Узи слюнных желез при синдроме шегрена

© ВЫКЛЮК М.В.

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИАЛОЗОВ И СИНДРОМА

ШЕГРЕНА

М.В. Выклюк

Московский государственный медико-стоматологический университет,

ректор — проф. О. О. Янушевич; кафедра лучевой диагностики, зав. — член-корр. РАМН А.Ю. Васильев.

Резюме. С целью изучения возможностей ультразвукового исследования в диагностике сиалозов (сиалоаденозов) и синдрома Шегрена обследованы 250 пациентов в возрасте от 20 до 75 лет с подозрением на заболевание околоушных слюнных желез. Ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме цветового допплеровского картирования позволило дифференцировать сиалозы и синдром Шегрена. Применение ультразвукового исследования даёт возможность оценить характер и степень поражения слюнных желез, что позволяет планировать вид и объем лечения, а также осуществлять динамическое наблюдение.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, околоушные слюнные железы, сиалоз, синдром Шегрена.

Выклюк Маргарита Витальевна — к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета; e-mail: mvdoc@mail.ru.

Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов диагностики состояния больших слюнных желез, а также заболеваний неопухолевой природы, в том числе сиалозов и синдрома Шегрена [4]. Сиалозы

относятся к невоспалительным рецидивирующим заболеваниям слюнных и слезных желез [3]. Обычно процесс двухстронний, с частым поражением околоушных слюнных желез [1,2]. Сиалозы наблюдаются при эндокринных заболеваниях, лимфолейкозах, циррозах, хроническом алкоголизме, авитаминозах и других заболеваниях. Возраст пациентов 20-60 лет, страдают как мужчины, так и женщины [5,7].

Синдром Шегрена относится к системным аутоиммунным заболеваниям, характеризуется поражением слюнных и слезных желез с признаками их секреторной недостаточности; болеют преимущественно женщины в возрасте старше 40 лет [1]. Причины заболевания неизвестны. Изменения в железах характеризуются инфильтрацией плазматическими и лимфоидными клетками [6,7].

Материалы и методы

Обследовано 250 пациентов в возрасте от 20 до 75 лет с подозрением на заболевание околоушных слюнных желез. Всем больным выполнено ультразвуковое исследование высокого разрешения в В-режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Исследовались околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы. Осуществлялась первичная диагностика и динамическое наблюдение в процессе лечения. Исследования выполнялись на ультразвуковом сканере iU-22 (Philips), Logio-5; использовались датчики линейного сканирования с рабочей частотой 5-17 Мгц. Пациенты обследовались амбулаторно или в условиях стационара.

Результаты и обсуждение

Изменения слюнных желез по типу сиалоза выявлены в 38 наблюдениях, по типу синдрома Шегрена — в 54 наблюдениях.

Установлено, что в начальной стадии заболеваний эхографическая картина слюнных желез соответствовала нормальной. Околоушные слюнные железы визуализировались ограниченными образованиями средней эхогенности, с ровными и четкими контурами, однородной структуры. При цветовом

допплеровском картировании отмечалась скудная васкуляризация паренхимы. По мере прогрессирования патологического процесса ультразвуковое исследование определяло изменения больших слюнных желез. Выявленные изменения касались размеров, эхогенности, эхоструктуры паренхимы, а также особенностей васкуляризации.

При синдроме Шегрена отмечалось билатеральное увеличение размеров околоушных слюнных желез у 49 пациентов. Уплотнение капсул было выявлено во всех наблюдениях. Эхоструктура паренхимы визуализировалась однородной в 19 наблюдениях, умеренно неоднородной — в 35 случаях. Во всех наблюдениях в проекции желез определялись дополнительные включения в виде структур округлой и овальной формы, умеренно и резко пониженной эхогенности, которые соответствовали участкам лимфоидной инфильтрации, деструкции паренхимы и расширенным протокам (рис. 1). Указанные структуры сливались в конгломераты, преимущественно в проекции нижних полюсов (рис.2). При цветовом допплеровском картировании васкуляризация в проекции паренхимы и в периферических отделах конгломератов определялась усиленной (рис. 3). У 18 пациентов выявлялись изменения поднижнечелюстных слюнных желез в виде неоднородной структуры паренхимы (рис.4); васкуляризация соответствовала нормальной. Во всех наблюдениях подъязычные слюнные железы визуализировались обычных размеров, эхогенности и эхоструктуры.

При сиалозах у всех пациентов отмечалось двухстороннее умеренное увеличение размеров околоушных слюнных желез. Капсулы визуализировались плотными, контуры неровными, эхогенность паренхимы определялась нормальной в 18 случаях, тенденция к понижению эхогенности была выявлена в 20 наблюдениях. Структура паренхимы желез была неоднородной у 25 больных, наличие дополнительных мелких гипоэхогенных включений, а также кист отмечено у 15 пациентов (рис. 5). При допплерографии отмечалось умеренное усиление паренхиматозной васкуляризации.

Изменения определялись также в поднижнечелюстных слюнных железах: размеры соответствовали норме или были умеренно увеличены; структура визуализировалась неоднородной, васкуляризация соответствовала

нормальной. В трети наблюдений было выявлено изменение подъязычных желез: увеличение размеров, понижение эхогенности и неоднородность

структуры (рис. 6).

Таким образом, ультразвуковое исследование является

высокоинформативным методом выявления и оценки изменений больших слюнных желез при сиалозах и синдроме Шегрена. Метод может быть использован для скрининга, первичной диагностики и динамического контроля в процессе лечения данной категории пациентов, как в поликлинических условиях, так и в условиях специализированного стоматологического стационара.

POSSIBILITIES OF ULTRASOUND EXAMINATION FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF SYALOSIS AND SHERGEN

SYNDROME

M.V. Vyklyuk Moscow State Medical and Dentistry University

Abstract. We examined 250 patients from 20 to 75 years old with suspicions of parotid disorders to study the possibilities of ultrasound diagnostics of syalosis (syaloadenosis) and Shergen syndrome. Ultrasound examination in B-regime and in regime of color Doppler scanning allows us to differentiate syalosis and Shergen syndrome. Ultrasound examination allows estimating the character and level of parotid disorder, to plan the quality and volume of treatment and realize the dynamic monitoring.

Key words: ultrasound examination, parotid, syalosis, Shergen syndrome

Литература

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Васильев В. И. Клиника, диагностика и дифференциальная

диагностика болезни Шегрена. — www.rmj.ru/articles_5925.htm. — 2009.

2. Васильев В.И. Болезнь Шегрена: клинико-лабораторные,

иммуноморфологические проявления и прогноз: дис. … д-ра мед. наук. -М., 2007. — С. 1-343.

3. Матина В.Н., Сакович А.А., Криволуцкая Е.Г. Неопухолевые заболевания слюнных желез: вопросы систематизации и терминологии // Пародонтология. — 2002. — №1. — С. 74-76.

4. Gritzmann N., Rettenbacher T., Hollerweger A. et al. Sonography of the salivary glands // Eur. Radiol. — 2003. — Vol.13. — P. 964-975.

5. Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. Disorders of the immune system //Basic pathology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders. -1997. — P. 111-112.

6. Niemela R.K., Takalo R., Paakko E. et al. Ultrasonography of salivary glands in primary Sjogren’s syndrome: a comparison with magnetic resonance imaging and magnetic resonance sialography of parotid glands //Rheumatology. — Oxford, 2004. — Vol.43. — P. 875-879.

7. Steiner E., Graninger W., Hitzelhammer J. et al. Color-coded duplex sonography of the parotid gland in Sjogren’s syndrome // Rofo. -1994. -Vol.160. — P. 294-298.

Симптомы болезни Шегрена можно разделить на железистые и внежелезистые.

Железистые проявления обусловлены поражением секретирующих желез, характеризующимся главным образом снижением их функции.

Постоянным признаком поражения слезных желез при болезни Шегрена является поражение глаз, связанное со снижением секреции слезной жидкости. Больные жалуются на ощущения жжения, “царапины” и “песка” в глазах. Нередко отмечаются зуд век, покраснение, скопление в углах вязкого белого отделяемого. Позднее появляются светобоязнь, сужение глазных щелей, снижается острота зрения. Увеличение слезных желез при болезни Шегрена наблюдается редко.

Вторым обязательным и постоянным признаком болезни Шегрена является поражение слюнных желез с развитием хронического воспаления. Для него характерны сухость во рту и увеличение слюнных желез.

Нередко еще до появления этих признаков отмечаются сухость красной каймы губ, заеды, стоматит, увеличение близлежащих лимфатических узлов, множественный (чаще пришеечный) кариес зубов. У трети больных наблюдается постепенное увеличение околоушных желез, приводящее к характерному изменению овала лица, описываемому в литературе как “мордочка хомяка” или “мордочка бурундука”.

В начальной стадии болезни сухость во рту появляется только при физической нагрузке и волнении.

В выраженной стадии сухость во рту становится постоянной, сопровождается потребностью запивать сухую пищу, желанием увлажнить рот во время разговора. Слизистая оболочка полости рта становится ярко-розовой, легко травмируется. Свободной слюны мало, она пенистая или вязкая. Язык сухой. Губы покрыты корочками, отмечаются явления воспаления, может присоединяться вторичная инфекция, в том числе грибковая и вирусная. Характерен множественный пришеечный кариес зубов.

Поздняя стадия проявляется резкой сухостью полости рта, невозможностью говорить, проглатывать пищу, не запивая ее жидкостью. Губы у таких больных сухие, в трещинах, слизистая оболочка полости рта с явлениями ороговения, язык складчатый, свободная слюна в полости рта не определяется.

Сухость носоглотки с образованием сухих корок в носу, в просвете слуховых труб может приводить к временной глухоте и развитию отита. Сухость глотки, а также голосовых связок обусловливает осиплость голоса.

Частыми осложнениями являются вторичные инфекции: синуситы, рецидивирующие трахеобронхиты и пневмонии. Поражение желез наружных половых органов наблюдается примерно у 1/3 больных болезнью Шегрена. Слизистая оболочка влагалища покрасневшая, сухая, нередко больных беспокоят жгучие боли и зуд.

Частым признаком болезни Шегрена является сухость кожи. Потоотделение может быть снижено.

Нарушение глотания обусловлено наличием сухости слизистых. У многих больных развивается хронический атрофический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью, клинически проявляющийся тяжестью и дискомфортом в подложечной области после еды, отрыжкой воздухом, тошнотой, снижением аппетита. Реже наблюдаются боли в подложечной области.

Прослеживается прямая зависимость между степенью сухости и угнетением секреторной функции желудка. Поражение желчных путей (холецистит) и печени (гепатит) наблюдается у большинства больных. Имеются жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, плохую переносимость жирной пищи.

Вовлечение в процесс поджелудочной железы (панкреатит) проявляется болью и нарушением пищеварения.

Внежелезистые проявления болезни Шегрена очень разнообразны, носят системный характер. Боли в суставах, небольшая скованность по утрам. Признаки воспаления мышц (боли в мышцах, умеренная мышечная слабость, незначительное повышение уровня креатинфосфокиназы в крови) наблюдаются у 5–10% больных.

У большинства больных болезнью Шегрена отмечается увеличение подчелюстных, шейных, затылочных, надключичных лимфатических узлов, а у 1/3 больных увеличение лимфоузлов носит распространенный характер. В последнем случае нередко выявляется увеличение печени.

Различные поражения дыхательных путей наблюдаются у 50% больных. Сухость в горле, першение и царапание, сухой кашель и одышка являются наиболее частыми жалобами.

При болезни Шегрена отмечается поражение сосудов. Мелкоточечные кровянистые высыпания чаще появляются на коже голеней, однако со временем распространяются выше и могут обнаруживаться на коже бедер, ягодиц и живота. Высыпания сопровождаются зудом, болезненным жжением и повышением температуры кожи в пораженной области.

Поражение нервной системы с нарушением чувствительности по типу “носков” и “перчаток”, невриты лицевого и тройничного нервов наблюдаются у трети больных.

У трети больных наблюдаются аллергические реакции, чаще – на антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, препараты группы В, а также на химические средства (стиральные порошки и др.) и пищевые продукты.

В отечественной и зарубежной литературе встречается много работ, посвященных сиалогии (от греч. Sialon — слюна и logos — учение) — науке о заболеваниях и повреждениях слюнных желез, методах их диагностики и лечения. По данным разных авторов, на долю заболеваний слюнных желез приходится до 24% всей стоматологической патологии. В настоящее время в клинической практике наиболее часто встречаются дистрофические, воспалительные заболевания слюнных желез (сиалоаденозы, сиалоадениты), а также опухоли и врожденные пороки развития слюнных желез. Кроме того, патологические изменения слюнных желез часто сопутствуют другим заболеваниям (сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, цирроз печени, гипертриглицеридемия, лимфогранулематоз и др.).

Для диагностики заболеваний слюнных желез используются различные инструментальные методы [1]:

• рентгенография (при подозрении на образование камней в протоках слюнных желез, однако в 20% камни поднижнечелюстных слюнных желез и 80% околоушных слюнных желез нерентгеноконтрастны);
• сиалография (исследование протоков слюнных желез с рентгеноконтрастным веществом, редко оказывается полезно при дифференцировании опухолей от воспалительных процессов, однако она может помочь дифференцировать объемное образование слюнных желез от образований в соседних тканях. У больных с подозрением на аутоиммунное заболевание слюнных желез может обнаружиться характерная картина мешотчатого расширения протоковой системы. При острой инфекции слюнных желез сиалографию предпринимать не следует [2]);
• компьютерная томография вместе с сиалографией;
• ультразвуковой метод (является наиболее доступным, безопасным и информативным в процессе дифференциальной диагностики патологического состояния слюнных желез).

Анатомия слюнных желез [3]

Выделяют три пары больших слюнных желез (СЖ) и много малых. К большим относят парные околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные СЖ. Околоушная слюнная железа (ОУСЖ) расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также в позадичелюстной ямке. Размеры колеблются в значительных пределах: длина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, толщина 22-45 мм. ОУСЖ покрыта околоушной фасцией, которая является ее капсулой и плотно сращена с ней. Иногда у переднего края ОУСЖ располагается добавочная долька размером 10-20 мм, имеющая свой проток, впадающий в околоушный. Из железы околоушный проток выходит на границе ее верхней и средней трети, затем он проходит по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге и поворачивает на 90° кнутри, пронизывая жировую клетчатку и щечную мышцу. Проекция околоушного протока на кожу щеки определяется на линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. Открывается околоушный проток в преддверии полости рта на уровне 1-2 больших коренных зубов. Диаметр протока в среднем 1,5-3,0 мм, его протяженность 15-40 мм. В толще железы проходят ветви наружной сонной артерии, лицевой нерв и его ветви, ушно-височный нерв. Вокруг ОУСЖ и в ее паренхиме располагается много лимфатических узлов (рис. 1), которые могут являться первичным или вторичным коллектором для отвода лимфы от зубов и тканей полости рта.

Поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧСЖ) расположена в поднижнечелюстном треугольнике между телом нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Размеры железы составляют: передне-задний 20-40 мм, боковой 8-23 мм, верхненижний 13-37 мм. Сзади ПНЧСЖ отделена от ОУСЖ отростком собственной фасции шеи. Медиальная поверхность железы в переднем отделе лежит на челюстно-подъязычной мышце. Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край этой мышцы, располагается на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Затем идет между медиальной поверхностью подъязычной СЖ и подбородочно-язычной мышцей до места своего выходного отверстия в области подъязычного сосочка. В толще железы проходят лицевая артерия и ее ветви, язычная артерия и одноименные вены.

Подъязычная слюнная железа (ПЯСЖ) расположена на дне полости рта в подъязычной области параллельно телу нижней челюсти. Размеры железы составляют: продольный 15-30 мм, поперечный 4-10 мм и вертикальный 8-12 мм. Проток ПЯСЖ проходит по ее внутренней поверхности и открывается в области переднего отдела подъязычного валика самостоятельно или вместе с поднижнечелюстным протоком. Иногда проток ПЯСЖ впадает в средний отдел протока ПНЧСЖ.

Малые слюнные железы — губные, щечные, язычные, небные, резцовые — располагаются в соответственных участках слизистой оболочки. Могут быть источником развития аденокарцином полости рта.

Патология слюнных желез

Пороки развития СЖ встречаются редко. Наиболее распространены аномалии размера желез (агенезия и аплазия, врожденная гиперплазия (рис. 2) и гипоплазия), их расположения (гетеротопия, добавочные СЖ), аномалии выводных протоков (атрезия, стеноз, эктазия, кистозная трансформация, дистопии протоков).

Сиаладениты — большая группа полиэтиологических воспалительных заболеваний СЖ (рис. 3). Первичные сиаладениты — сиаладениты, рассматриваемые в качестве самостоятельных заболеваний (например, эпидемический паротит). Вторичные сиаладениты — сиаладениты, являющиеся осложнениями или проявлениями других заболеваний (например, сиаладенит при гриппе). Эхографическая картина при разной этиологии малоспецифична. Этиология имеет клиническое значение в процессе определения тактики лечения.

По этиологическому фактору сиаладениты классифицируют [4] на:

1. сиаладениты, развивающиеся под влиянием факторов физической природы (травматический сиаладенит, лучевой сиаладенит (рис. 4) возникает при лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи);
2. сиаладениты, развивающиеся под действием химических факторов (токсические сиаладениты);
3. инфекционные сиаладениты (пути проникновения ифекции в СЖ: стоматогенный (через протоки), контактный, гематогенный и лимфогенный);
4. аллергические и аутоиммунные сиаладениты (рецидивирующий аллергический, болезнь и синдром Шегрена и др.);
5. миоэпителиальный сиаладенит, вызванный патологическим процессом, ранее обозначавшийся как доброкачественное лимфоэпителиальное поражение. Термин доброкачественное лимфоэпителиальное поражение впервые применил J.T. Godwin в 1952 г., заменив понятие болезнь Микулича;
6. обструктивные сиаладениты, развивающиеся при затруднении оттока слюны при обструкции выводного протока камнем (рис. 5-7) или сгустившимся секретом, а также вследствие рубцового стеноза протока. По распространенности процесса различают очаговый, диффузный сиаладениты и сиалодохит — воспаление выводного протока. Течение процесса может быть острым и хроническим;
7. пневмосиаладенит, развивающийся при наличии в ткани СЖ воздуха при отсутствии бактериальной газообразующей инфекции. Воздух проникает в железу из полости рта при повышении там давления через проток. Пневмосиаладенит характерен для ряда профессий, прежде всего для стеклодувов и музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Опухоли слюнных желез

Опухоли слюнных желез подразделяются на две группы: эпителиальные и неэпителиальные. Эпителиальные опухоли преобладают у взрослых (95%). У детей в СЖ эпителиальные и неэпителиальные опухоли встречаются одинаково часто. Помимо истинных опухолей в СЖ развиваются процессы, напоминающие опухоли (опухолеподобные поражения).

Среди эпителиальных опухолей СЖ различают доброкачественные новообразования, а также злокачественные — карциномы.

К доброкачественным эпителиальным новообразованиям СЖ относят папилломы протоков, аденомы и доброкачественную сиалобластому. Аденомы СЖ делят на две группы: полиморфные (самая частая аденома СЖ) и мономорфные (все остальные) аденомы. В группу мономорфных аденом были искусственно включены опухоли разного строения, происхождения и прогноза.

Плеоморфная (полиморфная) аденома (смешанная опухоль СЖ) — аденома СЖ, построенная из двух типов клеток: эпителия протоков и миоэпителиоцитов. Макроморфологическая картина. Опухоль обычно представляет собой эластичный или плотный узел дольчатой серовато-белой ткани, как правило, инкапсулированный частично. Типичной для плеоморфной аденомы является так называемая хондроидная строма, напоминающая гиалиновый хрящ. Варианты эхографического изображения плеоморфных аденом представлены на рисунке 8.

Опухоль Уортина — аденолимфома, в которой образуются множественные кистозные полости, покрытые двухслойным эпителием. В просвет кист вдаются сосочки. В строме опухоли происходит выраженная пролиферация лимфоидной ткани. Эта опухоль почти исключительно развивается в околоушной железе.

Другие варианты доброкачественных опухолей встречаются реже. Это доброкачественная онкоцитома (оксифильная аденома), базально-клеточная аденома, канальцевая аденома, цистаденома доброкачественная сиалобластома.

Среди доброкачественных первичных неэпителиальных опухолей наиболее часто встречаются гемангиома, лимфангиома, нейрофиброма и липома.

Среди злокачественных неэпителиальных опухолей чаще обнаруживаются злокачественные лимфомы (они возникают, как правило, на фоне миоэпителиального сиалоаденита, болезни и синдрома Шегрена).

Опухолеподобные поражения слюнных желез

1. Кисты слюнных желез (мукоцеле). Различают два типа мукоцеле СЖ: ретенционный тип (ретенционная киста малой СЖ, формирующаяся при задержке слюны в выводном протоке) и тип внутритканевой секреции, когда при травме стенки протока слюна поступает непосредственно в волокнистую ткань, окружающую железу. Мукоцеле дна полости рта называются также ранулами.
2. Кисты выводных протоков больших СЖ — выраженная дилатация выводного протока вследствие задержки в нем секрета. Блокада оттока слюны может быть вызвана различными причинами: опухолью, камнем, уплотнившейся слизью, поствоспалительным стенозом вплоть до рубцовой облитерации просвета.
3. Сиалоаденоз (сиалоз) — неопухолевое и невоспалительное симметричное увеличение СЖ вследствие гиперплазии и гипертрофии секреторных клеток. Исходом сиалоза нередко является липоматоз СЖ. Процесс имеет хроническое рецидивирующее течение. Сиалоз встречается при ряде заболеваний и состояний: сахарный диабет, гипотиреоз, недостаточность питания, алкоголизм, цирроз печени, гормональные нарушения (гипоэстрогенемия), реакции на лекарственные препараты (чаще всего на антигипертензивные), неврологические нарушения.

Аденоматоидная гиперплазия малых СЖ приводит к их увеличению до 0,5-3,0 см в диаметре. Причинами аденоматоидной гиперплазии являются травма и длительное воздействие ионизирующей радиации.

Онкоцитоз — возрастные изменения секреторных клеток и эпителия протоков СЖ. СЖ при этом могут слегка увеличиваться, но обычно величина их не меняется.

Подводя итог, хочется отметить, что ультразвуковое исследование с применением допплерографии во многих наших наблюдениях помогало точно определить характер патологического процесса в СЖ. Однако этот метод диагностики не позволяет однозначно подтвердить или опровергнуть злокачественный характер образования слюнных желез.

Литература

1. Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица. А.Г. Шаргородский, Н.Ф. Руцкий. М.: ГОУ ВУНМЦ, 1999.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. И.И. Каган, С.В. Чемезов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Слюнные железы. Болезни и травмы. В.В. Афанасьев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
4. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. А.Г. Шаргородский. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2001.