Воспалительный синдром восстановления иммунитета это

Fact Sheet 483

•  ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ИМУННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ?
• КАК БЫЛ ВЫЯВЛЕН ЭТОТ СИНДРОМ?
  
• ПЛОХИЕ НОВОСТИ–ИЛИ ХОРОШИЕ НОВОСТИ?
  
• КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ?
  
• КАК ЛЕЧИТСЯ ЭТОТ СИНДРОМ?
  
• ИТОГ

ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ИМУННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ?
У некоторых людей, начинающих прием АРВ терапии (АРВТ) возникают проблемы со здоровьем. Это происходит даже, несмотря на то, что ВИЧ становится контролируемым. Инфекции, которые у них были раньше, могут вернуться. В других случаях у них могут появляться новые заболевания. Это связано с улучшениями в иммунной системе пациентов. Проблемы обычно появляются в первые два месяца после начала приема терапии. Это состояние называют иногда Воспалительный синдром иммунного восстановления или IRIS (ВСИВ). Он может возникнуть примерно у 20% людей, начинающих АРВТ.

КАК БЫЛ ВЫЯВЛЕН ЭТОТ СИНДРОМ?
У некоторых пациентов обнаруживается цитомегаловирус (ЦМВ) после начала приема АРВ. Смотри информационный листок 504 для получения большей информации о ЦМВ. В некоторых случаях у пациентов никогда не диагностировали ЦМВ до начала приема АРВ терапии.
Доктора пришли к выводу, что такие пациенты заразились ЦМВ до начала приема АРВТ. Однако, их иммунная система была слишком слаба, чтобы среагировать на ЦМВ.
Когда они начали прием терапии, их иммунитет стал сильнее. Тогда они и среагировали на ЦМВ. Так происходит, когда у пациентов выявляют новый случай заражения ЦМВ.
Были подобные случаи с другими пациентами и с другими инфекциями. Это было названо «синдром восстановления иммунитета». У некоторых пациентов начинался жар и опухали периферические лимфоузлы. У других начиналось воспаление в разных частях тела. Эти проблемы появлялись после того, как у пациентов отмечался значительный рост количества CD4 клеток и значительное уменьшение вирусной нагрузки.

ПЛОХИЕ НОВОСТИ–ИЛИ ХОРОШИЕ НОВОСТИ?
Никому не хочется «заработать» воспаление или инфекцию. Однако, большинство случаев синдрома иммунного восстановления проходят, если вы продолжаете прием АРВ препаратов.
То, что, наверное, более важно, так это само название синдрома –иммунное восстановление. Это знак, что иммунная система становится сильнее. Это также показывает, что иммунная система реагирует на возбудителей инфекции. До приема терапии, возможно, не было бы никакой реакции на эти микроорганизмы, поскольку иммунная система была слишком слаба.

КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ?
Синдром иммунного восстановления связан со следующими типами инфекций и воспалений:
— Цитомегаловирус: первые признаки иммунного восстановления проявляются как воспаление в глазах. Это связано с цитомегаловирусом, как уже отмечалось ранее.
— Гепатиты Б и С: в некоторых случаях гепатит С никогда ранее не диагностировался. Информационные листки 506 и 507 содержат больше информации о гепатитах.
— Герпес опоясывающий (лишай) и герпес простой –обострения. Информационный листок 509 содержит больше информации о лишае. Информационный листок 508 разъясняет о простом герпесе (в области губ и вагинальный).
— Моллюск (мягкая округлая опухоль кожи). Смотри информационный листок 513.
Комплекс Mycobacterium avium (MAC): эта оппортунистическая инфекция связана с туберкулезом. Она может вспыхнуть в период иммунного восстановления. МАС во время иммунного восстановления может обнаруживать необычные симптомы. Смотри информационный листок 514 чтобы узнать больше о МАС.
Прогрессирующая множественная (многоочаговая) лейкоэнцефалопатия (PML): информационный листок 516 описывает эту вирусную мозговую инфекцию. Иммунное восстановление может вызвать серьезное ухудшение PML.
Воспаленные периферические лимфатические узлы также называют «лимфоденопатия». Это может указывать на общую активизацию иммунной системы.
Туберкулез. Смотри информационный листок 518 для получения большей информации о туберкулезе.

КАК ЛЕЧИТСЯ ЭТОТ СИНДРОМ?
Нет никакого специального лечения для синдрома иммунного восстановления. Продолжение приема АРВ терапии усиливает иммунную систему. Обычно все вспыхнувшие инфекции проходят, если вы продолжаете прием терапии.
Однако, в некоторых случаях, доктора приостанавливают восстановление иммунной системы. Постепенно увеличивая силу иммунитета, они избегают некоторых рекаций иммунного восстановления. Обычно это применяют с теми, чей уровень CD4 (Т-клеток) очень низок на момент начала приема АРВ терапии.
Иммунное реагирование может быть замедленно приемом стероидов, например преднизоном. Это может облегчить воспаление, пока иммунная система не станет сильнее.

ИТОГ
Синдром иммунного восстановления может появиться, когда люди с очень слабой иммунной системой начинают прием АРВ препаратов. Если их иммунная система восстанавливается быстро (растет количество CD4 и падает вирусная нагрузка), могут возникнуть сильные реакции на некоторых возбудителей инфекции, которые уже находятся в организме. Обычно это проявляется в виде некоего воспаления.
Некоторые оппортунистические инфекции могут проявиться при иммунном восстановлении.
Этот синдром –это знак улучшения в состоянии иммунной системы. Обычно его не лечат. Продолжайте прием АРВ терапии и эти проблемы исчезнут. В редких случаях, иммунная система подавляется с помощью стероидов, для облегчения воспалений.

В середине 1997 – начале 1998 гг. у ВИЧ-инфицированных, несколько недель применявших ВААРТ, впервые были описаны случаи атипичного течения цитомегаловирусного ретинита и абсцедирующей инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare. Несмотря на различие возбудителей, патогенеза и локализации инфекции, во всех этих случаях имелся выраженный воспалительный компонент и значительное восстановление иммунитета у больных. В связи с этим возникло подозрение, что эти проявления могут составлять синдром, в основе которого лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую до начала АРТ латентную инфекцию.

Со временем установился термин «воспалительный синдром  восстановления иммунитета»(ВСВИ), который стали использовать применительно к проявлениям множества болезней. По большей части эти проявления существенно отличались от наблюдавшихся до появления ВААРТ. Атипичность клинических или рентгенологических симптомов перестала удивлять: общее правило для ВСВИ – возможно все.

По нашим данным, у  больных с числом лимфоцитов СД4 меннее 200 кл/мкл частота развития ВСВИ составляет около 5-10%. По-видимому, наиболее важным прогностическим фактором является высокая вирусная нагрузка перед началом лечения. Некоторые авторы приводят частоту ВСВИ в 25%.

Микобактериальные инфекции и ВСВИ. Описано много случаев свищевого лимфаденита, абсцессов кожи и мышц, остеомиелита, нефрита и менингита, вызванных атипичными микобактериями

Описано немало случаев туберкулеза, протекавшего по типу «парадоксальной реакции» на противотуберкулезное лечение, известной с 50-х гг. Во всех этих случаях в начале правильной противотуберкулезной терапии у больных с восстановлением иммунитета на фоне ВААРТ возникало резкое ухудшение состояния. Описаны менингит и выраженная лимфаденопатия с неспецифической гистологической картиной, которые быстро и хорошо поддавались лечению глюкокортикоидами.

ЦМВ-инфекция и ВСВИ. Описано немало случаев атипичного течения ЦМВ-инфекций на фоне ВААРТ. Воспалительный ЦМВ-ретинит с эндофтальмитом, который может привести к потере зрения, папиллит и отек желтого пятна сегодня считаются отдельными синдромами, которые существенно отличаются от типичного ЦМВ-ретинита, описанного до появления ВААРТ. Как и при микобактериальных инфекциях исследования in vitroпоказали, что у больных с эндофтальмитом произошло существенное усиление специфического клеточного иммунитета. Воспалительные проявления ЦМВ-инфекции не ограничивались сетчаткой и затрагивали другие органы.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) и ВСВИ. Прогноз при воспалительном варианте ПМЛ, который развиваеися при ВСВИ, лучше, чем прогноз ПМЛ до появления ВААРТ. Нередко первые клинические проявления бывают более яркими, а при МРТ выявляется нетипичное для ПМЛ усиление контраста, которое может со временем исчезнуть. Прогноз при этом лучше, иногда ПМЛ полностью проходит. Однако летальные случаи воспалительного ПМЛ сегодня также встречаются.

Криптококкоз и ВСВИ.Описано множество случаев воспалительного варианта криптококкоза. Больных, которые начали ВААРТ после лечения криптококкоза, в течении нескольких недель нужно внимательно наблюдать. При ВСВИ на МРТ обычно выявляется хориоменингит с существенным накоплением контраста в сосудистых сплетениях головного мозга. В СМЖ выявляется криптококковых антиген, но посевы СМЖ отрицательные.

Другие инфекции. Среди опубликованных клинических наблюдений есть случаи лейшманиоза, пневмоцистоза, церебрального токсоплазмоза, герпеса, гепатитов В и С и других инфекций.

Выводы. Больные, начинающие ВААРТ с числом лимфоцитов СД4 менее 200 кл/мкл (в особенности с высокой вирусной нагрузкой) нуждаются в тщательном киническом наблюдении в течение первых недель. Особого внимания требуют больные с глубоким иммунодефицитом, которые ранее отказывались от АРТ, но в последнее время почувствовали себя хуже (субфебрильная температура) и решили начать ВААРТ «после долгих размышлений». В таких случаях нередко имеются латентные инфекции, которые могут быстро проявиться по мере восстановления иммунитета. Чем хуже иммунный статус и давнее иммунодефицит, тем выше риск ВСВИ.

Перед началом лечения обследование таких больных должно включать рентгенографию грудной клетки, УЗИ живота и осмотр глазного дна. Осмотр и физикальное исследование, важность которых сегодня нередко недооценивается, должны проводиться самым подробным образом.

При ВСВИ следует назначать глюкокортикоиды. Нужно быть готовыми к атипичным проявлениям, локализации и течению оппортунистических инфекций. Картина может быть совсем не такой, какой она была до появления ВААРТ. ВСВИ не служит критерием неэффективности ВААРТ.