Воронцов и м синдром внезапной смерти

Синдром внезапной детской смерти (СВДС), по общепринятому определению (J.B. Beckwith, 1970), означает внезапную смерть ребенка в возрасте до 1 года, причину которой не удалось выяснить после полного исследования, включая аутопсию, анализ обстоятельств смерти и результатов диспансерного наблюдения [1]. При этом особое значение имеют объем и качество аутопсийных исследований, требующих определенного опыта и знаний патологоанатома (или судебно-медицинского эксперта) в сочетании с широким использованием таких дополнительных методов, как посмертные лабораторные исследования крови и широкий спектр бактериологических и вирусологических анализов.

Из-за отсутствия единого стандарта аутопсийного исследования общие (взрослые) патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты диагностируют СВДС в несколько раз чаще по сравнению с детскими патологоанатомами. В результате отмечаются значительные колебания частоты выявления данного синдрома, которые в среднем составляют 0,5-4 на 1000 новорожденных, а на территории Российской Федерации в разных регионах колеблются от 0,06 до 2,8 на 1000 родившихся живыми [1].

Следует отметить, что довольно интенсивные исследования случаев неожиданной смерти младенцев до сих пор не привели к объяснению причин и получению убедительно доказанных патогенетических механизмов данного явления. Наибольшее число исследований посвящено изучению механизмов нарушения регуляции дыхания, роли гипоксии и гиперкапнии, отдельных биохимических маркеров и нейротрансмиттеров в развитии внезапной остановки дыхания и кровообращения во сне. Наиболее обоснованной на сегодняшний день является «сердечная» теория, согласно которой для объяснения механизма смерти ребенка клинические и морфологические исследования были направлены в основном на изучение проводящей системы и автономной нервной регуляции функции сердца [2-5]. Необходимо отметить, что важной чертой структурно-функционального состояния сердца новорожденных и грудных детей является выполнение сложной программы кардиогенеза, включающей синхронное развитие структурных элементов сердца [6], особенности которого при СВДС пока остаются не раскрытыми.

СВДС является уникальным состоянием, которое выходит из ряда известных нозологических единиц, и по существу выступает в качестве медицинского парадокса, поскольку означает «спонтанную смерть при отсутствии болезни» или «безболезненную смерть» [7]. Очевидно, за этим определением скрываются особые патологические процессы, неустановленные из-за недостаточного объема проведенных исследований. С другой стороны, при СВДС выявляются минимальные повреждения внутриклеточных и молекулярных структур в наиболее значимых и потому особенно уязвимых центрах обеспечения жизни, в частности ритмогенной зоне сердца и дыхательном центре продолговатого мозга, которые могут быть не доступными для верификации при рутинных методах исследования в практической медицине.

В связи с вышеизложенным любые попытки выяснить причины и механизм внезапной смерти младенцев относятся к разряду весьма актуальных и значимых направлений научно-практического здравоохранения.

Цель исследования — установление патоморфологических особенностей строения и морфогенеза миокарда, состояния фетальных коммуникаций сердца новорожденных и грудных детей при СВДС.

Изучены сердца с магистральными сосудами 103 трупов новорожденных и грудных детей, умерших на дому от СВДС, в возрасте от рождения до 1 года. В связи с тем что в течение первого года жизни антропометрические характеристики органов претерпевают существенные динамические изменения, нами были сформированы 5 выборок новорожденных, обследуемых по возрасту: от 1 мес до

1 мес 30 дней; от 2 мес до 2 мес 30 дней; от 3 мес до 5 мес

30 дней; от 6 мес до 1 года.

Контрольную группу составили 64 ребенка (27 девочек, 37 мальчиков) первого года жизни, умерших на дому от несчастных случаев. В 34 наблюдениях причиной смерти детей послужила аспирация желудочным содержимым, произошедшая в присутствии родственников умершего ребенка. В остальных случаях дети погибли от травм в результате дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты (18 детей), утоплений, отравлений и ожогов (по 4 наблюдения соответственно).

В работе использованы макроскопический метод изучения сердец с раздельным взвешиванием камер сердца с помощью электронных весов; гистологический с окраской препаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, по Нисслю; иммуногистохимический метод с применением маркеров нейрофиламентов; метод щелочной диссоциации кардиомиоцитов; морфометрическое исследование камер сердца с подсчетом желудочкового индекса, измерением площади ядра и цитоплазмы изолированных кардиомиоцитов с применением компьютерного комплекса Видео-Тест-Морфо; статистическая обработка результатов.

При патологоанатомическом исследовании трупов детей, умерших от СВДС, наиболее постоянными признаками были гипотрофия, полнокровие внутренних органов, тимомегалия, гиперплазия лимфоидной ткани (перибронхиальной и в слизистой оболочке кишечника), гипоплазия коркового слоя надпочечников, гипертрофия миокарда правого желудочка. Большинство из этих признаков не являются специфическими и свидетельствуют об остро наступившей гипоксии жизненно важных органов или о неблагоприятном фоновом состоянии нейроиммуноэндокринной системы, отвечающей за реактивность организма.

При изучении органов кровообращения мы обратили внимание на некоторые особенности со стороны сердца, связанные не только собственно с увеличением его массы и гипертрофией кардиомиоцитов, но и с дискоординацией роста и развития отделов сердца. Так, при изучении динамики сердечного индекса с возрастом было отмечено, что при СВДС его значения практически не изменялись (рис. 1).Рисунок 1. Динамика сердечного индекса в течение первого года жизни при синдроме внезапной детской смерти. Это отражает дисбаланс между относительной скоростью роста массы тела и более быстрым, скачкообразным ростом массы сердца, что, по нашему мнению, может создавать благоприятный фон для реализации сердечных механизмов при СВДС.

При микроскопическом изучении гистологических срезов миокарда в большинстве случаев наблюдалась не только гипертрофия кардиомиоцитов желудочков в субэндокардиальном слое (рис. 2, а),Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. а — гипертрофия кардиомиоцитов и их ядер в субэндокардиальном слое миокарда правого желудочка (д., 5 мес 5 дней). Окраска гематоксилином и эозином. ×700. но и фиброз эндокарда и стромы миокарда (см. рис. 2, б, в).Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. б — фиброз эндокарда и субэндокардиальной зоны левого предсердия (м., 1 мес 18 дней). Окраска пикрофуксином по ван Гизону. ×150.Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. в — фиброз стромы правого предсердия (м., 9 мес). Окраска пикрофуксином по ван Гизону. ×300. Нервные ганглии располагались неупорядоченно, обращало на себя внимание различие в размерах ганглиев в пределах межпредсердной перегородки (см. рис. 2, г).Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. г — межпредсердная перегородка в области локализации овального окна. Нервный ганглий, часть клеток лишены ядер. Окраска по Нисслю. ×600. Некоторые клетки ганглиев были с дистрофическими изменениями, некробиозом. Рядом с ганглиями располагались, как правило, нервные волокна в состоянии отека (см. рис. 2, д).Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти. г — межпредсердная перегородка в области локализации овального окна. Нервный ганглий, часть клеток лишены ядер. Окраска по Нисслю. ×600.

При макроскопическом исследовании сердца с высоким постоянством у трупов детей первых 3 мес жизни при СВДС выявляли эктазию овального окна и увеличение размера обоих желудочков сердца. Масса сердца в своих абсолютных значениях соответствовала возрастной норме. Учитывая, что большинство исследователей при раздельном взвешивании камер сердца отмечали гипертрофию правого желудочка сердца при СВДС [8, 9] и тот факт, что нами в большинстве наблюдений было отмечено увеличение размера обоих желудочков при раздельном взвешивании, представляло интерес сравнить массу желудочков с массой сердца в динамике. Количественная характеристика массы правого и левого желудочков сердца с определением индексов правого и левого желудочков позволила уточнить, за счет каких отделов сердца и в какой последовательности обеспечивается прирост массы сердца.

У детей, умерших от СВДС, была получена достоверно более высокая масса правого и левого желудочков по сравнению с возрастной нормой. Однако динамический прирост массы камер сердца характеризовался неравномерностью в разные возрастные периоды первого года жизни. На протяжении первых 3 мес жизни прирост происходил за счет обоих желудочков при ведущей роли правого желудочка, в последующие месяцы жизни — преимущественно за счет левого желудочка. В контрольной группе нарастание массы сердца на протяжении первого года жизни происходит равномерно за счет обоих желудочков.

Таким образом, нами выявлены существенные особенности кардиоморфогенеза при СВДС на протяжении первого года жизни: дисбаланс между ростом тела и ростом сердца, выражающийся в опережающем приросте массы сердца, а также дискоординация прироста массы правого и левого желудочков сердца. В этом аспекте наши результаты отличаются от данных литературы по увеличению массы только правого желудочка при смерти ребенка от СВДС [2].

Математическая обработка результатов исследования подтвердила достоверность полученных нами данных. Корреляционный анализ, проведенный с целью установления характера взаимоотношений прироста массы сердца и массы отдельных желудочков, позволил установить различный характер зависимости между указанными явлениями.

Прирост массы сердца у детей, умерших от СВДС, лишь на протяжении первых 3 мес жизни происходил за счет обоих желудочков, что подтверждается устойчивой корреляцией между массой сердца и массой обоих желудочков сердца (|r|>0,8).

В этой ситуации необходимо выяснить, что происходит в правом и левом желудочках сердца при синдроме с точки зрения структурных преобразований, за счет каких структур нарастает масса желудочков в норме и при СВДС и можно ли эти изменения обозначить как гипертрофию. Потому мы провели морфологическое и морфометрическое исследование гистологических срезов миокарда и изучение структурных особенностей изолированных кардиомиоцитов в динамике на протяжении первого года жизни детей, умерших на дому (см. рис. 2, е).Рисунок 2. Патоморфологические изменения при синдроме внезапной детской смерти.е — изолированный рабочий кардиомиоцит правого желудочка (м., 1 мес 16 дней).

В межпредсердной перегородке, в месте локализации овального окна, при морфометрическом исследовании наблюдалось выраженное преобладание процента площади соединительной ткани по отношению к мышечной ткани.

В желудочках площадь изолированных кардиомиоцитов детей, умерших от СВДС, оказалась достоверно ниже, чем у детей контрольной группы (рис. 3),Рисунок 3. Диаграмма среднестатистических показателей площади изолированных кардиомиоцитов разных отделов сердца к концу первого года жизни. изменялись линейные параметры клеток и их ядер в сторону укорочения длины и увеличения размера поперечника, увеличивалось количество ядер на единицу площади. Как и предполагалось, в миокарде увеличивалась среднестатистическая площадь стромы, поскольку при светооптическом изучении гистологических препаратов обращали на себя внимание такие признаки, как фиброз эндокарда, особенно в предсердиях, и большое количество стромы миокарда желудочков.

При этом были отмечены существенные различия в динамике паренхиматозно-стромальных взаимоотношений со стороны правого и левого желудочков сердца у детей, умерших от СВДС.

В миокарде правого желудочка сердца отмечен достоверный динамический прирост площади паренхимы с одновременным уменьшением стромы миокарда. Поскольку площадь отдельных миоцитов незначительно увеличивалась, и число ядер на единицу площади динамически нарастало, можно считать, что прирост массы правого желудочка обусловлен истинной гипертрофией миокарда и увеличением числа миокардиальных клеток, т.е. возможностью их деления.

В миокарде левого желудочка площадь паренхимы достоверно уменьшалась, площадь стромы заметно возрастала. Поскольку планиметрические и линейные размеры кардиомиоцитов уменьшались при увеличении числа ядер на единицу площади, можно сделать вывод, что нарастание массы левого желудочка при СВДС было связано, в основном, с увеличением объема стромальных структур, а кардиомиоциты при сохранении возможности их к делению в состояние гипертрофии не вступали.

Таким образом, процесс относительного уменьшения массы миокарда правого желудочка и увеличения массы миокарда левого желудочка на первом году жизни у детей, умерших от СВДС, резко замедлен и не сбалансирован. Увеличение числа ядер кардиомиоцитов на единицу площади в правом желудочке может косвенно свидетельствовать о возможности деления миокардиальных клеток у детей первого года жизни. Нарастание массы левого желудочка при СВДС связано с увеличением объема стромы, а не с гипертрофией кардиомиоцитов.

Усиленная работа кардиомиоцитов желудочков сердца на фоне развивающегося в них склеротического компонента, дистрофические изменения клеток нервных ганглиев могут играть роль в возникновении аритмогенных осложнений как непосредственной причины смерти ребенка от СВДС.

Нарастание кардиосклероза во всех отделах сердца новорожденных и детей первого года жизни, внезапно умерших от СВДС, удлиняет сроки облитерации фетальных коммуникаций, что в свою очередь приводит к изменениям гемодинамики и гипертрофии желудочков сердца.

Обнаруженные нами изменения в миокарде при СВДС можно трактовать как «постнатальная фиброзно-мышечная дисплазия сердца» [7] с предрасположенностью к внезапной аритмогенной асистолии.

Полученные нами результаты находятся в полном соответствии с современными клиническими исследованиями, посвященными постнатальным проявлениям гипоксической кардиопатии [11, 12], и определяют возможность объективной дифференциальной диагностики СВДС, констатация которого исключает какие-либо значимые патологические процессы со стороны жизненно важных органов, и в первую очередь со стороны сердца.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала: Ю.Р.Ю., Д.В.Р.

Написание текста: Ю.Р.Ю.

Подготовка фотографий: Ю.Р.Ю., Д.В.Р., В.А.П.

ИГХ-исследование: В.А.П.

Щелочная диссоциация кардиомиоцитов: Ю.Р.Ю.

Морфометрическое исследование с применением компьютерного комплекса Видео-Тест-Морфо: Ю.Р.Ю.

Редактирование: В.А.П., Т.А.Ф.

Конфликт интересов отсутствует.