Упражнения при миофасциальном болевом синдроме

Стоматологи первыми выявили мышечный компонент в краниомандибулярном болевом синдроме, который часто бывает связан с нарушением функции ВНЧС. Существуют предположения, что первоначальное спазмирование мышц приводит к нарушениям жевания. Возникновение боли и дисфункция обусловлены миофасциальными триггерными механизмами укороченных мышц. Перенапряжение мышц может вызвать дегенеративное заболевание сустава.

• Чрезмерная мышечная активность и утомление мышцы могут активировать латентные триггерные точки (ТТ) с соответствующей отраженной болью.

• Обычными компонентами дисфункции ВНЧС являются патологические привычные движения — бруксизм и стискивание зубов (скрежетание), что вызывает перегрузку жевательных мышц и ведет к активированию в этих мышцах ТТ и пролонгированию их активности.

• Считается, что первичными причинами мышечной дисфункции и сопровождающей ее боли являются окклюзионная дисгармония (нарушение смыкания зубов верхней и нижней челюсти) и некачественно изготовленные зубные протезы.

Известно, что в норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотнений и тяжей, они безболезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Восстановление нормальной архитектоники мышц возможно лишь при устранении гипертонуса — инактивации ТТ. Это достигается сочетанием ПИР и дозированного растяжения пораженной мышцы в определенном направлении и последовательности.

Методика растяжения мышцы:

а) релаксация. Пораженная мышца не может быть эффективно растянута, если она расслаблена не в полной мере. Полное расслабление достигается при положении пациента в удобной для него позе;

б) стабилизация. Для эффективного растяжения мышцы один ее конец должен быть зафиксирован так, чтобы врач мог осуществить растяжение, используя ее другой конец;

в) пассивное растяжение. Для полной диактивации ТТ с помощью этого приема мышца должна быть растянута на ее нормальную длину. Если врач почувствовал, что мышца напряглась, он должен немедленно уменьшить прикладываемую силу: пока мышца не расслабится, растяжение ее невозможно. После полного растяжения мышцы ее обратное сокращение должно быть плавным и постепенным;

г) тепловая процедура. Сухой жар по сравнению с влажным оказывает меньший эффект на миофасциальные ТТ. Прикладывание горячего компресса на несколько минут сразу же после растяжения значительно снижает послепроцедурную болезненность мышцы.

Дополнительные приемы растяжения мышцы:

а) этапная (ритмическая) стабилизация направлена на увеличение диапазона движения, растягивающего мышцу: пациент попеременно сокращает агонистические и антагонистические группы мышц. Врач своей рукой препятствует движениям, вызывающим сокращения этих мышц, поддерживая таким образом их изометрическое напряжение. Чередующееся напряжение то одной, то другой группы мышц способствует постепенному удалению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное торможение;

б) метод K.Lewit включает в себя элементы процедур пассивного растяжения и этапной стабилизации;

в) ишемическая компрессия — это сильное и продолжительное сдавление ТТ, приводящее к ее инактивации. После прекращения компрессии каждый участок, который был ей подвергнут, сначала остается бледным, а затем в нем развивается реактивная гиперемия. Процесс сдавления ТТ продолжается до 1 мин в 9—13 кг;

г) массаж в ряде случаев является единственным эффективным средством. Следует помнить, что любой энергичный массаж гиперраздражимых ТТ может вызвать негативную реакцию с появлением сильной боли;

ц) надкостничная терапия заключается в ритмичном сдавлении костных выступов в течение 2—4 мин. Каждый период усиления и/или ослабления давления длится 5—10 с. Постепенно ритмичное давление перемещают от периферии к центру надкостничной болезненности. Предполагается, что механизм снятия боли при таком методе значительно отличается от механизмов купирования боли при прямом сдавлении и основан на рефлекторных сосудистых изменениях. Эта терапия может оказывать воздействие на близлежащие ТТ.

Терапия миофасциального болевого синдрома

Жевательные мышцы

Основной симптом поражения жевательной мышцы — боль. Во многих случаях височно-нижнечелюстные симптомы связаны с нарушением координации и усиленным спазмом (напряжением) жевательных мышц, а не с нарушением в самом суставе. При локализации ТТ в поверхностной части мышцы ограничение открывания рта (тризм) выражено сильнее, чем при локализации ТТ в ее глубокой части.

Функция мышцы — подъем нижней челюсти и смыкание челюстей. Кроме того, глубокие волокна «втягивают» нижнюю челюсть.

Для определения степени ограниченности открывания рта проводится тест на прикусывание трех пальцев. В норме при полностью открытом рте между нижними и верхними резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные межфаланговые суставы II, III, IV пальцев.

Методика растяжения мышцы: для инактивации ТТ в мышце рот пациента должен быть открыт максимально (исходное состояние мышцы); затем врач вводит в рот клин или клиновидной формы цилиндр, который по мерс растяжения мышцы продвигается вглубь. Исходное положение пациента — сидя, голова запрокинута назад и поддерживается рукой врача, что позволяет редуцировать позное рефлекторное напряжение в жевательных мышцах; пассивное растяжение мышцы, которое проводит сам пациент: для этого он фиксирует свои пальцы (II и III) в области нижних резцов, а I пальцем захватывает подбородок и плавно тянет нижнюю челюсть вперед и вниз до полного открывания рта. Такое пассивное растяжение оказывается эффективным в случаях, когда статическое растяжение с помощью вставки между зубами не привело к положительному результату.

Для предупреждения развития новых позных рефлексов пассивное растяжение целесообразно проводить в исходном положении лежа на спине. После проведения этой процедуры рекомендуется наложение горячего компресса на пораженные мышцы. Постизометрическая релаксация мышц: исходное положение — лежа на спине, руки врача фиксируются на горизонтальных ветвях нижней челюсти (первые пальцы), а вторые пальцы рук смыкаются на затылочном бугре пациента, пациенту предлагается смотреть вверх. На фазе вдоха — одновременно поднять опущенную нижнюю челюсть (экспозиция 5—7 с). На фазе выдоха пациент смотрит вниз, рука врача медленно опускает нижнюю челюсть пациента, пассивно растягивая мышцы.

Височная мышца

Активность ТТ, локализованных в мышце, как правило, приводит к головной боли, которая может ощущаться в височной области, вдоль надглазничного края или даже во всех зубах верхней челюсти.

Локализация ТТ в левой височной мышце и зон отраженных от них болей (сплошным цветом обозначены основные болевые зоны, точками обозначены зоны разлитой боли):

а — болевой паттерн при поражении передних волокон; б, в — болевой паттерн, вызванный ТТ2 и ТТЗ; г — болевой паттерн, вызванный ТТ4

Мышца поднимает опущенную нижнюю челюсть. Сокращение ее задних волокон играет роль во втягивании нижней челюсти назад и в смещении ее в латеральную сторону.

Методика растяжения мышцы: исходное положение — сидя, голова запрокинута назад, рот фиксируется с помощью клина (цилиндра) в максимально открытом положении. Врач, постепенно и безболезненно вводя клин в ротовую полость, осуществляет осторожное пассивное растяжение мышцы (увеличивается открывание рта). Средняя нижняя граница максимального открывания рта составляет 45 мм для женщин и 55 мм — для мужчин. Пассивное растяжение мышцы осуществляется так же, как при растяжении жевательных мышц.

Постизометрическая релаксация мышц исходное положение — лежа на спине. Врач фиксирует первые пальцы обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II—V пальцы — на нижних третях вертикальных ветвей нижней челюсти ближе к углам; на фазе вдоха при взгляде вверх пациенту предлагается оттянуть нижнюю челюсть (височные мышцы выполняют изометрическую работу). Экспозиция 5—7 с; на выдохе, сопряженном со взглядом пациента вниз, врач II—V пальцами руки смещает нижнюю челюсть вперед, пассивно растягивая мышцу.

В.А. Епифанов, Е.С. Галсанова

Опубликовал Константин Моканов

Источник