Узловой нетоксический зоб код мкб
Рубрика МКБ-10: E04.2
МКБ-10 / E00-E90 КЛАСС IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ / E00-E07 Болезни щитовидной железы / E04 Другие формы нетоксического зоба
Определение и общие сведения[править]
Коллоидный узловой зоб
Синонимы: Коллоидный в разной степени пролиферирующий узловой зоб, узловой коллоидный пролиферирующий зоб.
Коллоидный узловой зоб — неопухолевое заболевание щитовидной железы, патогенетически связанное с хроническим дефицитом йода в организме; постановка данного диагноза возможна лишь на основании данных ТАБ узла.
Эпидемиология
Среди здорового населения при пальпации щитовидной железы узловой зоб регистрируют у 3-5% обследуемых, при аутопсии ткани щитовидной железы узловые образования обнаруживают в 50% случаев.
В регионах йодного дефицита РФ распространённость заболевания варьирует от 10 до 40%; на долю узлового коллоидного зоба приходится 75-90% всех узловых образований щитовидной железы.
Среди женщин старше 30 лет в России частота обнаружения коллоидного узлового зоба составляет около 30%.
Классификация
Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001 г.).
• По степени увеличения:
-степень 0 — зоба нет (объём каждой доли не превышает объём дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого);
-степень 1 — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, сюда же относят узловые образования, не приводящие к увеличению щитовидной железы;
-степень 2 — зоб чётко виден при нормальном положении шеи.
• По количеству узловых образований:
-узловой зоб — единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе (солитарный узел);
-многоузловой зоб — множественные инкапсулированные узловые образования в щитовидной железе, не спаянные между собой;
-конгломератный узловой зоб — несколько инкапсулированных образований в щитовидной железе, спаянных друг с другом и формирующих конгломерат;
-диффузно-узловой (смешанный) зоб — узлы (узел) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы.
Этиология и патогенез[править]
Наиболее частая причина развития коллоидного узлового зоба — йодный дефицит.
Патогенез
В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена воздействию комплекса стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию адекватного количества тиреоидных гормонов в условиях дефицита основного субстрата для их синтеза. В результате происходит увеличение объёма щитовидной железы — формируется диффузный эутиреоидный зоб. В зависимости от выраженности йодного дефицита, он может формироваться у 10-80% всего населения. Тироциты исходно обладают различной пролиферативной активностью, т.е. обладают микрогетерогенностью. Одни пулы тироцитов более активно захватывают йод, другие быстро пролиферируют, третьи имеют низкую функциональную и пролиферативную активность. В условиях йодного дефицита микрогетерогенность тироцитов приобретает патологический характер: тироциты, обладающие наибольшей способностью к пролиферации, в большей степени отвечают на гиперстимуляцию. Таким образом, формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб.
Клинические проявления[править]
Клиническая симптоматика зависит от степени увеличения объёма щитовидной железы и может либо отсутствовать, либо проявляться синдромом сдавления близлежащих органов (трахея, пищевод).
Нетоксический многоузловой зоб: Диагностика[править]
Анамнез
Следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, наличие медуллярного рака в семье, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в регионе йодного дефицита. Большое значение имеет факт быстрого роста/появления «узла», которые может отмечать сам пациент. Изменение голоса, поперхивание при еде, питье, изменение голоса, длительность анамнеза по выявленному многоузловому зобу — симптомы тиреотоксикоза.
Физикальное исследование
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование в щитовидной железе может быть видно при запрокинутой назад голове. При пальпации может быть обнаружено либо одиночное узловое образование в щитовидной железе, либо несколько узлов. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узлах больших размеров (более 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона); при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи, оценивают смещение трахеи.
Лабораторные исследования
• Оценка содержания ТТГ высокочувствительными методами.
• При обнаружении изменённого содержания ТТГ:
-при снижении дополнительно проводят определение концентраций свободного Т4 и свободного Т3;
-при повышении определяют концентрацию свободного Т4.
Инструментальные исследования
• УЗИ щитовидной железы. УЗИ — самый распространённый метод визуализации щитовидной железы. Показание для УЗИ щитовидной железы — высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования подозрение на любое её заболевание. УЗИ не служит скрининговым методом и не показано при отсутствии данных за заболевание щитовидной железы.
• Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием 99mТс — метод диагностики функциональной автономии щитовидной железы. Для исследования щитовидной железы используют также и три изотопа радиоактивного йода: 131I, 125I и 123I. Из-за относительно большой лучевой нагрузки использование 131I ограничено обнаружением функционирующих метастазов карциномы щитовидной железы. В связи с длительным периодом полураспада (60 дней) 125I практически не используется. Использование 123I ограничено коротким периодом полураспада и высокой стоимостью. Основные показания для проведения сцинтиграфии щитовидной железы у пациентов с узловым зобом:
-снижение содержания ТТГ (дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом);
-подозрение на функциональную автономию щитовидной железы;
-зоб больших размеров с загрудинным распространением;
-рецидив зоба.
Сцинтиграфия щитовидной железы неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не служит конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований щитовидной железы
• ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию щитовидной железы. Показания для проведения ТАБ:
-узловые образования щитовидной железы, равные или превышающие в диаметре 1 см (обнаруженные при пальпации и/или УЗИ);
-случайно диагностированные образования меньшего размера при подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы (по данным УЗИ) при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ;
-клинически значимое увеличение (более 5 мм) ранее обнаруженного узлового образования щитовидной железы при динамическом наблюдении.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием: рекомендовано при наличии у пациента узлового/многоузлового зоба больших размеров, при частично загрудинном или загрудинном расположении узлового зоба.
• МРТ и КТ. Показания к их проведению — отдельные случаи загрудинного зоба и распространённые формы рака щитовидной железы.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальную диагностику проводят с фолликулярной аденомой, гипертрофической формой АИТ с формированием ложных узлов, солитарной кистой, раком щитовидной железы
Нетоксический многоузловой зоб: Лечение[править]
Тактика лечения узлового/многоузлового коллоидного пролиферирующего зоба может быть различной.
Цели лечения
Цель — стабилизация размеров узлового образования щитовидной железы.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение не проводят.
Медикаментозное лечение
На сегодняшний день существуют несколько подходов в лечении коллоидного узлового зоба:
• динамическое наблюдение;
• супрессивная терапия левотироксином;
• оперативное лечение;
• терапия радиоактивным йодом.
Наблюдение — предпочтительная тактика при узловом коллоидном зобе небольшого размера, так как в настоящее время отсутствуют данные с высоким уровнем доказательности о том, что медикаментозное вмешательство или хирургическое лечение имеют значительные преимущества по увеличению продолжительности и повышению качества жизни пациентов. Под динамическим наблюдением подразумевают оценку функции щитовидной железы (определение содержания ТТГ) и размеров узловых образований (УЗИ щитовидной железы) один раз в год.
Супрессивная терапия левотироксином натрия, цель которой — подавление секреции ТТГ, оправдана в ситуации сочетания солитарного узлового зоба с общим увеличением объёма щитовидной железы. Данная терапия не эффективна при многоузловом зобе. При принятии решения о назначении супрессивной терапии тиреоидными гормонами следует учитывать, что:
• она эффективна лишь при назначении таких доз левотироксина натрия, при которых достигается концентрация ТТГ 0,1-0,5 мкМЕ/мл;
• её невозможно применять пожизненно;
• она противопоказана при сопутствующей кардиальной патологии, остеопорозе, при функциональной автономии щитовидной железы, концентрации ТТГ менее 1 мкМЕ/мл.
Длительность терапии не должна превышать 12 мес.
При узловом эутиреоидном зобе отсутствуют убедительные доказательства эффективности калия йодида. Однако калий йодид эффективен при диффузном коллоидном зобе.
Оперативное лечение
Оперативное лечение показано при узловом (многоузловом) зобе с признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом, обнаруженной функциональной автономии. При изменениях в обеих долях операция выбора — тиреоидэктомия (предельно субтотальная резекция), так как при органосохраняющих операциях риск рецидива узлового зоба составляет 50-80%. Алгоритм послеоперационной профилактики рецидива узлового коллоидного зоба см. в главе «Синдром узлового зоба».
В последние десятилетия в мире накоплен большой опыт успешного лечения радиоактивным йодом многоузлового эутиреоидного зоба небольших размеров (менее 50 мл). Метод позволяет в течение нескольких месяцев достичь уменьшения объёма щитовидной железы на 40-50% даже после однократного введения изотопа.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Показания к консультации других специалистов
При компрессионном синдроме необходима консультация оториноларинголога.
Примерные сроки нетрудоспособности
Вопрос о нетрудоспособности ставят только при узловом коллоидном зобе с компрессионным синдромом.
Дальнейшее ведение
Рекомендовано исследование концентрации ТТГ и проведение УЗИ щитовидной железы один раз в год.
Информация для пациента
Узловые образования в щитовидной железе, которые не пальпируются и/или не превышают в диаметре 1 см, не имеют клинического значения и, как правило, не требуют активного диагностического поиска. Пальпируемые и/или превышающие в диаметре 1 см узловые образования делают необходимым проведение пункционной биопсии щитовидной железы. Подавляющее большинство узловых образований щитовидной железы представлены узловым коллоидным пролиферирующим в разной степени зобом небольшого размера, при котором показано динамическое наблюдение.
Прогноз
При наличии диагноза узлового коллоидного зоба, подтверждённого цитологически, прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. С течением времени возможно развитие функциональной автономии щитовидной железы, что диктует необходимость радикального лечения (оперативного лечения, терапии радиоактивным йодом).
Источники (ссылки)[править]
Эндокринология [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970426883.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Левотироксин натрия
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Узловой зоб.
Узловой зоб
Описание
Узловой зоб. Группа заболеваний щитовидной железы, протекающих с развитием в ней объемных узловых образований различного происхождения и морфологии. Узловой зоб может сопровождаться видимым косметическим дефектом в области шеи, ощущением сдавления шеи, симптомами тиреотоксикоза. Диагностика узлового зоба основана на данных пальпации, УЗИ щитовидной железы, показателей тиреоидных гормонов, тонкоигольной пункционной биопсии, сцинтиграфии, рентгенографии пищевода, КТ или МРТ. Лечение узлового зоба может включать супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов, терапию радиоактивным йодом, гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию.
Дополнительные факты
Термином «узловой зоб» в эндокринологии обозначают объемные образования щитовидной железы, относящиеся к различным нозологическим формам. Признаки узлового зоба выявляются у 40-50 % населения; у женщин узловой зоб встречается в 2-4 раза чаще и нередко сочетается с миомой матки. С помощью пальпации, как правило, выявляются узлы, превышающие в диаметре 1 см; более чем в половине случаев узлы не пальпируются и обнаруживаются только при проведении УЗИ щитовидной железы. О многоузловом зобе говорят в том случае, если в щитовидной железе находят два и более узловых образования.
Важность выявления и наблюдения пациентов с узловым зобом обусловлена необходимостью исключения рака щитовидной железы, а также определения риска развития функциональной автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза, предупреждения возникновения косметического дефекта и компрессионного синдрома.
Узловой зоб
Причины
Причины развития узлов щитовидной железы известны не до конца. Так, возникновение токсических аденом щитовидной железы связывают с мутацией гена рецептора ТТГ и a-субъединиц G белков, ингибирующих активность аденилатциклазы. Наследуемые и соматические мутации обнаруживаются также при медуллярном раке щитовидной железы.
Этиология узлового коллоидного пролиферирующего зоба неясна: его часто рассматривают как возрастную трансформацию щитовидной железы. Кроме этого, к возникновению коллоидного зоба предрасполагает йодный дефицит. В регионах с йодным дефицитом нередки случаи многоузлового зоба с явлениями тиреотоксикоза.
К факторам риска, способствующим развитию узлового зоба, относят генетические нарушения (синдромы Клайнфельтера, Дауна), вредные воздействия среды (радиация, токсические вещества), недостаток микроэлементов, прием лекарственных препаратов, курение, стрессы, вирусные и хронические бактериальные и инфекции, в особенности хронический тонзиллит.
Классификация
С учетом характера и происхождения различают следующие виды узлового зоба: эутиреоидный коллоидный пролиферирующий, диффузно-узловой (смешанный) зоб, доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярную аденому щитовидной железы, рак щитовидной железы). Около 85-90% образований щитовидной железы представлено узловым коллоидным пролиферирующим зобом; 5-8 % — доброкачественными аденомами; 2-5% — раком щитовидной железы. Среди злокачественных опухолей щитовидной железы встречается фолликулярный, папиллярный, медуллярный рак и недифференцированные формы (анапластический рак щитовидной железы).
Кроме этого, в щитовидной железе возможно формирование псевдоузлов (воспалительных инфильтратов и других узлоподобных изменений) при подостром тиреоидите и хроническом аутоиммунном тиреоидите, а также ряде других заболеваний железы. Нередко вместе с узлами выявляются кисты щитовидной железы.
В зависимости от количества узловых образований выделяют солитарный (единичный) узел щитовидной железы, многоузловой зоб и конголомератный узловой зоб, представляющий собой объемное образование, состоящее из нескольких спаянных между собой узлов.
В настоящее время в клинической практике используется классификация узлового зоба, предложенная О. В. Николаевым, а также классификация, принятая ВОЗ. По О. В. Николаеву выделяют следующие степени узлового зоба:
• 0 – щитовидная железа не определяется визуально и пальпаторно.
• 1 — щитовидная железа не видна, однако определяется при пальпации.
• 2 — щитовидная железа визуально определяется при глотании.
• 3 – вследствие видимого зоба увеличивается контур шеи.
• 4 – видимый зоб деформирует конфигурацию шеи.
• 5 – увеличенная щитовидная железа вызывает сдавление соседних органов.
Согласно классификации ВОЗ, различают степени узлового зоба:
• 0 – нет данных за зоб.
• 1 – размеры одной или обеих долей щитовидной железы превышают размеры дистальной фаланги большого пальца пациента. Зоб определяется при пальпации, но не виден.
Симптомы
В большинстве случаев узловой зоб не имеет клинических проявлений. Крупные узловые образования выдают себя видимым косметическим дефектом в области шеи – заметным утолщением ее передней поверхности. При узловом зобе увеличение щитовидной железы происходит преимущественно несимметрично.
По мере разрастания узлов они начинают сдавливать соседние органы (пищевод, трахею, нервы и кровеносные сосуды), что сопровождается развитием механических симптомов узлового зоба. Сдавление гортани и трахеи проявляется ощущением «комка» в горле, постоянной осиплостью голоса, нарастающим затруднением дыхания, продолжительным сухим кашлем, приступами удушья. Компрессия пищевода приводит затруднению глотания. Признаками сдавления сосудов может являться головокружение, шум в голове, развитие синдрома верхней полой вены. Болезненность в области узла может быть связана с быстрым увеличением его размеров, воспалительными процессами или кровоизлиянием.
Обычно при узловом зобе функция щитовидной железы не нарушается, однако могут встречаться отклонения в сторону гипертиреоза или гипотиреоза. При гипофункции щитовидной железы отмечается склонность к бронхитам, пневмониям, ОРВИ; боли в области сердца, гипотония; сонливость, депрессия; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, снижение аппетита, метеоризм). Характерны сухость кожи, выпадение волос, снижение температуры тела. На фоне гипотиреоза у детей может наблюдаться задержка роста и умственного развития; у женщин – нарушения менструального цикла, самопроизвольные аборты, бесплодие; у мужчин — снижение либидо и потенции.
Боль в шее спереди. Метеоризм. Отсутствие аппетита. Раздражительность. Тошнота.
Диагностика
Первичная диагностика узлового зоба осуществляется эндокринологом путем пальпации щитовидной железы. Для подтверждения и уточнения природы узлового образования следующим этапом обычно проводится УЗИ щитовидной железы. Наличие пальпируемого узлового зоба, размеры которого, по данным УЗИ, превышают 1 см, служит показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии. Пункционная биопсия узлов позволяет верифицировать морфологический (цитологический) диагноз, отличить доброкачественные узловые образования от рака щитовидной железы.
С целью оценки функциональной активности узлового зоба проводится определение уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4 св. , Т3 св. ). Исследование уровня тиреоглобулина и антител к щитовидной железе при узловом зобе нецелесообразно. Для выявления функциональной автономии щитовидной железы проводится радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы с 99mTc.
Рентгенография грудной клетки и рентгенография пищевода с барием позволяет выявить компрессию трахеи и пищевода у пациентов с узловым зобом. Томография используется для определения размеров щитовидной железы, ее контуров, структуры, увеличенных лимфоузлов.
Лечение
К лечению узлового зоба подходят дифференцированно. Считается, что специального лечения узлового коллоидного пролиферативного зоба не требуется. Если узловой зоб не нарушает функцию щитовидной железы, имеет небольшие размеры, не представляет угрозы компрессии или косметическую проблему, то при данной форме за пациентом устанавливается динамическое наблюдение эндокринолога. Более активная тактика показана в том случае, если узловой зоб обнаруживает тенденцию к быстрому прогрессированию.
При узловом зобе может применяться медикаментозная (супрессивная) терапия тиреоидными гормонами, терапия радиоактивным йодом, хирургическое лечение. Проведение супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-Т4) направлено на подавление секреции ТТГ, что может привести к уменьшению размеров узловых образований и объема щитовидной железы при диффузном зобе.
Хирургическое лечение узлового зоба требуется в случае развития компрессионного синдрома, видимого косметического дефекта, выявления токсического зоба или неоплазии. Объем резекции при узловом зобе может варьировать от энуклеации узла щитовидной железы до гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии.
Терапия радиоактивным йодом (131I) рассматривается как альтернатива оперативному лечению и проводится по тем же показаниям. Адекватный подбор дозы позволяет достичь редукции узлового зоба на 30-80% от его объема. Методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и тд ) применяются реже и требуют дальнейшего изучения.
Прогноз
При узловом коллоидном эутиреоидном зобе прогноз благоприятный: риск развития компрессионного синдрома и злокачественной трансформации весьма низок. При функциональной автономии щитовидной железы прогноз определяется адекватностью коррекции гипертиреоза. Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют наихудшие прогностические перспективы.
Профилактика
С целью предупреждения развития эндемического узлового зоба показана массовая йодная профилактика (употребление йодированной соли) и индивидуальная йодная профилактика лиц из групп риска (дети, подростки, беременные и кормящие женщины), заключающаяся в приеме йодида калия в соответствии с возрастными дозировками.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник