Все о миофасциальном синдроме тазового дна
Миофасциальный синдром (МФС) — неврологическая патология, характеризующаяся непроизвольным сокращением мышц и интенсивной болью, ухудшающей общее самочувствие пациента. Участок гипертонуса в мышцах представляет собой локальное и болезненное уплотнение. Это триггерные точки, располагающиеся на пути прохождения двигательного нерва, обеспечивающего сократительную активность мышц.
В ответ на воздействие негативных эндогенных и экзогенных факторов рефлекторно возникает боль в напряженных мышцах и фасциях. Она внезапная, резкая, мучительная. Справиться с ней очень сложно. Некоторые больные не придают особого значения умеренной боли и считают ее появление естественным, пока интенсивность болезненных ощущений не достигнет максимума.
Миофасциальный болевой синдром поражает различные группы мышц, расположенные на шее, плечах, грудной клетке, спине, конечностях, животе. Больные, стараясь облегчить свое состояние и уменьшить выраженность боли, занимают вынужденное положение и заметно ограничивают свою подвижность. Невоспалительные изменения в суставах и внутренних органах, возникающие при МФС, обусловлены гипертонусом соответствующих мышечных волокон. При прогрессировании патологии поражаются новые группы мышц, течение недуга усугубляется, прогноз на лечение ухудшается. У больных нарушается работоспособность, и снижается качество жизни. Им срочно требуется квалифицированная медицинская помощь.
В официальной медицине согласно МКБ 10 синдром является заболеванием, поражающим мягкие ткани, которые окружают суставы. Миофасциальный синдром может протекать в острой, подострой или хронической форме.
- Интенсивная локальная или иррадиирующая боль характеризует острую форму патологии.
- Болезненные ощущения, возникающие при движении — признак подострой формы.
- Если дискомфортные ощущения сохраняются в триггерных зонах, а боль возникает только под воздействием провоцирующих факторов, говорят о хронизации процесса.
Миофасциальные боли не купируются приемом анальгетиков. Больным не следует рассчитывать на самопроизвольное восстановление и затягивать с посещением специалиста. Без соответствующего лечения хронический мышечный спазм приведет к тяжелым патологическим изменениям, избавиться от которых поможет только хирург.
Этиология и патогенез
Этиология МФС обусловлена врожденными и приобретенными аномалиями. Основная причина патологии — статическое перенапряжение мышцы или ее длительное нахождение в нефизиологичном положении.
Патологии, провоцирующие возникновение синдрома:
- Разница в длине нижних конечностей и неравномерное распределение физической нагрузки на разные группы мышц.
- При искривлении позвоночника раздражаются близлежащие нервы, что заканчивается спазмом мышц спины. Причинами миофасциальные боли являются сколиоз, кифоз, лордоз и их сочетания.
- При воспалении внутренних органов и деструкции суставов компенсаторно создается мышечный корсет, защищающий пораженный орган и обеспечивающий неподвижность поврежденной или больной части тела. При артритах и артрозах триггерная точка расположена в мышцах, окружающих воспаленный сустав.
- При остеохондрозе шейного отдела возникает паравертебральная боль, иррадиирующая в затылок, ключично-лопаточное сочленение, руки. Поражение поясничного отдела проявляется острой болью по ходу седалищного нерва.
- Растяжения мышц и ушибы также сопровождаются образованием триггерных точек после физической нагрузки.
- Общая или локальная гипотермия приводит к развитию МФС. Причиной лицевой формы патологии является сильный ветер в лицо или сквозняк. У больных спазм мышц не позволяет открыть рот и вызывает боль во время еды, которая сопровождается характерными щелчками.
- При дефиците витамина В развитие синдрома связано с нарушением нервной проводимости.
- Неправильное лечение переломов.
- Интоксикация некоторыми медикаментами – антагонистами кальция, бета-адреноблокаторами, сердечными гликозидами, обезболивающими средствами.
- Некоторые соматические заболевания: ИБС, амилоидоз, гемохроматоз, нейромышечные патологии, ожирение, аутоиммунные заболевания.
Факторы, провоцирующие развитие МФС:
- Старение организма.
- Длительная монотонная работа.
- Не подходящая по размеру одежда, сдавливающая мышцы и фасции.
- Постоянные стрессовые и конфликтные ситуации провоцируют мышечное напряжение, которое не проходит даже после полного морального успокоения. Длительное и упорное психоэмоциональное расстройство заканчивается развитием МФС.
- Лица, занятые умственным трудом и ведущие сидячий образ жизни, могут испытывать чрезмерную нагрузку на неподготовленные мышцы, что также становится причиной МФС.
Процесс формирования триггерных точек сопровождается болью, гипертонусом пораженных мышц, ухудшением их сократимости, появлением вегетативных расстройств и зоны отражения.
Патогенетические звенья синдрома:
- сбой в функционировании центральной и периферической нервной системы,
- аномальная импульсация от мозга к мышцам,
- хаотичность электрических сигналов, идущих от мышц к мозгу,
- самопроизвольное сокращение мышц,
- возникновение рефлекторных мышечных спазмов,
- развитие миофасциальной боли.
Синдром развивается в ответ на стимуляцию нервов, причинами которой становятся: отечность воспаленных мягких тканей, физическое перенапряжение, механическое воздействие.
Симптоматика
Симптомы МФС весьма разнообразны. Клиническая картина патологии определяется местом локализации триггерной точки. Основным признаком недуга является болевой синдром, интенсивность которого может варьироваться от неприятных, дискомфортных ощущений до мучительной и нестерпимой боли. Она сначала локализуется в триггерной точке — плотном узле, затем проходит по мышечному волокну, распространяется на соседнюю мышцу и даже кость. Постепенно количество уплотнений в мышце увеличивается. Одна точка симметрична другой, расположенной на противоположной части тела. Боль первоначально возникает только при движении и физическом напряжении, а затем и в покое.
- Активная триггерная точка реагирует острой болью при надавливании на уплотнение. Для данного недуга характерен симптом «прыжка» — особая реакция организма, заставляющая человека подпрыгнуть от внезапной боли при ощупывании тяжа. Гипергидроз, гипертрихоз, сужение капилляров, бледность кожи сопровождают болевой синдром. Напряженная мышца ограничена в движении, скована и плохо растяжима. Она не в состоянии максимально растягиваться и полноценно сокращаться. При попытки разогнуть пораженную конечность больные ощущают резкую боль и судорожные сокращения мышц. По ходу моторного нервного волокна появляется боль, дискомфортные ощущения, парестезии, жжение, онемение.
- Латентная триггерная точка в покое не определяется. Она болезненна только при механическом воздействии. Боль локализованная, не отражающаяся на другие части тела. Возможна активация латентных точек при воздействии негативных факторов. У больных отсутствует симптом «прыжка».
При МФС боль возникает где угодно — в шее, голове, грудино-ключичном сочленении, спине, пояснице, груди, животе, ногах и руках, тазовом дне.
Основные виды патологии:
- МФС поясницы характеризуется болью в нижней части спины, иррадиирующей в пах и промежность.
- Шейный МФС проявляется головокружением, предобморочным состоянием, зрительными расстройствами, шумом в ушах, гиперсаливацией, насморком. Головная боль сопровождается спазмом затылочных мышц и орбитальной части головы.
- При расположении триггерной точки в грудных мышцах возникает острая боль, напоминающая таковую при инфаркте миокарда.
-
Тазовый МФС проявляется дискомфортом в кишечнике, болью во влагалище и промежности, полиурией, затрудненной и мучительной дефекацией, неприятными ощущениями во время коитуса. - Клиническими признаками лицевого МФС являются: боль в мышцах, возникающая во время еды и при разговоре; невозможность открыть рот или выдвинуть нижнюю челюсть вперед; хруст в суставах челюсти; напряжение мышц лица и шеи; сильное стискивание зубов. Тупая и ноющая боль иррадиирует в зубы, горло, уши. Жевательные мышцы быстро утомляются, их пальпация резко болезненная. К сопутствующим симптомам относятся: гиперчувствительность зубной эмали, нервные тики.
При отсутствии своевременной и адекватной терапии длительный мышечный спазм приводит к гипоксии тканей и постепенной потере их способности сокращаться. Необратимые ишемические процессы в мышцах становятся причиной стойкой нетрудоспособности пациентов. У больных нарушается сон, возникает депрессия, атрофируются пораженные мышцы в результате их непроизвольного щажения.
Диагностика
Правильно диагностировать патологию может только невропатолог. Диагностика МФС начинается со сбора анамнеза и жалоб больного. Они жалуются на повышенную кожную чувствительность и болезненность в зоне уплотнения, спазмирование мышц, ограничение их сократительной активности. После определения сопутствующих психосоматических заболеваний переходят к визуальному осмотру пациента. Врачи ощупывают спазмированные мышцы, обнаруживают участки уплотнения.
Чтобы выявить причины синдрома, необходимы дополнительные инструментальные методики: рентгенографическое и томографическое исследование. Во время электронейромиографии в напряженных мышцах обнаруживают уплотненные тяжи — триггерные точки. Спазмированный участок в мышце позволяет выявить ультразвуковая диагностика.
Лечебные мероприятия
МФС требует проведения целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Лечение патологии — процесс сложный и трудоемкий. Занимают им разные врачи — специалисты в области неврологии, вертебрологии, ревматологии. Они преследуют основные цели: снятие боли и спазма мышц, а также устранение причины патологии. Общетерапевтические мероприятия включают медикаментозное воздействие, физиотерапию и оперативное вмешательство.
Этиотропное лечение заключается в устранении причин синдрома. При искривлении позвоночника необходима коррекция осанки, при дегенеративно-дистрофических процессах в позвоночнике — прием хондропротекторных и противовоспалительных препаратов, при разнице в длине нижних конечностей — ношение специальной ортопедической обуви или использование стелек. Это обязательные меры, сопровождающие основные лечебные мероприятия и позволяющие уменьшить выраженность патологического процесса. Пораженной группе мышц следует создать максимальный покой и исключить ее из физической активности. Больным при обострении патологии назначают постельный режим.
Медикаментозное лечение
Больным показаны различные группы препаратов:
введение медикаментов для действия на триггерную точку
НПВС – «Мелоксикам», «Ортофен», «Индометацин»,
- мышечные релаксанты – «Сирдалуд», «Мидокалм»,
- транквилизаторы – «Диазепам», «Реланиум»,
- успокоительные средства — «Валериана», «Пустырник», «Боярышник»,
- антидепрессанты – «Нейроплант», «Флуоксетин», «Велаксин»,
- поливитаминные комплексы – «Комбипилен», «Мильгамма»,
- новокаиновые блокады непосредственно в триггерные точки,
- местное лечение мазями и кремами, содержащими НПВС.
Немедикаментозное лечение
- Массаж снимает спазм с напряженных мышц и улучшает их кровоснабжение. Воздействуя на биоактивные точки, можно ускорить процесс поступления в мышцу лекарств.
- Постизометрическая релаксация — более эффективная мануальная методика, позволяющая снять напряжение даже с глубоко расположенных мышц. Массажист растягивает мышцы после их предварительного напряжения, что помогает им расслабиться.
- Иглорефлексотерапия – метод воздействия на активные точки, устраняющий боль и снимающий напряжение. Ожидаемый эффект наступает уже после первого воздействия. Особенно это важно при поражении мышц спины. Иглорефлексотерапия «отключает» болевые точки и тонизирует пораженные мышцы.
- Лечебная физкультура проводится под контролем квалифицированного специалиста, который подберет комплекс упражнений конкретно каждому больному. ЛФК укрепляет мышцы, улучшает кровоток, исправляет осанку.
- Физиотерапия – магнит, ультразвук, лечение грязями, горячее и влажное обертывание, электростимуляция, термомагнитотерапия, криоанальгезия.
- К вспомогательным методам лечения относятся: акупрессура, фармакопунктура, остеопатия, гирудотерапия, ботулинотерапия.
- Психологические методики.
Своевременные лечебно-профилактические мероприятия позволяют избежать развития осложнений и прогрессирования недуга. Чем раньше они будут начаты, тем больше у больного шансов на выздоровление.
Профилактика и прогноз
Мероприятия, позволяющие предупредить обострение синдрома:
- соблюдение режима труда и отдыха,
- правильное положение тела во время работы,
- наличие коротких перерывов в работе,
- проведение гимнастических упражнений для расслабления мышц,
- ведение активного образа жизни,
- занятия спортом,
- правильное питание,
- контроль своего психоэмоционального состояния,
- профилактика переохлаждения,
- эмоциональное спокойствие,
- переоборудование рабочего места,
- контроль массы тела,
- сон на ортопедических матрасах и подушках,
- ношение одежды, не стесняющей движений,
- своевременное лечение соматических заболеваний.
МФС в большинстве случаев заканчивается выздоровлением пациентов. Вовремя начатая терапия делает прогноз патологии благоприятным. Устранение провоцирующих факторов и адекватная реабилитация быстро возвращают больных к привычной жизни без боли и проблем. При отсутствии эффективного лечения заболевание нередко переходит в более стойкую форму.
Видео: о миофасциальном синдроме при остеохондрозе
Видео: лекция о диагностике и лечении миофасциального синдрома
Источник
Многие считают, что боли в мышцах – это самое обычное явление, которое чаще всего возникает после тяжёлой работы, занятий спортом и других состояний. Однако мало кто связывает эти болевые ощущения с миофисциальным синдромом, который и является причиной болей практически в каждой мышце. При этом тазовый миофасциальный синдром встречается реже всего.
Суть болезни
Миофасциальный болевой синдром – патология, в основе которой лежат болезненные ощущения в области тазовых мышц, которые ещё называются триггерными точками. Такие точки практически всегда болезненны, однако их активность может быть самой разной. Ещё одна особенность болезни в том, что каждая группа мышц, которую затрагивает патология, имеет свои собственные проявления и свою клиническую картину, по которой и выставляется диагноз.
Так как боль всегда возникает только в определённой части тела, то по той позе, которую старается принять человек, нетрудно догадаться, что именно у него болит на данный момент. Также наблюдаются заметные ограничения в движениях – человек старается двигаться как можно меньше и больше находиться в той позе, в которой боль чувствуется не так сильно.
Причины
Основная причина – врождённые или приобретённые патологии. Например, чаще всего синдром диагностируется при таких аномалиях, как:
- Разная длина ног.
- Хронические стрессовые состояния.
- Искривление осанки.
- Болезни суставов.
- Патология внутренних органов.
- Чрезмерная нагрузка, которая выпадает на нетренированные мышцы.
- Растяжения.
- Ушибы.
- Длительное пребывание в одной позе.
- Переохлаждение.
- Неправильное лечение переломов.
- Сдавливание элементами одежды – шнурками, резинками, ремнями.
Так как причин этого заболевания много, точно выявить, что именно спровоцировало его в конкретном случае, сможет только врач после проведения некоторых исследований и сбора анамнеза жизни и болезни.
Клиническая картина
Как уже говорилось выше, миофасциальный синдром – заболевание, которое имеет свои симптомы в зависимости от того, в какой части тела наблюдаются боли. Миофасциальный синдром тазового дна возникает на фоне постоянного спазма мышц в области малого таза. Встречается такое состояние довольно часто и основная причина именно этого варианта развития – заболевания мочеполовой системы. В то же время гинекологи и урологи такой диагноз ставят очень редко. И связано это в первую очередь с недостаточностью обследования, когда миофасциальный синдром этой области тела человека принимается за простатит у мужчин, вагинит, цервицит и другие патологии у женщин. Сюда же можно отнести и хронический цистит, при котором возникают довольно сильные болевые ощущения.
Во время пальпации врач может выявить активную или пассивную триггерную точку, которые и являются источником болевых ощущение. Активная точка расположена в том месте, где мышца соприкасается с нервом, из-за чего болевые ощущения могут распространяться на довольно большое расстояние. При надавливании на такую точку у пациента возникает резкая острая боль, которая не позволяет пострадавшей мышечной ткани сильно растягиваться и ограничивает её сократительную способность.
Что же касается латентной триггерной точки, то она в большинстве случае никак себя не проявляет. Но такое длится только до тех пор, пока не происходит напряжения мышцы. При этом пальпация не даёт чётко выраженной симптоматики, а отражённая боль не так сильна. Однако даже в этом случае такую клиническую картину нельзя игнорировать, а при некоторых обстоятельствах, например, при переохлаждении, повышенной нагрузке, неудобном положении, пассивная триггерная точка превращается в активную.
Именно на основании этого лечение синдрома должно преследовать две цели. Первое – это полностью избавить человека от боли, а второе – не допустить перехода пассивного триггера в активный.
Лечение
Главное, что необходимо сделать – это устранить причины, которые привели к развитию синдрома. Затем для купирования самой боли необходимо использовать некоторые медикаментозные препараты, среди которых свою эффективность доказали нурофен, нимесил, диклофенак. В некоторых случаях и только под наблюдением врача необходимо использовать миорелаксанты – сирдалуд или мидокалм. Также в терапии используются витамины группы В, а также практикуется введение обезболивающих препаратов непосредственно в триггерную точку.
Что же касается дополнительного лечения, то здесь можно использовать мануальную терапию, иглоукалывание, сеансы у остеопата, использование пиявок. Однако прежде, чем начинать такое лечение, следует обязательно проконсультироваться со своим лечащим врачом и взвесить все положительные стороны такого лечения.
Источник
В последнее время, особенно во франко- и испано-язычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза.
Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным», поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую эфферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие.
Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря (не интерстициального цистита – это разные вещи, ниже будет объяснено, почему), у пациенток с аденомиозом или СРК.
Связано это с феноменом т.н. перекрестной сенсибилизации. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную инервацию через n.pudendus. Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же, или соседних центрах головного мозга. Подробнее этот вопрос также будет рассмотрен ниже.
Во-вторых, все более преобладает точка зрения о снижении роли воспалительных заболеваний в патогенезе синдрома хронической тазовой боли. В настоящее время основную роль, по мнению французских коллег, играют миофасциальные (спастические) синдромы мышц тазового дна и нейропатия полового нерва, который неофициально называют king of perineum – «король промежности». В-третьих, изменилась терминология: все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции».
Мы надеемся, что на I Международном конгрессе по тазовым болям и дисфункциям, который состоится в Амстердаме, будет принята единая терминология.
В рамках настоящей статьи не представляется возможным рассмотреть все болевые синдромы и дисфункции органов малого таза, поэтому предлагаем обратить внимание на синдромы органов женского малого таза, имеющие отношение к практике уролога, то есть, на урогинекологические синдромы.
Болевые синдромы:
- синдром болезненного мочевого пузыря;
- нейропатия полового нерва;
- миофасциальные синдромы.
Нарушения накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:
- гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью;
- гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря;
- недержание мочи у женщин и мужчин при напряжении.
Что касается синдрома болезненного мочевого пузыря, то это, по мнению G. Amarenco, состояние, обусловленное как раз перекрестной сенсибилизацией мочевого пузыря, вследствие поражения соседних органов, например – толстой кишки (СРК) или матки при аденомиозе. В этом случае количество рецепторов С-волокон также увеличивается, происходит центральная сенсибилизация – но это следствие патологического процесса в другом органе. Патологические изменения в собственной пластинке уротелия могут вызвать повреждение зонтичных клеток, подобное ИЦ – но в этом случае оно будет вторично.
Клинический случай
Пациентка 38 лет, не рожавшая. Обратилась по поводу длительно существующей (3 года) дизурии, поллакиурии, ноктурии, болевого синдрома с локализацией в области уретры, иррадиацией в правую нижнюю конечность. Были проведены неоднократные курсы антибактериальной терапии по поводу U. urealitycum. Посевы мочи стерильны, общие анализы мочи – без изменений. Проведенная цистоскопия выявила визуальные признаки лейкоплакии в области треугольника Льето.
Патоморфологическое исследование: данных за лейкоплакию не выявлено.
Пациентке выполнена ТУР измененного участка в области треугольника Льето. После операции состояние несколько улучшилось, однако через месяц вернулось к ситуации, предшествовавшей вмешательству. На момент осмотра заполнение дневника мочеиспускания продемонстрировало 41 микцию в сутки, средний объем мочеиспускания – 37 мл.
Пациентка осмотрена совместно с профессором Э. Ботраном (L’Avancee Perinneal-Pain Clinic, Aixen-Provence).
Обследование выявило аденомиоз, повышение тонуса правой внутренней обтураторной мышцы, болезненность в триггерной точке m. obturatorius int.
По экспертному мнению профессора Ботрана, в данном случае имеет место синдром болезненного мочевого пузыря, вызванный перекрестной сенсибилизацией вследствие аденомиоза и отягощенный миофасциальной реакцией правой внутренней обтураторной мышцы. Кроме того, вследствие нейрогенного воспаления в lamina propria уротелия, вызванного перекрестной сенсибилизацией, у пациентки имеется повреждение уротелия.
Патогенез этого состояния может быть следующим. Аденомиоз, как и любое другое состояние, вызывающее хронический болевой синдром, приводит к снижению порога болевой чувствительности. Это хорошо продемонстрировано в эксперименте на крысах, названном pressure paw vocalization test.
Суть его в следующем: были взяты две группы крыс, у одной вызывался хронический болевой синдром введением химического реагента под кожу спины, другая группа оставалась интактна. Через месяц проводили тест, сдавливая специальным устройством крысам обеих групп лапку. Определялся порог вокализации, т.е. когда крысы начинали пищать. Так вот, до начала исследования порог у крыс обеих групп был одинаковый. Но через месяц, в группе крыс с хронической болью вокализация возникала при гораздо более слабом давлении на лапу, по сравнению с интактными крысами. Это представляется вполне логичным. Боль – сигнал о повреждении тканей. Если боль стала хронической, значит, головной мозг не предпринял действий, достаточных для ликвидации причины боли. Следовательно, необходимо снизить болевой порог, чтобы мотивировать ЦНС на более активные действия.
Следующий этап – периферическая сенсибилизация. В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF). Это приводит к увеличению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами. Основная роль С-волокон – передача хронических болевых импульсов. Соответственно, увеличение их количества приводит к усилению болевого синдрома в пораженном органе. Однако, как мы уже обсуждали, органы малого таза имеют перекрестную иннервацию и в данном случае, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в эндо- и миометрии, но и в уротелии.
Кроме того, у этой пациентки диагностирована миофасциальная реакция m. obturatorius int. dext. Сокращение мышц – нормальная реакция на боль. Однако длительно существующая боль приводит к спастическим сокращениям, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром за счет накопления лактата в мышце и компрессии нервных волокон. Как пример, можно привести piriformis-syndrome, когда m. piriformis вызывает компрессию n. pudendus.
Возвращаясь к осмотренной пациентке – для лечения аденомиоза она была направлена к гинекологу. Кроме того, с целью терапии синдрома болезненного мочевого пузыря было рекомендовано:
- катадолон 200 мг – с целью купирования болевого синдрома и центральной сенсибилизации;
- прегабалин – 75 мг 2 раза в день с постепенным титрованием дозы – для ликвидации периферической сенсибилизации;
- инъекция 100 ЕД ботулинического токсина в правую обтураторную мышцу под электромиографическим (ЭМГ) контролем;
- внутрипузырный электрофорез 200 ЕД ботулинического токсина;
- внутрипузырное введение гиалуроната натрия (УРО-ГИАЛ) с целью восстановления уротелия.
Следует обратить внимание на эффективность, пусть и кратковременную, ТУР треугольника Льето. Как известно, основная афферентная иннервация мочевого пузыря локализована в области треугольника Льето – видимо ТУР временно вывела из строя окончания афферентных волокон.
Нейропатия полового нерва
Основным симптомом нейропатии полового нерва является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями.
Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий. Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя и прогрессирование в течение дня.
Причины нейропатии обсуждаются до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока.
Другими причинами являются: piriformis-syndrome, повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ.
Также активно обсуждается роль вируса герпеса – косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях ПН.
Существуют т.н. Нантские критерии ПН, которые разработаны J.J. Labat, R. Robert, G. Amarenco. Выделено пять основных критериев:
- боль на территории, иннервируемой половым нервом;
- преимущественная боль в положении «сидя»;
- боль не вызывает нарушения сна (т.е. не заставляет пациента просыпаться ночью);
- боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;
- блокада полового нерва купирует болевой синдром.
Обычно пациенты описывают боль при ПН как нейропатическую, т.е. жжение, парестезии. Чаще всего боль локализуется с одной стороны. Весьма характерно ощущение инородного тела в прямой кишке.
Несколько слов об анатомии n. pudendus. В составе полового нерва имеются как афферентные, так и эфферентные волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов.
Половой нерв входит в малый таз на уровне S2-S4, проходит через f. piriformis, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви.
Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации, о которой мы уже упоминали, в органах, получающих ту же иннервацию по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу.
Диагностика ПН основана на указанных выше Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов.
В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т.к. при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается.
Лечение нейропатии полового нерва
Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки. Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ-контролем.
Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под ентгенологическим или УЗ-контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамци-нолона – 3 инъекции.
Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. Значительное улучшение достигается только в 44% случаев. Другие авторы сообщают о 62% эффективности (Э. Ботран), 70% (Р. Роберт).
Показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения.
Миофасциальные синдромы малого таза
Миофасциальные синдромы или хроническая миофасциальная боль – это хронические болевые синдромы и дисфункции, вызванные хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза.
Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагностируются в урологической практике. Например, Skootsky S. cообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, при этом Bartoletti R. опубликовал данные о 5540 пациентах, страдающих СХТБ, обследованных в 28 итальянских урологических клиниках – миофасциальные синдромы выявлены только в 13,8% случаев.
Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с хроническим циститом, хроническим простатитом, уретритом и т.д. с целью выявления нейропатических и миофасциальных синдромов.
Виды иофасциальных синдромов малого таза:
- синдром леватора;
- синдром внутренней обтураторной мышцы;
- piriformis-синдром;
- бульбокавернозный синдром.
Синдром леватора
Локализация боли:
- боль в аноректальной области;
- боль во влагалище;
- боль в гипогастрии;
- поллакиурия и императивные позывы на микцию;
- усиление боли в положении сидя.
По данным J. Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ обоих полов.
Синдром внутренней обтураторной мышцы:
- чувство инородного тела в прямой кишке;
- боль в уретре;
- боль в области вульвы.
Piriformis-синдром:
- боль в пояснице;
- боль в промежности;
- диспареуния;
- эректильная дисфункция;
- боль в ягодице и тазобедренном суставе;
- боль при дефекации.
Бульбокавернозный синдром:
- боль в промежности;
- диспареуния;
- синдром сексуального возбуждения без сексуальной стимуляции;
- эректильная дисфункция;
- боль у основания пениса.
Лечение:
- анальгетики (катадолон);
- габапентины;
- бензодиазепины (если возможно – вагинальные суппозитории);
- антидепрессанты (тразодон);
- чрескожная электростимуляция (TENS);
- инъекции анестетиков и глюкокортикоидов в вовлеченные мышцы (наропин 0,5% + дипроспан);
- инъекции ботулинического токсина под ЭМГ-контролем (Porta M.A, Grabovskiy C.);
- сакральная нейромодуляция.
Гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью
Об этом виде ГАМПа написано достаточно, разработаны эффективные методы диагностики и лечения.
Препаратами выбора являются М-холинолитики, однако достаточно часто встречаются случаи недостаточной эффективности этих препаратов. Возможно, это обусловлено сочетанием ГАМП с ДО и ГАМП с повышенной чувствит?