Вертеброгенные вегетососудистые синдромы у детей

Вертеброгенные заболевания нервной системы встречаются не только среди взрослого населения, но и у детей. По данным официальной статистики, количество детей, которым необходима высококвалифицированная помощь врача-вертеброневролога составляет 2,6-8 %.

Лечение и диагностика ранних проявлений вертеброгенных заболеваний нервной системы в детском возрасте имеют свои особенности. Об этом нам рассказала доцент кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, заслуженный врач Республики Татарстан Дина Хамитовна Хайбуллина.

— Какие вертеброгенные заболевания нервной системы у детей встречаются? Насколько данная проблема актуальна?

— Вертеброгенная патология у взрослых достаточно хорошо изучена. Ряд авторов отмечают, что пациенты, у которых вертеброгенные заболевания нервной системы(ВЗНС) клинически манифестировали во взрослом возрасте, имели патологию позвоночника уже в детстве. При тотальном углубленном осмотре, проведенном сотрудниками РКБ ВЛ, количество детей, нуждающихся в специализированной вертеброневрологической помощи, составило 72 — 87 %. Объясняется это тем, что большая часть патологии протекает в виде субклинических форм, которые могут быть выявлены только вертеброневрологом или мануальным терапевтом.

На первый взгляд, клинические проявления ВЗНС у детей мало, чем отличаются от таковых у взрослых: жалобы на боли в различных отделах позвоночника, головные боли, ограничение объема движений, наличие искривлений позвоночника и т.д. Но есть существенное отличие – у детей имеются зоны роста. И этот момент необходимо учитывать как при диагностике, так и выборе методов лечения.

В возрастном аспекте вертеброгенная патология распределяется следующим образом: в дошкольном возрасте (3-7 лет) преобладают субклинические формы и чаще выявляются изменения тазового региона и верхнешейного отдела позвоночника;  в младшем и среднем школьном возрасте чаще диагностируются клинически выраженные формы ВЗНС. В возрасте 8-13 лет преобладают заболевания шейного отдела позвоночника, а в более старшем школьном возрасте (старше 13 лет) чаще встречается патология грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Если говорить о механизме поражения позвоночно-двигательного сегмента(ПДС), то у детей преобладает дисфиксационный вариант вертебрального синдрома.

— Какова этиология ранних проявлений ВЗНС в детском возрасте?

— Я бы несколько шире рассмотрела этот вопрос и говорила бы об этиологии боли в спине в детском возрасте. Основные причины болей в спине у детей: статодинамические перегрузки, нарушения статики позвоночника, травма, дегенеративно-дистрофические заболевания, ювенильные спондилоартрозы, остеохондропатии, инфекционные заболевания дисков или тел позвонков, остеопороз, опухолевые заболевания, гематологические заболевания. Нельзя забывать о так называемой проекционной боли в спине, которая вызывается заболеваниями внутренних органов  и о психогенной боли в спине.

Если же говорить непосредственно о причинах возникновения ВЗНС в детском возрасте, то можно выделить основные четыре причины: статодинамические перегрузки, нарушения статики позвоночника, травма, дегенеративно-дистрофические заболевания.  Любая из этих четырех причин приводит к возникновению так называемых функциональных блокад в позвоночно-двигательных сегментах позвоночника.

А вообще, формирование ВЗНС в детском возрасте нам представляется следующим образом. Дети в большей степени, чем взрослые подвержены так называемым малым травмам без нарушения анатомической целостности костно-связочного аппарата, что связано с особенностями становления стато-координаторных функций. Особенно это касается детей, имеющих минимальные церебральные нарушения в результате различных причин. Кроме того, значительную роль в формировании клинических проявлений ВЗНС играют особенности строения межпозвонкового диска, суставов, связок позвоночника и состояния мышечного корсета. Поскольку детский позвоночник является интактным, так как в нем еще не развились дистрофические процессы, он обладает достаточной пластичностью для того, чтобы компенсировать функцию «выключенного» ПДС за счет повышения нагрузки на соседние сегменты. При определенных условиях, например, неадекватная статическая нагрузка, длительное пребывание в одном положении блокада не может самостоятельно разрешиться и сохраняется длительное время. Соответственно такое же время сохраняется и гипермобильность выше- и нижележащих ПДС, в которых с течением времени компенсаторно развиваются функциональные блокады. Таким образом, возникает порочный круг. Локальная перегрузка в сегменте отрицательно влияет на трофику самого диска, а также на ростковые зоны, способствуя раннему развитию дегенеративно-дистрофических процессов и вертебральных деформаций.

Наиболее важной биокинематической зоной в детском возрасте являются  крестцово-подвздошный сустав(КПС) и таз в целом. Функциональные изменения со стороны КПС и таза встречаются во всех возрастных группах. Частая локализация функциональных блокад в области КПС в детском возрасте объясняется двумя аспектами. Во-первых, данный сустав относится  к плоским суставам и движение в нем минимально. Во-вторых, наиболее частой травмой у детей является падение на ягодицы или прыжок на вытянутые ноги, так как крестец является базисом для позвоночного столба, то любое отклонение от горизонтали (функциональная блокада КПС, аномалия развития суставных фасеток, косое положение и гипоплазия таза и другие состояния) будет сказываться на состоянии позвоночника в целом. В результате патологических изменений со стороны крестца, блокирования КПС и в меньшей степени ПДС, происходит перестройка всего двигательного стереотипа, так как ребенок подсознательно стремится сохранить устойчивое положение тела. В этом случае, по законам биомеханики происходит закрутка позвоночника по спирали с участками «преломления» в ключевых зонах, в которых, как правило, это области переходов, постепенно развивается вторичное блокирование. Данный процесс неизбежно, в силу анатомического единства костно-мышечной системы, сопровождается вовлечением мышц заинтересованного региона. На первых порах участие мышц ограничивается мышечно-тонической реакцией, в дальнейшем с течением времени в тонически сокращенных мышцах (в результате изменения трофики) появляются участки ЛМГ и более грубые нейродистрофические изменения. Все вышеописанные изменения максимально проявляются в условиях первичной неполноценности ЦНС (гипотония или гипертония мышц, ЛМГ, укорочение или вялость мышц, асинергичное распределение тонуса при совершении движений, гиперкинезы, неловкость, гипопластичность, пирамидная симптоматика, затруднение сохранения равновесия и др.).

Запускающим моментом является, на наш взгляд, неоптимальность двигательного режима. В пользу выдвинутого положения говорит факт, что клинически выраженная форма ВЗНС практически не встречается в группе от 3 до 6 лет, то есть в период, когда нет длительных статических нагрузок на позвоночник и окружающие ткани, и отсутствуют неадекватные физические нагрузки. Анализ же двигательного режима в старших группах (7-13 и 13,5-15 лет) показывает нарастающую статическую нагрузку. От избыточной статической нагрузки, в первую очередь, страдает шейный отдел. Значительный вклад в формирование патологии вносит и неправильный подбор мебели, например, стол с горизонтальной столешницей, когда голова длительно находится в антефлексии, в результате чего наблюдается перенапряжение атланто-окципитальных связок или блокирование на этом уровне.

Кроме того, нельзя забывать о преморбидном фоне. В частности о дисплазиях соединительной ткани, синдроме диффузной мышечной гипотонии, минимальной церебральной дисфункции и т.д., которые с одной стороны способствуют развитию ВЗНС, а с другой стороны усугубляют течение данной патологии.

— Какие существуют современные методы диагностики и лечения ранних проявлений ВЗНС в детском возрасте?

— На первом месте была и остается клиника. Из методов диагностики я  бы на первое место поставила правильно, хочу подчеркнуть, правильно проводимый визуальный осмотр ребенка и грамотная пальпация структур позвоночника и суставов. Из специальных методик используются различные техники мануальной диагностики.

Из параклинических методов можно выделить наиболее используемые: рентгенография позвоночника в 2 проекциях, при необходимости рентгенография таза; анализ крови и мочи; магнитно-резонансная томография; компьютерная томография; электромиография (при симптомах неуточненной радикулопатии); денситометрия; радиоизотопная остеосцинтиграфия.

Говоря о параклинических методиках, хочу отметить, что они являются лишь дополнением к клинике и призываю коллег не забывать об этом.

Лечение детей и подростков с вертеброгенной патологией является одной из актуальных задач практического здравоохранения. Первый этап работы состоит в активном выявлении пациентов за счет проведения профосмотров в дошкольно-школьных учреждениях врачом-специалистом, который имел бы как педиатрическую, так и вертеброневрологическую подготовку. Такие профосмотры целесообразно проводить у детей с 5 до 18 лет ежегодно. Пациенты, выявленные в результате этих осмотров, берутся на диспансерный учет врачом-вертеброневрологом, который составляет индивидуальный план обследования и лечения. В зависимости от степени выраженности патологии и результативности лечения идет подразделение на диспансерные группы. Принадлежность к определенной диспансерной группе определяет частоту наблюдений врачом-вертеброневрологом и проводимых курсов лечения.

— С какими трудностями сталкиваются неврологи при диагностике и лечении вертеброгенных заболеваний нервной системы?

— Дети с ранними проявлениями ВЗНС практически не получают специализированной вертеброневрологической помощи. Связано это, на мой взгляд, с недостатком квалифицированных специалистов в этой области. В данном случае врач должен хорошо ориентироваться во многих специальностях: педиатрия, детская неврология, мануальная терапия, лечебная физкультура, ортопедия и травматология, ревматология, рентгенология. Кроме того, врачи-неврологи и педиатры недостаточно информированы о клинических проявлениях ВЗНС у детей. На сегодняшний день  педиатрия пытается решить проблему вертеброгенных заболеваний у детей с помощью кабинетов массажа и ЛФК, что при своей значимости, является лишь незначительной частью в арсенале имеющихся средств и не может привести к желаемому результату. В результате дети приходят во взрослую сеть с уже сформировавшимися заболеваниями позвоночника. Однако большую часть этих заболеваний можно было бы избежать, если проводить раннюю диагностику, лечение и профилактическую коррекцию выявленной патологии.

— На Ваш взгляд, какой метод лечения ВЗНС в детском возрасте является перспективным? Почему?

— Самым перспективным является своевременно начатое комплексное лечение, включающее в себя коррекцию биокинематических нарушений позвоночника и двигательного стереотипа, массаж, лечебную физкультуру, рефлексотерапию, физиотерапию, а также лечение или коррекцию преморбидных изменений.  Обязательным является грамотный подбор мебели для таких больных с учетом роста ребенка.

В идеале лечением детей с ВЗНС должен заниматься высококвалифицированный врач-вертеброневролог или мануальный терапевт с базовым педиатрическим образованием. Напомню старую истину, что ребенок – это не маленький взрослый, именно поэтому необходимо базовое педиатрическое образование. Наверное, нельзя отдать преимущество, только одному методу лечения. Хотя по эффективности при лечении ВЗНС на первом месте стоит, конечно, мануальная терапия. Как любой другой метод лечения мануальная терапия имеет свои показания и противопоказания, которые надо учитывать. В умелых руках это прекрасный метод лечения. Хочу подчеркнуть, что правильно проводимая мануальная терапия практически безболезненна. Поэтому, когда приходят родители пациентов и рассказывают, что во время сеанса мануальной терапии ребенок кричал от боли, это вызывает некоторое недоумение и сомнение в квалификации врача.

Гульнара Абдукаева