Виды и механизмы болевых синдромов
М.Л.Кукушкин
ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва
Согласно классификации, разработанной экспертами Международной ассоциации по изучению боли (IASP) в 1994 г., систематизация болевых синдромов осуществляется с учетом двух основных факторов: место расположения болей (головные, лицевые, торакальные, абдоминальные, в спине и т.д.) и этиопатогенеза, (отражающего основную причину и ведущий механизм развития болевого синдрома). На основании этиопатогенеза все болевые синдромы подразделяются на три основные группы: соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенные болевые синдромы.
Развитие неврогенных (невропатических) болевых синдромов происходит вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной (ЦНС) нервной систем. К таким болевым синдромам относятся невралгии (тригеминальная, межреберная и др.), комплексный региональный болевой синдром, фантомно-болевой синдром, болевые моно- или полиневропатии, деафферентационные боли, таламические боли и др. Термины «неврогенный» и «невропатический» применительно к болевому синдрому имеют одинаковое определение и используются в англоязычной литературе как взаимозаменяемые [1]. Вместе с тем в русскоязычной клинической семантике под термином «невропатический» понимается повреждение периферических нервов, а повреждение структур ЦНС в зависимости от локализации обозначается как миелопатия и энцефалопатия. В связи с этим для обозначения болей, обусловленных повреждением нервной системы, мы будем использовать термин «неврогенные». Неврогенные болевые синдромы, возникающие при повреждении периферических нервов, относятся к невропатическим болевым синдромам, а при повреждении структур ЦНС – центральным болевым синдромам.
Клинико-патофизиологические особенности неврогенной боли
Неврогенные болевые синдромы часто рассматривают как один из клинических парадоксов. Действительно, пациенты с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур ЦНС, могут жаловаться на неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненные ощущения в парализованной конечности.
Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что неврогенные болевые синдромы возникают при вовлечении в патологический процесс периферических или центральных структур, участвующих в регуляции болевой чувствительности.
Причинами повреждения периферических нейрональных структур могут быть метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма (фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекционный процесс (постгерпетическая ганглионевропатия), механическое сдавление (невропатические боли в онкологии, радикулопатии при грыжах межпозвонковых дисков). Наиболее частыми причинами возникновения центральных болей считают травматические повреждения спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. Вместе с тем развитие центральных болей отмечается не только в условиях органического повреждения структур ЦНС, но и при функциональных расстройствах. Около 2–3% больных, страдающих эпилепсией, испытывают боли во время ауры или парциальных судорог.
Клинические проявления неврогенной боли независимо от этиологических факторов и уровня повреждения во многом схожи и характеризуются продолжительной спонтанной (стимулонезависимой) болью, которая локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности, и стимулозависимыми болезненными проявлениями – гиперпатией, дизестезией, аллодинией. В клинической картине неврогенных болевых синдромов могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи. Стимулонезависимая боль может быть постоянной или пароксизмальной в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях полного повреждения боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер.
Развитие неврогенных болей может быть отсроченным и возникать не только в момент повреждения структур нервной системы, но и с некоторой задержкой. Это обусловлено происходящими структурно-функциональными изменениями в системе регуляции болевой чувствительности.
Патофизиологические процессы, возникающие при повреждении структур периферической нервной системы, затрагивают механизмы генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также процессы контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Изменяется фенотип нервных волокон. Нервные волокна становятся чувствительными к незначительным механическим воздействиям, появляется спонтанная эктопическая активность.
Эктопическая активность возникает вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон [2]. Она регистрируется в зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разряды имеют увеличенную амплитуду и длительность сигнала, что может приводить к перекрестному возбуждению в нервных волокнах и нейронах дорсального ганглия. Подобное перекрестное возбуждение волокон наблюдается только в условиях патологии и может служить основой для дизестезии и гиперпатии.
В норме аксоны периферических нервов нечувствительны к механическим раздражениям. В условиях повреждения изменяется фенотип ноцицептивных афферентов. Происходит синтез новых, нетипичных для данных нервов нейропептидов – галанина, вазоактивного интестинального полипептида, нейропептида Y, холецистокинина. Это приводит к тому, что легкое растяжение нерва при движении или толчки от пульсирующей артерии способны активировать нервное волокно и стать причиной болевых пароксизмов.
Повреждение периферических нервов или ноцицептивных структур спинного или головного мозга приводит к нарушению взаимодействия ноцицептивных структур и механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в ЦНС. Происходит увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга, таламических ядрах, соматосенсорной коре больших полушарий. Считается, что подобная активность нейронов не связана с периферическими стимулами, а обусловлена феноменом деафферентационной гиперчувствительности нейронов. Нейроны с ограниченным сенсорным входом становятся гиперчувствительными к нейромедиаторам, освобождающимся в синаптическую щель из поврежденных аксонов. Повышение чувствительности деафферентированных нейронов к нейромедиаторам связывают с увеличением на их поверхностной мембране количества соответствующих рецепторов, что является нормальной компенсаторной реакцией на повреждение нейрональных структур. Одновременно с повышением возбудимости нейронов повреждение периферических нервов приводит к гибели части ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель возбуждающих аминокислот и нейрокининов, обладающих цитотоксическим действием. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии приводит к повышению концентрации внеклеточного К+, развитию устойчивой деполяризации нейронов и повышению их возбудимости. Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицин- и ГАМКергического торможения. Это способствует увеличению возбудимости нейронов широкого динамического диапазона, получающих одновременно вход от тактильных и ноцицептивных афферентов. Неконтролируемая в этих условиях гиперактивность нейронов широкого динамического диапазона служит патофизиологической основой аллодинии, так как в данном случае сознание воспринимает усиленный и длительный разряд этих нейронов, активируемых тактильными стимулами, как боль.
Дегенерация первичных терминалей и транссинаптическая гибель нейронов структур ЦНС инициирует пластические процессы, приводящие к новым межнейронным взаимодействиям. В условиях повышенной возбудимости нейронов и снижения нейромедиаторного торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов. Их формирование осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация «молчащих» ранее неактивных синапсов и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Такая реорганизация приводит к появлению стимулонезависимой боли. Дизрегуляционные процессы затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и распространяются на высшие структуры системы болевой чувствительности. Контроль за проведением ноцицептивных импульсов со стороны супраспинальных антиноцицептивных структур при неврогенных болевых синдромах становится неэффективным.
Наряду с повышением возбудимости периферических и центральных структур системы болевой чувствительности в условиях формирования неврогенного болевого синдрома достаточно часто в области нарушения иннервации меняется тонус скелетных мышц, приводящий к образованию болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные участки). Их растяжение, пальпация или сдавление вызывают боль. Необходимо подчеркнуть, что болезненное напряжение мышц является важнейшим звеном в хронизации болевых синдромов. Боль в данном случае обусловлена возбуждением ноцицепторов мышц, которые, активируясь, приводят к развитию «нейрогенного воспаления», связанного с секрецией из возбужденных терминалей С-афферентов нейрокининов (субстанция Р, нейрокинин А), которые способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов медиаторов воспаления – ПГЕ2, цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли) и биогенных аминов. В свою очередь медиаторы воспаления, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний, еще больше повышают возбудимость ноцицептивных волокон, способствуя развитию гипералгезии.
Учитывая особенности патогенеза неврогенных болевых синдромов, оправданными принципами лечения данной патологии будут средства, обеспечивающие подавление патологической активности периферических пейсмекеров и гипервозбудимых нейронов, объединенных в сетевой генератор.
Патогенетические принципы лечения неврогенной боли
Лекарственными средствами первой линии при терапии неврогенных болевых синдромов считаются 3 группы препаратов – антидепрессанты, антиконвульсанты и местные анестетики [3].
Рандомизированные исследования с использованием двойных слепых плацебо-контролируемых методов убедительно продемонстрировали анальгетическую эффективность антидепрессантов (трициклической структуры и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) [3, 4].
Механизмы, опосредующие анальгетические эффекты антидепрессантов при терапии неврогенных болевых синдромов, включают активацию нисходящих супраспинальных серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем. Кроме того, экспериментально установлено, что амитриптилин способен также блокировать каналы для ионов Na+ как в периферических нервных волокнах, так и на мембране нейронов [5, 6].
Препараты, использующиеся при лечении эпилепсии, широко применяются в практической медицине и у пациентов с неврогенными болевыми синдромами. Несмотря на большое химическое разнообразие, антиконвульсанты в зависимости от механизма действия могут быть разделены на три класса:
• Блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин).
• Препараты, усиливающие ГАМКергическую нейромедиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальпроат натрия, габапентин, оксибутират натрия).
• Препараты, блокирующие выделение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).
Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из названных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран, в конечном итоге обеспечивая торможение гиперактивированных нейронов.
Источник
Патофизиология боли, механизм развития различных видов боли Патофизиология боли, механизм развития различных видов боли | Цель статьи– систематизировать знания об этиопатогенезе боли Систематизировать знания о видах боли Изучить патогенетические основы развития болевого синдрома Изучить современные основы диагностики и терапии болевого синдрома ПЛАН СТАТЬИ: Боль: понятие, классификация, этиология Механизмы развития физиологической боли: физиологическая ноцицепция, медиаторы ноцицепции теория «воротного контроля» Антиноцицептивная система: структура, медиаторы антиноцицепции. Механизмы формирования патологической боли Количественная и качественная оценка боли; — Патофизиологическое обоснование принципов лечения болевого синдрома. Боль типовой, эволюционно выработанный процесс, возникающий при действии на организм ноцицептивных факторов или при ослаблении противоболевой системы. Компоненты боли:
По данным ряда авторов, распространенность болей составляет от 30 до 78,6% [Павленко С.С, 2001; Porayce V.Е., 1995]. Большая распространенность болевых синдромов оборачивается значительными материальными, социальными и нравственными потерями. Боль негативным образом влияет на качество жизни человека. «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения» (международная ассоциация по изучению боли. Классификация видов боли От локализации повреждения:
От причины повреждения:
При несовпадении боли с местом повреждения: Отраженные боли, проецируются в дерматомы, иннервируемые теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс ткани или внутренние органы. Проецируемые боли при сдавлении спинномозговых корешков, боль проецируется в иннервируемые ими области тела. В зависимости от патогенеза:
По времени возникновения:
Этиология боли Факторы, вызывающие ощущение боли, называют алгогенными (ноцицептивными) Боль — симптом какого-либо патологического процесса (воспаления, опухоли, рубцового раздражения). По своей природе алгогены могут быть: Характеристика ноцицептивной боли связана с активацией болевых рецепторов (ноцицепторов) после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения, длительности действия повреждающих факторов, полностью регрессирует после заживления. Первичная (эпикритическая) боль — начальное ощущение боли, обусловленное проведением болевого сигнала по толстым, быстро проводящим волокнам типа А. Вторичная (протопатическая) боль —возникает через некоторый промежуток после первой фазы, носит более диффузный характер и обусловлена проходом возбуждения по тонким, более медленно проводящим волокнам типа С. Ноцицептивная система (проводящая боль), ее роль в формировании болевого синдрома. Патофизиология боли
НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, активируемый повреждающими стимулами. 3-х НЕЙРОННЫЙ ПУТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО СИГНАЛА
Осознание боли и локализация ее по отношению к определенной области тела осуществляются при участии сенсомоторной зоны коры головного мозга.
Интенсивность болевых ощущений зависит: от типа высшей нервной деятельности больного, эмоционального настроя. Физиологическая ноцицепция 1. Трансдукция — процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности в ноцицепторах. Активируются вследствие прямых повреждающих воздействий, под действием эндогенных тканевых и плазменных алгогенов, образующихся при травме или воспалении (гистамин, серотонин, простагландины, простациклины, цитокины, ионы К+ и Н+ , брадикинин). 2. Трансмиссия — проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервных волокон в ЦНС (тонкие миелиновые А-дельта и тонкие безмиелиновые С-афференты): спинномозговые ганглии и задние корешки, спиноталамические, спиноретикулярные пути, таламокортикальные пути к соматосенсорным и фронтальной зонам коры головного мозга. 3. Модуляция — процесс изменения ноцицептивной информации нисходящими, антиноцицептивными влияниями ЦНС, мишенью которых являются преимущественно нейроны задних рогов спинного мозга (нейрохимические антиноцицептивные системы и система воротного контроля). 4. Перцепция — субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль и формирующееся под воздействием фоновых генетически детерминированных свойств центральной нервной системы и ситуационно меняющихся раздражений с периферии. Основные медиаторы участвующие в ноцицепции: 1. Тканевые, выделяющиеся во внеклеточную среду: а) тучные клетки – гистамин, ионы К+ и Н+ б) тромбоциты – серотонин, АДФ в) макрофаги – интерлейкины, ФНО, серотонин г) эндотелий – интерлейкины, ФНО, эндотелины, простагландины 2. Циркулирующие в плазме крови: а) брадикинин б) каллидин 3. Секретирующиеся из периферических окончаний С-афферентов: а) субстанция Р б) нейрокинин в) кальцитокинин ген – родственный пептид Теория «воротного контроля» проведения болевого импульса Передача нервных импульсов в ЦНС модулируется «воротными» механизмами, расположенными в задних рогах спинного мозга (Желатинозная субстанция ). Желатинозная субстанция действует в двух направлениях: блокирует импульсы, поступающие с периферии; 2. способствует образованию медиаторов в нервных клетках, усиливая или притормаживая проведение возбуждения в центральной нервной системе. Схема воротного механизма контроля боли (R.Melzack, 1999) Антиноцицептивная система обеспечивает контроль за активностью структур, участвующих в восприятии, проведении и анализе болевых сигналов. При воспалении или повреждении периферических тканей в течение 3 ч наблюдается компенсаторное увеличение активности опиоидной системы, тормозных спинальных систем, реализующих свои эффекты посредством ГАМКа- и ГАМКв-рецепторов, α2-адренорецепторов. Механизмы анальгезии обеспечиваются следующими системами мозга: 1.Серотонинергической и норадренергической системами —ингибирующее воздействиена уровне ствола мозга ГАМК-эргической системой на уровне субкортикальных и кортикальных структур головного мозга Опиоидергической – на уровне спинного мозга. Опиоидергическая система образована нейронами, которые содержат опиоидные пептиды (бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин, динорфин). 90% этих нейронов расположено в задних рогах спинного мозга Связываясь с определёнными группами специфических опиоидных рецепторов (мю -, дельта — и каппа-опиоидные рецепторы), они способствуют высвобождению различных химических веществ (ГАМК), тормозящих передачу болевых импульсов. Опиоидергическое торможение сигналов в ноцицепторах наблюдается только в условиях воспаления тканей и отсутствует в норме! Патологическая боль Формирование патологической (хронической) боли начинается с усиления потока болевой импульсации с периферии и изменения синаптических процессов, осуществляющих передачу ноцицептивной информации. Хроническая боль «…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». (МАИБ) о хронической боли говорят в тех случаях, когда ее длительность составляет не менее 3 мес. Хроническая боль рассматривается как боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надорванный» характер. Патологическая алгическая система патофизиологическая основа болевых синдромов и характеризуется: особенностями её активации и деятельности,входящими в неё структурами определяет течение болевого синдрома,характер болевых приступов. Структуры патологической алгической системы Периферические нейроны: повышенная чувствительность ноцицепторов в месте повреждения (периферическая сенситизация). Формирование гиперактивных нейронов — генераторов патологически усиленного возбуждения (центральная сенситизация):
Периферическая сенситизация спонтанная активность ноцицепторов, снижение порога возбуждения, повышенная чувствительность к подпороговым раздражениям.
Центральная сенситизация активации NMDA рецепторов. болепроводящий нейротрансмиттер (глутамат) связывается с NMDA рецепторами. Два типа глутаматных рецепторов на постсинаптической мембране чувствительных нейронов:
Эффекты NMDA-рецепторов : феномен «взвинчивания» (wind-up phenomen): временная и пространственная суммация возбуждения, обеспечивающая передачу сигнала боли при меньшем количестве глутамата; опиоидная толерантность (устойчивость к действию эндогенных и экзогенных опиатов); поступление ионов кальция в нейроны. ионы Са активируют фермент NO-синтаза, образуется окись азота (NO), Эффекты окиси азота : торпидность к действию эндогенных опиатов, высвобождение нейротрансмиттера — субстанции Р. Субстанция Р связывается с NK-1 (нейрокинин-1)-рецепторами и вызывает: Образование c-fos онкогенного протеина (маркёра патологической боли): облегчает проведение болевых импульсов в таламус, способствует расширению болевого ощущения за пределы дерматома первоначального периферического поражения. повышение возбудимости постсинаптической мембраны стойкую деполяризацию мембраны Нейрофизиологическая характеристика хронической боли : усиление первичной гиперальгезии и аллодинии, появление зон вторичной гиперальгезии, развитие феномена «прорастания» (sprouting) терминалей А-волокон в задних рогах спинного мозга и формирование холодовой и механической гипералгезии; Возникновение локусов (очаги) анормальной электрической активности, продуцирующих поток усиленной импульсации (эктопические анормальные пейсмекеры) — невромы, травма, очаги демиелинизации, регенерации или гибели нервных клеток задних рогов спинного мозга). При длительной болевой импульсации возникает слабость и дезинтеграция антиноцицептивных структур мозга. клинически — низкая эффективность лечения таких болей наркотическими анальгетиками! Болевое поведение: 1.Внимание пациента сосредоточено на своей боли, он постоянно жалуется на боль, но при этом боль не мешает ему выполнять свои повседневные обязанности. 2.Пациенты драматизируют свои болевые ощущения, ярко их описывают, стараются демонстрировать свои болевые реакции (гримасничают, охают, стонут, хромают). Считают боль постоянной и интенсивной независимо от времени её первоначального появления. 4.Нередко физическая нагрузка усиливает боль, но повышенное внимание, забота со стороны окружающих её облегчают. 5. Используют большое количество разнообразных лекарственных препаратов. 6.Часто обращаются за медицинской помощью. Методы измерения боли Характеристика боли, согласно Международной ассоциации изучения боли: Локализация; Пораженные системы; Временные характеристики; Интенсивность и время с момента начала боли; Этиология. Шкалы, используемые для оценки интенсивности боли: Шкала визуальных аналогов; Цифровая шкала; Шкала категорий. Шкала визуальных аналогов ———————————————————————————— 0 5 10 представляет собой линии длинной 10 см, на конце которых словами обозначены различные аспекты боли: 0 5 10 (нет боли) (боль средней (очень сильная боль) интенсивности) Инструкция больному: перед вами прямая линия длиной 10 см. (100 мм.). Отметьте уровень силы вашей боли точкой на этой прямой, где начальная точка обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая боль, умеренная боль, сильная боль и конечная точка – невыносимая боль – 10. Шкала боли по Уонг «Лица»: Для объективной оценки боли в детской практике используют шкалу боли «Лица»: Шкала боли по Уонг «Лица»: Для объективной оценки боли в детской практике используют шкалу боли «Лица»: Недостаток методов оценки боли у детей ребенок не всегда может адекватно выразить боль: новорожденные, психически и физически инвалидизированные дети, дети различных этнических групп. болевой опросник Мак-Гилла («McGill Pain Questionnare»): содержит 87 чувствительных характеристик боли и вызванных ею эмоций, рейтинг интенсивности боли (индекс испытываемой боли). Для всесторонней оценки пациента с болевым синдромом, необходимо: — выявить интенсивность боли и ее характеристики; — начало и развитие болевого синдрома; — отношение больного к боли; — оценка больным своего состояния. Методы облегчения боли Анальгетики – это препараты, избирательно подавляющие болевую чувствительность, что позволяет им без выключения сознания купировать или снижать интенсивность боли вне зависимости от её генеза. Современные подходы к лечению хронической боли заключается в использовании адъювантных средств, т.е. препаратов не обладающих непосредственным анальгетическим эффектом, и широком использовании нефармакологических видов лечения (поведенческая терапия, биологическая обратная связь). Выводы В основе физиологической и хронической боли лежат различные патофизиологические механизмы:
Свойство локусов возможность спонтанной активности и функциональной связи с областью первичного поражения. При стимуляции вызываются болевые ощущения, по характеру и локализации напоминающие собственную боль из области первичного поражения. Формирование локусов на различных уровнях ЦНС: спинной мозг, таламические ядра, соматосенсорная зона коры больших полушарий головного мозга. Формирование генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) и патологической алгической системы (ПАС). Патогенез хронической (патологической) боли 1. Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие нейрогенного воспаления и повышенного высвобождения тканевых, плазменных и нейрогенных алгогенов, развития периферической сенситизации, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией. 2. Развитие антидромной стимуляции и нейрогенного воспаления, усиливающих периферическую сенситизацию и поток болевых раздражений в центральную нервную систему. 3. Активация NMDA-рецепторов нейронов в задних рогах спинного мозга, образование в синапсах нейромедиаторов и нейромодуляторов, развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гиперальгезии. 4. Ослабление и дезинтеграция естественной антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности. 5. Образование в задних рогах спинного мозга и др. отделах ЦНС агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем. 6. Формирование патологической алгической системы (ПАС), включающей различные уровни ЦНС и определяющей течение и характер компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения. Повышенная активность ноцицепторов в условиях периферической сенситизации и нейрогенного воспаления ведёт к усилению потока импульсов в центральную нервную систему, что ведёт к функциональным изменениям в спинном и головном мозге и возникновению центральной сенситизации. Нейрогенное воспаление При продолжительной болевой стимуляции сенсорные нейроны становятся гипервозбудимыми: в них появляются участки анормальной активности (нейроны заднекорешкового ганглия и задних рогов спинного мозга). Деполяризационные процессы ведут к антидромной, т.е. направленной от спинного мозга к ноцицепторам стимуляции, выделению в нервных окончаниях нейрогенных алгогенов (нейропептидов): субстанции Р и кальцитонин-ген-родственного пептида, которые усиливают и поддерживают периферическую болевую стимуляцию. Субстанция Р вызывает скопление и дегрануляцию тучных клеток с высвобождением серотонина и гистамина, и, совместно с кальцитонин-ген-родственным пептидом, воздействует на эндотелий кровеносных сосудов, высвобождая плазменные алгогены: кинины, окись азота .
| ||||
Источник