В патогенезе развития токсического синдрома при шигеллезе ведущим является

При сборе анамнеза необходимо выяснить, был ли контакт с больным кишечной инфекцией, либо употреблялись недоброкачественные (инфицированные) продукты питания; имелись ли нарушения санитарно-гигиенических норм в быту или организованном коллективе, который посещает заболевший, а также зарегистрированы ли еще случаи заболевания в семье или в данном учреждении (одновременное заболевание или в течение нескольких дней, недель). Следует обратить особое внимание на дату заболевания, начальные симптомы болезни и степень их выраженности при дизентерии, в том числе у детей раннего возраста, выявить жалобы и характер температурной реакции, наличие судорог; уточнить какую терапию получал больной до обращения к врачу или до госпитализации. Необходимо выяснить особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, неблагоприятные факторы, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, вакцинации, лекарственной непереносимости, наследственной патологии и т.д.); характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств ЖКТ.

При осмотре больного оценить тяжесть состояния и самочувствие больного, имеются ли симптомы нейротоксикоза: высокая лихорадка, напряжение родничка, наличие менингеальных симптомов, потеря сознания, судороги, бред, сонливость; выявить степень выраженности диспептических нарушений (тошнота, частота рвоты, при этом оценить содержимое рвотных масс, снижение или отсутствие аппетита, наличие жажды или отказ от питья); имеются ли расстройства периферической микроциркуляции (бледность, мраморность, цианоз или акроцианоз кожного покрова), степень эластичности, влажности, цвет слизистых и кожи, степень потери массы тела, состояние подкожно-жирового слоя, снижения тургора тканей и мышечного тонуса, западение большого родничка, снижение диуреза (характер и выраженность токсикоза и эксикоза).

Выявить симптомы дыхательной и сердечной недостаточности (характер дыхания, одышка, тахикардия, брадикардия, аритмия, оценить пульс), оценить участие живота в акте дыхания, его вздутие или втянутость, наличие видимой перистальтики кишечника, степень болезненности при пальпации живота и ее локализацию, обратить особое внимание на типичные проявления колита и сигмоидита, наличие тенезмов, сфинктерита — парез сфинктера, трещины, выпадение слизистой прямой кишки. Оценить частоту и характер стула (его количество, консистенцию, запах, цвет, примеси — вода, слизь, зелень, кровь, гной, наличие или отсутствие каловых масс). Состояние мочеполовой системы, неврологические симптомы.

Тестовый контроль

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:

1. Шигеллезами Зонне и Флекснера чаще болеют дети: (1)

а) грудного возраста (6-12 мес)

б) раннего и школьного возраста (2-7 лет)

в) школьного возраста (7-14 лет).

2. Источником инфекции при шигеллезах является: (1)

а) только человек

б) только домашнее животное

в) человек и домашнее животное.

3. Шигеллез Зонне у детей старшего возраста при пищевом пути инфицирования начинается чаще всего остро: (1)

а) с повышения температуры тела и рвоты, затем появляется диарейный синдром

б) с сильных, схваткообразных болей в животе и жидкого стула, затем присоединяется рвота.

4. В патогенезе развития токсического синдрома при шигеллезе ведущим является: (1)

а) гиперэргическая ответная реакция организма на внедрение возбудителя

б) массивный прорыв токсических продуктов (эндо- и экзотоксина в кровь)

в) инвазия шигелл в колоноциты и кровь с развитием бактериемии.

5. Местный воспалительный процесс при шигеллезе развивается: (1)

а) преимущественно в тонкой кишке

б) преимущественно в толстой кишке

в) на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

6. Рвота при шигеллезе Флекснера: (1)

а) имеет место только в начале заболевания

б) не наблюдается.

7. В патогенезе развития диарейного синдрома при шигеллезе ведущим является: (1)

а) инвазия шигелл в колоноциты с развитием воспалительного процесса

б) развитие дисахаридазной недостаточности.

8. При шигеллезе Зонне температура тела достигает максимальных цифр: (1)

а) в первые сутки от начала заболевания

б) на 2-3 день болезни

в) появляется только после акта дефекации.

9. Боли в животе при шигеллезе Флекснера: (1)

а) постоянные, ноющего характера

б) схваткообразные, усиливающиеся перед актом дефекации

в) появляются только после акта дефекации.

10. Характер стула при шигеллезе: (1)

а) жидкий, обильный, водянистый

б) скудный, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.

11. Продолжительность курса антибактериальной терапии при шигеллезе: (1)

а) 5-7 дней

б) до полной нормализации температуры тела

в) до полной нормализации частоты и характера стула.

12. Особенностями шигеллеза у детей первого года жизни являются: (4)

а) синдром дистального колита выражен слабо или отсутствует

б) синдром дистального колита выражен с первых часов заболевания

в) стул нередко носит энтероколитный характер

г) наличие скудного стула в виде «ректального плевка»

д) кровь в стуле появляется в более поздние сроки

е) отсутствие тенезмов (их эквиваленты).

13. «Дизентериеподобные» формы заболевания могут иметь место при: (3)

а) паратифе А

б) лептоспирозе

в) энтероинвазивном эшерихиозе

г) сальмонеллезе

д) клостридиозе перфрингенс типа А

е) ротавирусной инфекции.

14. При лечении шигеллеза необходимо назначать: (4)

а) водно-чайную паузу (на 8-12 часов)

б) оральную регидратацию

в) разгрузку в питании

г) ферментные препараты (мезим-форте, фестал)

д) антибиотики независимо от тяжести заболевания

е) антибиотики при среднетяжелых и тяжелых формах болезни.

15. В качестве средств этиотропной терапии шигеллеза могут быть использованы: (4)

а) антибиотики (амикацин, полимиксин и др.)

б) химиопрепараты (эрцефурил, невиграмон)

в) лоперамида гидрохлорид (имодиум)

г) регидрон (глюкосолан, гастролит)

д) энтеросорбенты (смекта, полифепан и др.)

е) комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) орального применения.

16. В остром периоде шигеллеза из питания детей необходимо исключить: (4)

а) молочно-кислые продукты (кефир и др.)

б) цельное молоко

в) каши на цельном молоке

г) мясные и рыбные бульоны

д) черный хлеб

е) сухари из белого хлеба.

17. В остром периоде шигеллеза детям старшего возраста в рацион питания можно включать: (2)

а) нежирные сорта мяса, рыбы и птицы

б) мясные и рыбные бульоны

в) овсяную кашу на молоке

г) сухари из черного хлеба

д) рисовую кашу на половинном молоке

е) овощное пюре.

18. С целью энтеральной детоксикации при шигеллезе у детей используются: (2)

а) неогемодез

б) растворы аминокислот (альвезин, полиамин и др.)

в) энтеросорбенты (смекта, полифепан и др.)

г) энтеродез

д) реополиглюкин

е) белковые гидролизаты (аминин, гидролизин и др.).

19. Показаниями для проведения инфузионной регидратационной терапии при шигеллезе у детей являются: (5)

а) наличие синдрома токсикоза

б) дефицит массы тела за счет обезвоживания (3-5% и более)

в) дефицит массы тела за счет обезвоживания (10% и более)

г) наличие гиповолемического шока

д) неэффективность оральной регидратации

е) частый жидкий, обильный, водянистый стул.

20. Характерными клиническими проявлениями соледефицитного (гипотонического) характера обезвоживания при шигеллезе являются: (4)

а) выраженная жажда

б) гипертермический синдром

в) вялость, адинамия, заторможенность

г) снижение или отсутствие сухожильных рефлексов

д) микроциркуляторные нарушения

е) тахикардия, приглушение тонов сердца, падение АД.

21. Тип диарейного синдрома при шигеллезе: (4)

а) инвазивный

б) секреторный

в) осмотический.

22. Характерными признаками шигеллеза являются: (3)

а) длительная лихорадка

б) наличие колитического синдрома (тенезмы, спазм сигмы, податливость или зияние ануса и др.)

в) обильный, водянистый «цвета болотной тины» зловонный стул

г) выраженные проявления токсикоза с эксикозом

д) кратковременная рвота

е) синдром нейротоксикоза.

Проверьте ответы: 1-б; 2 -а; 3 -б; 4 -б; 5 -б; 6 -а; 7 -а; 8 -а; 9 -б;

10 -б; 11 -а; 12 -а,в,д,е; 13 -в,г,д; 14 -б,в,г,е; 15 -а,б,д,е; 16 -б,в,г,д;

17-а,д; 18 -в,г; 19 -а,в,г,д,е; 20 -в,г,д,е; 21 -а; 22 -б,д,е;

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.

Общая сумма эталонных ответов — 47

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

К/коэффициент усвоения = —————————————-

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно

При К равном 0,8-0,89 – хорошо

При К равном 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. Мальчик, 2,5 лет, заболел остро в детском саду, когда появилась лихорадка до 40°С, трехкратно была рвота и однократно кашицеобразный стул с примесью слизи. Орально получил анальгин и фуразолидон. Через час, на фоне упорной лихорадки появились клонико-тонические судороги. Врач «скорой помощи» поставил предварительный диагноз: Грипп?

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом?

2. Ваши неотложные мероприятия?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

II. Мальчик 5 лет, при обследовании по поводу оформления в детский сад, выделил шигеллу Зонне на фоне удовлетворительного состояния и оформленного стула. При осмотре участковым врачом отмечено удовлетворительное состояние, однако пальпировалась уплотненная сигмовидная кишка, а при осмотре ануса выявлена его податливость. Стул на момент осмотра оформленный, с небольшой примесью слизи. Из анамнеза известно, что 5 дней назад у него во время пребывания на даче в течение 2 дней, на фоне t° — 37,4°C был жидкий стул с примесью слизи (1-2 раза в сутки). Врача не вызывали.

1. Поставьте диагноз, согласно классификации.

2. Какие клинические симптомы позволили установить эту форму болезни?

3. Назначьте лечение.

4. Когда и при каких условиях ребенок сможет посещать детский сад?

III. В стационар поступила девочка 5-ти лет из многодетной семьи. Больна 5 день. Диагноз участкового врача: «Дизентерия Зонне, типичная». При осмотре в стационаре состояние средней тяжести, t°-37,2°С, самочувствие удовлетворительное, самостоятельных жалоб нет. Пальпируется болезненная, уплотненная сигма, стул кашицеобразный, 3-4 раза в день, скудный, с большим количеством слизи и примесью зелени. Дома отмечались тенезмы. Анус мацерирован и податлив.

1. Какой вариант этиотропной терапии показан в данном случае шигеллеза?

2. Нуждается ли девочка в симптоматической терапии?

3. Укажите условия, при которых можно выписать девочку домой?

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге?

IV. Группа школьников, 10-11 лет, ходили в течение выходного дня в поход, а спустя 10-12 часов заболели одновременно. Известно, что в походе пили воду из колодца и из речки. Заболевание началось остро, с подъема t° – до 38-39°С, жаловались на головную боль, тошноту, у части из них была повторная рвота, беспокоили схваткообразные боли в животе, ложные, болезненные позывы на дефекацию, частый жидкий стул постепенно становился скудным, имея примеси мутной слизи, зелени и прожилок крови. При осмотре выявлялись симптомы сигмоидита, сфинктерита. Лихорадка продолжалась в течение 2-3 дней, стул нормализовался на 8-10 сутки.

1 .Поставьте предполагаемый диагноз.

2. Укажите источник заболевания и механизм инфицирования.

3. В какой терапии нуждаются заболевшие?

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

V. В дизентерийном отделении находится больной 10 лет с тяжелой формой шигеллеза Флекснера 2а. Получает антибиотико- и симптоматическую терапию. На 5 день болезни на фоне t° — 37,8°C, частого жидкого стула, в котором значительная примесь алой крови, у мальчика имеет место абдоминальный синдром с постоянными сильными болями по ходу толстого кишечника, во время которых мальчик мечется, несмотря на парентеральное введение спазмолитических препаратов.

1. О каком осложнении можно думать?

2. Какова Ваша тактика в отношении больного?

3. Нуждается ли больной в консультации специалиста и какого?

VI. У 10-ти месячного ребенка участковым врачом диагностирован шигеллез. Поводом для данного диагноза явилось обнаружение плотной, спазмированной сигмовидной кишки и кашицеобразного стула с примесью алой крови во время осмотра ребенка. Мать обратилась к врачу в связи с беспокойством ребенка и отказом его от приема пищи. При осмотре в приемном отделении стационара врач пальпировал конгломерат округлой формы, размером с «куриное яйцо», плотной консистенции в проекции мочевого пузыря, при этом получена алая кровь с небольшой примесью кала без слизи. Температура тела нормальная. В анамнезе ребенка нормальное развитие, привит по возрасту, ничем не болел. Накануне получил новый вариант овощного прикорма.

1. Подберите наиболее вероятный диагноз:

а) кампилобактериоз

б) энтерогеморрагический эшерихиоз

в) амебная дизентерия

г) глистная инвазия

д) опухоль кишечника

е) инвагинация.

2. Какой должна быть тактика врача приемного отделения?

Тест-задача

Девочка 1 г. 6 мес., заболела остро с подъема t° — до 40°C, на 2-й день болезни появился жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, сохранялась лихорадка до 38-39°С, однократно была рвота. На 3 день болезни повторная рвота до 3-4 раз, снижен аппетит, пила неохотно, жидкий стул до 10 раз, постепенно утративший каловый характер, имея в последних порциях вид слизисто-кровяного «плевка». По назначению участкового врача проводилось лечение жаропонижающими препаратами, левомицетином и бактисубтилом без эффекта.

При осмотре в стационаре, состояние ближе к тяжелому, t°-38°С, отмечались вялость, позывы на рвоту, сонливость, бледность, девочка была капризной, постоянно жаловалась на боли в животе без определенной локализации, отказывалась от еды и питья. Кожные покровы и слизистые сухие, без элементов сыпи. Язык густо обложен белым налетом, в ротоглотке без признаков воспаления. Носовое дыхание свободное, ЧД = 28/мин, в легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца слегка приглушены, на верхушке нежный систолический шум, пульс – 130 уд./мин, удовлетворительных качеств. Живот болезненный при поверхностной пальпации, с активной мышечной защитой в проекции толстого кишечника, резко болезненна сигмовидная кишка, последняя значительно уплотнена и спазмирована. Печень эластичная, пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Стул без каловых масс, в виде слизисто-кровяного сгустка. Область анального отверстия мацерирована, кожа и наружный сфинктер гиперемированы, анус зияет во время тенезмов.

На протяжении последующих 4-х суток состояние ребенка оставалось тяжелым, лихорадила до 38-39°С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты лица, наросла сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей, дефицит массы тела составлял 9%. Выражена была мраморность кожного покрова, акроцианоз, конечности холодные.

Со стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150-160 ударов в минуту. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы, усилились явления сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь, примесь крови) с малым содержанием каловых масс. Диурез снижен.

За неделю до настоящего заболевания девочка имела в семье контакт с братом, у которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение 3-х дней (анализ кала на кишечную группу бактерий в работе).

Из анамнеза жизни ребенка известно, что она от нормально протекавшей третьей беременности и родов, психомоторное развитие соответствовало возрасту, привита согласно календаря прививок, аллергологический анамнез не отягощен. Перенесла несколько раз ОРВИ и ветряную оспу.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: эритроциты — 4х1012/л; Нв-136 г/л; лейкоциты- 8х109/л; п/я- 25%, с/я- 48%, лимфоциты-17%, моноциты-10%; СОЭ- 38 мм/час.

Анализ мочи : удельный вес- 1016, реакция кислая, следы белка, лейкоциты — 25-30 в п/зрения, оксалаты.

Биохимический анализ крови: общий белок- 73 г/л, АлАТ- 53 ед, АсАТ- 70-ед (норма до 40 ед.), щелочная фосфатаза- 393 ммоль/л (норма до 450).

Бактериологическое исследование кала на кишечную группу— Sh. Flexneri 2a.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы: