Вегетативные нарушения периферические сегментарные синдромы

При поражении сегментарного отдела вегетативной нервной системы возникают следующие нарушения.

Симпаталгический синдром — характеризуется вегетативной болью (сим-паталгия). Отличительной особенностью его является жгучая, распирающая боль, постепенное ее распространение и диффузность. Интенсивность боли может быть разной: от легкого покалывания до острой, невыносимой, но чаще всего боль носит жгучий характер. Симпаталгии могут проявляться постоянной болью или возникать в виде приступов (пароксизмов).

Вегетативно-сосудистый синдром проявляется сосудистыми расстройствами, обусловленными спазмом или расширением сосудов. В основном изменения возникают в конечностях, характеризуются изменением цвета кожи (побледнение, покраснение, синюшность, мраморность), изменением кожной температуры, отеком тканей в зоне поражения.

Вегетативно-трофический синдром проявляется изменением потоотделения (гипергидроз или сухость, шелушение кожи), депигментацией, местным гипертрихозом или облысением, образованием язв с их продолжительным заживлением (рис. 67). Возможны трофические нарушения ногтей (гиперкератоз, ломкость), а также изменение формы пальцев. При поражении боковых рогов на уровне шейного утолщения могут возникать артропа-тии (рис. 68), спонтанные, безболезненные переломы верхних конечностей..

Поражения одного периферического нерва или многих дистальных нервов (при полинейропатии) характеризуется вегетативно-трофическими, вегетативно-сосудистыми нарушениями в зоне иннервации и симпаталгия-ми. Для поражения вегетативных узлов и сплетений также характерны сим-паталгии. Вследствие поражения боковых рогов спинного мозга возникают вегетативно-трофические нарушения в соответствующих сегментах.

Синдром Бернара-Горнера.

Тела симпатических нейронов расположены в боковых рогах С8 и Т1 спинного мозга. Аксоны этих клеток в составе передних корешков выходят из позвоночного канала и в виде соединительной ветви проникают в первый грудной и нижний шейный узлы симпатического ствола (часто эти узлы объединены в узел, называемый звездчатым). Волокна, не прерываясь, проходят через него и через средний шейный узел и заканчиваются у клеток верхнего шейного симпатического узла. Постганглионарные волокна оплетают стенку внутренней сонной артерии, по которой попадают в полость черепа, а затем по глазной артерии достигают глазницы и заканчиваются в гладкой мышце с радиально расположенными волокнами – m. dilatator pupillae, при сокращении которой происходит расширение зрачка. Кроме того, симпатические волокна контактируют с мышцей, расширяющей глазную щель (m. tarsalis superior), и с гладкими мышцами клетчатки глазницы (так называемые мюллеровские глазные мышцы). При выключении импульсов, идущих по симпатическим волокнам на любом уровне от спинного мозга до глазного яблока, возникает на своей стороне триада симптомов: сужение зрачка (миоз) вследствие паралича дилататора; сужение глазной щели (птоз) в результате поражения m. tarsalis; западение глазного яблока (энофтальм) вследствие пареза гладких мышечных волокон ретробульбарной клетчатки. Эта триада симптомов обозначается как синдром Клода Бернара-Горнера. Наиболее часто она возникает при поражении бокового рога спинного мозга (опухоль, размягчение, кровоизлияние) в зоне сегментов С8-Е1, звездчатого или верхнешейного симпатического узла. К клеткам боковых рогов спинного мозга подходят волокна от коры головного мозга и подбугорной зоны. Эти проводники идут в боковых отделах ствола мозга и шейных сегментов спинного мозга. Поэтому при очаговом поражении одной половины ствола мозга, в частности заднебоковых отделов продолговатого мозга, наряду с другими симптомами возникает и триада Горнера. При синдроме Горнера иногда наблюдается депигментация радужки.

Источник

Истощение внутренних ресурсов, возникающее вследствие тревожных расстройств, не только сказывается на настроении, но и может создавать препятствия в социализации личности.

К чему может привести стресс?

Все наши внутренние органы работают под воздействием сигналов со стороны вегетативной нервной системы. В случае поступления неправильных или нерегулярных сигналов работа внутренних органов нарушается, снижаются защитные функции организма. Это приводит к ухудшению общего самочувствия и дает симптоматику, сходную с мигренью, инфарктом миокарда, остеохондрозом и рядом других патологий.

Подобные состояния могут развиться на фоне постоянных стрессов или быть ими спровоцированы, возникнув по какой-либо другой причине. Зачастую вегетативные нервные расстройства являются частью функциональных или органических поражений нервной системы в целом.

Типы вегетативной дисфункции

Часто дисфункцию вегетативной нервной системы путают с вегетососудистой дистонией (ВСД). Однако ВСД — лишь одно из проявлений различных заболеваний, в том числе и нервных.

Соматоформное расстройство вегетативной нервной системы. Это разновидность невроза, проявляющаяся в виде симптомов различных хронических заболеваний, которых на самом деле у пациента нет. Возможны периодические приступы, клинически сходные с паническими атаками. Также часты психогенный кашель и одышка, нарушения пищеварения, головокружения и т.д. Этот вид вегетативной дисфункции встречается наиболее часто, как правило, обусловлен хроническим стрессом и поддается лечению лучше всего.
Поражение подкорковых структур. Возникает при различных травмах головного мозга, резидуальной патологии ЦНС. Для этого заболевания характерны полуобморочные состояния, снижение артериального давления, обильное мочеиспускание и диарея. По окончании приступа больной ощущает слабость и вялость.
Постоянное раздражение периферических вегетативных структур. Может возникнуть при предменструальном синдроме, мочекаменной болезни, шейной дорсопатии с поражением симпатического шейного сплетения.

Вегетативная дисфункция любого типа является проявлением серьезных проблем в организме, поэтому при первых же симптомах обязательно следует выявить ее причину и начать лечение.

Причины и симптомы расстройства ВНС

Вегетативными нарушениями в современном мире страдает около 70% взрослых и 25% детей. Такая статистика никого не удивит, если взглянуть на список возможных причин вегетативной дисфункции:

хронический стресс;
наследственность;
гормональные сбои или возрастные гормональные изменения в организме;
малоподвижный образ жизни;
неправильное питание;
злоупотребление алкоголем и табаком;
травмы, ранения, хирургические операции, нарушающие целостности нервных связей;
интоксикация нервной и кровеносной систем в результате воспалительных процессов;
длительный прием сильнодействующих лекарств, самолечение;
аллергические заболевания.

Кстати
Обычно проявления вегетативной дисфункции дают о себе знать в возрасте 20–30 лет, женщинам ставят подобный диагноз в 2–3 раза чаще, чем мужчинам. Однако это не говорит о том, что мужчины заболевают реже. Просто женщины больше склонны обращаться за медицинской помощью. Мужчины же, во-первых, предпочитают не жаловаться, а во-вторых, обычно задействуют «мужские» методы решения проблем — например, алкоголь.

Симптомы расстройства вегетативной нервной системы могут быть следующими:

Сердечно-сосудистый синдром. Нарушение сердечного ритма, скачки артериального давления, нарушение периферического кровообращения, внезапный дискомфорт в области сердца.
Гипервентиляционный синдром. Учащенное дыхание, ощущение недостатка воздуха, головокружение, нарушение чувствительности в конечностях, мышечные спазмы.
Синдром раздраженного кишечника. Спазмы и ноющие боли внизу живота, частые позывы к дефекации, повышенное газообразование, диарея.
Расстройства со стороны пищеварительного тракта. Тошнота и рвота, затрудненное глотание («комок в горле»), боль и дискомфорт под ложечкой, нарушение аппетита.
Повышенная потливость. Как правило, в области ладоней и подошв.
Цисталгия. Частое болезненное мочеиспускание, не связанное с болезнями мочеполового тракта.
Сексуальные расстройства. Нарушения эрекции и эякуляции у мужчин, вагинизм и аноргазмия у женщин, снижение либидо.
Нарушение терморегуляции. Ознобы, повышение температуры.

К части симптомов больные способны привыкнуть или списывать их на другие заболевания. Однако со временем количество проявлений вегетативной дисфункции растет, они учащаются, и игнорировать их уже невозможно.

К кому обратиться при расстройстве вегетативной нервной системы и как его лечить?

Проблемами ВНС занимается врач-невролог, который после ряда диагностических процедур уточняет тип расстройства и назначает необходимую терапию. Главное условие успешного лечения, вне зависимости от причин заболевания, — снижение тревожности и борьба со стрессом.

Амедикаментозные методики

Не стоит рассчитывать на то, что проблема решится приемом лекарств трижды в день. От пациента потребуется заинтересованность в лечении и работа над собой.

Изменение образа жизни. Прежде всего следует исключить нервные перегрузки на работе и дома, наладить режим труда и отдыха. Противопоказан ненормированный рабочий день, работа в авральных режимах. Необходимо пересмотреть рацион питания, включить в него больше натуральной белковой пищи, овощей и фруктов. Необходимо чаще бывать на свежем воздухе, показаны пешие прогулки, йога, занятия в бассейне.
Физиотерапия. Стоунтерапия, массаж, акупунктура, электрофорез, грязевые ванны направлены на релаксацию, снятие мышечных зажимов, улучшение кровообращения и оттока лимфы. Все это благотворно влияет на общее состояние пациентов, снимает стрессовое напряжение.
Работа с психологом. Зачастую заболевание развивается на фоне особенностей психологии. Самый распространенный пример — трудоголизм. Увлеченный своей деятельностью человек, привыкший работать в стрессовом режиме, не замечает симптомов болезни, считает их недостойными внимания и резко отрицает необходимость не только в санаторно-курортном лечении, но и в элементарном ежедневном отдыхе. Проблему может решить только работа с психологом.

Фармакотерапия

Лекарственные средства назначаются с несколькими целями. Необходимо нормализовать обмен веществ, укрепить иммунитет, восстановить работу сердечно-сосудистой системы, снять тревожные и депрессивные состояния.

Фитопрепараты, витамины, БАДы. Успокоительные чаи и сборы, настойки, экстракты пришли к нам из народной медицины. Наиболее популярными являются фитопрепараты на основе ромашки, валерианы, пустырника. Витаминные комплексы для нервной системы должны включать в себя витамины С и Е, а также витамины группы В. Прием биоактивных добавок к пище может быть направлен как на достижение успокоительного эффекта, так и на укрепление иммунитета. Для этого подходят препараты эхинацеи.
Лекарства для нормализации работы сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто назначаются «Корвалол» и «Валокордин», оказывающее стабилизирующее влияние не только на работу сердца при некоторых видах нарушения ритма, но и обладающие седативным эффектом.
Антидепрессанты и седативные препараты. Назначаются комплексно или по отдельности, в зависимости от клинической картины. Среди современных безрецептурных анксиолитических препаратов (противотревожных) стоит выделить «Афобазол». Он, в отличие от сильнодействующих рецептурных средств, не вызывает привыкания, сонливости, снижения внимания.

«Афобазол» успешно применяется при расстройствах адаптации (стрессе) и тревожных расстройствах различного генеза. В том числе возникших на фоне соматических заболеваний. «Афобазол» помогает снизить или устранить такие симптомы, как мышечное напряжение, сердечно-сосудистые симптомы, приступы удушья, чувство «комка в горле», стрессовые расстройства ЖКТ, сухость во рту, потливость, ощущение приливов, головокружение, головные боли, напряжение, кожный зуд. «Афобазол» уменьшает проявления вегетативной дисфункции у 89% пациентов. Препарат обычно назначается курсом с продолжительностью 2–4 недели. Особенность этого лекарственного средства состоит в том, что его действие направлено на восстановление нормальной работы нервной системы и защиту организма от стресса в различных его проявлениях.

При расстройстве вегетативной нервной системы успех лечения невозможен без самодисциплины пациента. Соблюдая график лечения и не пропуская назначенные процедуры, вы можете быть уверены в скором облегчении своего состояния.

Источник

Вегетативная нервная система (ВНС) является частью нервной системы, функцией которой является регуляция деятельности внутренних органов, всех систем организма, поддерживающих гомеостаз (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение и др.), трофику тканей организма. В вегетативной нервной системе выделяют два уровня: сегментарный (спинной и продолговатый мозг) и надсегментарный (ретикулярная формация мозгового ствола, гипоталамус, лимбическая система, кора головного мозга).

Сегментарные структуры вегетативной нервной системы.

Сегментарный уровень характеризуется четким разделением на две части:

симпатическую и парасимпатическую. На этом уровне для обоих отделов имеются общие закономерности. Основной функциональной системой является рефлекторная дуга, афферентное звено которой является частью соматических афферентных проводников. Эфферентное звено состоит из клеток, расположенных в стволе мозга или в боковых рогах спинного мозга, преганглионарных волокон, периферического ганглия и постганглионарных волокон.

Синдромы поражении вегетативной нервной системы

Для поражения вегетативной нервной системы характерны следующие особенности:

— периодичность и пароксизмальность нарушения функций;

— чаще возникают синдромы раздражения, а не выпадения. При полном поражении вегетативных структур клинических проявлений может и не быть;

— характерны явления реперкуссии, иррадиации раздражения на большие площади, диффузность проявлений.

Вегетативные нарушения могут быть перманентными и пароксизмальными.

К перманентным нарушениям относят трофические — сухость кожных покровов, нарушение оволосения, расстройство потоотделения (ангидроз, чаще локальный, или гипергидроз, чаще дистальный), гипотония, гипертермия в виде постоянного субфебрилитета, нарушения дыхания в виде синдрома «нервного дыхания» и др.

Чаще вегетативные нарушения проявляются пароксизмально. Выделяют симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы. При симпатоадреналовом кризе повышается тонус симпатического отдела. Для этого типа криза характерно ощущение тревоги, страха, повышается артериальное давление, появляется тахикардия, боли или неприятные ощущения в области сердца, головные боли, озноб или ознобоподобный гиперкинез, похолодание и онемение конечностей.

При вагоинсулярном кризе возникают дыхательные нарушения в виде затрудненного вдоха или дыхательной аритмии, ощущения головокружения, дурноты, слабости, чувство замирания в области сердца, выявляют гипотонию, брадикардию, усиление перистальтики. Однако, в чистом виде подобные кризы возникают резке, чаще развиваются смешанные кризы, где имеются черты и симпатоадреналовых и парасимпатических проявлений.

Существуют состояния, при которых определяют повышение тонуса обеих частей вегетативной нервной системы, в данном случае речь идет о положительной амфотонии (из физиологических состояний в качестве примера можно привести растущий организм). При понижении тонуса обеих частей говорят об отрицательной амфотонии (пожилой, старческий возраст). Учитывая топику поражения выделяют следующие уровни поражения:

— при поражении вегетативных ганглиев возникают боли с каузалгическим, жгучим оттенком, с сегмеитарными вегетативными и трофическими расстройствами;

— при поражении периферических отделов вегетативной нервной системы, а именно, периферических нервов, особенно тройничного, срединного, седалищного характерно возникновение симпаталгических болей, носящих жгучий, распирающий характер, с наклонностью к диффузному распространению вокруг первичного очага. В зоне иннервации соответствующих нервов наблюдаются сосудистые, трофические, секреторные расстройства: побледнение, покраснение или мраморный оттенок кожных покровов, изменение потоотделения и кожной температуры;

— при поражении надсегментарных структур трудно выделить границы между отдельными формами, так как они составляют единый комплекс. Однако следует отметить, что при поражение гипоталамической области возникает гипоталамический синдром, для диагностики которого необходимо сочетание следующих групп симптомов:

— вегетативно-сосудистые расстройства;

— нейро-эндокринные нарушения (ожирение, истощение, синдром Иценко-Кушинга и др.);

— нарушений мотиваций (голод, жажда, анорексия, гиперсексуальность, агрессивность);

— нарушение терморегуляции;

— нарушение сна и бодрствования.

Поражение лимбико-ретикулярного комплекса приводит к различным эмоциональным нарушениям, невротическим синдромам, в сочетании с выраженными вегетативно-висцеральными расстройствами (психо-вегетативный симптомокомплекс).

Менингеальный синдром.

Источник

Нет ничего труднее, чем создание медицинских классификаций. Они должны быть научно обоснованными, удобными для практического врача, созданными по определенным принципам. Особенности клинической вегетологии усугубляют общие трудности, так как чаще всего — это синдромы, возникающие при различных заболеваниях. Сложно и то, что мы не можем пользоваться плодами наших предшественников. В мировой и отечественной литературе нет развернутых и полных классификаций вегетативных расстройств. По существу, обсуждая работы наших предшественников, мы можем уловить определенный принцип рубрификаций. В отечественной литературе доминировал топический принцип: поражения корковые, подкорковые, диэнцефальные, стволовые, спинальные, симпатической цепочки, сплетений, периферических нервов. Отдельно описывались вегетативные проявления при неврозах (Г. И. Маркелов, А. М. Гринштейн, И. И. Русецкий, Н. С. Четвериков). Вегетативные синдромы описывались также как проявления нарушений вегетативной регуляции отдельных систем — кардиальной, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой и т.д. [Гринштейн A. Mi, Попова Н. А., 1971, и др.]. R. Bannister создал классификацию синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности. Когда нет полных развернутых классификаций определенной области патологии, может встать законный вопрос: есть ли в этом реальная потребность? Сомнений в необходимости у нас нет, и лишь большими объективными трудностями мы объясняем отсутствие даже попыток к созданию универсальной полной рубрикации.

Теперь о принципах, которые положены в основу классификации. В идеале она должна быть сформирована при использовании одного принципа. Однако нам это не удалось, и пришлось использовать несколько подходов. Первый из них — разделение патологии надсегментарных и сегментарных вегетативных расстройств. Они принципиально различаются и по своему патогенезу (об этом будет сказано в соответствующем разделе), и, что особенно важно, по основным клиническим проявлениям. Основу надсегментарных расстройств составляют различные варианты психо-вегетативного синдрома. Сегментарные же нарушения проявляются синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности (при вовлечении в процесс висцеральных вегетативных волокон) и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами на руках и ногах (при заинтересованности вегетативных волокон спинномозговых ксрешков, сплетений и периферических нервов). Однако нередко, как это бывает в медицине, имеются и смешанные синдромы, сочетающие надсегментарные и сегментарные вегетативные расстройства.

Второй принцип — первичность и вторичность вегетативных расстройств. И этот вопрос не прост для разрешения. Чаще всего вегетативные нарушения представляют собой синдромы различных заболеваний и, таким образом, являются вторичными. И все-таки мы выделили ситуации, когда нозологическая характеристика вегетативных расстройств возможна.

Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушения

Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный, проявляющийся в основном психовегетативными и нейроэндокринными синдромами.

Первичные
- Вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера.
- Вегетативно-эмоциональный синдром (реакция) при остром и хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония).
- Мигрень.
- Нейрогенные обмороки.
- Болезнь Рейно.
- Эритромелалгия.
Вторичные
- Неврозы.
- Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатия).
- Органические заболевания головного мозга.
- Соматические (в том числе и психосоматические) заболевания.
- Гормональная перестройка (пубертат, климакс).

Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения

Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный, проявляющийся синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами в конечностях.

Первичные
- Наследственные невропатии (сенсорные, Шарко — Мари — Тута).
Вторичные
- Компрессионные поражения (вертеброгенные, туннельные, добавочные ребра).
- Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона и др.).
- Системные и аутоиммунные заболевания (амилоидов, ревматизм, склеродермия, болезнь Гийена — Барре, миастения, ревматоидный артрит).
- Метаболические нарушения (порфирия, наследственная бета-липопротеиновая недостаточность, болезнь Фабри, криоглобулинемия).
- Сосудистые заболевания (артерииты, артериовенозные аневризмы, сосудистые облитерации, тромбофлебиты, сосудистая недостаточность).
- Органические заболевания ствола мозга и спинного мозга (сирингомиелия, опухоли, сосудистые заболевания).
- Канцероматозные вегетативные невропатии.
- Инфекционные поражения (сифилис, герпес, СПИД).
Сочетанные надсегмектарные и сегментарные вегетативные нарушения
- Первичные (проявляются прежде всего синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности (ПВН)).
  - Идиопатическая (ПВН).
  - Множественная системная атрофия и ПВН.
  - Паркинсонизм и ПВН.
  - Семейная дизавтономия (Райли — Дея).
- Вторичные
  - Соматические заболевания, вовлекающие в процесс одновременно надсегментарные и сегментарные вегетативные системы.
  - Сочетание соматических и психических (в частности, невротических) расстройств.

Следует дать необходимые пояснения. Этого требует сама классификация в силу остающихся внутри нее противоречий, не преодоленных нами до конца.

Начнем с первичных надсегментарных нарушений. Думается, что расстройства конституционального характера, имеющие семейный характер и проявляющиеся с раннего возраста, особых дискуссий не вызовут. Труднее со вторым пунктом, правда, скорее не по существу, а в связи с его нетрадиционностью. Вегетативные нарушения ярко проявляются при остром и хроническом эмоциональном стрессе, а так как на определенном этапе заболевание отсутствует, то такие состояния обозначаются как психофизиологические и относятся к первичным. Нет сомнений, что при определенных условиях в дальнейшем эти расстройства принципиально могут развиться в определенное психосоматическое заболевание. Отсюда — важность своевременной идентификации этих состояний и активного вмешательства с целью профилактики органических заболеваний.

Следующую группу составляют сосудисто-вегетативные заболевания: мигрень, нейрогенные обмороки, болезнь Рейно, эритромелалгия. Казалось бы, здесь нет проблем, но они заключаются в том, что часто эти формы патологии являются не идиопатическими заболеваниями, а синдромами: псевдомигренозные приступы — при опухолях головного мозга или вертеброгенной патологии, синдром Рейно — при склеродермии, синдром эритромелалгии — при системных аутоиммунных заболеваниях.

Вторичные надсегментарные вегетативные нарушения более очевидны. Доминируют невротические расстройства, при которых вегетативные проявления облигатны. Среди психических синдромов особое место занимают тревожно-депрессивные. В группу органических заболеваний головного мозга входят и так называемые гипоталамические синдромы с ведущими нейроэндокринными расстройствами. В картине психосоматических заболеваний всегда имеется различной интенсивности психовегетативный синдром, составляющий патогенетическую основу этих болезней. Понятна связь вегетативных нарушений с гормональными пертурбациями, т. е. патологическими проявлениями пубертата и климакса.

Среди сегментарных вегетативных расстройств мы практически не выделили первичных, речь идет по существу о сомато-неврологических синдромах. Исключение составили лишь генетически обусловленные формы. Хотелось бы выделить определенных «лидеров». В связи с частотой и распространенностью вертеброгенных и эндокринных (прежде всего сахарногр диабета) форм они и являются ведущими факторами, поражающими периферические сегментарные вегетативные аппараты. Среди более редких следует отметить амилоидоз, при котором в 80 % случаев обнаруживается периферическая вегетативная недостаточность. Очень скромное место занимают инфекции, что и делает термин «невропатия» более оптимальным, чем «неврит».

Имеется несомненная необходимость обозначить и раздел сочетанных надсегментарных и сегментарных расстройств. К первичным относят группу болезней, проявляющихся синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности, одним из ярких признаков которого служит ортостатическая гипотензия. В ее основе лежит дегенеративное поражение церебральных систем и периферических вегетативных нейронов.

Вторичные сочетанные нарушения также очевидны. Это, во-первых, одновременное повреждение, например при системных заболеваниях, надсегментарных и сегментарных систем; во-вторых, вероятность психических реакций на соматическое заболевание.

Предложенная классификация кажется реалистичной и удобной для клинической практики, она легла в основу клинических и патогенетических концепций книги. Вместе с этим мы уверены, что работа по созданию классификации не завершена и будет продолжена. Зафиксирован лишь определенный этап продвижения по пути изучения патологии вегетативной нервной системы.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник