Уніфікований протокол хронічний больовий синдром

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

ПАЛІАТИВНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ПРИ ХРОНІЧНОМУ БОЛЬОВОМУ СИНДРОМІ

Фрагмент: ВТОРИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

2012 р.

Вступ

Згідно із визначенням ВООЗ (2002), головною метою паліативної допомоги є підтримка якості життя людини в фінальному періоді, максимальне полегшення фізичних та моральних страждань пацієнта та його близьких, збереження людської гідності пацієнта на порозі неминучого.

Згідно з визначенням, прийнятим в заключному документі Комітету Міністрів Ради Європи державам – учасникам Наради по організації паліативної допомоги (2003), паліативна допомога охоплює період з моменту встановлення діагнозу невиліковного захворювання до кінця періоду важкої втрати; тривалість цього періоду може варіювати від декількох років до тижнів (або рідше – діб). Вона не є синонімом термінальної допомоги, але включає в себе останню.

Перелік умовних скорочень, що використовуються в протоколі:

ЗОЗ – заклад охорони здоров`я

ІПХМ – Інститут паліативної та хоспісної медицини

ЛЗ – лікарські засоби

МАПХД – Міжнародна Асоціація паліативної та хоспісної допомоги

НПЗЛЗ – нестероїдні протизапальні лікарські засоби

ПД – паліативна допомога

ТУ – тематичне удосконалення

ХрБ – хронічний біль

ХрБС – хронічний больовий синдром

ЦНС – центральна нервова система

IAHPC – Міжнародна Асоціація з хоспісної та паліативної допомоги (International Association for Hospice and Palliative Care)

IASP – Міжнародна Асоціація вивчення болю (International Association for the Study of Pain)

MHCPC – Посібник з хоспісної та паліативної допомоги (Manual of Hospice Care and Palliative Care)

А.1. Паспортна частина :

А.1.1. Діагноз: хронічний больовий синдром

А.1.2. Коди стану за МКХ-10 R52.1, R52.2.

А.1.3. Потенційні користувачі клінічного протоколу

Лікарі загальної практики/сімейної медицини, лікарі-терапевти, дільничні лікарі, лікарі спеціалізованих лікувальних закладів (хоспісів, відділень паліативної допомоги онкологічних та багатопрофільних лікарень), лікарі-онкологи та інші медичні працівники, що надають паліативну допомогу пацієнтам на термінальній стадії розвитку хвороби.

А.1.4. Мета протоколу

Організація паліативної допомоги та забезпечення адекватного знеболення, оптимізація симптоматичного лікування та реабілітації пацієнтів з хронічним больовим синдромом незалежно від виду болю, покращення якості життя хворої людини та осіб, що за нею доглядають.

А.1.5. Дата складання протоколу: грудень 2011 рік.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: не пізніше грудня 2012 рік.

А.1.7. Список осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Моісеєнко Р. О., перший заступник Міністра охорони здоров‘я України (голова робочої групи);

К., директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України;

І., директор ДП «Інститут паліативної та хоспісної медицини МОЗ України», завідувач кафедри паліативної та хоспісної медицини НМАПО ім. ;

, заступник генерального директора ДП «Державний експертний центр МОЗ України», голова Центрального формулярного комітету МОЗ України;

Бабійчук О. М., юрисконсульт ДП «Інститут паліативної та хоспісної медицини» МОЗ України;

, головний лікар поліклініки №1 Печерського району м. Києва;

І., головний лікар Волинської обласної лікарні «Хоспіс»;

Є., заступник директора з наукової роботи ДП «Інститут паліативної та хоспісної медицини» МОЗ України;

Вієвський А. М., директор ДУ «Український медичний та моніторинговий центр з алкоголю та наркотиків» МОЗ України;

Горох Є. Л., начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;

, завідувач відділенням паліативної медицини Київської міської клінічної онкологічної лікарні;

Лісний І. І., завідувач відділенням анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку МОЗ України;

Ліщишина О. М., директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;

, заступник головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної роботи Київської міської клінічної онкологічної лікарні, головний позаштатний спеціаліст з онкології ГУОЗ м. Києва;

, головний науковий співробітник Інституту фармакології та токсикології НАМН України;

, консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України», заступник голови Центрального формулярного комітету МОЗ України;

, доцент кафедри паліативної та хоспісної медицини НМАПО ім. ,

Шилкіна О. О., начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Шляга І. В., позаштатний спеціаліст з паліативної та хоспісної допомоги Головного управління охорони здоров’я Черкаської обласної державної адміністрації, лікар-онколог.

Рецензенти:

Шлапак І. П., завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор;

Чекман І. С., завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені , член-кореспондент НАН та НАМН України, професор.

А.1.8. Актуальність проблеми паліативної та хоспісної допомоги населенню суттєво зросла вже у другій половині, а особливо – наприкінці ХХ сторіччя у зв’язку із глибокими демографічними та соціальними змінами, які є характерними для більшості постіндустріальних країн світу, у тому числі (в останні десятиріччя) і для Україні та характеризуються постійним зростанням кількості людей, що вмирають від хронічних, важких, невиліковних хвороб. Вивчення світового досвіду в розвиткові допомоги особам з важкими невиліковними хворобами та обмеженим терміном (прогнозом) життя дозволяє зробити висновок, що, згідно із сучасними концепціями, всі пацієнти, які підпадають до означеної категорії (а не тільки хворі в IV стадії онкологічного захворювання), в термінальному періоді життя (від 6 місяців до року) повинні обов`язково підлягати професійному паліативному медико-соціальному та психологічному нагляду та опікуванню, який здійснюється в спеціалізованих установах стаціонарного типу – хоспісах, так званих «паліативних» відділеннях закладів охорони здоров‘я або в домашніх умовах.

А.2. Загальна частина

Знеболення, як складова паліативної допомоги пацієнтам з ХрБС, надається лікарями загальної практики /сімейними лікарями за територіальною ознакою в амбулаторних умовах (центр сімейної медицини, поліклініка, сільська амбулаторія) та/або в умовах спеціалізованого медичного закладу з паліативної допомоги за місцем проживання пацієнта шляхом діагностики наявності та визначення ступеню больового синдрому, розробки та реалізації письмового комплексного плану контролю ХрБ у відповідності до потреб та переваг пацієнта за допомогою немедикаментозних та медикаментозних втручань.

За наявності організаційних та фінансових можливостей керівник ЗОЗ створює виїздну (мобільну) бригаду фахівців (лікар, медична сестра, психолог, соціальний працівник) для надання паліативної медичної допомоги пацієнтам з ХРБС в домашніх умовах.

За клінічної необхідності лікар загальної практики /сімейний лікар направляє пацієнта з ХрБС у відповідний багатопрофільній або онкологічний заклад охорони здоров‘я (ЗОЗ), або в хоспіс для вторинної медичної допомоги в амбулаторних/стаціонарних умовах. Порядок направлення пацієнтів з ХрБС у ЗОЗ вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги визначає МОЗ України.

А.2.2. Для закладів охорони здоров‘я, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

Паліативна медична допомога пацієнтам з ХРБС, купірування якого не досягається на первинному рівні надання медичної допомоги, надається в закладах вторинної медичної допомоги в амбулаторних умовах (спеціалізовані кабінети поліклінік).

А.2.3 Для закладів охорони здоров‘я, що надають вторинну стаціонарну допомогу

Паліативна медична допомога пацієнтам з важким ХрБС надається в закладах вторинної медичної допомоги в умовах стаціонару – в онкологічних, хірургічних, багатопрофільних лікарнях або спеціалізованих ЗОЗ для надання стаціонарної ПД пацієнтам в термінальний період життя – хоспісах.

А.3 Етапи діагностики і лікування

(АКН=адаптована клінічна настанова)

Ні

А.3.1. Клінічна характеристика ХрБС

Біль є суб’єктивним відчуттям та переживанням, що виникає як реакція організму на дію шкідливих, руйнівних подразнень. З фізіологічної точки зору біль є біологічно важливим захисним механізмом, що сигналізує про життєву небезпеку та сприяє збереженню цілісного організму.

Разом з тим, біль надзвичайної сили та тривале больове подразнення, що спостерігається за росту злоякісної пухлини або з інших причин, і відповідне важке відчуття болю формують стійкі патологічні реакції у периферичній та центральній нервовій системі. Хронічний біль являє небезпеку для організму, спричиняє нейрофізіологічні зміни та порушення гомеостазу цілісного організму. За тривалого перебігу сильного болю розвивається хронічний больовий синдром, що є притаманним багатьом хронічним хворобам та практично усім розповсюдженим видам злоякісних пухлин в ІІІ – IV клінічній стадії.

Типи хронічного болю.

Хронічний біль, в т. ч. при прогресуючому раку (III та IV-та клінічні стадії) може бути постійним або нападоподібним, залежно від локалізації патологічного осередку, його поширеності або попереднього лікування.

За інтенсивністю біль поділяють на слабкий, середній, сильний /дуже сильний (що позначається також, як «нестерпний» біль).

З урахуванням рекомендацій Міжнародної Асоціації вивчення болю (International Association for the Study of Pain; IASP) виділяють різні патогенетично обґрунтовані типи болю за джерелами виникнення. Кожен тип болю обумовлений різним ступенем ушкодження м`яких тканин, кісток та внутрішніх органів як самою злоякісною пухлиною, так і її метастазами.

Розрізняють такі типи болю:

• Ноцицептивний біль

а) соматичний (подразнення ноцицепторів: ураження кісток; ураження м`яких тканин; м`язовий спазм);

б) вісцеральний (канцероматоз серозних оболонок; гідроторакс; асцит; перерозтяжіння стінок порожнистих органів та капсули паренхіматозних органів)

• Нейропатичний (перезбудження або пошкодження нервових структур)

• Каузалгія (біль, посилений симпатичними нервами – змішане порушення периферічної інервації у первинних ноцицептивних та постгангліонарних симпатичних волокнах за рахунок росту пухлини).

Патопсихологічні наслідки персистування ХрБС.

Нейрофізіологічні реакції та патобіохімічні зміни при ХрБ, у свою чергу, призводять до розвитку патопсихологічних змін в головному мозку, що і формують стійкий ХрБС. ХрБС в термінальний період життя значно відрізняється від гострого болю багатьма проявами, що зумовлені стійкістю та силою болю, який відчуває пацієнт. До таких проявів належать суттєві зміни психіки, зокрема виникненням стійкості болю до дії лікарських засобів та інших терапевтичних маніпуляцій, а також – можливий розвиток вітальної депресії.