Врожденный лейкоз при синдроме дауна

Распространенность онкологических заболеваний при синдроме Дауна существенно выше по сравнению с распространенностью их в общей популяции. Это касается в основном риска развития острой лейкемии, в то время как солидные опухоли, такие как нейробластома или нефробластома, у детей с синдромом Дауна встречаются крайне редко. Также не часто встречаются хронический миелоидный лейкоз и хронический лимфолейкоз. Эти особенности, безусловно, связаны с наличием дополнительного генетического материала 21-й хромосомы. При синдроме Дауна частота лейкозов приблизительно в 18 раз выше, чем в населении в целом.

Лейкозы (лейкемии) — злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге с последующей диссеминацией их в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других тканях. Различают острый и хронический лейкоз. Острый лейкоз – это быстро прогрессирующая форма лейкоза, характеризующаяся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными клетками без дифференциации их в зрелые нормальные клетки крови. Выделяют две основные группы острого лейкоза: лимфобластный и нелимфобластный (миелоидный).

У большинства новорожденных с трисомией 21-й хромосомы сразу после рождения отмечаются изменения в регуляции гемопоэза (кроветворения), приводящие к различным нарушениям, таким как полицитемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз и др. [1]. Эти нарушения обычно имеют транзиторный (проходящий) характер и возникают вследствие несовершенного контроля гемопоэтических клеток одной или нескольких линий [2]. Е. Генри и его коллеги проанализировали результаты клинических анализов крови, проведенных в первые две недели жизни 158 новорожденных с синдромом Дауна. Они обнаружили, что нейтрофилез (увеличение числа нейтрофилов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов) и полицитемия (увеличение числа форменных элементов крови) являются наиболее распространенными гематологическими нарушениями, которые встречаются у этих детей с частотой, равной 80, 66 и 33 % соответственно [3].

Более чем у 10 % новорожденных с синдромом Дауна в анализах крови встречается лейкемоидная реакция (транзиторная лейкемия). Причины возникновения лейкемоидной реакции не ясны, но однозначно связаны с дополнительной 21-й хромосомой. С одной стороны, это состояние не требует никакого лечения. С другой – оно говорит о повышенном риске развития лейкоза у этих детей в более старшем возрасте. В одном исследовании отмечается, что у 25 младенцев из 85 с выявленной лейкемоидной реакцией в неонатальном периоде в течение последующих 3 лет развился острый миелоцитарный лейкоз.

Манифестация лейкемии, как правило, приходится на первые 5 лет жизни детей с синдромом Дауна. В первые 3 года при трисомии 21-й хромосомы наиболее распространенной формой является острая миелоидная лейкемия с преобладанием подтипа мегакариоцитарной лейкемии. Отмечена связь развития мегакариоцитарного лейкоза с возникновением у этих пациентов соматической мутации в гене GATA 1 [4].

У заболевших лейкозом детей с синдромом Дауна старше 3 лет приблизительно в 80 % случаев отмечается острая лимфобластная лейкемия и в 20 % — острый миелоцитарный лейкоз.

Специфического лечения лейкоза для детей с синдромом Дауна не разработано, применяется стандартная терапия. При этом оказалось, что дети с трисомией 21-й хромосомы и острым миелоцитарным лейкозом имеют лучшие результаты лечения и более высокие показатели выживаемости, чем дети без трисомии с тем же заболеванием.

В качестве клинического примера приведем историю болезни девочки К. 2,5 лет.

Ребенок от 2-й физиологически протекавшей беременности, серологических и ультразвуковых признаков патологии плода не было. От 2-х самопроизвольных родов в сроке 39—40 недель гестации. При рождении антропометрические показатели в норме: масса 3450 г., длина 50 см. Оценка по шкале АПГАР 7/8 баллов. Отмечались признаки трисомии 21-й хромосомы, и после проведенного хромосомного анализа был установлен диагноз «синдром Дауна». Клинический анализ крови на первом месяце не проводился, а в возрасте 6 месяцев полученные результаты были в пределах нормы. Больше кровь не исследовалась. В возрасте 1 года 2 месяцев у ребенка поднялась температура до субфибрильных значении (37,5—37,8°). Очевидных признаков респираторного заболевания не было, отмечалась припухлость десен. Был установлен диагноз «Синдром прорезывания зубов». Девочка стала капризной, бледной, мало двигалась, отказывалась от еды. Появилась отечность лица. Субфибрилитет сохранялся более 7 дней. Было проведено исследование мочи. Выявлена протеинурия 0,06 г/л. На 7-й день болезни проведено исследование крови: отмечалась тромбоцитопения до 84×109/л, анемия (78 г/л), СОЭ увеличена до 31 мм/ч. В экстренном порядке ребенок госпитализирован в гематологическое отделение Морозовской детской клинической больницы, где диагностирован острый мегакариоцитарный лейкоз, проведено лечение, достигнута ремиссия.

Повышенный риск развития лейкоза у детей с синдромом Дауна требует регулярного исследования крови на протяжении первых 5 лет жизни ребенка. Ввиду связи между транзиторной лейкемией и развитием миелоцитарного лейкоза у этих детей в первые годы жизни обоснованным становится обязательное исследование крови у новорожденных с трисомией 21-й хромосомы. Выявление детей с повышенным риском развития лейкоза позволит своевременно диагностировать возникновение заболевания и начать адекватное лечение, принимая во внимание известные высокие шансы у этих пациентов на достижение полной ремиссии и выздоровление.

Литература

Weinstein H. S. Congenital leukemia and the neonatal myeloproliferative disorders associated with Down’s syndrome // Clinical Hematology. 1978. № 7. P. 147—156.
Miller M., Cosgriff J. M. Hematologic abnormalities in newborns with Down’s syndrome // Journal of Medical Genetics. 1973. Vol. 16. P. 173—179.
Henry E., Walker D., Wiedmeier S. E., Christensen R. D. Hematological abnormalities during the first week of life among neonates with Down syndrome: data from a multihospital healthcare system // American Journal of Medical Genetetic. A. 2007. Vol. 143, № 1. P. 42—50.
Management of genetic syndromes. 3rd edition / S. B.Cassidy, J. E. Allanson (Eds.). New York, NY : Wiley-Liss, 2008. P. 309—336.

Источник

Вчера я звонила Любе, маме Коли.
Люба начала мне сразу рассказывать СИМПТОМЫ, которые надо не просмотреть в ребенке. Ей это было очень важно, чтобы я поделилась в Интернете с мамами.

Напомню, у Коли синдром Дауна, месяц не могли поставить диагноз «Лейкоз».

С чего началось.

Слоение ногтей.
Раздутый живот.
УЗИ показывает увеличение печени и селезенки.
В крови пониженное количество тромбоцитов.
На лице, а затем и на теле мелкая сыпь, похожая на аллергическую.
Сыпь называется геморрагическая, она похожа на подкожные кровоизлияния.
Температура до 37,4 то появлялась, то исчезала.

Врачи ставили аллергию + простуду.

Люба советует регулярно водить ребенка сдавать кровь и делать УЗИ органов брюшной полости, чтобы не запустить болезнь.
Как ей сказали врачи, лейкемия (лейкоз) может быть у 10% процентов детей с синдромом Дауна.
Да, у 90% его нет. Но, с другой стороны, получается, есть у каждого десятого!

Дела у них не очень хорошо. У Юлечки дела хуже, т.к. (как мне вчера сказала Света) до начала лечения от лейкоза она еще перенесла сепсис.
Кровь нужна ОБОИМ детям! Как поняла Люба, каждый месяц по 40-45 доноров в течение 2 лет — ну так ей сказали врачи…
На лекарства деньги пока не требуются, лекарства им дают бесплатно.

UPD
Еще Люба сказала, что актовегин и прочие ноотропы подталкивают развитие лейкоза (и других видов рака в принципе), что ей невролог про это говорила.
Они делали всего 2 курса инъекций актовегина, но сейчас она очень сильно об этом жалеет.

UPD2
Еще стул (экскременты) буроватого цвета. Потом уточнила — что стул был белесый и жирный по виду.

На форуме Наташа Chestnut пишет:
Мы в 15 месяцев пришли на очередной осмотр и прививку к своему педиатру. У Маши за неделю до визита на лице появились красные пятнышки, не сыпь, а как будто кровь запеклась под кожей. А за день до визита и на животике такие пятна выступили. Я обратила внимание врача на это, а она сразу заволновалась и послала нас на анализ крови. Она сказала, что судя по всему у Маши понижены тромбоциты в крови, если это подтвердится по анализу крови, то нас оставят на ночь в больнице и сделают вливание иммоноглобулина. Объяснила, что иногда у детей уровень тромбоцитов падает после перенесенной инфекции или даже безпричинно, и одного вливания иммоноглобулина достаточно, чтобы восстановить уровень. Анализ у Маши показал низкий уровень тромбоцитов и нас оставили в госпитале на ночь и сделали вливание иммоноглобулина. Но наш уровень тромбоцитов не поднялся, а опять пошел вниз. Они сделали второе вливание, но опять безрезультатно. Нас выписали домой и сказали, что направят на консультацию в гематологическую клинику детского госпиталя, а пока мы должны приезжать сдавать кровь на анализ через педиатрическую клинику. Через неделю анализы крови опять показывали еще ниже уровень тромбоцитов — у ребенка при таком уровне могут появлятся синяки на теле даже без ушибов, может возникнуть внутреннее кровотечение, а мы даже и не будем знать. Меня это очень тревожило и я сама позвонила в гематологическую клинику, чтобы ускорить процесс попадания к ним на консультацию.
Но это не помогло и тогда мои соседи мне посоветовали брать ребенка и самой ехать в детский госпиталь в приемное отделение, чтобы там ребенка осмотрели и решили, что с нами делать. Мы в тот же вечер собрались и поехали. В приемном отделении в Канаде обычно надо ждать несколько часов по живой очереди, чтобы тебя приняли и осмотрел врач. Мы же не задержались там и минуты — нас сразу определили в палату и начали делать анализы, а в 2 часа ночи объявили диагноз. Потом Маше делали забор и анализ костной жидкости (желеобразное вещество внутри наших костей), чтобы определить тип лейкемии.
У Маши острая миелоидная лейкемия, а точнее миелоидный синдром (это предлейкемическое состояние, когда число раковых клеток в крови не превышает 25%, у нас он был 13% при поступлении). Но лечение синдрома и самой лейкемии такое же, потому как со временем синдром перерастает в непосредственно лейкемию и другого пути у ребенка нет. При поступлении в больницу и на первом цикле химиотерапии я вела подробный дневник что и как нам делают и как Маша это все переносит. Сейчас же делаю небольшие записи, потому как слишком много всего происходит, а многие циклы по себе похожи. Сейчас Машенька уже на 6-м цикле химиотерапии.

Сдать кровь для нижегородских детей можно в Нижнем Новгороде на Станции переливания крови.
Сказать, что для Коли Енгулатова и Юли Девятовой, 5 отделение детской областной больницы.

Источник

Лабораторная мышь. (кликните картинку для увеличения)

Хоть врачам уже давно было известно, что люди, у которых выявляется синдром Дауна, в большей степени подвержены риску развития острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) в детстве, объяснить природу наблюдений не получалось. В настоящее время группа исследователей из института онкологии «Дана-Фарбер» выявила связь между ОЛЛ и синдромом Дауна.

В исследовании, которое недавно появилось на веб-страницах журнала Nature Genetics, учёные проследили цепь генетических событий, которая связывает хромосомную аномалию синдрома Дауна с тем, что происходит в клетках при развитии ОЛЛ.

«На протяжении 80 лет было непонятно, почему дети с синдромом Дауна сталкиваются с существенно повышенным риском ОЛЛ. Достижения в технологии, что дают возможность исследовать клетки крови и лейкемию в рамках синдрома Дауна в лабораторных условиях, и позволили нам выявить данную связь» — говорит Эндрю Лейн (Andrew Lane, ведущий автор исследования, сотрудник кафедры новообразований крови института онкологии «Дана-Фарбер»).

Люди, у которых выявляется синдром Дауна, характеризуются повышенным риском развития различных проблем со здоровьем, включая пороки сердца, нарушения работы системы дыхания и слуха, болезни щитовидной железы. Вероятность развития ОЛЛ в детстве у людей с синдромом Дауна в 20 раз выше по сравнению со здоровыми людьми.

Синдром Дауна развивается у людей, у которых выявляется дополнительная копия 21-й хромосомы. У них выявляется наличие целой лишней хромосомы или её части.

Чтобы отследить связь между синдромом Дауна и ОЛЛ — а именно наиболее распространённой её формы — B-клеточного острого лимфобластного лейкоза (B-ОЛЛ) — Эндрю Лейн и его коллеги использовали линию мышей, несущих дополнительную копию 31 гена, которые обнаруживаются на 21-й хромосоме человека.

«B-ОЛЛ появляется, когда организм продуцирует слишком много незрелых B-клеток — разновидность белых кровяных клеток, которые в норме борются с инфекцией. Когда мы протестировали B-клетки мышей в лабораторных условиях, то обнаружили, что они атипичны и бесконтрольно растут, так же как и у пациентов с B-ОЛЛ» — говорит Эндрю Лейн. После авторы исследования изучили «молекулярный признак» В-клеток мышей — паттерн генной активности, который отличал их от здоровых мышиных В-клеток. Основным отличием оказалось то, что в атипичных клетках группа белков PRC2 не работала. Почему-то потеря PRC2 стимулировала В-клетки делиться и пролиферировать прежде, чем они полностью созреют.

Чтобы подтвердить тот факт, что прекращение работы PRC2 является критическим моментом для развития В-ОЛЛ у людей с синдромом Дауна, группа учёных под руководством Эндрю Лейна сосредоточилась на генах, контролируемых PRC2. Использовав 2 набора образцов клеток В-ОЛЛ: один из организма пациентов с синдромом Дауна, второй из организма людей без синдрома Дауна — учёные измерили активность тысяч разных генов, пытаясь определить различия между образцами. Около 100 генов, как выяснилось, наиболее активны при синдроме Дауна. Все эти гены контролируются белками группы PRC2. Когда PRC2 молчат, как раз как в случае с В-клетками людей с синдромом Дауна, данные 100 генов отвечают очень высокой активностью, заставляя клетки расти и делиться.

Закономерен был вопрос: какой ген или какая группа генов подавляет PRC2 в B-клетках пациентов с синдромом Дауна. Используя мышей с дополнительной копией 31 гена, авторы проведённого исследования систематически выключали каждый ген, чтобы понять, какое влияние на клетку он оказывает. Когда они инактивировали ген HMGN1, клетки переставали расти и погибали. «Мы пришли к выводу, что дополнительная копия HMGN1 важна для выключения PRC2, что, в свою очередь, и интенсифицирует пролиферацию клеток» — отмечает Эндрю Лейн.

Хоть в настоящее время и не существует лекарственных средств, способных оказывать влияние на работу HMGN1, подавляя развитие лейкемии у людей с синдромом Дауна, авторы проведённого исследования предполагают, что активаторы PRC2 в ряде случаев могут оказывать противолейкозное действие. Работа по улучшению этих препаратов — ингибиторов гистоновых деметилаз — уже ведётся.

Так как другие формы В-ОЛЛ так же имеют 100-генную сигнатуру, аналогичную той, что выявляется в случае В-ОЛЛ, ассоциированном с синдромом Дауна, лекарства, оказывающие влияние на PRC2, могут оказаться эффективными и для борьбы с разными формами болезни, полагает Эндрю Лейн.

Александр Шустер

Также по теме:

Ангиоцидин способен противостоять развитию острого миелоидного лейкоза
Лейкемия развивается в результате хромосомной катастрофы
Подавление белков PAK позволяет противостоять развитию злокачественных новообразований
Выявлено новое средство, которое может быть использовано для лечения людей, страдающих от хронического лимфоцитарного лейкоза
Сульфорафан может быть использован для подавления развития лейкемии

Источники:

Новость подготовлена по материалам www.sciencedaily.com
Источник фотоматериала — www.topnews.in

Источник

9. Kamakhina G.L. Flora and vegetationCentral Kopetdag (the past, the present, the future). — Ashgabat, 2005. — 245 p.(in Russian)

10. The Red Data Book of Turkmenistan. Ed. 3rd. Vol. 1: Plants and Fungi. — Ashgabat: Ylym, 2011. — 288 p.(in Russian)

11. International Red List of Plants and animals (IUCN).-Gland (Switzerland), 2007. (in Russian)

12. Nikitin V.V., GeldihanovA.M. The Determinant of Plants of Turkmenistan. — Leningrad: Nauka, 1988. — 680 p. (in Russian)

13. Rahmanov O.H. New habitals of some rare plants of the Central Kopetdagh // Problems of Desert Development. -Ashgabat, 2015. — №1-2. — P.52-54. (in Russian)

14. IUCN Red List of Threatened Plants. — Gland, Cambridge: IUCN — The World Conservation Union, 1998. — 862 p.

Информация об авторах:

Акмурадов Алламурад — преподаватель кафедры медицинской биологии и генетики, внештатный главный фитотерапевт Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Туркменистана, 744036, Туркменистан, г. Ашхабад, ул. Арчабиль шаёлы, дом 18, тел. (99312) 489932, e-mail: gu28@mail.ru; Рахманов Ораздурды Худайназарович -начальник Ахалского отдела профилактики Центра особо опасных инфекции Государственный санитарный

эпидемиологический службы МЗ и МП Туркменистана, 745205, Туркменистан, Ахалскийвелаят, г. Анев, ул. Гурлушыкчы, дом 2, тел. (993) 65503122; Шайымов Бабагулы Керимович — к.б.н., преподаватель кафедры медицинской биологии и генетики; Гочмурадов Мухамметнур Гурбанназарович — студент лечебного факультета Государственного медицинского университета Туркменистана.

Information About the Authors:

Akmuradov Allamurad — Teacher, Department of Biology and Genetics, the non-staff Principal Phytotherapist, Ministry of Health

and Medical Industry of Turkmenistan, 744036, Turkmenistan, Ashgabat,. Archabil Str, Building 18, tel. (99312) 489932, e-mail: gu28@mail.ru; Rahmanov Orazdurdy Hudaynazarovich — Director, Akhal Branch of the Center for Prevention of Special

Dangerous Infections, State Sanitary and Epidemiological Service, Ministry of Health and Medical Industry of Turkmenistan, 745205, Turkmenistan, Ahchal velayat, Anew, Str. Gurlushcski, Building 2, tel. (993) 65503122; Shaiymov Babaguly Kerimovich -Teacher, PhD, Department of Biology and Genetics; Gochmuradov Muhammetnur Gurbannazarovich — Student, Turkmen State

Medical University.

случаи из практики

клиническое наблюдение транзиторного лейкоза у ребенка с синдромом дауна

Елена Сергеевна Филимонова1, Юрий Александрович Дыхно2, Фаина Борисовна Хлебникова2 (‘Филиал Сибирского Клинического Центра ФМБА России Клиническая больница № 42, г. Зеленогорск Красноярского края, гл. врач — А.В. Сапова; 2Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов)

Резюме. Транзиторный аномальный миелопоэз (ТАМ) или транзиторный лейкоз/транзиторное миелопроли-феративное расстройство относится к миелоидным пролиферация и наблюдается примерно у 5-10% новорожденных с синдромом Дауна (СД). У большинства детей заболевание не проявляется симптоматически, за исключением циркулирующих бластов в периферической крови, и самостоятельно разрешается без лечения в течение первых 3-6 месяцев жизни. В отдельных случаях происходит трансформация в острый лейкоз. Бласты при ТАМ обычно экс-прессируют характерные мегакариобластные маркеры CD 41, CD 42b. К редким, но тяжелым осложнениям ТАМ относится печеночный фиброз, при этом ответственными за изменения в печени считаются тромбоцитарный фактор роста PDGF и трансформирующий фактор роста TGF-b1. Признанной на сегодня считается теория развития ТАМ в фетальной печени и придается большое значение соматической мутации гена GATA1. Однако до конца не ясно, почему при ТАМ наступает спонтанная ремиссия без кого-либо лечения. В статье представлен клинический случай транзиторного лейкоза у ребенка с синдромом Дауна. Гематологические изменения появились в клиническом анализе крови в первые сутки после рождения.

Ключевые слова: транзиторный аномальный миелопоэз, транзиторный лейкоз, острый лейкоз, острый миело-идный лейкоз, острый мегакариобластный лейкоз, синдром Дауна.

а clinical case of transient leukemia in a child with down syndrome

E.S. Filimonova1, Yu.A. Dykhno2, F.B. Khlebnikova2 (‘Siberian Branch of the Clinical Center of FMBA of Russia Clinical Hospital № 42, Zelenogorsk, Krasnoyarsk Territory; ^Krasnoyarsk State Medical University, Russia)

Summary. Transient abnormal myelopoiesis (TAM) or transient leukemia/ transient myeloproliferative disorder refers to myeloid proliferations of Down syndrome (DS). Its occurs in approximately 5-10% of newborns with DS. Most of infants are asymptomatic and only blast cells present with circulating. Usually TAM spontaneously resolves without therapy within 3-6 months after birth. TAM can rarely causes acute leukemia. The blast cells in TAM usually have characteristic of megakaryoblasts CD41 and CD42b. TAM can rarely cause liver fibrosis. Platelet-derived growth factor (PDGF) in combination with TGF-b1 is responsible for hepatic fibrosis in such patients. The theory of the prenatal origin of TAM in the fetal liver is recognized and GATA1 mutations in-utero are responsible for infringement of megakaryocytic differentiation. It is currently unclear why

TAM spontaneously resolves without any therapy. The article presents a clinical case of transient leukemia in a child with Down syndrome.

Key words: Transient abnormal myelopoiesis, transient leukemia, transient myeloproliferative disorder, acute leukemia, acute myeloid leukemia, acute megakaryoblastic leukemia, Down syndrome.

Онкогематологические заболевания детского возраста представляют собою актуальную проблему современного здравоохранения [1,2].

Транзиторный аномальный миелопоэз (ТАМ) [классификация ОМЛ, ВОЗ 2008] — клональное миелопролиферативное заболевание, связанное с синдромом Дауна (СД), которое у большинства детей самостоятельно разрешается без лечения через 3-6 месяцев после рождения [3]. Однако в 20-30% случаев в течение 3-4 лет происходит трансформация в острый лейкоз (ОЛ), преимущественно, острый мегакариобластный лейкоз (ОМГЛ, М7), чему способствует появление дополнительных соматических мутаций в постнатальном периоде [5]. При этом сценарий развития ТАМ во многом зависит от гестационного возраста, исходного уровня лейкоцитов (менее или более 100 тыс.), активности печеночных ферментов и уровня билирубинемии [7].

Однако, в отдельных тяжелых случаях, ТАМ может протекать как ОЛ, с инфильтрацией тканей, приводя к смерти пациента вследствие тяжелой органной недостаточности. Одним из характерных грозных осложнений течения данного заболевания является развитие диффузного интралобулярного печеночного фиброза, приводящего к смерти пациента вследствие тяжелой печеночной недостаточности. Ответственными за данные изменения в печени являются тромбоцитарный фактор роста PDGF и трансформирующий фактор роста TGF-b1, стимулирующие печеночные фибробласты [6]. Фиброз может затрагивать и другие паренхиматозные органы: легкие, почки, поджелудочную железу, в которых отмечается высокая экспрессия рецепторов к TGF-b1 и PDGF.

Таким образом, несмотря на тот факт, что бласты при ТАМ имеют маркеры мегакариобластического ряда CD41 и CD 42b и по молекулярному профилю не отличаются от бла-стов при ОМГЛ М7 (бласты, при которых продуцируются ростовые факторы, стимулирующие трансформацию фибро-бластов в КМ, приводя к миелофиброзу), при ТАМ миелофи-броз крайне редкое явление, тогда как печеночный фиброз весьма характерен и встречается примерно в 20% случаев [4]. Кроме того, в экспериментах было показано, что бласты при ТАМ (несмотря на их опухолевую природу) могут in vitro дифференцироваться до зрелых клеток различных линий, в том числе — мегакариоцитов, что совершенно необычно для ОМЛ [4].

В настоящее время признанной считается внутриутробная теория развития ТАМ с формированием мутантного клона в фетальной печени. Гепатоциты и стромальные клетки печени продуцируют большое количество различных ростовых факторов гемопоэза, среди которых особую роль отводят тромбопоэтину, который создает уникальную среду для развития опухолевой популяции. Одним из доказательств данной теории является факт нахождения бластов в более высоком проценте в периферической крови, по сравнению с их уровнем в костном мозге (КМ). Данная диспропорция совершенно не характерна для ОЛ, при котором поражение в КМ является первичным.

Кроме того, в развитии ТАМ существенная роль отводится внутриутробному появлению соматической мутации гена GATA1, расположенного на Х-хромосоме и кодирующего одноименный фактор транскрипции, необходимый для нормального эритро- и мегакариопоэза. Результатом мутации является образование короткой изоформы этого белка GATA1s. Данная мутация была найдена исключительно при СД-ассоциированных случаях развития ОМГЛ или ТАМ в 85% и в 90% соответственно [5], что, несомненно, указывает на патогенетическую связь ТАМ с данной мутацией и с трисомией 21 хромосомы. Описанные в литературе редкие случаи развития ТАМ у пациентов без фенотипических признаков СД с мозаичной трисомией 21 хромосомы подтверждают связь данной генетической аномалии с транзиторным лейкозом [4].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В экспериментах было показано, что эмбриональные мегакариоциты избирательно чувствительны к GATA1s, отвечая избыточной пролиферацией в фетальной печени. Все

мутации в мегакариоцитарном ростке при СД-заболеваниях являются результатом недостатка полной формы ОЛТЛ1 при сохраняющейся ОЛТЛ18, которая менее активно воздействует на дифференцировку мегакариобластов, увеличивая содержание незрелых форм клеток в неонатальном периоде [4].

Выделяют несколько гипотез спонтанной ремиссии ТАМ. При переходе от печеночного гемопоэза к костномозговому бласты при ТАМ теряют необходимое для их роста микроокружение. Кроме того, считается, что в КМ есть неизвестные на сегодня факторы, сдерживающие рост бластных клеток (внешняя теория). С точки же зрения другой, т.н. внутренней теории, потенциальная возможность бластов при ТАМ дифференцироваться до зрелых клеток может способствовать ремиссии.

Таким образом, ТМП рассматривается на сегодня как особый вариант ОЛ фетального происхождения с самоограничивающимся ростом или как прелейкоз (указывая на его клональную природу) с возможностью в большинстве случаев к спонтанной регрессии [6].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной К., родился 09.07.2014 г. рождения, срок гестации 38 нед. 6 дней. Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, 3 срочных родов. Оценка по шкале Апгар при рождении 8-9 баллов, масса при рождении низкая — 2680 г.

Мать 36 лет, в 1-ом триместре беременности была обследована на маркеры хромосомной патологии плода. Ожидаемый индивидуальный риск трисомии 21 хромосомы составил 1:23 (при базовом 1:188).

Со вторых суток у новорожденного стали отмечаться фенотипические признаки синдрома Дауна (СД): «плоское лицо», монголоидный разрез глаз, маленький нос, открытый рот, мышечная гипотония, гипорефлексия, низко расположенные ушные раковины, поперечная складка ладони.

Клинический анализ крови (09.07.2014): гемоглобин 236г/л, эритроциты 6,2х1012/л, лейкоциты 60,2х109/л, тромбоциты 270х109/л, нормоциты 113 на 100 лейкоцитов. Истинный лейкоцитоз — 28,4х109/л, бласты — 34% (клетки крупного и среднего размера с округлым ядром, нежносетчатой структурой хроматина, 1-2 нечеткими нуклеолами; слабо базофильной цитоплазмой; п/я нейтрофилы — 7%; с/я нейтрофилы — 36%; эозинофилы — 1%; лимфоциты — 20%; моноциты — 2%.

Рентгенография лёгких (11.07.14): изменения отсутствуют. УЗИ органов брюшной полости: незначительная гепатомегалия с однородной эхоструктурой без очаговых изменений. Жёлчный пузырь не увеличен, почки без очаговых образований.

Предварительный диагноз: синдром лейкоза на фоне синдрома Дауна. ЗВУР 1 степени, нарушение моторного развития. С целью профилактики инфекционных осложнений назначена антибактериальная терапия. Рекомендован контроль гематологических показателей в динамике, симптоматическое лечение.

Клинический анализ крови (15.10.2014): гемоглобин 118 г/л, эритроциты 3,61х1012/л, лейкоциты 4,5х109/л, тромбоциты 220х109/л. СОЭ — 5 мм/час, п/я нейтрофилы — 1%; с/я нейтрофилы — 40%; эозинофилы — 2%; базофилы — 1%; лимфоциты — 44%; моноциты — 11%; плазматические клетки — 1%. Таким образом, в течение первых 3-х месяцев жизни гематологические показатели у ребенка нормализовались без специального лечения.

По поводу основного заболевания, нарушения моторного развития на фоне синдрома Дауна ребенок поставлен на диспансерное наблюдение, неоднократно находился на лечении в стационаре с положительной динамикой.

Клинический анализ крови (14.01.2015): гемоглобин 106 г/л, эритроциты 3,35х1012/л, лейкоциты 4,0х109/л, тромбоциты 110х109/л. Лейкоцитарная формула: п/я нейтрофилы -1%; с/я нейтрофилы — 48%; эозинофилы — 1%; базофилы — 1%; лимфоциты — 44%; моноциты — 5%.

Клинический анализ крови (18.03.2016): гемоглобин 117г/л, эритроциты 3,54х1012/л, лейкоциты 3,6х109/л, тромбоциты по Фонио 92х109/л. Лейкоцитарная формула: п/я нейтрофилы

— 1%; с/я нейтрофилы — 42%; эозинофилы — 2%; лимфоциты -47%; моноциты — 8%.

Таким образом, представлен случай транзиторного мие-лопролиферативного расстройства на фоне синдрома Дауна, гематологические признаки которого обнаружены сразу после рождения ребенка по данным клинического анализа крови. Спустя 3 месяца после рождения гематологические показатели нормализовались. Однако с марта 2016 г. (1 год и 7 мес.) у ребенка наметилась тенденция к снижению тромбоцитов, что требует дальнейшего динамического наблюдения и обследования, учитывая факт повышенного риска развития лейкоза у детей с синдромом Дауна на фоне транзиторного миелопролиферативного заболевания в течение 3-4 лет.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 12.01.2016 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гомелля М.В., Филиппов Е.С. Гематология детского возраста в практике педиатра: Учебное пособие для врачей. -Иркутск, 2013. — 132 c.

2 Гомелля М.В., Филиппов Е.С. Детская гематоонкология в практике участкового педиатра. — Иркутск, 2009.

3. Меткевич Г.Л., Маякова С.А. Лейкозы у детей. — М.: Практическая медицина, 2009. — 384 с.

4. Miyauchi J. Spontaneous Remission of Transient Leukemia in Down Syndrome: Extrinsic or Intrinsic Mechanism? // J Leuk (Los Angel). — 2014. — Vol. 2. — P.149. — doi: 10.4172/23296917.1000149.

5. Robert B. Lorsbach Megakaryoblastic disorders in children American Society for Clinical Pathology // Am J Clin Pathol. —

2004. — Vol. 122 (Suppl 1). — S33-S46.

6. Roy M. Transient myeloproliferative disorder and hepatic failure in a newborn with Down syndrome // Medical Practice and Review. — 2011. — Vol. 2. №3. — S29-S32.

7. Taga T., Saito A.M., Kudo K., et al. Clinical characteristics and outcome of refractory/relapsed myeloid leukemia in children with Down syndrome // Blood. 2012. — Vol. 120. №9. — P 18101815. — doi: 10.1182/blood-2012-03-414755.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Verschuur A.C. Acute megakaryoblastic leukemia Department of Pediatric Oncology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Emma Childrens’ Hospital AMC, Amsterdam, The Netherlands // Orphanet Encyclopedia, 2004. -S1-S5.

REFERENCES

1. Gomellya M.V., Filippov E.S. Hematology childhood in pediatric practice: A manual for physicians. — Irkutsk, 2013. -132 p. (in Russian)

2. Gomellya M.V., Filippov E.S. Children in the hemato-oncology practice district pediatrician. — Irkutsk, 2009. (in Russian)

3. Metkevich G.L., Mayakova S.A. Leukemia in children. -Moscow: Practical Medicine, 2009. — 384 p. (in Russian)

5. Robert B. Lorsbach Megakaryoblastic disorders in children American Society for Clinical Pathology // Am J Clin Pathol. —

2004. — Vol. 122 (Suppl 1). — S33-S46.

6. Roy M. Transient myeloproliferative disorder and hepatic failure in a newborn with Down syndrome // Medical Practice and Review. — 2011. — Vol. 2. №3. — S29-S32.

Информация об авторах:

Филимонова Елена Сергеевна — заведующий клинико-диагностической лабораторией филиала ФГБУЗ Сибирского

Клинического Центра ФМБА России Клиническая больница № 42, г. Зеленогорск Красноярского края, 663690, Красноярский край, г. Зеленогорск, ул. Комсомольская, д. 23Г., тел 8 (39169) 91596, e-mail: filimonova_es@skc-fmba.ru; Дыхно Юрий Александрович — д.м.н., профессор кафедры клинической онкологии и лучевой терапии с курсом ПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1а, тел. (391) 2224026, е-mail: dykhno_yury@mail.ru; Хлебникова Фаина Борисовна — ассистент кафедры клинической онкологии и лучевой терапии с курсом ПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, e-mail: faina@mail.ru.

Information About the Authors:

Filimonova Elena S. — Head of clinical diagnostic laboratory of the Siberian branch of FGBUZ Clinical Center FMBA Russia Clinical Hospital № 42, Zelenogorsk, Krasnoyarsk Territory, 663690, Krasnoyarsk, Zelenogorsk, Komsomolskaya str., 23 G, ph. (39169) 91596, e-mail: filimonova_es@skc-fmba.ru; Dykhno Yuri A. — MD, PhD, DSc (Medicine), professor of clinical oncology and radiotherapy course on KrasGMU them. prof. VF. Voyno-Yasenetsky, 660022, Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyaka str., 1a, tel. (391) 2224026, e-mail: dykhno_yury@mail.ru; Khlebnikova Faina B. — Assistant of the Department of Clinical Oncology and radiotherapy course on

KrasGMU them. prof. VF Voyno-Yasenetsky, e-mail: faina@mail.ru.

случай поздней диагностики дистрофической миотонии россолимо-штейнерта-куршмана

Юрий Николаевич Быков, Юрий Николаевич Васильев, Ольга Павловна Панасюк, Аюна Чингисовна Янгутова (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра нервных болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.Н. Быков)

Источник