В основе болевого синдрома при ибс у пожилых лиц лежит

На сегодняшний день внимание к данной патологии обращается впол­не заслуженно. Статистический бюллетень мирового здоровья в 1990 г. опубликовал данные, согласно которым смертность только от одной коро­нарной болезни сердца превышает смертность от все видов неопластичес­ ких заболеваний, соответственно составляя 21,7 и 20,8%. По данным , в нашей стране уже в возрасте от 20 до 24 лет ее имеют 8 на тыс. человек. Высокими являются показатели заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) почти во всех промышленно развитых странах мира. Согласно данным Американского на­ ционального обследования ИБС в США для мужчин в возрасте до 35 лет она является основной причиной смерти, а в возрасте после 45 лет глав­ ной причиной смерти как для мужчин, так и для женщин. По данным Европейского кардиологического общества (К. Пайорала, 1995 г.), смерт­ ность от ИБС в нашей стране оказалась наивысшей в Европе улиц от 35 до 65 лет, превысив цифры 100 для женщин, и 350 для мужчин на тыс. населения в год. В группе лиц, превысивших 65 лет, наша страна также имеет наихудшие показатели, при этом смертность от ИБС у мужчин пре­ вышает смертность в 2 500, а у женщин 1 600 на тыс. чел. 

Стоит отметить, что благодаря современным методам диагностики и лечения самого серьезного проявления ИБС — острого инфаркта мио­ карда, летальность в стационарах снизилась с 40 — 50% в середине века До 10%, а в отдельным учреждениях 40 5% в настоящее время. По-види­ мому, следует учитывать, что большая часть, а по некоторым данным, даже до 60% людей, имеющих острый инфаркт миокарда, погибают в течение первого часа от начала заболевания, то есть, когда медицинская врачебная помощь еще не оказана. Также следует помнить, что пример­ но у 25% больных острых инфарктом миокарда клинические проявления могут протекать настолько малосимптоматично, что не привлекают вни­ мания, хотя имеют тот же самым неблагоприятный прогноз. 

К рассмотрению острого коронарного синдрома у пожилых как от­ дельной проблемы необходимо подходить с учетом особенностей пато­генеза и клинической картины. С увеличением возраста коронарный ате­ росклероз приобретает абсолютное значение, как основной патогенети­ческий фактор развития ИБС. В процессе старения организма и особенно с наступлением 60-летия возникает ряд физиологических изменений, которые при определенных условиях могут способствовать развитию ате ротромботических осложнений, в том числе и инфаркта миокарда. Результаты аутопсии показывают его наличие по крайней мере в 70% случаев у людей старше 70 лет. Эти данные аутопсии могут встречаться и при отсутствии клинических проявлений заболевания при жизни, хотя у 20 — 30% больных старше 64 лет возможна клиническая манифестация заболевания. По другим источникам коронарный атеросклероз поражает половину населения после 65 лет. результатом чего являются острый инфаркт миокарда, стенокардия, аритмии, сердечная недостаточность и внезапная смерть. 

Ишемическая болезнь коронарных сосудов характеризуется активи­ зацией взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой, инвазией моноцитов в субинтиму с отложением дипидов, а также пролифераци­ ей и миграцией гладкомышечных клеток. В патогенезе возникновения инфаркта миокарда необходимо учитывать постепенно снижающуюся с возрастом адаптационную способность сердечно-сосудистой системы. Уменьшение качества и интенсивности ее компенсаторных реакций на повышенные запросы, связанные с воздействием факторов внешней среды и инволютивными изменениями в самом организме. В возникно­ вении синдрома острой коронарной недостаточности важную роль иг­рает разрыв атеросклеротической бляшки, активация тромбоцитов и гемокоагуляция наряду с коронарной вазоконстрпкцией. Клинически все эти механизмы ведут к нестабильной стенокардии и инфаркту мио­ карда. 

Клиническая картина острого коронарного синдрома у пожилых мно­ гообразна. Распознание инфаркта миокарда в этой популяции часто за­ труднено в связи с атипичным течением ИБС у них. У пожилых и ста­ рых людей значительно чаще наблюдается безболевая форма стенокар­ дии. При этом эквивалентом боли наиболее часто являются приступы одышки и астматическое состояние. В пожилом возрасте чаше, чем в других возрастных группах, присутствуют несколько заболеваний, у лиц старше 60 лет в 72,8% случаев выявляли сочетание обострения хрони­ ческого обструктивного заболевания легких с развитием инфаркта ми окарда, причем у 7 из 10 больных инфаркт миокарда имел не типичное начало, а скорее напоминал обострение легочного процесса, во мно­ гих случаях атипичный болевой синдром выражается только в ощуще­ нии давления, легкой ноющей боли загрудины. Гастралгическая форма у старых людей обычно проявляется только ощущением дискомфорта в эпигастральной области или в нижнем отделе живота, иногда с позы­вами на мочеиспускание. Симптомами обострения коронарной недо­ статочности или даже инфаркта миокарда могут быть не болевые ощу­щения или приступы необъяснимой одышки, а затруднение глотания, ощущение давления или остановки пиши в пищеводе за грудиной. Бо­ лее частая стертая ИБС у пожилых, по видимому, объясняется посте­ пенным перерождением нервных элементов сердечной мышцы в ре­зультате хронических нарушений коронарного кровообращения. Функ­ ции рецспторного аппарата снижаются, что ухудшает передачу инфор­ мации в ЦНС. Не редко приходится дифференцировать инфаркт мио­ карда от острого нарушения мозгового кровообращения. При этом ин­ фаркт миокарда, обусловивший в связи с расстройством гемодинами­ ки острое нарушение мозгового кровообращения, нередко остается нераспознанным. Вместе с тем часто наблюдаемое сочетание корона- росклероза с атеросклерозом сосудов мозга можег вызвать развитие ин­ фаркта миокарда как осложнение мозгового инсульта. 

( 1960 г.) подчеркивал, что болевые ощущения не воз­ никают при медленной ишемизаиии сердечной мышцы, слабой вазомо­ торной реакции и снижения уровня метаболизма миокарда, характери­ зуя атеросклеротическое сердце у старых людей. Таким образом, распоз­нание инфаркта миокарда у пожилых людей, особенно ослабленных тре­ бует тщательной оценки симптомов и дифференциальной оценки. 

Французские ученые исследовали пожилых больных, ранее страдав­ ших стенокардией, поступивших в стационар более чем через 24 часа от момента ухудшения состояния, и больных, поступивших в течение ме­ сяца и более с момента возникновения симптомов. Было выявлено, что несмотря на более низкий уровень ферментов, у таких больных может изначально быть меньший размер инфаркта по сравнению с больными, ранее не имевшими симптомов, стационарный курс лечения и время стабилизации симптомов схожи по группам, долгосрочны и прогноз боль­ ных, поступавших в стационар поздно, несомненно хуже. Английские кардиологи в исследовании 297 больных старше 65 лет показали, что атипичное клиническое проявление встречалось в 26% случаев; одышка или неспецифические жалобы на плохое самочувствие были единствен­ ными «ниточками» к диагнозу даже при выраженных изменениях ЭКГ. У большинства больных уже имелся анамнез ИБС: 40% больных до по­ ступления страдали стенокардией. 26% больных ранее перенесли ин­ фаркт миокарда, 14% страдали сердечной недостаточностью, а у 7% боль­ ных имелись все перечисленные признаки. 
Трудности диагностики острого коронарного синдрома у пожилых 
Хотя ИБС и превалирует среди пожилых, заболевание часто не диаг­ ностируется или неправильно расценивается в этой возрастной группе. 

Ошибки при диагностике ИБС у пожилых могут возникнуть из-за от­ личий клинической картины манифестирующего заболевания в этой воз­ растной группе по сравнению с более молодыми больными. Отличия клинического проявления могут отражать различие патогенеза заболева­ ния у пожилых и молодых больных или возникать за счет присутствия сопутствующих заболеваний, которые могут маскировать обычные кли­ нические проявления. 

При диагностике инфаркта миокарда следует учитывать более слабую температурную реакцию, а нередко и полное ее отсутствие в пожилом и старческом возрасте. Изменение крови выражено значительно слабее, чем у молодых людей. При этом повышение СОЭ может наблюдаться у практически здоровых лиц. 

В сравнительном исследовании пожилых и молодых больных с боля­ ми в грудной клетке, проведенном в Великобритании на 2 482 больных за период 3 — 5 дет, доставлявшихся срочными службами с островозни­ кающей болью в грудной клетке, было выявлено, что даже при наличии ИБС в анамнезе в 50% случаев пожилые больные при возникновении приступа загрудинных болей обращались за медицинской помощью по прошествии более 6 часов от начала приступа. 

Трудности диагностики могут быть обусловлены и другими неспеци­ фическими признаками: в популяции пожилых гораздо чаше встречают­ ся повторные инфаркты миокарда, чем в других слоях населения. При сравнении максимальных значений фермента креотинфосфокиназы у боль­ ных с документированным инфарктом миокарда в группе, не переносив­ших раннее инфаркт, максимальное значение креотинфосфокиназы были выше, чем в группе больных с инфарктом в анамнезе. У больных с по­ вторным инфарктом чаше наблюдалось осложненное течение заболева­ния. Итальянские исследователи, проводящие данное наблюдение, вы­ двинули гипотезу, что большее пиковое значение креатинфосфокиназы в группе больных без предварительной ишемии миокарда являются ре­ зультатом отсутствия коллатеральной микроциркуляции, наличие кол­ латеральной микроииркуляиии определяет менее обширный инфаркт, однако не изменяет прогноза. 

Подводя итоги вышеизложенного можно отметить, что годовая смер­ тность пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда без (} зубиа, составляет 62% от общей смертности больных с данной патологией (от­носительный риск 2,6% по сравнению с другими группами). Внутри-больничная смертность пожилых и молодых больных с инфарктом мио­ карда без зубца р достоверно не различается, однако смертность в груп­ пе пожилых в течение 1 года после выписки из стационара значительно выше. В группе пожилых больных с 0 инфаркта миокарда значительно чаще встречалось осложненное течение заболевания, чем в группе паци­ ентов с инфарктом без 0 зубца. 
Итоговые результаты в ГКБ № 60 за 2001 год 
Теперь обратимся к результатам анализа данных по оказанию меди­ цинской помощи в отделении кардиореанимации ГКБ № 60 за 2001 г. 

На протяжении года по поводу острого инфаркта миокарда в кардио­реанимационном отделении пролечено 87 человек, из них: 51% (44 чел.) женщины и 49% (43 чел.) мужчины. В блок интенсивной терапии боль­ные госпитализировались в течение первых суток заболевания — 40,2% (35 чел.), на 2-е сутки заболевания — 15% (13 чел.), на 3-й сутки — 12% (10 чел.), на 4-е сутки — 7% (6 чел.), на 5-е сутки — 3,4% (3 чел.), на 6- е и 9-е сутки — 1% (1 чел.) и на 10-е сутки — 3,4% (3 чел). Также наблю­ далась группа лиц, поступивших с более ранними сроками заболевания: 2-недельной давности — 15% (13 чел.) и 2 больных с неизвестным сро­ ком развития заболевания (2%). 

Стоит отметить, что у большей части больных отмечалось наличие болевой формы острого инфаркта миокарда, что составило 63% (55 чел.) от общего кол-ва больных. У 22% (19 чел.) имелась атипичная картина заболевания, проявляющаяся выраженной одышкой. У 3,4% наблюда­лась безболевая форма. В 11.5% (10 чел.) клиника заболевания носила также атипичный характер, который проявлялся в виде нарушения рит­ ма и кардио-церебрадьного синдрома. 

В подавляющем большинстве случаев на ЭКГ отмечалось снижение сегмента (5Т) — 49% (43 случая), а также формирование глубокого от­ рицательного коронарного зубца Т — 21% (18 случаев). Подъем же 5Т наблюдали только в 24% (21 случай). Имели место и мало информативные картины ЭКГ, при которых не было динамики 5Т. данные события встре­ чались в 6% случаев. На ЭКГ также фиксировался и патологический зу­ бец р — 11,5% (10 случаев). В ходе обследования и лечения было выясне­ но, что доля крупноочаговых (^-образующих инфарктов миокарда зна­ чительно меньше доли мелкоочаговых не О-образующих инфарктов (33% и 66% соответственно). Как можно заметить, крупноочаговые инфаркты отмечаются в два раза реже, чем мелкоочаговые. Из всей массы инфарк­ тов миокарда повторные инфаркты в полтора раза встречаются чаще, чем первичные. Первичные отмечаются в 40% (35 случаев), а повторные в 60% (52 случая.) 

Течение заболевания, помимо динамики ЭКГ, контролировалось так­ же биохимическими показателями крови. Стоит отметить, что значитель­ ная часть случаев была неинформативна в плане изменения уровня кар — диоспецифических ферментов крови (32 %, или 28 человек). В тех же слу­ чаях, когда имелась динамика кардиоспецифических ферментов, чаше всего отмечался подъем ЛДГ — 47% (41 случай) и АсАТ — 34% (30 случаев), реже возрастали КФК — 18% (16 случаев) и АлАТ — 13% (12 случаев). 

Острый инфаркт миокарда, как правило, не развивается в условиях мнимого полного здоровья, а протекает на фоне сопутствующих заболе­ваний. Замечено, что у 77% больных острый коронарный синдром разви­ вался на фоне гипертонической болезни, и только в 33% (20 больных) не выявлено наличия гипертонической болезни. 

Среди сопутствующих заболеваний главенствует сахарный диабет. На его долю приходятся 26% случаев (23 больных), далее патологии распределя­ ются следующим образом: ДАЭ, ЦВБ — 25% случаев (22 больных), хрони­ ческий бронхит — 14% (12 больных), хроническая почечная недостаточ­ ность — 11% (10 больных), заболевания щитовидной железы, тиреотокси­коз — 9% (8 больных), нарушение ритма — 8% случаев (7 больных), язвен­ная болезнь желудка и 12-перстной кишки — 6% (5 больных), анемия — 5% (4 больных), онкологические заболевания — 2% случаев (2 больных) и ранний послеоперационный период — 2% (2 больных). 

На основании приведенного обзора данных можно заключить, что своевременная диагностика и адекватная терапия острого коронарного синдрома позволяет снизить долю крупноочаговых инфарктов по срав­ нению с мелкоочаговыми и уменьшить риск развития ранних постин­ фарктных осложнений. 
Выводы 
1. У лиц пожилого и старческого возраста острые инфарктные состо­ яния встречаются одинаково часто как у лиц мужского, так и женского пола, при этом у женщин отмечается тенденция превышения данных показателей по сравнению с показателями заболеваемости у мужчин. 

2. Основная масса больных госпитализируется в первые сутки заболе­ вания, остальные единичные случаи госпитализации осуществляются в течение ближайших 5-9 дней, что связано с наличием стертой и атипич­ ной клинической картины заболевания. 

3. У 5,4 % больных инфаркт миокарда в подострой стадии выявлен при плановой госпитализации в ГКБ №60 после оценки кардиограммы и в ходе дальнейшего динамического наблюдения в условиях блока ин­ тенсивной терапии. 

4. По диагностической ценности ЭКГ сохраняет свое первостепенное значение. Неинформативность ЭКГ отмечалась только в 696 случаев. По­ казатели ферментного спектра биохимического анализа крови имели меньшее значение, и в 32% случаев не отмечалось характерной динами­ ки карлиоспецифических маркеров.