только после устранения фактора сдавливания.

Происходит глубокий некроз тканей, ведущий к самоотравлению организма продуктами распада тканей и тяжёлому состоянию пострадавшего.

Клиническая картина[править | править код]

Формы сдавления:

лёгкая форма (сдавление сегмента конечности в течение 4-х часов)
средняя форма (сдавление всей конечности 6 часов)
тяжёлая форма (сдавление конечности 7—8 часов)
крайне тяжёлая форма (обе конечности 6 часов)

После освобождения от сдавления, как правило, развивается шок. Начиная с 3—4-го дня, проявляются местные симптомы: плотный отёк, бледность, нарушение функции конечности и почечная недостаточность, олигурия, переходящая в анурию. Из-за того, что в первые дни заболевания симптомы не выражены, проводят малоэффективное запоздалое лечение.

Особой формой краш-синдрома является позиционное сдавление — сдавление части тела при длительном сне в состоянии алкогольного и наркотического опьянения или в бессознательном состоянии. Ранние симптомы стёрты, на 3—4-й день начинаются острые клинические проявления, развивается острая почечная недостаточность.

В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода:

период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня;
период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день;
период выздоровления.

В первом периоде сразу после освобождения конечности от давления больные отмечают боль и невозможность движений конечности, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы.

Однако быстро в течение нескольких часов нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, т.е. развивается клиническая картина шока. При осмотре конечности сразу после извлечения пострадавшего из-под обломков определяются её бледность, множество ссадин, кровоподтеков. Отек конечности быстро нарастает, значительно увеличивается её объем, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации ткани деревянистой плотности при надавливании пальцем на коже не остается вдавлений. Движения в суставах невозможны, попытки произвести их вызывают резкие боли. Пульсация периферических артерий (в дистальных отделах конечности) не определяется, все виды чувствительности утрачены. Очень быстро, иногда сразу же, уменьшается количество мочи, до 50—70 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную, а затем темно-бурую окраску, содержание белка высокое (600—1200 мг/л). При микроскопии осадка мочи определяется много эритроцитов, а также слепки канальцев, состоящие из миоглобина. Отмечается сгущение крови — увеличение содержания гемоглобина, эритроцитов и высокий гематокрит, прогрессирует азотемия.

Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боли уменьшаются, артериальное давление становится нормальным, остается умеренная тахикардия— пульс соответствует температуре 37,5—38,5 °С. Несмотря на улучшение кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигоурия, переходящая в анурию, уровень мочевины высокий. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5—7-й день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.

При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния появляются боли в конечности, которые могут носить выраженный жгучий характер, уменьшается отек конечности, восстанавливается чувствительность. При осмотре пораженной конечности определяются обширные участки некроза кожи, в рану выпирают некротизировавшиеся мышцы, которые имеют тусклый серый вид, могут отторгаться кусками, нарастает атрофия мышц, тугоподвижность в суставах.

Лечение[править | править код]

На месте обязательное наложение жгута на сдавленную конечность выше повреждённого места, иммобилизация конечности, холод на повреждённый участок. Дальнейшее лечение направлено на восстановление кровообращения в поврежденной конечности (реперфузию), борьбу с токсемией, острой почечной недостаточностью. Из хирургических методов лечения применяют фасциотомию, в тяжёлых случаях проводят ампутацию повреждённого сегмента конечности. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности неблагоприятный.

При правильном и своевременном лечении к 10—12 дню явления почечной недостаточности постепенно стихают. В дальнейшем отёк, и боли в повреждённой конечности постепенно уменьшаются и к концу первого месяца лечения полностью исчезают.

Полного восстановления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями крупных нервных стволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных волокон гибнет, замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

Синдром длительного раздавливания
Синдром длительного раздавливания

Источник

1. Лечебное мероприятие, которое следует провести на этапе первой врачебной помощи при клапанном пневмотораксе:

1. дренирование плевральной полости по Бюлау;
2. искусственная вентиляция легких;
3. плевральная пункция;
4. торакотомия и бронхотомия;
5. герметическая повязка на рану.

2. Лечебное мероприятие, которое следует провести на этапе первой врачебной помощи при открытом пневмотораксе:

1. дренирование плевральной полости по Бюлау;
2. трахеостомия;
3. торакотомия;
4. наложение окклюзионной повязки;
5. бронхоскопия.

3. Наиболее вероятно указывают на наличие сдавления головного мозга внутричерепной гематомой: а) степень утраты сознания; б) симптом «светлый промежуток»; в) обширная рана головы; г) назальная ликворрея, кровотечение из носа; д) параорбитальные гематомы — «симптом очков»; е) гемиплегия или гемипарез; ж) смещение срединных структур мозга на М-ЭХО; з) расширение зрачка — мидриаз. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, д, е, ж;
2. б, е, ж, з;
3. б, в, г, д;
4. а, в, д, з;
5. в, е, ж, з.

4. При проникающих ранениях живота в первую очередь должны быть оперированы раненые:

1. имеющие раны на передней брюшной стенке;
2. с разлитым перитонитом;
3. с положительными симптомами раздражения брюшины;
4. с внутрибрюшным кровотечением;
5. находящиеся в бессознательном состоянии.

5. Мероприятие, которое следует применять при открытом пневмотораксе на этапе квалифицированной помощи:

1. дренирование плевральной полости по Бюлау;
2. торакотомия;
3. ушивание открытого пневмоторакса;
4. искусственная вентиляция легких;
5. большая окклюзионная повязка.

6. Признак, по которому Вы определите, что кровотечение в плевральную полость продолжается:

1. бледность кожных покровов;
2. низкое артериальное давление;
3. кровохаркание;
4. притупление перкуторного звука на стороне травмы;
5. положительная проба Рувилуа-Грегуара.

7. Признак, по которому Вы определите, что кровотечение в плевральную полость остановилось:

1. нормальное артериальное давление;
2. притупление перкуторного звука на стороне травмы;
3. положительная проба Рувилуа-Грегуара;
4. отрицательная проба Рувилуа-Грегуара;
5. отсутствие кровохаркания.

8. Симптом, который является самым ранним проявлением анаэробной инфекции:

1. появление лихорадки;
2. желтушная окраска кожи и склер;
3. «ножницы» между частотой пульса (тахикардия) и температурой;
4. состояние тяжелой депрессии;
5. частое поверхностное дыхание.

9. При колото-резанном проникающем ранении живота с повреждением внутренних органов на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи следует обязательно выполнить:

1. первичную хирургическую обработку раны;
2. лапароцентез;
3. рентгенографию брюшной полости;
4. лапаротомию, ревизию органов живота, устранение повреждений внутренних органов;
5. гастродуоденоскопию.

10. Выделите основные патологические проявления промежуточного периода синдрома длительного сдавления:

1. острая почечная недостаточность;
2. прогрессирующий травматический отек конечности;
3. некроз кожи и мышц конечности;
4. травматический неврит, контрактура суставов конечности;
5. острая печеночная недостаточность.

11. Перечислите лечебные учреждения, предназначенные для оказания квалифицированной хирургической помощи:

1. медицинский пункт полка;
2. медицинский пункт батальона;
3. медицинская рота полка;
4. госпитальная база;
5. отдельный меди¬цинский батальон (омедб).

12. Признак, характеризующий ранний (начальный) период синдрома длительного сдавления:

1. прогрессирующий травматический отек конечностей и кро¬воизлияния в ткани конечности;
2. острая почечная недостаточность;
3. травматический неврит, контрактуры суставов конечностей;
4. образования участков некроза кожи, мышц;
5. острая печеночная недостаточность.

13. Симптом, являющийся начальным проявлением анаэробной инфекции:

1. распирающие боли в ране;
2. пятна на коже бурой, желтой, синей окраски;
3. появление на коже пузырей с геморрагическим содержимым;
4. выпирающие из раны мышцы серого цвета (цвет «вареного мяса»);
5. некроз всех тканей.

14. Выберите комбинированное повреждение:

1. перелом костей бедра, голени и стопы;
2. пулевое ранение головы и живота;
3. термический ожог пламенем лица и открытый перелом правой бедренной кости;
4. осколочное ранение груди и закрытая травма шейного отдела позвоночника;
5. закрытая травма живота и разрушение правой стопы.

15. Выберите множественные повреждения:

1. закрытая травма груди с переломами ребер и проникающее ранение живота;
2. закрытая травма таза с переломами костей и скальпированная рана волосистой части головы;
3. закрытый перелом костей левой голени и открытая проникающая травма правого коленного сустава;
4. пулевое сквозное ранение левой половины груди и ушиб головного мозга тяжелой степени;
5. закрытая травма головы, груди, живота.

16. Выберите сочетанные повреждения:

1. закрытый перелом обеих бедер;
2. ушиб головного мозга, закрытая травма груди;
3. закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом костей свода и основания черепа. Сдавление головного мозга;
4. термический ожог пламенем лица и открытый перелом костей левой голени;
5. осколочное ранение груди и острая лучевая болезнь легкой степени.

17. Для нарастающей компрессии головного мозга при внутричерепной гематоме в начальном периоде не характерна следующая клиническая симптоматика:

1. нарастающая неврологическая симптоматика;
2. прогрессирующее ухудшение сознания;
3. нарастающая брадикардия;
4. падение систолического давления;
5. анизокория, снижение зрачкового рефлекса.

18. Для термического ожога 1-ой степени характерно:

1. наличие струпа;
2. гиперемия и отечность кожи;
3. наличие напряженных пузырей с серозным содержимом;
4. наличие напряженных пузырей с геморрагическим содержимым;
5. сине-багровая увлажненная кожа.

19. Для глубоких термических ожогов не характерно:

1. наличие темно-коричневого струпа;
2. сине-багровая увлажненная кожа;
3. напряженные пузыри с геморрагическим содержимым;
4. гиперемия и отечность кожи;
5. поражение мышц.

20. Укажите способы окончательной остановки профузного артериального кровотечения при повреждении магистрального сосуда: а) перевязка сосуда в ране; б) наложение зажима на сосуд; в) сосудистый шов; г) тугая тампонада раны; д) давящая повязка на рану. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в;
2. б, д;
3. а, г;
4. а, д;
5. в, д.

21. Для временной остановки наружного кровотечения не применяется:

1. наложение жгута;
2. тугая тампонада раны;
3. давящая повязка на рану;
4. сосудистый шов;
5. наложение зажима на сосуд.

22. Абсолютным признаком проникающего ранения живота является:

1. наличие раны в области живота;
2. выпадение внутренних органов живота;
3. напряжение мышц передней брюшной стенки;
4. вздутие живота, ослабление шумов кишечной перистальтики;
5. положительные симптомы раздражения брюшины.

23. При закрытой травме живота с повреждением внутренних органов наиболее достоверным инструментальным методом диагностики на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи является:

1. обзорная рентгенография живота;
2. рентгенологическое исследование органов живота;
3. лапароцентез;
4. клиническое обследование раненого;
5. лапароскопия.

24. К показаниям для транспортной иммобилизации на этапах медицинской эвакуации не относят:

1. огнестрельные переломы и повреждения суставов;
2. обширные повреждения мягких тканей;
3. повреждения сосудов и нервов;
4. синдром длительного сдавления;
5. касательное ранение мягких тканей.

25. Способы остановки паренхиматозного (капиллярного) кровотечения из мягких тканей: а) давящая повязка; б) тугая тампонада раны; в) сосудистый шов; г) лигирование кровоточащих сосудов; д) наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б;
2. а, г;
3. а, в;
4. б, в;
5. б, д.

26. Вид кровотечения, при котором существует реальная опасность воздушной эмболии:

1. артериальное кровотечение — ранение бедренной артерии;
2. артериальное кровотечение — ранение лучевой артерии;
3. капиллярное кровотечение;
4. венозное кровотечение — ранение вен голени;
5. венозное кровотечение — ранение вен шеи.

27. При правильно наложенном артериальном жгуте отмечаются: а) синюшность кожных покровов конечности ниже наложенного жгута; б) бледность кожных покровов конечности ниже наложенного жгута; в) повышение температуры конечности ниже наложенного жгута; г) кровотечение из раны; д) отсутствие пульсации артериального периферического сосуда; е) от-сутствие всех видов чувствительности ниже уровня наложенного жгута. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, е;
2. б, д, е;
3. б, в, д;
4. а, г, е;
5. а, в, д.

28. При синдроме длительного сдавления патогенетическим методом лечения является введение:

1. кристаллоидных плазмозаменителей;
2. коллоидных плазмозаменителей;
3. гидрокарбоната натрия;
4. плазмы;
5. эритроцитарной массы.

29. Назовите общие симптомы кровопотери: а) падение АД; б) тахикардия; в) бледность кожных покровов; г) увеличение показателей гематокрита; д) уменьшение содержания гемоглобина; е) потеря сознания; ж) перитонеальные симптомы при гемоперитонеуме; з) слабость. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. б, в, г, е;
2. а, б, в, д, з;
3. в, д, ж, з;
4. а, б;
5. е, з.

30. К методам временной остановки кровотечения относятся: а) наложение давящей повязки; б) наложение жгута; в) введение в рану гемостатической губки; г) тампонада раны марле-выми тампонами; д) тампонада раны мышечными тканями; е) электростимуляция; ж) лигирование сосуда; з) наложение кровоостанавливающего зажима; и) прошивание сосуда. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в;
2. а, б, г, з;
3. б, в, г;
4. б, ж, е, з;
5. а, б, е, и.

31. Наложение кровоостанавливающего жгута Эсмарха показано при следующих состояниях: а) капиллярное кровотечение из мышечной ткани; б) кровотечение при повреждении бедренной артерии; в) кровотечение при повреждении лучевой артерии; г) выраженное кровотечение вследствие повреждения вен предплечья; д) выраженное венозное кровотечение при от-крытом переломе голени. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б;
2. б, г;
3. а, д;
4. б, в;
5. г, д.

32. К общим симптомам гемоперикардиума относятся: а) расширение зоны сердечной тупости; б) бледность кожных покровов; в) снижение содержания гемоглобина в крови; г) резкое падение сердечной деятельности; д) повышение центрального венозного давления; е) тахикардия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. б, в, е;
2. а, б, в;
3. б, в, д;
4. а, в, г;
5. д, е;
6. а, б, г, е.

33. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе начинается с:

1. трахеостомы;
2. пункции плевральной полости, дренирования плевральной полости для аспирации воздуха;
3. блокады межреберных нервов;
4. обездвижения грудной клетки;
5. вагосимпатической блокады.

34. Признак, позволяющий определить, что кровотечение в плевральную полость продолжается:

1. бледность кожных покровов;
2. низкое артериальное давление;
3. кровохаркание;
4. притупление перкуторного звука на стороне травмы;
5. положительная проба Рувилуа-Грегуара.

35. Показаниями для выполнения неотложной торакотомии при ранениях груди является:

1. напряженный пневмоторакс;
2. средний гемоторакс;
3. продолжающееся внутриплевральное кровотечение;
4. открытый пневмоторакс;
5. проникающее ранение груди.

36. Роль внутримышечного введения антибиотиков при ранениях на этапе оказания первой врачебной помощи:

1. стерилизация раны;
2. профилактика развития местных инфекционных осложнений;
3. никакой роли не играют, так как микробная флора не чувст¬вительна к антибиотикам;
4. применение антибиотиков вредно из-за ухудшения течения раневого процесса;
5. профилактика развития столбняка.

37. Наиболее оптимальный объем помощи, который следует выполнять в МПП при синдроме длительного сдавления: а) переливание крови и кровезаменителей; б) оксигенотерапия; в) транспортная иммобилизация конечности; г) наркотические анальгетики; д) тугое бинтование конечности; е) внутривенное введение 4% раствора соды; ж) футлярная новокаиновая бло-када конечности; з) холод; и) паранефральные новокаиновые блокады. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. в, г, д, з, и;
2. а, в, и;
3. в, г, и 4 а, д, з;
4. б, г, е, з.

38. Этап медицинской эвакуации, на котором раненый, находящийся в состоянии ожогового шока, должен быть окончательно выведен из него:

1. МПП;
2. ОмедБ;
3. ГБФ;
4. на поле боя при оказании первой медицинской помощи;
5. выведение осуществляет фельдшер батальона.

39. Укажите противошоковые мероприятия, которые проводятся на МПП: а) новокаиновые блокады; б) временная остановка наружного кровотечения; в) ведение наркотических анальге-тиков; г) транспортная иммобилизация; д) переливание крови; е) первичная хирургическая обработка огнестрельной раны; ж) ампутация конечности; з) «транспортная ампутация конечности». Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в, г, з;
2. г, д, ж;
3. а, б, в, г, д, е, ж, з;
4. е, ж;
5. а, д, е, ж.

40. Что является показанием к неотложному оперативному вмешательству при ранении черепа на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи:

1. травматическая кома;
2. сдавление головного мозга;
3. продолжающееся кровотечение из раны черепа;
4. истечение мозгового детрита из раны черепа;
5. осколок, торчащий из раны черепа.

41. При ранении позвоночника с нарушением функции тазовых органов и острой задержкой мочи на этапе оказания первой врачебной помощи производят: а) пункцию мочевого пузыря; б) катетеризацию мочевого пузыря; в) первичную хирургическую обработку огнестрельной раны; г) люмбальную пункцию; д) никаких медицинских мероприятий не выполняют, а эвакуируют раненого в ОмедБ. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. д;
2. б, в;
3. а, б;
4. а, г;
5. б, г.

42. Для осложненной травмы грудино-поясничного отдела позвоночника характерны следующие симптомы: а) расстройство дыханья; б) нижняя параплегия или парапарез; в) тетраплегия или тетрапарез; г) нарушение функции тазовых органов; д) нарушение чувствительности в нижних конечностях; е) гемипарез или гемиплегия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в;
2. б, г, д;
3. в, г;
4. а, в;
5. а, г, д, е.

Источник