Внезапная смерть и метаболический синдром

Под метаболическим синдромом понимают совокупность взаимосвязанных факторов риска возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

К ним относят абдоминальное ожирение, повышенное АД, дислипидемию (повышение уровня триглицеридов и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности в крови), резистентность к инсулину, клинически проявляющуюся нарушением толерантности к глюкозе, гипергликемией натощак и сахарным диабетом 2 типа, а также протромботические и провоспалительные изменения системы гемостаза. Кроме того, описаны другие метаболические и эндокринные нарушения.

Критерии клинической диагностики метаболического синдрома (набор факторов риска, необходимых для констатации наличия этого состояния) претерпевали заметные изменения. Так, первоначально к обязательным условиям относили наличие лабораторных признаков инсулинорезистентности, затем – абдоминальное ожирение, а в дальнейшем отказались от выделения ведущего фактора риска.

В настоящее время продолжаются дискуссии в отношении подходов к диагностике метаболического синдрома. Пересматривается также допустимая окружность талии, которая, по сегодняшним представлениям, должна соответствовать этнической принадлежности и стране проживания индивида. Все это в определенной степени затрудняет сопоставление результатов клинических исследований метаболического синдрома, выполненных с использованием различных способов его диагностики.

Метаболический синдром как фактор риска внезапной сердечной смерти

Результаты эпидемиологических исследований

В ряде проспективных исследований была продемонстрирована связь между наличием метаболического синдрома и общей смертностью и/или смертностью от сердечно-сосудистых причин. Однако в них отсутствует анализ основных механизмов сердечной смерти (внезапная, не внезапная).

Вместе с тем, каждый из компонентов метаболического синдрома, взятых по отдельности (ожирение, артериальная гипертензия, нарушение обмена липидов, сахарный диабет), будучи в достаточной степени выраженным, является факторам риска внезапной сердечной смерти.

В проспективном исследовании Empana J.P. и соавт. на протяжении 21 года были прослежены 6678 мужчин 43-52 лет, не имевшие сахарного диабета и коронарной болезни сердца, включенные в эпидемиологическое исследование Paris Prospective Study I. Набор больных осуществлялся с 1967 по 1972 г. Наличие метаболического синдрома определяли по критериям Национальной образовательной программы по холестерину (2001) и Международной диабетической федерации (2005) за исключением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, который измерен не был.

Кроме того, в качестве свидетельства наличия абдоминального ожирения использовался верхний квинтиль переднезаднего диаметра живота в сагиттальной плоскости, измеренной раздвижным кронциркулем ниже уровня ксифоидального отростка (>24 см). Согласно этим критериям, исходное наличие метаболического синдрома было констатировано у 14,4% и 16,7% обследованных, соответственно.

При учете наличия других сердечно-сосудистых факторов риска, метаболический синдром, диагностированный по критериям Национальной образовательной программы по холестерину, было сопряжено с повышенным риском внезапной сердечной смерти (относительный риск 1,68 при 95% границах доверительного интервала 1,05-2,7) и тенденцией к увеличению риска не внезапной сердечной смерти (относительный риск 1,38 при 95% границах доверительного интервала 0,95-2,01).

Для метаболического синдрома, диагностированного по критериям Международной диабетической федерации, указанные показатели составили 2,02 (при 95% границах доверительного интервала 1,30-3,14) и 1,69 (при 95% границах доверительного интервала 1,20-2,38), соответственно. Статистически значимых различий связи метаболического синдрома с внезапной и не внезапной сердечной смертью не отмечено. При этом наибольшую прогностическую информацию нес показатель, характеризующий наличие абдоминального ожирения, степень связи которого с внезапной и не внезапной сердечной смертью была сопоставима с наличием диагностированного метаболического синдрома.

Таким образом, эти данные, с одной стороны, подчеркивают несомненную связь метаболического синдрома с опасностью внезапной сердечной смерти у лиц среднего возраста без клинических проявлений коронарной болезни сердца, с другой -указывают на неспособность такого подхода предсказать ожидаемый механизм смертельного исхода (внезапный или не внезапный). Кроме того, ведущая роль абдоминального ожирения в оценке риска сердечной смерти заставляет сомневаться в целесообразности учета других компонентов метаболического синдрома (по крайней мере, для того набора критериев, которые использовались в данной работе).

Последний результат перекликается с рядом наблюдений, согласно которым сочетание факторов риска, входящих в состав метаболического синдрома, не несет существенной дополнительной прогностической информации по сравнению с этими же предрасполагающими факторами, взятыми по-отдельности.

В частности, в проспективном исследовании 3C, выполненном на 7612 больных 65 лет и старше, не имевших коронарной болезни сердца, наличие метаболического синдрома, диагностированного по критериям Национальной образовательной программы по холестерину (2001), не превосходило его компоненты по способности предсказывать коронарные осложнения (смертельные и не смертельные) при медиане длительности наблюдения 5,2 года. Подобные результаты – один из поводов для сомнений в практической пользе использования понятия метаболического синдрома, по крайней мере, для прогнозирования неблагоприятных исходов.

Однако имеются и иные данные. Так, в проспективном когортном исследовании Malik S. и соавт., выполненном на 6255 больных обоего пола в возрасте 30-75 лет, вошедших во Второй национальный регистр по оценке здоровья и питания в США, наличие метаболического синдрома, диагностированного по модифицированным критериям Национальной образовательной программы по холестерину (2001), было теснее связано с общей, сердечно-сосудистой и коронарной смертью, чем входящие в его состав отдельные факторы риска. В целом, какими бы ни были причины этих несовпадений, очевидно, что накопленных фактов пока недостаточно, чтобы судить о наличии или отсутствии у метаболического синдрома самостоятельного значения в оценке риска внезапной сердечной смерти.

Возможные механизмы увеличения риска внезапной сердечной смерти при метаболическом синдроме

Многочисленные взаимосвязанные метаболические и эндокринные нарушения, свойственные метаболическому синдрому, могут способствовать появлению патологических расстройств, предрасполагающих к возникновению угрожающих жизни желудочковых аритмий. Одним из факторов риска внезапной сердечной смерти является неравномерность реполяризации желудочков, которую обычно оценивают с помощью длительности и дисперсии интервала QT.

В исследовании Soydinc S. и соавт. в группе из 83 больных отмечено, что наличие неосложненного метаболического синдрома, диагностированного по критериям Национальной образовательной программы по холестерину (2001), сопряжено с более высокими минимальными и максимальными значениями корригированного интервала QT, а также его дисперсии.

Аналогичный результат получен в Турции на 1009 больных с метаболическим синдромом, диагностированным по критериям Международной диабетической федерации (2005), – у мужчин и женщин значения корригированного интервала QT были достоверно выше, чем у лиц без метаболического синдрома.

Такая же закономерность отмечена в Китае у 5815 больных с метаболическим синдромом, диагностированным по критериям Национальной образовательной программы по холестерину (2001); при этом длительность корригированного интервала QT возрастала при увеличении числа компонентов метаболического синдрома.

Удлинение интервала QT при метаболическом синдроме отмечено также отечественными исследователями. Так, по данным И.Е. Сапожникова и соавт. у 92 больных с артериальной гипертензией наиболее выраженная гетерогенность реполяризации миокарда отмечалась при увеличении числа составляющих метаболического синдрома.

Еще одним фактором, предрасполагающим к внезапной сердечной смерти, является патологически измененная регуляция деятельности сердца со стороны вегетативной нервной системы (ее дисфункции) с преобладанием симпатических влияний и/или снижением вагусной активности. Соотношение симпатических и вагусных воздействий на сердце обычно оценивают по особенностям проявления синусовой аритмии, анализируя вариабельность ритма сердца или иные показатели, характеризующие изменения частоты синусового ритма в покое или в ответ на различные возмущающие факторы.

В исследовании Park S.K. и соавт. у 413 пожилых мужчин с метаболическим синдромом были обнаружены более низкие нормализованные значения мощности в диапазоне HF, более высокие – в диапазоне LF, а также более высокие значения отношения мощностей LF/HF, что свидетельствует об относительном преобладании симпатических влияний на синусовый ритм. При анализе отдельных компонентов метаболического синдрома аналогичная тенденция отмечалась для абдоминального ожирения и сахарного диабета, однако статистически значимые различия отмечались только для артериальной гипертензии.

В исследовании Koskinen Т. и соавт. у 1889 финнов возрасте 24-39 лет наличие неосложненного метаболического синдрома, диагностированного по критериям Национальной образовательной программы по холестерину (2001) было сопряжено с более низкими значениями мощностей в диапазонах HF, LF и общей мощности спектра, оцененных на 3-минутных участках ЭКГ. При этом у женщин оказалось также выше отношение мощностей FF/HF.

Min К.В. и соавт. при обследовании 1041 человек обоего пола в возрасте 20-87 лет проанализировали вариабельность ритма сердца на 5-минутных участках ЭКГ с использованием различных критериев метаболического синдрома – Национальной образовательной программы по холестерину (2001) либо Международной диабетической федерации (2005). Наличие метаболического синдрома ассоциировалось с более низкими значениями SDNN, а также мощностей в диапазонах HF и LF. Характерно, что эти изменения усугублялись с увеличением числа компонентов метаболического синдрома.

Уменьшение этих показателей, оцененных на 2-минутных участках ЭКГ в покое, по мере увеличения числа компонентов метаболического синдрома (артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет), отмечено и у 2359 лиц обоего пола, вошедших в популяционное исследование ARIC. Аналогичные наблюдения опубликованы в отечественной литературе.

При этом по разным данным измененная вариабельность ритма сердца соотносилась с различными компонентами метаболического синдрома. Наиболее вероятно, что такие несовпадения во многом являются следствием особенностей изученных контингентов больных, когда на первое место по представленности и/или степени выраженности выходили отдельные составляющие метаболического синдрома. В целом накопленные факты свидетельствуют о наличии у лиц с метаболическим синдромом дисфункции вегетативной нервной системы с относительным преобладанием симпатической активности. Есть также основания полагать, что тяжесть этих нарушений сопряжена с выраженностью проявлений метаболического синдрома.

Достаточно длительное существование метаболического синдрома способствует формированию морфологических изменений, сопряженных с ростом вероятности внезапной сердечной смерти (субстрата для возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий), к которым относится, прежде всего, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Так, по данным Фремингемского исследования, гипертрофия левого желудочка является независимым фактором риска внезапной смерти на протяжении ближайших 14 лет (при повышенной массе левого желудочка относительный риск достоверно увеличивается в 1,53 раза, при ультразвуковых признаках гипертрофии – в 3,28 раза).

При изучении 707 пациентов 45-54 лет в рамках популяционного исследования Gubbio масса левого желудочка, оцененная при эхокардиографии, была достоверно выше при метаболическом синдроме и наиболее тесно коррелировала с окружностью талии, наличием повышенного АД и гипергликемии. При этом анализ результатов в подгруппе больных без артериальной гипертензии указывает на то, что самостоятельную роль в развитии гипертрофии левого желудочка может играть ожирение.

Связь гипертрофии левого желудочка с ожирением подтверждают и результаты исследования Guerra F. и соавт., выполненного на 380 больных с эссенциальной артериальной гипертензией в возрасте 65 лет и старше. Эти закономерности соответствуют представлениям о формирования характерных структурных изменений сердца при ожирении, повышающих риск внезапной сердечной смерти, что, как полагают, во многом опосредовано обменными нарушениями, описанными при метаболическом синдроме.

Профилактика внезапной сердечной смерти при метаболическом синдроме

В настоящее время нет оснований утверждать, что при метаболическом синдроме профилактика и лечение угрожающих жизни желудочковых аритмий должны осуществляться каким-то особым образом. Речь идет прежде всего о своевременном выявлении и адекватной коррекции отдельных заболеваний и нарушений, входящих в состав метаболического синдрома (избыточная масса тела и ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и предиабет, гипер- и дислипидемия).

При этом стоит учитывать, что в разных клинических ситуациях доказательства эффективности первичной и вторичной профилактики угрожающих жизни желудочковых аритмий получены для бета-адреноблокаторов. Кроме того, уменьшению выраженности расстройств, предрасполагающих к возникновению желудочковых аритмий при артериальной гипертензии, ожирении и сахарном диабете, может способствовать использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина.

Метаболический синдром и его составляющие являются факторами риска возникновения и прогрессирования коронарной (ишемической) болезни сердца как одной из причин внезапной сердечной смерти. Соответственно, необходима настороженность в отношении наличия у подобных лиц ишемии миокарда для своевременного определения ее тяжести, оценки индивидуальных последствий и определения возможной степени поражения коронарного русла, поскольку при отдельных локализациях стенозирующего коронарного атеросклероза для улучшения прогноза показана реваскуляризация миокарда.

Кроме того, при обнаружении выраженных метаболических расстройств следует проявить настороженность в отношении возможного наличия ряда дополнительных факторов риска внезапной сердечной смерти: гипокалиемии, гипогликемии, способствующей активации симпатической нервной системы и нарушению реполяризации миокарда с удлинением интервала QT, автономной нейропатии с повышением симпатической и/или снижением вагусной активности, выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, а также синдрома обструктивного сонного апноэ, сопряженного с наличием многих компонентов метаболического синдрома, включая преобладание симпатической активности. Очевидно, при некоторых из этих состояний могут потребоваться дополнительные корригирующие мероприятия.

И.С. Явелов

2014 г.