Вертеброгенный болевой синдром неотложная помощь
Боли в спине наблюдают при различных заболеваниях, среди которых ведущими признаны поражения костно-мышечной и нервной систем. Следует помнить, что острая боль в области спины может быть симптомом заболеваний, угрожающих жизни больного.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Заболевания, сопровождающиеся болями в области спины.
■ Потенциально тяжёлые или специфические — синдром конского хвоста, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, инфаркт миокарда, опухоли, метастазы, инфекционные заболевания (спондилиты), эпидуральный абсцесс, переломы позвонков, анкилозирующий спондилит, эпидуральная гематома.
■ Вертебральный синдром — симптоматика может возникать в любом отделе позвоночника, наиболее часто — в поясничной области (по типу люмбаго, люмбалгии или люмбоишиалгии) вследствие поражения структур фиброзного кольца межпозвонкового диска, капсул межпозвонковых суставов и связок. Основная причина — остеохондроз позвоночника.
■ Корешковый синдром — симптоматика характерна для поражения корешков спинного мозга, наиболее распространённая причина — грыжа межпозвонкового диска.
Грыжа межпозвонкового диска — выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска в позвоночный канал, возникающее в результате оcтеохондроза позвоночника, травмы и приводящее к сдавлению нервных структур (корешков или и спинного мозга).
Остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофический процесс, который возникает вначале в пульпозном ядре межпозвонкового диска и далее распространяется на фиброзное кольцо, тела позвонков, межпозвонковые суставы и мышечно-связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента (рис. 5-4). Основные факторы развития остеохондроза позвоночника — травмы, возраст, аномалии развития позвоночника, сосудистые и эндокринные нарушения, наследственная предрасположенность.
Механизмы развития болевого синдрома в спине имеют характер порочного круга с обязательным участием сенсомоторного рефлекса.
Наиболее частая причина вертеброгенных болей в спине связана не с морфологическими изменениями в позвоночнике, а с функциональными и нарушениями в его различных отделах.
Классификация.
По продолжительности неспецифические боли подразделяют на острые (до 6 нед), подострые (6—12 нед) и хронические (более 12 нед).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Тяжёлые и специфические заболевания, сопровождающиеся болями в спине
Заболевание | Клиническая картина |
Синдром конского хвоста | Сильные боли с иррадиацией в обе ноги, анестезия по внутренней поверхности ног и в области промежности («штаны наездника»), парезы нижних конечностей, тазовые нарушения |
Расслоение аорты и/ или разрыв аневризмы брюшной аорты | Внезапная невыносимая боль, чаше в межлопаточной области, сопровождается нарушением кровообращения (тенденция к потере сознания, артериальная гипотензия, бледная, влажная кожа) |
Злокачественные опухоли или метастазы | Возраст более 50 лет, опухоли в анамнезе (в частности, молочной железы, бронхов, простаты, щитовидной железы), снижение массы тела, симптоматика не уменьшается в горизонтальном положении, продолжительность боли более 1 мес, усиление болей в ночное время. |
Инфекционный спондилит | Туберкулёз, бруцеллёз в анамнезе, инфекционные заболевания кожных покровов или мочеполовых органов, иммуносупрессия, лечение глюкокортикоидами, употребление внутривенных наркотиков, ВИЧ-инфекция |
Компрессионный перелом | Возраст более 50 лет, в анамнезе указание на падение, приём глюкокортикоидов, остеопороз |
Стеноз позвоночного канала | Возраст более 50 лет, нейрогенная перемежающаяся хромота (боли, парестезии, слабость в ногах при ходьбе, уменьшающиеся после отдыха или наклона вперед) |
Анкилозирующий спондилит | Симптоматика появляется в возрасте до 40 лет, боль не уменьшается в горизонтальном положении, скованность по утрам, в течение не менее 3 месяцев |
Эпидуральная гематома | Редкое осложнение терапии непрямыми антикоагулянтами |
Для остеохондроза позвоночника характерно наличие вертебральных синдромов, рефлекторных мышечных синдромом с тоническим напряжением паравертебральных и/или экстравертебральных мышц, корешковых синдромов.
■ Вертебральные синдромы (на поясничном уровне).
■ Люмбаго: боль в поясничной области возникает остро в момент физического напряжения или при неловком движении; боли резкие, простреливающие, без иррадиации, усиливаются при кашле, чихании; резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
■Люмбалгия: боль возникает подостро в течение нескольких дней после физического напряжения, неловкого движения, охлаждения; боли ноющие, усиливаются при движениях, кашле, чихании, без иррадиации; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
■ Люмбоишиалгия: боль возникает остро или подостро после физического напряжения, неловкого движения, охлаждения; боль ноющая, но может быть и резкой,простреливающей, с иррадиацией в ягодичную область или по задненаружной поверхности бедра и голени (обычно не достигая ступни), усиливается при движениях, кашле, чихании; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника; симптомы натяжения (Ласега и др.) положительные. Рефлекторные мышечные синдромы проявляются тоническим напряжением мышц, болезненными уплотнениями в них или локальными мышечными гипертонусами с триггерными точками. Для корешкового синдрома характерны острая простреливающая боль с иррадиацией в область соответствующего дерматома, снижение болевой чувствительности в нём, периферический парез мышц и ослабление или выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённого корешка.
■ Клинические проявления остеохондроза и грыж дисков в зависимости от их локализации следующие.
□ Поясничный отдел позвоночника: боль обычно ноющая и постепенно нарастающая, реже острая, иррадиирует в ягодицу и по задненаружной поверхности бедра и голени, усиливается при поднятии тяжестей, кашле, чиханье. При компрессии корешков (как правило, С и S,) выявляют снижение чувствительности и парестезии (онемение, ползание мурашек) по задненаружной поверхности бедра и голени, по латеральному краю или на тыле стопы; парез сгибателей или разгибателей стопы, положительный симптом Ласега.
□ Шейный отдел позвоночника: боли в задней шейной области с иррадиацией в затылок, надплечье, руку, усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при длительной её неподвижности. При компрессии корешков (чаще С6, С7 и С8) выявляют снижение чувствительности и парестезии в соответствующих дерматомах, парез мышц, иннервируемых данными корешками.
□ Грудной отдел позвоночника: болевой синдром иногда может имитировать стенокардию, плевральную боль и боли при заболевании органов брюшной полости; поражение корешков на этом уровне на блюдают очень редко.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Заболевания, угрожающие жизни больного и требующие экстренной госпитализации в специализированное отделение:
Синдром конского хвоста. Расслоение аорты и/или разрыв аневризмы аорты. Инфаркт миокарда. Эпидуральная гематома. Травмы позвоночника с повреждением или без повреждения спинного мозга. Грыжа диска с признаками сдавления спинного мозга
Спинальный эпидуральный абсцесс. Заболевания, требующие госпитализации в специализированное отделение. Стеноз позвоночного канала. Злокачественные опухоли.
Инфекционные заболевания. Остеомиелит позвоночника. Острое повреждение связок. Заболевания, при которых показано направление на консультацию специалиста.
Острое мышечное напряжение. Анкилозирующий спондилит. Спондилоартропатии. Остеохондроз позвоночника. Грыжа диска без признаков сдавления спинного мозга. Спондилолистез.
Заболевания, при которых наблюдают рефлекторные острые боли в спине:
Мочекаменная болезнь.
Пиелонефрит.
Заболевания пищевода.
Холецистит.
Панкреатит.
Язвенная болезнь.
Пневмония.
Плеврит.
ТЭЛА.
Ретроперитонеальный абсцесс или гематома.
Гинекологические заболевания:
перекрут ножки кисты яичника,
апоплексия яичника,
внематочная беременность и др.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя положение тела лёжа на твёрдой поверхности.
■ Не давайте больному есть и пить.
■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Когда возникли боли в спине?
Если боли возникли остро, было ли их начало внезапным? Какова интенсивность и динамика боли? Где локализуются боли, есть ли иррадиация и куда? С чем пациент связывает появление болевого синдрома (поднятие тяжести, переохлаждение, после сна и т.д.)?
Принимал ли пациент какие-либо препараты и их эффективность? Были ли травмы спины (даже в детстве)? Были ли ранее боли в спине? Чем купировались? Есть ли у пациента соматическая и/или неврологическая патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, мочеполовой системы, эндокринной системы и др.)?
У женщин уточнить гинекологический анамнез (боли перед и во время менструаций, боли во время овуляции, наличие климакса и т.д.). Собрать профессиональный анамнез пациента (вертеброгенные болевые синдромы чаще наблюдают у шахтёров, шофёров, стоматологов, машинисток и т.д.).
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Поиск клинических проявлений, подозрительных на тяжёлое заболевание.
■ Измерение ЧДД, ЧСС, АД.
■ Осмотр позвоночника: сглаженность физиологических изгибов или сколиоз из-за острой боли, асимметричность положения лопаток, крыльев подвздошных костей.
■ Пальпация структур позвоночника и по ходу седалищного нерва: односторонняя болезненность ягодиц и бёдер часто развивается при острой компрессии спинномозговых корешков, формирующих седалищный нерв.
■ Оценка подвижности позвоночника: ограничение наклонов назад наблюдают у больных с компрессией поясничных корешков и при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне, ограничение движений в грудной клетке, а также ротации и наклонов в стороны —ранние проявления анкилозирующего спондилита.
■ Выявление симптомов компрессии спинномозговых корешков:
□ симптом Ласега (тест поднимания выпрямленной ноги) — довольно чувствительный метод подтверждения компрессии корешков S, и С.
Симптом считают положительным если:
— при его проведении возникает боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность (боль только в поясничной области или чувство напряжения позади коленного сустава не расценивают как положительный симптом);
— тыльное сгибание стопы усиливает выраженность болей, иррадиирующих в нижнюю конечность;
— при подъёме контрлатеральной нижней конечности иррадиирующие боли усиливаются (перекрёстный симптом Ласега);
□ сила мышц конечностей: ходьба на пятках (С) и пальцах стопы (S,).
Парапарез (снижение силы мышц в обеих нижних конечностях) — показание к госпитализации в неврологическое отделение.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Регистрация ЭКГ с целью исключения острой сердечно-сосудистой патологии.
■ Другие исследования проводят согласно данным анамнеза.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Пациентов с выраженным болевым синдромом, симптомами компрессии спинномозговых корешков и тазовыми нарушениями госпитализируют в неврологическое отделение. Транспортировка лёжа на носилках.
■ При подозрении на тяжёлые или требующие специфического лечения заболевания, сопровождающиеся болями в спине, осуществляют экстренную госпитализацию в соответствующие специализированные отделения.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
Восстановление при острой боли в спине продолжается обычно несколько дней (не более нескольких недель). Рецидивы наблюдают довольно часто, но и при них обычно следует ожидать хорошего прогноза. После оказания неотложной помощи больным рекомендуют.
■ Проконсультироваться у невролога (нейрохирурга).
■ Возобновить как можно быстрее обычную повседневную активность и избегать постельного режима.
■ Исключить тяжёлые физические нагрузки.
■ Приём НПВС (наиболее безопасен ибупрофен) для снижения интенсивности или купирования боли.
■ Эффективность ношения поддерживающего корсета не доказана.
Часто встречающиеся ошибки.
Применение спазмолитиков (дротаверин).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
При вертеброгенных болях применяют ненаркотические анальгетики и НПВС.
■ Парацетамол принимают перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза — 1 г, максимальная суточная доза — 4 г). Противопоказания: гиперчувствительность.
■ Кеторолак вводят в/м (начало эффекта через 30 мин) или в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин). Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения в стадии обострения, высокий риск развития кровотечений, тяжёлая почечная недостаточность, печёночная недостаточность, возраст до 16 лет. Не следует использовать кеторолак одновременно с парацетамолом более 5 сут (повышается риск нефротоксичности).
■ При неэффективности или наличии противопоказаний к назначению НПВС используют центральные миорелаксанты, которые более эффективны, чем плацебо, но не так эффективны как НПВС. Сочетание миорелаксантов с НПВС не приносит дополнительной выгоды. Можно использовать диазепам: в/м или в/в 5—10 мг (1—2 мл 0,5% р-ра).
Клинический пример
Женщина 30 лет. Жалобы на колющие боли в прекардиальной области,
появляющиеся при поворотах туловища и на вдохе. Со слов женщины, вышеописанные
жалобы беспокоят с утра сегодняшнего дня. Принимала какие-то обезболивающие
препараты, не помнит, какие точно – без особого эффекта.
АД 130/80 мм. ЧСС = 87 в мин. ЧД = 14 в мин. Отмечается
болезненность при пальпации Th2-4
позвонков с иррадиацией в переднюю половину грудной клетки.
Ds. Дорсопатия грудного отдела позвоночника, болевой синдром. (M54.6)
Sol. Dolaci 3% —
1 ml в/м
Источник
Самой частой причиной болей в спине (дорсалгии) являются дистрофические изменения в позвоночнике. К дистрофическим поражениям относят остеохондроз позвоночника (поражение межпозвонкового диска и прилежащих к нему позвонков), спондилез (костеобразование под передней продольной связкой), спондилоартроз (артроз дугоотросчатых суставов).
В основе клинических проявлений вертебрального болевого синдрома лежит раздражение сину- вертебрального нерва. Механизм его различен: компрессионный, дисфиксационный, воспалительный и т.д.
Однако причиной болей в спине могут явиться и другие факторы. Боль в спине возникает при врожденных аномалиях развития, сколиозе, инфекционных поражениях позвонков (туберкулез, бруцеллез и т.д.), метаболических поражениях костей скелета (остеопороз, остеомаляция), новообразованиях позвоночника и спинного мозга (в том числе метастатическом поражении), травмах, стато-динамических перегрузках, заболеваниях внутренних органов и др.
На этапе оказания догоспитальной помощи необходимо определить является ли боль вертеброгенной или нет. Ведь отраженные боли могут возникать вследствие патологии сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатии, инфаркт миокарда, тромбоз почечной артерии, аневризма брюшной аорты и др.), патологии легких и плевры (пневмония, абсцесс, плеврит), заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, дивертикулы пищевода, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), заболеваний органов малого таза (внематочная беременность, онкопатология и т.д.).
В практической деятельности чаще всего встречаются боли в спине, не связанные с вовлечением периферических нервов, к ним относят мышечно-скелетные боли, обусловленные мышечно-скелетной дисфункцией, микроповреждениями, также они могут носить неспецифический возрастной характер.
Дифференциальная диагностика
Для проведения дифференциальной диагностики используют расспрос больного и данные объективного осмотра. Обращают внимание на характер болевого синдрома (в частности, острые, стреляющие, пронзающие боли могут указывать на компрессионный характер болевого синдрома, возникновение болей в покое на дисциркуляторный или воспалительный характер болевого синдрома).
При дифференциальной диагностики важно обращать внимание на локализацию болевого синдрома, иррадиацию, временные характеристики, динамику боли, сопутствующие (чувствительные, вегетативные и т.д.) проявления, наличие соматических заболеваний (сахарный диабет, онкопатология, заболевания сердечно-сосудистой системы и легких и т.д.).
При грыже межпозвонкового диска болевой синдром в ноге выражен более чем в спине, выявляются симптомы выпадения и симптом Ласега, нарастание болевого синдрома наблюдается при сидении, наклоне вперед, кашле.
При мышечной боли пальпируется локальное напряжение в пораженных мышцах, боль усиливается при активном и пассивном напряжении мышц, нарастает при мышечной работе. Поясничный стеноз характерен для больных преклонного возраста, характеризуется появлением боли после ходьбы на определенную дистанцию, пациент жалуется на слабость и онемение ног, нет симптомов выпадения.
При комплексном регионарном болевом синдроме наблюдаются жгучие, ломящие, ноющие боли в сочетании с чувствительными нарушениями (гипестезиями, гиперпатией и т.д.) и вегетативно-трофическими нарушениями.
Определяется локальная миофиксация в соответствующем позвоночно-двигательном сегменте. В формировании миофиксации в шейно-грудном отделе принимают участие лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные мышцы, поднимающие лопатку, малые грудные и другие. В формировании грудо-поясничной миофиксации принимают участие многораздельные мышцы, подвздошно-реберные, квадратные поясничные, подвздошно-поясничные и другие.
Для оценки степени выраженности миофиксации используют тест сгибания-разгибания в пораженном отделе позвоночника. Выделяют три степени миофиксации: ограничение движений в пораженном отделе позвоночника до 25% – слабо выраженная миофиксация, выраженная от 25 до 50%, резко выраженная – свыше 50%.
Симптомы, позволяющие заподозрить невертеброгенный характер болевого синдрома — это злокачественная опухоль в анамнезе, усиление боли в покое или ночное время, лихорадка и снижение массы тела за последнее время, необычная иррадиация боли (опоясывающий характер, за грудиной, область живота и т.д.). связь боли с приемом пищи, мочеиспусканием, дефекацией и т.д.
Купирование болевого синдрома
Постулатами купирования вертеброгенного болевого синдрома остаются три основных требования: покой, тепло и время. При оказании первой неотложной помощи два первые из них являются основополагающими.
Следует назначать домашний постельный режим, исключать всякие передвижения в пространстве, в том числе и автомобильные поездки. Постель должна быть ровной, теплой, удобной, комфортной. Для создания анталгической позы можно использовать подушки, валики, свернутое одеяло и т.д.
Ни в коем случае не следует совершать физические действия, преодолевая боль, которая является «сторожевым псом здоровья» и патогенирующем критерием ограничения объема движения.
Тепло используется в виде гигиенически удобной одежды, исключающей с одной стороны охлаждения, с другой — потливость. Полезны различные согревающие и фиксирующие пояса и повязки.
Простым и эффективным лечебным методом, в домашних условиях, является применение разогретой соли или речного песка, которые нагреваются до оптимальной температуры, насыпаются в тканевой мешочек и накладываются на больное место. Прогревание следует осуществлять не более 12-15 минут, чтобы избежать потливости и дальнейшего охлаждения.
Эти прогревания хорошо сочетать с различными медикаментозными мазями. Все эти мероприятия могут быть использованы в качестве простой и эффективной экстренной помощи больным с вертеброгенной дорсалгией.
Для снятия болевого синдрома в спине используются нестероидные противовоспалительные средства (мовалис, ксефокам, вольтарен и т.д.), а также габапентин. Для купирования мышечно-тонических синдромом применяются миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд и т.д.).
При клинических проявлениях компрессии сосудисто-нервного пучка применяются дегидратационные средства (лазикс, фуросемид и т.д.). Применяются вазоактивные средства (эуфиллин, папаверин, трентал, курантил и т.д.) в случае преобладания дисциркуляторного механизма развития болевого синдрома.
Широко применяются лечебные блокады. Для проведения блокад используются местные анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин и т.д.). витамины группы В, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, сосудорасширяющие средства и др. Проведение лечебных блокад противопоказано при лихорадочных состояниях, геморрагическом синдроме, аллергических реакциях на вводимый препарат, инфекционном поражении тканей в месте блокады.
Для коррекции сопутствующих пограничных нервно-психических расстройств, часто сопровождающих болевой синдром, применяются транквилизаторы, антидепрессанты и т.п.
Для местного применения используют орошение хлорэтилом, компрессы с димексидом, новокаином, анальгином, а так же мази с противовоспалительным. отвлекающим и местнораздражающим действием («Эспол», «Эфкамон» и т.д.).
При острых болевых синдромах в спине пациенту рекомендуются ортопедические мероприятия: ношение иммобилизующих ортезов, не более 2 – х часов в сутки, так как при длительном их применении возникает слабость и атрофия собственной паравертебральной мускулатуры, применяется лечение положением.
Одним из эффективных разгрузочных положений является «90 и 90 градусов»: больной укладывается на спину, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах под углом 90 градусов, голени лежат на подставке, высотой равной длине бедра.
Для снятия болевого синдрома так же используется ручная тракция пораженного отдела позвоночника и постизометрическая релаксация.
Лечение пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, при возникновении болей в спине, всегда сложно из-за частого поражения печени, в виде алкогольного гепатита, цирроза печени, что ограничивает возможности применения многих лекарственных препаратов с обезболивающим действием.
Из немедикаментозных средств применяются физиотерапевтические методы лечения (СМТ, ДДТ, электрофорез, инфитатерапия и др.), лечебная гимнастика, мануальная терапия (мягкотканые техники), массаж, иглорефлексотерапия.
При проведении лечебной физкультуры используют упражнения на растяжение спастичных мышц. Применяются активные и пассивные упражнения. Так же для уменьшения мышечного тонуса используются упражнения в бассейне. Применяется массаж, лечение положением.
Активно используются методы мануальной терапии (постизометриметрическая релаксация, кожно-мышечные и мышечно-фасциальные техники), направленные на восстановление адекватного мышечного тонуса, увеличение объема движений.
Буякова И. В., Резков Г. И., Волобуев П. М.
2012 г.
Источник