Болезни ЖКТ

7. Синдром нарушенного всасывания

 Диагностика. Синдром
нарушенного всасывания развивается в результате нарушения расщепления
питательных веществ (нарушение пищеварения) или собственно их всасывания.
Основные проявления — понос и истощение, возможны также гипопротеинемия,
дефицит железа, кальция, магния и многих витаминов (прежде всего
жирорастворимых и B12). Как правило, имеется стеаторея, которую
можно выявить качественным (проба с судановым черным) или, лучше,
количественным определением жира в кале. Отличить нарушения всасывания от
нарушения пищеварения позволяет проба на всасывание ксилозы. Низкий уровень ксилозы в крови после
приема стандартной дозы говорит о нарушении всасывания, характерного для
диффузного поражения слизистой тонкой кишки. Проба с бентиромидом выявляет нарушение пищеварения
из-за недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Независимо от
этиологии синдрома дефицит железа, кальция, магния и витаминов должен быть
своевременно выявлен и восполнен.

XIX. Отдельные заболевания. Причины
синдрома нарушенного всасывания многообразны. Определить этиологию позволяют
анамнез, приведенные выше пробы и данные рентгенологического исследования
тонкой кишки, достаточно характерные при таких заболеваниях, как целиакия,
болезнь Крона, амилоидоз и дивертикулез тощей кишки. При ряде диффузных
поражений слизистой тонкой кишки (целиакия, лямблиоз, болезнь Уиппла,
лимфангиэктазия) диагноз устанавливают на основании биопсии.

А. Целиакия обусловлена
непереносимостью глиадина — белка, который содержится во многих злаках
(пшенице, ржи, овсе, ячмене). Хотя присутствие в сыворотке антител к глиадину и
особенно к эндомизию достаточно специфично, диагноз требует морфологического
подтверждения и провокационной пробы: отмена безглютеновой диеты должна
вызывать рецидив, также подтвержденный морфологически. После установления
диагноза безглютеновую диету (Gourmet Food on a Wheat-Free Diet. Springfield,
IL: Thomas, 1972) назначают пожизненно, в большинстве случаев этого достаточно
для стойкой ремиссии. В упорных случаях можно назначить преднизон (10—20 мг/сут внутрь), нужно,
однако, иметь в виду, что самая частая причина неэффективности диеты — это
ее несоблюдение. Следует также провести рентгенологическое исследование
и КТ для исключения лимфомы тонкой кишки: по клинической картине она
может быть сходна с целиакией, кроме того, целиакия предрасполагает к ее
развитию.

Б. Непереносимость лактозы может
быть первичной (врожденная недостаточность лактазы) и вторичной (при болезни
Крона, вирусном и бактериальном энтерите, целиакии). Не расщепленная и не
всосавшаяся в тонкой кишке лактоза попадает в толстую кишку, где расщепляется
бактериями с выделением лактата и водорода, что и обусловливает основные
клинические проявления — понос, боли в животе и метеоризм после приема
молока. При исключении молочных продуктов все клинические проявления немедленно
проходят — это служит одновременно средством диагностики и лечения. В
сомнительных случаях проводят экспираторную пробу с лактозой: повышенное
содержание водорода в выдыхаемом воздухе после ее приема подтверждает диагноз.
Заместительная терапия тилактазой позволяет смягчить диетические
ограничения.

В. Избыточный рост бактерий в тонкой
кишке возникает вследствие застоя кишечного содержимого при
дивертикулезе тощей кишки, склеродермии, синдроме приводящей петли после
резекции желудка по Бильрот II, частичной тонкокишечной непроходимости и
других заболеваниях. Бактерии вызывают деконъюгацию желчных кислот, тем самым
препятствуя всасыванию жиров, повреждают стенку толстой кишки и поглощают
витамин B12, что приводит к его дефициту. Диагноз основывается
на данных анамнеза и рентгенологического исследования. Если причину застоя
нельзя устранить хирургически, назначают антибиотики широкого спектра
действия — тетрациклин, 250 мг
внутрь каждые 6 ч, или амоксициллин/клавуланат, 250—500 мг внутрь
каждые 8 ч (Adv Intern Med 38:387, 1993). При длительном лечении
антибиотики принимают прерывисто, например по 2 нед ежемесячно.

Читайте также:  Синдром сердечной недостаточности инфаркт миокарда

Г. Резекция дистального отдела
подвздошной кишки ведет к нарушению всасывания желчных кислот и
витамина B12, которые могут всасываться только на этом участке.
Попадая в толстую кишку, желчные кислоты вызывают секреторный понос; в дальнейшем
развивается их дефицит, ведущий к нарушению всасывания жиров. К таким
последствиям приводит не только резекция, но и, например, поражение дистального
отдела подвздошной кишки при болезни Крона.

1. Холестирамин (4 г внутрь каждые
6 ч) связывает желчные кислоты и тем самым уменьшает понос, хотя
всасывание жиров при этом еще более ухудшается. При обширном (более
100 см) поражении кишки это обычно приводит к выраженной стеаторее и
усилению поноса. В таких случаях показана диета с ограничением жира.

2. Диета с низким содержанием жира (50—75 г/сут)
уменьшает стеаторею и понос, оставаясь приемлемой на вкус. При более строгом
ограничении жиров (менее 40 г/сут) больные перестают получать удовольствие
от еды, кроме того, требуется дополнительный источник калорий. Таким источником
служат триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами. Для их всасывания
не требуется желчных кислот; хотя они не очень вкусны, ряд кулинарных рецептов
позволяет отчасти преодолеть этот недостаток. Обычная доза —
3—4 столовых ложки в день, более высокие дозы вызывают понос.

3. Жирорастворимые витамины и
кальций

Д. Лямблиоз —
редкая причина синдрома нарушенного всасывания у лиц с нормальным иммунитетом,
однако при недостаточности гуморального иммунитета он выходит на первое место