Венлафаксин при хроническом болевом синдроме

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Обозрение психиатрии и медицинской психологии» №4

Е.В.Мельникова, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова;
А.П.Попов , ФГУЗ Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА РФ, Санкт-Петербург

Резюме. Исследование посвящено выявлению пула пациентов неврологического отделения с хроническими болевыми расстройствами, ассоциированными с тревогой и депрессией, и применению препарата венлафаксин для купирования указанных расстройств.
Обсуждаются результаты применения препарата. Выявлены гендерные различия в редукции болевого синдрома под воздействием Венлафаксина.
Ключевые слова: хронический болевой синдром, тревога, депрессия, гендерные различия, венлафаксин.

Venlafaxin in chronic pain management

E.V.Melnikova, Saint-Petersburg State Medical University;
A.P.Popov Clinical Hospital №122 of Saint-Petersburg

Summary. The paper deals with chronic pain management with a help of Venlafaxin in patients of neurology clinic. Those patients with chronic pain associated with depression and anxiety responded to the therapy and the results are discussed. Gender difference has been found.
Key words: chronic pain, anxiety, depression, gender difference, venlafaxin.

Болевые расстройства являются одной из самых распространенных причин обращения за помощью в лечебно-профилактические учреждения к врачам разного профиля. В частности, согласно эпидемиологическим данным, 58–84% населения хотя бы раз в жизни испытывали боли в спине, а в популяции в возрасте 20–64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин [1].

Несмотря на такую распространенность, лечение болевых синдромов ограничивается применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов и в тяжелых случаях наркотических анальгетиков. Применение адъювантных препаратов(антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики) довольно редко, несмотря на рекомендации ВОЗ. Неадекватность подходов к лечению приводит к хронизации болевых расстройств и к увеличению временной утраты трудоспособности пациентов (а иногда и к инвалидизации). Распространенность хронических болевых синдромов чрезвычайно велика: не менее 15–20% населения страдают хронической болью [2].

Проблему следует рассматривать не только как медицинскую, но и как экономическую и социальную. Экономические потери, связанные с лечением пациентов с хронической болью, весьма обременительны для общества. Так, в США ежегодные затраты на ведение пациентов с хроническими болевыми синдромами оцениваются в 85–90 млрд дол.

Важным аспектом формирования хронических болевых синдромов является единство соматической и психической составляющих, которые могут вызывать взаимную индукцию и, таким образом, формировать «порочный патофизиологический круг». Выявить первичность психического или соматического компонента в ряде случаев не представляется возможным. Известны психические расстройства, при которых (по крайней мере наопределенном этапе развития заболевания) хроническая боль является единственной предъявляемой жалобой (эндогенные расстройства, депрессии разной этиологии). С другой стороны, в ряде случаев первичность соматической составляющей не вызывает сомнения (дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, тел позвонков, межпозвонковых суставов, функциональные расстройства – нагрузки на позвоночник, микротравмы).

Важная роль в формировании хронического болевого синдрома отводится нарушению функционирования антиноцицептивной системы. Ключевые структуры этой системы (ростральные вентромедиальные отделы продолговатого мозга, дорсолатеральные отделы покрышки мозга) постоянно посылают нисходящие стимулы по серотонинергическим и норадренергическим путям к ноцицептивным нейронам заднего рога спинного мозга для контроля восходящей сенсорной импульсации. При дефиците нисходящих антиноцицептивных влияний закономерно снижается порог болевой чувствительности и создаются условия для неконтролируемого прохождения болевых импульсов.

Гипофункция серотонинергической и норадренергической систем имеет важное значение также и в патогенезе депрессии. Таким образом, наличие общих механизмов формирования хронической боли и депрессии позволяет рассматривать их как состояния, тесно связанные между собой патогенетически и клинически [3]. Согласно современным представлениям болевой синдром – многоуровневая патологическая система, формирование и клиническое выражение которой есть результат патологической интеграции соматической и психической составляющих, в которой участвуют следующие механизмы: ноцицептивные, антиноцицептивные, гуморальные, гемодинамические, дыхательные, вегетативные, судорожные, противосудорожные, механизмы тревоги, депрессии и астении. Исходя из такой предпосылки, ведется поиск альтернативных способов медикаментозного лечения, обеспечивающего длительный терапевтический эффект и уменьшающего потребность в НПВП. Влияние на нейропатический и психогенный компоненты боли достигается назначением антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин, прегабалин) и антидепрессантов [4].

Среди антидепрессантов наиболее эффективными являются препараты, способные модулировать нисходящие серотонинергические и норадренергические антиноцицептивные пути. Этим целям в полной мере отвечает широко используемый в клинической практике амитриптилин, однако назначение его в адекватных дозах часто сопровождается развитием разных побочных эффектов, тяжело переносимых пациентом.

Альтернативой могут служить препараты, соизмеримые с трициклическими антидепрессантами по мощности и значительно более выгодные по переносимости: бифокальные препараты, влияющие на обмен серотонина и норадреналина [5, 6]. Представителем этой группы антидепрессантов является препарат венлафаксин — сбалансированный мощный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.

Целью данного исследования явилось определение эффективности и безопасности применения препарата Велаксин (венлафаксин) при лечении хронического болевого синдрома в неврологической практике. Кроме того, исследовали профиль активности препарата в отношении болевого и депрессивного синдромов, а также гендерные различия в действии препарата.

Материалы и методы

В исследовании принял участие 121 пациент (94 женщины, 27 мужчин). Больные проходили лечение в разных неврологических клиниках Санкт-Петербурга. Средний возраст пациентов 43,8 года (29–65 лет).

Клинически пациенты расценивались как страдающие психогенными болями (12 человек), дисциркуляторной энцефалопатией с болевыми синдромами (ДЭ; 14 человек), невропатией тройничного нерва (6 пациентов), болевой невропатией при сахарном диабете (СД; 6 пациентов), головными болями напряжения (7 пациентов), мигренью (3 пациента), дорсопатиями (73 пациента).

Критериями включения в исследование служили наличие хронического болевого синдрома любой локализации, отсутствие приема антидепрессантов в течение последних 2 нед, возраст старше 18 лет.

Критериями исключения были повышенная чувствительность к венлафаксину, одновременное применение антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, болевой синдром, обусловленный онкологическими, воспалительными или травматическими заболеваниями, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, психические расстройства, деменция, которые ограничивают приверженность больного лечению и делают невозможным получение достоверной информации об эффективности лечения, беременность и кормление грудью.

Рекомендуемая доза венлафаксина составляла 75 мг 1 раз в день в капсулах пролонгированного действия или 37,5 мг 2 раза в день (в таблетках) во время еды.

При необходимости (не ранее чем через 1 нед) дозу можно было увеличить до 150 мг/сут. Венлафаксин по 150 мг/сут получали 24 пациента, остальные – по 75 мг/сут. Сопутствующая терапия: НПВП и хондропротекторы получали 19 человек, остальные – разные метаболические и ноотропные средства так называемой эмпирической терапии, не способные по своему механизму действия повлиять на выраженность болевого синдрома.

Оценку эффективности проводили по субъективным (заполняется пациентом) шкалам: опроснику по диагностике хронической боли (Brief Pain Inventory – BPI), госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS. Срок наблюдения составил 2 мес.

Состояние пациентов оценивали 3 раза: до начала лечения, через 1 и 2 мес лечения.

Результаты и обсуждение

Динамика болевого синдрома была выражена к концу 1-го месяца приема препарата (достоверное снижение выраженности боли на 47%), а к концу 2-го месяца приема венлафаксина показатель достигал «следовых» значений выраженности боли (рис. 1).

По субъективной оценке исследователей, после 2-недельного курса терапии антидепрессантом повысилась продуктивность вербального контакта с пациентами. Больные охотнее выполняли лечебные рекомендации (лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и др.). Повысилась приверженность пациентов немедикаментозным (поведенческим) методам предотвращения и коррекции болевых расстройств (например, изменению позы при выполнении привычных действий). Выявлены различия при сравнении динамики показателей выраженности болевых проявлений у мужчин и женщин.

При практически одинаковой выраженности исходных болевых расстройств в обеих группах (рис. 2) в течение 1-го месяца приема венлафаксина мужчины продемонстрировали более низкий градиент снижения болевых проявлений и более высокую степень снижения выраженности боли во время 2-го месяца приема препарата. Женщины, напротив, более выраженно отреагировали на противоболевое воздействие препарата в 1-й месяц и оказались более торпидными во 2-м месяце лечения. В итоге (к концу 2-го месяца) показатели выраженности болевых расстройств в обеих группах оказались сходными.

При исследовании профиля противоболевого воздействия выяснилось, что препарат одинаково эффективен в отношении всех проявлений боли.

Выраженность тревоги к концу 1-го месяца приема венлафаксина во всей группе уменьшилась на 40%, к концу 2-месячного курса – на 70% и достигла значения 3,8 балла по шкале HADS. Редукция депрессивной симптоматики составила 38% к концу 1-го месяца и 68% к моменту окончания исследования, что составило 4,19 балла по шкале HADS (рис. 3).

Наблюдавшиеся побочные эффекты представлены в таблице.

Побочные эффекты, наблюдавшиеся в ходе исследования
Нежелательный эффект	Количество пациентов	Описание
Дорсопатия	2	Раздражительность, нервозность
Дорсопатия	2	Тошнота
ГБН	3	Тошнота
Мигрень	2	Головокружение
Дорсопатия	2	Повышение артериального давления (первая неделя приема Венлафаксина)
ГБН	2	Невозможность сосредоточиться
ГБН	2	Беспокойный сон ночью, сонливость днем
Примечание. ГБН – головная боль напряжения.

Только в двух случаях пациенты самостоятельно отменили прием венлафаксина, во всех остальных отмены препарата не потребовалось.

Выводы

1. Значимое количество пациентов в неврологической практике страдают депрессивными и тревожными расстройствами, ассоциированными с болевым синдромом.
2. Венлафаксин является эффективным средством в отношении купирования как депрессии, так и тревоги у больных с хроническими болевыми синдромами.
3. Венлафаксин является эффективным препаратом для лечения хронических болевых синдромов у пациентов неврологического профиля.
4. Статистически значимое улучшение при применении велаксина у пациентов с хроническими болевыми синдромами наблюдается в течение 1-го месяца терапии, положительная динамика сохраняется в течение 2-го месяца лечения.
5. Велаксин обладает хорошей переносимостью при курсе продолжительностью 2 мес.
6. По субъективной оценке, применение препарата Велаксин повышает эффективность взаимоотношения врач–больной.

Сведения об авторах:

Мельникова Елена Валентиновна – д-р мед. наук, проф. каф. и клиники нервных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Попов Андрей Петрович – руководитель Центра психосоматической медицины ФГУЗ Клинической больницы № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России

Литература

1. Cassidy JD, Carrol LJ, Cote P. Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saakatchewan adults. Spine 1998; 23: 17: 1860–6.
2. Boswell MV, Shah RV, Everett CR et al. Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: Evidence-based practice guidelines. Pain Psysician 2005; 8: 1–48.
3. Carroll L et al. Pain 2004; 107: 1–2, 134–9.
4. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropatic pain. Eur J Neurol 2006; 13 (11): 1153–69.
5. Barkin RL, Barkin S. The role of venlafaxine and duloxetine in the treatment of depression with decremental changes in somatic symptoms of pain, chronic pain, and the pharmacokinetics and clinical considerations of du-loxetine pharmacotherapy. Am J Ther 2005; 12 (5): 431–8.
6. Briley M. Clinical experience with dual action antidepressants in different chronic pain syndromes. Hum Psychopharmacol 2004; 1: 21–5.
7. Одинак М.М., Кашин А.В., Емелин А.Ю. Симбалта в лечении хронических болевых синдромов. Журн. неврол. и психиатр. 2009; 3.
8. Батышева Т.Т., Камчатнов П.Р., Гусева М.Е. и др. Результаты изучения эффективности велаксина (венлафаксин) у больных с подо-стрыми и хроническими спондилогенными дорсалгиями. Журн. нев-рол. и психиатр. 2009; 5.
9. Bradley RH, Barkin RL, Jerome J et al. Efficacy of Venlafaxine for the Long Term Treatment of Chronic Pain With Associated Major Depressive Disorder. Am J Ther 2003; 10: 318–23.

Для цитирования: Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Кутенев А.В., Казаков А.Ю. Применение антидепрессанта венлафаксина у пациентов с хроническим болевым синдромом. РМЖ. 2009;20:1382.

Хроническая боль, длительность которой превышает необходимый для нормального заживления период и продолжающаяся на протяжении более 12 недель, является достаточно распространенным в популяции состоянием. Итоги проведенного в странах Европы популяционного исследования, в которое было включено 50 тыс. человек, позволяют констатировать, что каждый пятый взрослый страдает от выраженной или умеренной хронической боли [8]. Оказалось, что наиболее частыми причинами хронического болевого синдрома являются заболевания опорно–двигательного аппарата – поражения костей, суставов, периартикулярных тканей. Подавляющее большинство опрошенных, подтвердивших наличие хронической боли, получают систематическое противоболевое лечение, однако более половины из них не считают, что проводимая терапия является вполне эффективной.
Серьезной проблемой является невропатическая боль, возникновение которой обусловлено непосредственным поражением соматосенсорной системы и не связано с раздражением болевых рецепторов. Результаты эпидемиологических исследований позволяют считать, что невропатическую боль испытывают не менее 3% членов популяции, хотя существуют данные и о более широкой ее распространенности [25]. Согласно современным взглядам на патофизиологию нейропатической боли, поражение, вызывающее ее, может локализоваться на различном уровне периферической или центральной нервной системы [1,5]. Развивающаяся сложная перестройка нервной системы приводит к формированию патологической алгической системы, обеспечивающей существование стойкого болевого синдрома.
Важную роль в формировании невропатического болевого синдрома играет нарушение функционирования механизмов восприятия и обработки болевых импульсов [4]. Большое значение имеет также снижение активности собственных противоболевых систем организма, в частности, путей, исходящих из ядер ствола мозга (в частности периакведуктальное серое вещество), нейротрансмиттерами в которых являются серотонин и норадреналин [19]. Нарушение функционирования этой системы имеет большое значение и для возникновения хронических болевых синдромов, обусловленных различными причинами.
Учитывая сложные патофизиологические механизмы формирования хронической боли, невропатических болевых синдромов, для их купирования далеко не всегда эффективны обезболивающие препараты (например, парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства. Более того, установлена их крайне низкая эффективность при истинной невропатической боли. Вместе с тем результаты неоднократно проводимых опросов медицинских работников свидетельствуют о том, что именно нестероидные противовоспалительные препараты наиболее часто назначаются указанной группе пациентов. Следует иметь в виду, что длительное, зачастую бесконтрольное их применение сопряжено с высоким риском развития осложнений, в том числе тяжелых, наиболее частыми среди которых являются поражения слизистой желудка с появлением изъязвлений, повышение уровня артериального давления, увеличение риска возникновения атеротромботических осложнений [8,20].
Результаты целого ряда экспериментальных работ и клинических исследований свидетельствуют о том, что на сегодняшний день оптимальным подходом к лечению такого рода больных является применение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. Имеется достаточный опыт клинического применения антидепрессантов при купировании болевых синдромов у пациентов с невропатической болью и хроническими болевыми синдромами. С этой целью наиболее широко используются трициклические антидепрессанты, а максимальный опыт, полученный в условиях рандомизированных клинических исследований, накоплен в отношении амитриптилина.
На основании результатов мета–анализа 19 рандомизированных клинических исследований, выполненных двойным слепым методом (всего было включено 2515 больных с невропатическими болевыми синдромами, исключая головные боли и мигрень), было установлено, что антидепрессанты наиболее эффективны в отношении невропатических болевых синдромов, обусловленных дистальной болевой диабетической полиневропатией и постгерпетической невралгией. Указанная группа препаратов оказалась менее эффективной в отношении болевых синдромов, обусловленных ВИЧ–инфекцией и при некоторых других клинических состояниях [24]. Авторы цитируемого мета–анализа, как и большинство других исследователей отмечают, что для достижения терапевтического эффекта нередко требуется применение препаратов в высоких дозах, что сопряжено с повышенным риском возникновения побочных эффектов. В особенности это затрудняет широкое применение препаратов в амбулаторных условиях, снижает приверженность пациентов к лечению.
Для лечения пациентов с невропатической болью, хроническими болевыми синдромами, помимо трициклических антидепрессантов, применяются также лекарственные препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, обладающие, кроме того, при назначении в терапевтических дозах способностью подавлять обратный захват и норадреналина – препараты «двойного действия», представителем которых является венлафаксин (Велафакс) [19].
Результаты экспериментальных исследований убедительно доказывают, что венлафаксин обладает собственной противоболевой активностью, которая не связана с его свойствами антидепрессанта. Так, положительный эффект венлафаксина, связанный с особенностями его химической структуры, отмечается у больных с хроническими болевыми синдромами, ассоциированными с депрессивными расстройствами, так и без таковых [7]. Интересно, что в ряде случаев противоболевой эффект возникает при использовании доз препарата меньших, чем те, которые вызывают собственно антидепрессантный эффект. Также cчитается, что противоболевой эффект в данной ситуации обусловлен взаимодействием препарата как с серотониновыми, так и норадреналиновыми рецепторами, существенную роль при этом может играть модуляция синаптического захвата медиаторов дофамином. Кроме того, существуют сведения о том, что противоболевое действие препарата в определенной степени может быть объяснено его взаимодействием с опиоидными системами (в первую очередь – с

Источник