Ведення хворого з бронхообструктивним синдромом

Бронхообструктивный синдром — понятие, обозначающее совокупность клинических признаков, обусловленных нарушением прохождения воздушного потока по бронхиальному дереву. Под воздействием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов слизистая оболочка бронхов воспаляется, отекает, образуется избыток слизи, которая скапливается в их просвете и сгущается. Крупные и мелкие бронхи сужаются, спазмируются и становятся непроходимыми.

Синдром бронхообструкции распространен в педиатрии. У детей он протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Патологическое состояние чаще всего диагностируется у малышей, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям. У аллергиков признаки бронхообструкции выявляются в 50% всех случаев.

Факторы, влияющие на развитие синдрома:

• ОРВИ,
• анатомо-физиологические особенности организма,
• возраст,
• экология,
• социально-бытовые условия,
• отягощенный семейный аллергический анамнез.

Бронхообструктивный синдром проявляется экспираторной или смешанной одышкой, приступами удушья по утрам после ночного сна, шумным дыханием, втяжение межреберных промежутков, мучительным кашлем с трудноотделяемой мокротой, тахипноэ, болью в груди,усиливающейся во время кашля. Бронхообструктивный синдром в англоязычных странах называют синдромом свистящего дыхания. Длительность приступа бронхообструкции колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Лечение синдрома бронхообструкции направлено на устранение причин, вызвавших его. Специалистам необходимо определить, чем вызван синдром, а затем назначать лечение. У одних больных полностью исчезает симптоматика патологии на фоне этиотропной терапии, а у других происходит прогрессирование или хронизация процесса, наступает инвалидность и даже летальный исход.

Классификация

Согласно этиологической классификации бронхообструктивный синдром бывает:

1. Инфекционным — при наличии бактериальной или вирусной инфекции в организме,
2. Аллергическим — на фоне бронхиальной астмы, поллиноза и аллергических бронхитов,
3. Обтурационным — закупорка бронхов вязким секретом или инородными телами, бронхолитиаз,
4. Гемодинамическим — нарушение легочного кровотока,
5. Наследственным — генетически обусловленным,
6. Ирритативным — термические и химические ожоги бронхов,
7. Неврогенным — энцефалит, истерия, постконтузионный синдром,
8. Токсико-химическим — отравление медикаментами и химическими веществами,
9. Вегетативным — активация блуждающего нерва.

По степени повреждения:

• легкая степень — наличие свистящих хрипов,
• среднетяжелая степень — смешанная одышка в покое, акроцианоз, втяжение межреберных промежутков,
• тяжелая степень — нарушается общее самочувствие больного, цианоз, шумное дыхание,
• скрытая обструкция — отсутствие клинических признаков патологии, положительная проба с бронхолитиком.

Этиология

Бронхообструктивный синдром – проявление различных заболеваний дыхательной, нервной, пищеварительной и других систем организма.

1. Вирусная инфекция — аденовирусная, гриппозная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная.
2. Бактериальная инфекция — микоплазменная, туберкулезная, сифилитическая.
3. Патология бронхо-легочной системы — воспаление бронхов, бронхиол, легких, аномалии развития органов дыхания, бронхиальная астма, эмфизема легких, ателектазы, ХОБЛ.
4. Болезни ЖКТ — недостаточность нижнего сфинктера пищевода, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.
5. Врожденные патологии — детский церебральный паралич, атрезия бронхов, бронхомаляция, бронхобилиарный свищ, врожденные бронхоэктазы.
6. Инфицирование различными паразитами – круглыми гельминтами.
7. Недуги нервной системы, полученные в результате родовой травмы.
8. Заболевания сердца и сосудов – врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, аномалии развития.
9. Эндокринные, системные и иммунные расстройства — васкулиты, иммунодефициты, гиперплазия региональных лимфатических узлов.
10. Онкопатология.
11. Травматическое повреждение, ожоги, отравления, побочное действие медикаментов.

Бронхообструкция может быть обусловлена отрицательным воздействием факторов окружающей среды, к которым относится некачественная вода, солнечная радиация, пыль, загрязненная атмосфера промышленными газами. К неспецифическим факторам относятся: переохлаждение, физическое перенапряжение, резкие запахи.

Пассивное курение в семье также способствует бронхообструкции у детей. Табачный дым вызывает дистрофию бронхиальных желез и разрушение эпителиального покрова бронхов, подавляет направленную миграцию нейтрофилов, замедляет продвижение слизи, снижает активность местного и общего иммунитета.

Сложные или преждевременные роды, невозможность грудного кормления, злоупотребление алкогольными напитками беременной женщиной, выраженная реакция бронхов на внешние раздражители, недостаточная масса тела новорожденного, внутриутробное поражение ЦНС, дефицит витамина Д, частый плач, ОРВИ на первом году жизни – факторы, предрасполагающие к обструкции бронхов у малышей.

Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют развитию бронхообструктивного синдрома. У детей до 3 лет дыхательные пути отличаются определенной узостью, железистая ткань легко поддается гиперплазии, образуется более вязкая мокрота, недостаточный объем гладкой мускулатуры, ослабленный местный и общий иммунитет, особенное положение диафрагмы, податливые хрящи бронхиального тракта, эластичные костные структуры грудной клетки.

Патогенез

Воспаление слизистой оболочки бронхов вызвано действием патогенных биологических агентов, аллергенов, токсинов. Под их влиянием макрофаги синтезируют медиаторы воспаления, активируется каскад иммунных реакций, происходит выброс в системный ток крови гистамина, серотонина. Следующая стадия воспаления характеризуется синтезом простогландинов, тромбоксана, простациклина и лейкотриенов. Под их воздействием повышается проницаемость сосудов, возникает местное воспаление слизистой, она отекает, образуется вязкая слизь, развивается бронхоспазм, формируются клинические признаки болезни.

Звенья патогенеза синдрома бронхообструкции:

• Воспалительная инфильтрация слизистой бронхов,
• Нарушение проходимости бронхов,
• Спазматическое сокращения мышц,
• Сгущение слизи,
• Разрушение эпителиального покрова,
• Изменение нормальной структуры бронхиального дерева,
• Нарушение иммунной защиты, дисфункция макрофагальной системы,
• Нарушение легочной вентиляции,
• Дыхательная недостаточность.

Симптоматика

Клинические симптомы патологии:

1. Одышка с удлинением выдоха,
2. Громкое дыхание со свистом, хрипом и шумом,
3. Приступообразный кашель, не приносящий облегчения,
4. Ртхождение вязкой мокроты в конце приступа,
5. Оральная крепитация,
6. Хрипы разного калибра, слышимые на расстоянии,
7. Втяжение межреберных промежутков при дыхании,
8. Дефицит веса,
9. Горизонтальное расположение ребер,
10. Непропорциональная грудная клетка,
11. Рвота,
12. Головная боль,
13. Бессонница,
14. Гипергидроз,
15. Спутанность сознания,
16. Вынужденное положение больных,
17. Акроцианоз.

Общее состояние больных оценивается как удовлетворительное. Дети становятся слабыми, капризными, плохо спят и едят, мало играют и много лежат, шумно и громко дышат. Хрипы и свист слышны на расстоянии. В тяжелых случаях возникают приступы остановки дыхания, одышка, мучительный кашель. Со временем у таких детей расширяются и выпячиваются межреберные промежутки, ход ребер становится горизонтальным.

Диагностика

Диагностика заболеваний, проявляющихся бронхообструктивным синдромом, начинается с изучения анамнеза жизни и болезни, клинических признаков, данных визуального осмотра. Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза переходят к лабораторным и инструментальным методам исследования.

Методы, позволяющие обнаружить патологию:

• в периферической крови — неспецифические признаки воспаления, эозинофилия при аллергии,
• иммунограмма — определение титра иммуноглобулинов G, M и IgA,
• аллергопроба – скарификационные пробы,
• анализ крови на патогенные вирусы, гельминты и бактерии,
• бактериологическое исследование отделяемого носоглотки,
• в мокроте – эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена,
• бронхография,
• рентгенографическое исследование выявляет расширение корней легких, признаки поражения отдельных участков, наличие новообразований,
• спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких,
• пневмотахометрия – уменьшение объемной скорости форсированного выдоха,
• ангиопульмонография,
• ЭКГ,
• ПЦР,
• КТ и МРТ.

Дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома проводят с пневмонией, раком легких, коклюшем, бронхиальной астмой, ХОБЛ, туберкулезом легких, рефлюксной болезнью.

Лечение

Если ребенку стало плохо, необходимо вызвать скорую помощь, расстегнуть ворот одежды, успокоить малыша и не показывать волнения, обеспечить приток свежего воздуха, придать удобное положение. Облегчить состояние поможет антигистаминный препарат и горячие ножные ванны.

Прежде чем преступить к лечению бронхообструктивного синдрома, необходимо определить первопричину и поставить правильный диагноз. Больных детей госпитализируют в стационар, где и оказывают неотложную бронхолитическую терапию. Первая помощь при патологии заключается в ингаляционном введении бронхолитиков – «Беродуала», «Атровента», «Беротека». Больному ребенку достаточно 2 ингаляционные дозы через спейсер или небулайзер 3-4 раза в день. При неэффективности ингаляционной терапии вводят внутривенно струйно «Эуфиллин» или капельно физиологический раствор.

После оказания неотложной помощи больным назначают следующие группы препаратов:

1. Бронхолитики – «Эуфиллин», «Аминофиллин», симпатомиметики – «Фенотерол», «Сальбутамол».
2. Антигистаминные средства при аллергической этиологии синдрома – «Зодак», «Кларитин», «Зиртек».
3. Противовоспалительным и муколитическим действием обладает «Эреспал».
4. Глюкокортикостероиды – «Пульмикорт», а также «Преднизолон» при тяжелом течении патологии.
5. Муколитики – «Амбробене», «Лазолван», «Ацетилцистеин».
6. Противокашлевые препараты – «Бронхолитин», «Мукопронт».
7. Иммуностимуляторы – «Бронхомунал», «Ликопид».
8. Противовирусные препараты – «Вартекс», «Циклоферон».
9. Оксигенотерапию проводят с помощью носовых катетеров и специальной маски.

Для коррекции дренажной функции бронхов в домашних условиях необходимо соблюдать клинические рекомендации специалистов: увлажнять воздух в помещении, массировать грудную клетку, заниматься лечебной дыхательной гимнастикой, пройти курс кислородотерапии с применением кислородных коктейлей. Если у ребенка нет лихорадки, его следует выводить на прогулку. Насыщение организма кислородом и осуществление вентиляции легких помогут остановить дальнейшее развитие синдрома. Здоровое питание, регулярное проветривание помещения, влажная уборка — мероприятия, необходимые для скорейшего выздоровления.

Необходимость проведения антибактериальной терапия решается строго индивидуально. Обычно больным назначают антибиотики из группы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов – «Амоксиклав», «Азитромицин», «Офлоксацин». Показания для их применения: лихорадка более 3 дней, отсутствие эффекта от бронхолитиков, нарастание явлений интоксикации.

Бронхообструктивный синдром у детей имеет серьезный прогноз. Острые бронхиты и бронхиолиты обычно заканчиваются выздоровлением. При наличии бронхолегочной дисплазии синдром часто переходит в бронхиальную астму. Тяжелая форма патологии на фоне несвоевременной и неправильной терапии ухудшает качество жизни больных и в особо запущенных случаях заканчивается смертельным исходом.

Видео: лекция о бронхообструктивном синдроме

Видео: дифдиагностика и лечение бронхообструктивного синдрома у детей

Видео: ТВ-передача о бронхообструктивном синдроме

ТЕМАТИЧНИЙ План САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ (СРС)

Змістового модуля 3. «Ведення хворих в гастроентерологічній клініці»

Змістовий модуль 4. «Ведення хворих в пульмонологічній клініці» (59 годин/2 кредити).

Конкретні цілі

Студенти повинні:

· Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з основними пульмонологічними синдромами.

· Складати план обстеження хворих з основними пульмонологічними синдромами.

· Обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються в пульмонології, визначати показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення.

· На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз при основних пульмонологічних синдромах, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях органів дихання.

· Призначати лікування, визначати прогноз та проводити первинну та вторинну профілактику при основних захворюваннях органів дихання.

· Діагностувати та надавати допомогу при дихальній недостатності.

· Обґрунтовувати необхідність виконання плевральної пункції.

· Виконувати пікфлоуметрію.

· Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації.

Тема 21. Ведення хворого з бронхообструктивним синдромом.

Диференціальний діагноз станів, що супроводжуються бронхообстуктивним синдромом: бронхіальної астми та ХОЗЛ. Складання плану обстеження, роль інструментальних та лабораторних методів обстеження (пікфлоуметрія, спірографія, рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія). Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Показання до переводу хворого у відділення інтенсивної терапії. Медикаментозне та немедикаментозне лікування. Існуючі стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

Тема 22. Ведення хворого з хронічним кашлем.

Основні причини хронічного кашлю, диференціальний діагноз кашлю при легеневих, серцевих, гастро­ентерологічних, ЛОР-захворюваннях. Складання плану обстеження, роль інструментальних та лабораторних методів обстеження (пікфлоуметрія, спірографія, рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, ЕКГ, ЕГДС). Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Медикаментозне та немедикамєнтозне лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

Ведення хворого з кровохарканням.

Диференціальний діагноз станів, що супроводжуються наявністю кровохаркання (бронхоектази, пухлини, туберкульоз, пневмонія, мітральний стеноз, інфаркт легені тощо). Існуючі алгоритми діагностики. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, УЗД, ЕхоКГ, коагулограма, загальні та біохімічні аналізи). Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Показання до консультацій іншими спеціалістами (фтизіатр, онколог, хірург тощо). Медикаментозне та немедикаментозне лікування.

Ведення хворого з абсцесом легень.

Основні причини абсцесу легені. Диференціальний діагноз абсцесу, гангрени легені, бронхоектазів, туберкульозу, пухлини, емпієми плеври. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, КТ, бронхоскопія, посіви мокроти). Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Медикаментозне та немедикаментозне лікування. Показання до хірургічного лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

Тема23. Ведення хворого з лихоманкою невизначеного генезу.

Диференціальний діагноз станів, що супроводжуються наявністю тривалої лихоманки. Існуючі алгоритми діагностики. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, УЗД загальні та біохімічні аналізи, посіви крові, сечі, жовчі, мокроти). Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Показання до консультацій іншими спеціалістами (фтизіатр, онколог, ревматолог, інфекціоніст, септолог). Медикаментозне та немедикаментозне лікування.

Тема 24. Ведення хворого з негоспітальною і госпітальною пневмоніями.

Диференціальний діагноз бактеріальних, вірусних, алергічних пневмоній, диференціальний діагноз пневмоній з туберкульозом, пухлинами легень, інфарктом легені тощо. Існуючі алгоритми діагностики пневмонії. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, загальні та біохімічні аналізи, посіви мокроти). Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Показання до консультацій іншими спеціалістами (фтизіатр, онколог тощо). Медикаментозне та немедикаментозне лікування. Існуючі стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

Визначення, диференціальний діагноз пневмоній різної етіології та генезу. Існуючі алгоритми діагностики пневмонії. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, загальні та біохімічні аналізи, посіви мокроти). Тактика ведення хворих в залежності від резистентності мікрофлори, диференційована терапія. Антибіотики першої та другої лінії. Медикаментозне та немедикаментозне лікування. Існуючі стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

Ведення хворого з інфільтративним затемненням в легенях.

Диференціальний діагноз станів, що супроводжуються наявністю легеневого інфільтрату. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, біопсія, посіви мокротиння). Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Показання до консультацій іншими спеціалістами (фтизіатр, онколог тощо). Медикаментозне та немедикаментозне лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

Тема 25. Ведення хворого з плевральним випотом.

Диференціальний діагноз станів, що супроводжуються наявністю плеврального випоту (туберкульоз, пухлини бронхів, тромбоемболія гілок легеневої артерії, серцева недостатність, гострий панкреатит, цироз печінки, травми, дифузні захворювання сполученої тканини тощо). Існуючі алгоритми діагностики. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, УЗД, ЕхоКГ, ревмопроби, загальні та біохімічні аналізи). Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Відносні та абсолютні показання до плевральної пункції. Медикаментозне та немедикаментозне лікування.

Тема 26. Ведення хворого із задухою та асфіксією.

Диференціальний діагноз станів, що супроводжуються наявністю задухи та асфіксією (бронхіальна астма, обструктивний бронхіт, пухлини бронхів, інородці тіла, тромбоемболія гілок легеневої артерії, гіпертонічний криз, інфаркт міокарда, гострі аритмії, вузликовий периартеріїт тощо). Існуючі алгоритми діагностики. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, УЗД, ЕхоКГ, коагулограма, ревмопроби, загальні та біохімічні аналізи). Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Медикаментозне та немедикаментозне лікування.

Ведення хворого з легеневою недостатністю.

Основні причини виникнення дихальної недостатності. Діагностика та диференціальна діагностика, роль дослідження функції зовнішнього дихання. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження. Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія. Існуючі стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

ТЕМАТИЧНИЙ План ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

Змістового модуля 4. «Ведення хворих в пульмонологічній клініці»

ТЕМАТИЧНИЙ План САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ (СРС)

Змістового модуля 4. «Ведення хворих в пульмонологічній клініці»

Змістовий модуль 5. «Ведення хворих в ендокринологічній клініці» (30 годин/1 кредит).

Змістовий модуль 6. «Ведення хворих в нефрологічній клініці» (29 годин/1 кредит).

Конкретні цілі

Студенти повинні:

· Проводити опитування та фокусоване фізикальне обстеження пацієнтів з основними нефрологічними синдромами.

· Знати основні інвазивні та неінвазивні діагностичні методи, що застосовуються в нефрології, показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення.

· Виявляти основні та атипові варіанти перебігу та ускладнення захворювань сечовивідної системи.

· Складати план обстеження хворих з основними нефрологічними синдромами.